Krew I. Michał Pyzlak.

Transkrypt

1 Krew I Michał Pyzlak

2 Czym jest krew? Osocze Woda Elektrolity Białka Albuminy, Globuliny, Czynniki krzepnięcia Elementy morfotyczne Erytrocyty Leukocyty Płytki Erytropoeza Proerytroblast (Pronormoblast) Wczesne Pośrednie Dojrzałe Erytroblast Zasadochłonny Erytroblast Polichromatofilny Erytroblast Ortochromatyczny Retikulocyt Erytrocyt Komórka macierzysta = erytroblast Dojrzały Erytrocyt ma 8 mikrometrów średnicy, 120 dni Ŝycia i przebywa drogę o długości 300 mil w naczyniach. Eliminacja w układzie siateczkowo śródbłonkowym

3 Istotne dane laboratoryjne Mean Corpuscular Volume Średnia objętość krwinki MCV (norma 82-92fL ) MCV < 80 = Mikrocyt MCV >92 = Makrocyt Mean Cell Haemoglobin Średnia zawartość hemoglobiny w krwince MCH (norma 27-31pg) MCH < 27 = Hipochromia MCH > 31 = Hiperchromia Mean Cell Hemoglobin Concentration Średnie stęŝenie hemoglobiny Hgb/Hct TIBC(µmol/l) = 0,025 x transferyna (mg/l) [45-73 µmol/l] Transferryna: 2 4 g/l Ferrytyna: µg/l Niedokrwistość StęŜenie hemoglobiny (Hgb) mniejsze niŝ 13.0g/dl u męŝczyzn ( ) lub 11.5g/dl u kobiet ( ) Zwykle powiązana ze zmniejszeniem liczby erytrocytów (M x 10^12/l K x 10^12/l) oraz hematokrytu (Hct): (M 40-54% K 37-48%)

4 Mechanizm niedokrwistości Zaburzenia hemopoezy: Uszkodzenie komórek szpiku -Leki, Promieniowanie, Infekcje, Substancje toksyczne Niedobór: -śelaza (Synteza hemu) -Witaminy B 12 (Synteza DNA) -Kwasu foliowego (Synteza DNA) Skrócenie przeŝycia krwinek: Niszczenie krwinek -Niedokrwistości hemolityczne Utrata krwi: Krwawienia i krwotoki Objawy Ogólne osłabienie Tachycardia, tachypnoe Ból zamostkowy w czasie wysiłku Zawroty głowy Depresja, pogorszenie zdolności intelektualnych Brak łaknienia Bladość

5 Niedokrwistość mikrocytarna Anemia of Chronic Disease (ACD): Fe - prawidłowe lub ; TIBC - ; saturacja transferyny - Niedobór Ŝelaza: Fe - ; TIBC - ; saturacja transferyny - Spadek stęŝenia hemoglobiny oraz ilości mioglobiny Inne ACD Defekt Mediatory zapalenia: IL-1 TNF α IFNγ śelazo magazynowane Komórki macierzyste

6 Niedokrwistość z niedoboru Ŝelaza Niedobarwliwa, mikrocytarna Przyczyny - Przewlekłe krwawienie (500ml krwi = 250mg Fe) - DuŜe zapotrzebowanie (u młodych osób), ciąŝa, laktacja, krwawienia miesiączkowe. Metabolizm Ŝelaza - dystrybucja Absorbcja Tkanki 1 mg Transferryna 1 mg Utrata Szpik 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg Ukł. Siateczkowośródbłonkowy g (makrofagi) Hemoglobina krąŝąca g

7 Objawy niedoboru Ŝelaza Skóra i błony śluzowe: prąŝkowanie paznokci, zaklęśnięcie płytki paznokciowej, łamliwość włosów. Zajady w kącikach ust - cheilitis Zespół Plummera-Vinsona (atrofia gardła języka, przełyku) Zaburzenia neurologiczne Objawy wspólne dla niedokrwistości, niezaleŝnie od typu Niedokrwistość makrocytarna Przyczyny (Niedobór witaminy B12) (Niedobór kwasu foliowego) Nieprawidłowy metabolizm ww. drug induced polekowa (antymetabolity kwasu foliowego) idiopatyczny lub nabyty po gastrektomii lub w chorobach jelita cienkiego Niedobory dietetyczne w diecie np. wegańskiej Nieprawidłowa synteza DNA wrodzona alkohol, Hydroksymocznik, Cytarabina

8 Niedobory wit.. B12 i kwasu foliowego Objawy niedoboru wit. B 12 : Triada: 1 hematologiczne, 2 neurologiczne, 3 gastroenterologiczne Objawy niedoboru kwasu foliowego: Podobne jw. Brak objawów neurologicznych Rola wit.. B 12 oraz folianów dump Syntetaza tymidylanowa FH 4 (Tetrahydrofolian) N 5 - Metylo FH 4 dtmp DNA Metylokobalamina Kobalamina (Witamina B 12 ) Witamina B12 jest teŝ koenzymem wymaganym podczas metylacji homocysteiny do metioniny oraz (jako deoksyadenozylokobalamina) podczas powstawania bursztynylo-koenzymu A

9 Niedokrwistość megaloblastyczna (I) Makrocytarna, normo- lub hipochromiczna Dotyczy wszystkich komórek ObniŜony poziom B 12 we krwi - powody róŝnicujemy testem Schillinga Witamina B12 - W diecie 7-30µg - Zapasy 2-3 mg (na 2-4 lat) - Wchłaniana w jelicie krętym - Wchłanianie wymaga obecności czynnika wewnętrznego (Castle IF) Niedokrwistość megaloblastyczna (II) Kwas foliowy Niezbędny do: -przenoszenia reszt metylowych -syntezy nukleotydów purynowych -syntezy nukleotydów pyrimidynowych W diecie µg/24h Zapas 5 mg (na 3 miesiące) Wchłaniana w dwunastnicy i jelicie czczym

10 Niedokrwistość złośliwa Choroba Addisona Biermera, Pernicious anaemia 90% obecność przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym 35% obecność przeciwciał przeciwtarczycowych Częściej kobiety (choć nie ma co do tego pewności), bielactwo, choroby tarczycy oraz rak Ŝołądka Objawy: zapalenie zanikowe błony śluzowej Ŝołądka achlorhydria zdradziecki początek, Ŝółtaczka, wzrost [LDH], zapalenie języka (Hunter), zapalenie kącików ust. Niedokrwistość aplastyczna Związana z niewydolnością szpiku - jego aplazją lub hipoplazją Rzadka: 0,2/ mieszkańców Stwierdzono związek z HLA DR2 (tylko niektóre populacje) Etiologia: Wrodzona np. zespół Fanconi, zespół Diamond Nabyte: Polekowe (chloramfenikol, fenylbutazon, inne NLPZ, cytostatyki prowadzą do niedokrwistości jatrogennej) Substancje chemiczne (np. benzen) Promieniowanie jonizujące ZakaŜenia (WZW, Herpeswirusy, Parwowirus B19 )

11 Niedokrwistość aplastyczna patomechanizm Komórki hemopoezy giną, szpik jest zastępowany przez tkankę tłuszczową uwidacznianą w biopsji oraz w rezonansie magnetycznym. W wypadku niedokrwistości Fanconiego autosomalna, recesywna mutacja (gen FANCA). Łamliwość chromosomów, pancytopenia, niski wzrost, plamy cafe au lait... Niedokrwistość aplastyczna nie jest skutkiem uszkodzenia komórek zrębu szpiku, lub niedoboru cytokin. Uszkodzenie komórek hemopoezy obserwujemy takŝe w: mielodysplazji, izolowanej aplazji (granulocytarnej, trombocytarnej i erytrocytarnej (PRCA,zesp. Diamond-Blackfan)) Objawy niedokrwistości aplastycznej Objawy: Pancytopenia główny objaw cięŝkiego uszkodzenia szpiku Erytrocytopenia Objawy typowe dla niedokrwistości:.. Granulocytopenia Trombocytopenia ZakaŜenia często oportunistyczne, utrzymująca się gorączka Często właśnie skaza krwotoczna jest pierwszym objawem choroby! Objawy skazy krwotocznej: petechiae, podbiegnięcia, krwawienia

12 Przypadek 1 85 letnia emerytka ChNS, AO SkarŜy się na wysiłowe bóle zamostkowe, męczliwość Hb - 9.7g/dl. Inne badania dodatkowe: Ht 30% MCV 78fL MCH 25pg Jaki typ niedokrwistości? Przypadek 2 54 letni wykładowca uniwersytecki Niedawno zwolniony z pracy SkarŜy się na: bolesność języka, męczliwość Hb - 7.6g/dl Inne badania dodatkowe: Ht 38% MCV 103fL MCH 30pg Płytki krwi 130 x 10 9 /l Leukocyty 4 x 10 9 /l Wątroba i śledziona powiększone Jaki typ niedokrwistości?

13 Niedokrwistości hemolityczne Klasyfikacja niedokrwistości hemolitycznych I. czynniki wewnątrzkrwinkowe A. Dziedziczne 1. Defekty błony komórkowej 2. Defekty metaboliczne 3. Hemoglobinopatie B. Nabyte 1. Napadowa nocna hemoglobinuria II. Czynniki pozakrwinkowe A. immunologiczne 1. Autoimmunologiczne 2. Transfuzje niezgodnej grupowo krwi B. INNE 1. Chemikalia 2. ZakaŜenia (bakterie, pasoŝyty) 3. Hemoliza wskutek uszkodzenia fizycznego 4. Hipersplenizm Klasyfikacja niedokrwistości hemolitycznych 1. Wewnątrznaczyniowe - krwinki są uszkadzane w świetle naczynia Przykłady: hemoliza poprzetoczeniowa oparzenia nocna napadowa hemoglobinuria hemoliza jako skutek mikroangiopatii infekcje urazy fizyczne wskaźniki laboratoryjne: hiperbilirubinemia pobudzenie szpiku methemoalbuminemia hemoglobinuria zmniejszenie stęŝenia wolnej haptoglobiny hemosyderynuria

14 Klasyfikacja niedokrwistości hemolitycznych 2. Zewnątrznaczyniowy - uszkodzenie (eliminacja ) krwinek następuje w układzie siateczkowo-śródbłonkowym Przykłady: hemoliza z przyczyn immunologicznych hemoglobinopatie dziedziczna sferocytoza hipersplenizm hemoliza w chorobach wątroby wskaźniki laboratoryjne: hiperbilirubinemia pobudzenie szpiku hemosyderoza Niedokrwistości hemolityczne - objawy W badaniu przedmiotowym - bladość -Ŝółtaczka - splenomegalia Badania dodatkowe: 1. Niedokrwistość hemolityczna - normocytarna/makrocytarna, hiperchromiczna - retikulocytoza - zwiększenie stęŝenia Fe w surowicy -wykrycie obecności przeciwciał przeciwko erytrocytom 2. Rozmaz krwi - poikilocytoza, sferocytoza - obecność erytroblastów - schistiocyty 3. Rozmaz szpiku - aktywacja hemopoezy

15 Defekty błony komórkowej- Dziedziczna sferocytoza (I.A.1) 1. Patofizjologia zaburzenie powstawania spektryny 2. Inne przypadki w rodzinie 3. Klinicznie - splenomegalia 4. W laboratorium - anemia hemolityczna - sferocyty - obniŝona oporność na zmiany ciśnienia osmotycznego siła ścinająca spadek wytrzymałości błony komórkowej Niedokrwistość hemolityczna splenomegalia Uszkodzenia błony sferocyt Niedobory enzymatyczne (I.A.2) Dehydrogenaza Glukozo-6-fosforanowa : Enzym cyklu pentozofosforanowego - brak enzymu to: mniej NADPH zaburzenia redukcji glutationu Niedobór (>400 wariantów) SprzęŜony z X, MęŜczyźni > Kobiety Bezobjawowa do czasu wywołania stresu oksydacyjnego : Leki (prymachina, sulfonamidy), nasiona bobu [NO] Zdenaturowana hemoglobina precypituje (ciałka Heinza), narastają zaburzenia cyklu pentozowego powodując skrócenie czasu Ŝycia krwinek i ich eliminację przez śledzionę

16 Hemoglobina Trzy typy we krwi HbA 98% " 2 $ 2 HbA 2 ~2% " 2 * 2 HbF ~1% " 2 ( 2 " " $ $ Największe znaczenie kliniczne mają zaburzenia dotyczące łańcucha Hemoglobinopatie (I.A.3) Dziedziczne zaburzenia (ponad 300 typów) Najczęściej HbS budowa HbS: 11 6glu val heterozygoty: 60% HbA, 40% HbS Charakterystyczna jest oporność na zaraŝenie Plasmodium falciparum Odtlenowanie Polimeryzacja HbS (lub H 2 0, ph) O 2 Krwinka sierpowata

17 Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa Krwinki sierpowate są niszczone w śledzionie (splenomegalia) Mogą takŝe tworzyć mikrozatory: - Niedokrwienie tkanek, mikrozawały, ból - Autosplenektomia (u dorosłych) wskutek niedokrwienia Podatność na infekcje - Salmonella Przełom aplastyczny moŝe wystąpić po zakaŝeniu Parvovirusem B19 Nocna napadowa hemoglobinuria (I.B.1) 1. Patogeneza mutacja dotycząca genu Pig-A (gen kotwicy ) w jednej z komórek macierzystych prowadzi do niedoboru dwóch białek: DAF (CD55) inhibitor szlaku aktywacji dopełniacza (zarówno klasycznej jak i alternatywnej) oraz MIRL (CD59) inhibitor przekształcania podjednostek C9 w kanał atakujący błonę komórki. Wspomniany niedobór czyni erytrocyty bardziej wraŝliwymi na działanie dopełniacza. Płytki krwi równieŝ nie posiadają inhibitorów aktywacja dopełniacza pobudza je do agregacji, co wydaje się być główną przyczyną zakrzepicy (która występuje u ok 40% pacjentów) 2. Objawy: chory co rano oddaje ciemno zabarwiony mocz. 3. Laboratorium: - pancytopenia - obniŝenie Fe w surowicy - hemoglobinuria - hemosyderynuria

18 Autoimmunologiczna anemia hemolityczna (II.A.1) A. wywołana przeciwciałami ciepłymi klasy IgG: I. Pierwotna II. Wtórna: 1. Ostra: infekcje wirusowe, leki ( α-metyldopa, Penicylina, Chinina, Chinidyna) 2. Przewlekła : Toczeń, Chłoniak nieziarniczy B. wywołana aglutyninami zimnymi klasy IgM: I. Samoistna II. Wtórna: infekcje (mykoplazmy, wirusy), choroba Waldenstroema Przypadek 3 WBC x 10 9 /L 7.4 [4-11] Hb g/l 104 [ ] MCV fl 69 [80-100] Płytki x 10 9 /L 512 [ ] Neutrofile x 10 9 /L 5.3 [2-7.5] Limfocyty x 10 9 /L 1.7 [1.5-4] Monocyty x 10 9 /L 0.4 [ ] Eozynofile x 10 9 /L 0 [0-0.7] Bazofile x 10 9 /L 0 [0-0.1] Blasty w szpiku x 10 9 /L 0 [0] Promielocyty x 10 9 /L 0 [0] Mielocyty x10 9 /L 0 [0] Metamielocyty x 10 9 /L 0 [0] Komentarz hipochromia+ mikrocytoza++ Fe w surowicy prawidłowe µmol/l Wynik u pacjenta 8 µmol/l TIBC: prawidłowe µmol/l Wynik u pacjenta 90 µ mol/l Ferrytyna: prawidłowe µg/l Wynik u pacjenta 6 µ g/l

19 Przypadek 4 WBC 9.3 x 10 9 /L [4-11] Hb g/l 102 [ ] MCV fl 68 [79-98] Płytki x 10 9 /L 270 [ ] Neutrofile x 10 9 /L 6.0 [2-7.5] Limfocyty x 10 9 /L 2.8 [1.5-4] Monocyty x 10 9 /L 0.5 [ ] Eozynofile x 10 9 /L 0 [0-0.7] Bazofile x 10 9 /L 0 [0-0.1] Blasty w szpiku x 10 9 /L 0 [0] Promielocyty x 10 9 /L 0 [0] Mielocyty x10 9 /L 0 [0] Metamielocyty x 10 9 /L 0 [0] Komentarz mikrocytoza+ hipochromia+ Fe w surowicy prawidłowe µmol/l Wynik u pacjenta 28 µmol/l TIBC: prawidłowe µmol/l Wynik u pacjenta 70 µmol/l Ferrytyna: prawidłowe µg/l Wynik u pacjenta 42 µg/l Przypadek 5 WBC x 10 9 /L 3.1 [4-11] Hb g/l 64 [ ] MCV fl 136 [79-98] Płytki x 10 9 /L 110 [ ] Neutrofile x 10 9 /L 2.2 [2-7.5] Limfocyty x 10 9 /L 0.7 [1.5-4] Monocyty x 10 9 /L 0.2 [ ] Eozynofile x 10 9 /L 0 [0-0.7] Bazofile x 10 9 /L 0 [0-0.1] Blasty w szpiku x 10 9 /L 0 [0] Promielocyty x 10 9 /L 0 [0] Mielocyty x10 9 /L 0 [0] Metamielocyty x 10 9 /L 0 [0] Komentarz owalne makrocyty++ hypersegmentacja neutrofili Fe w surowicy prawidłowe µmol/l Wynik u pacjenta 30 µmol/l TIBC: prawidłowe µmol/l Wynik u pacjenta 48 µmol/l Ferrytyna: prawidłowe µg/l Wynik u pacjenta 70 µg/l

20 Hematopatologia Leukocytoza/Leukocytopenia Ostre białaczki Zespoły mieloproliferacyjne Krwinki białe WBC-white blood cells ilość krwinek białych Norma: 4-10 x 10 9 /l WBC < 4x10 9 /l = Leukopenia WBC > 10x 10 9 /l = Leukocytoza % l.bezwzględna (/µl) Neutrofile Limfocyty Monocyty Eozynofile Bazofile 1 20 Odczyn białaczkowy - WBC > 50000/mm3 z odczynowym przesunięciem w lewo Białaczka WBC > /mm3 z patologicznym przesunięciem w lewo

21 Leukocytozy NEUTROFILIA: Ostre stany zapalne (zakaŝenia bakteryjne, martwica tkanek, nowotwory); Czynniki fizyczne (temperatura); Leki (adrenalina, glikokortykosteroidy); Emocje; Białaczki szpikowe EOZYNOFILIA: Choroby alergiczne; Przewlekłe choroby skóry (pęcherzyca, łuszczyca); Choroby pasoŝytnicze; ZakaŜenia (bruceloza); Białaczka eozynofilowa BAZOFILIA: Białaczka bazofilowa; Przewlekłe stany zapalne przewodu pokarmowego; Niedoczynność tarczycy LIMFOCYTOZA: ZakaŜenia wirusowe; Przewlekłe stany zapalne; W zakaŝeniu EBV (mononukleoza zakaźna - liczne duŝe [aktywowane] limfocyty) MONOCYTOZA: ZakaŜenia pierwotniakami; Gruźlica i sarkoidoza; Zapalenie wsierdzia; Ziarnica złośliwa; Białaczka monocytowa Leukopenie Zaburzenia produkcji (aplazja szpiku, zwłóknienie szpiku, białaczki, przerzuty nowotworowe, leki cytotoksyczne ) Niszczenie komórek we krwi (choroby autoimmunologiczne, leki ) Choroby zakaźne (ze zuŝycia) Stres (uraz, wysiłek) Wpływ hormonów - steroidy

22 Ostre białaczki Złośliwy rozrost nowotworowy, o charakterze klonalnym, wywodzący się z róŝnych linii komórkowych układu krwiotwórczego. Zwykle powyŝej 15-20% (30% wg FAB) blastów w rozmazie szpiku kostnego Ostra białaczka limfoblastyczna (AcuteLymphoblasticLeukaemia) dzieci Szczyt zachorowań ok. 4 r.ŝ. Ostra białaczka szpikowa (AcuteMyelogenousLeukaemia) dorośli Szczyt zachorowań ok. 50 r.ŝ. Ostre białaczki - patofizjologia Komórki macierzyste Transformacja Proliferacja, nacieki Krew obwodowa Trzewa Szpik: obecność blastów cytopenia

23 Ostre białaczki - przebieg Nagły początek Utrata prawidłowej funkcji szpiku Niedokrwistość, zmęczenie, gorączka, zakaŝenia, krwawienia Nacieki w narządach wewnętrznych Hepatomegalia, splenomegalia Zaburzenia funkcjonowania OUN: Bóle głowy Nudności, wymioty PoraŜenia nerwów Zespoły mieloproliferacyjne Nowotworowe proliferacje komórek uładu krwiotwórczego, klasyfikowane na podstawie linii komórkowej, z której się wywodzą Najczęściej u osób między 20 a 50 r.ŝ. Przebieg przewlekły, charakterystyczne jest przechodzenie jednej postaci w drugą. Zespoły mieloproliferacyjne: czerwienica prawdziwa erytrocyty przewlekła białaczka szpikowa (CML) - granulocyty nadpłytkowość samoistna - trombocyty samoistne zwłóknienie szpiku OsteoMieloFibroza dotyczy wszystkich komórek szpiku

24 Zespoły mieloproliferacyjne Splenomegalia Faza komórkowa: Szpik bogatokomórkowy Wzrost ilości krwinek danego szeregu we krwi obwodowej Zwłóknienie szpiku lub ostra białaczka: postępującezwłóknienie szpiku (mielofibroza) AML lub ALL (w 20%) Chromosom Philadelphia Translokacja wzajemna t(9;22) Skutkuje fuzją genów bcr/abl c-abl chromosom 9 bcr (break point cluster region) chromosom 22 Białko o aktywności kinazy tyrozynowej odgrywa wiodącą rolę w patogenezie

25 Czerwienica prawdziwa Zwiększona ilość erytrocytów: Wzrost: Hematokrytu Objętości krwi Gęstości (lepkości) krwi Zaburzenia czynności płytek zakrzepica lub krwawienia Przebieg powolny Postępujące zwłóknienie szpiku Przejście w ostrą białaczkę w 2-15% Mielofibroza Zwłóknienie jam szpikowych proliferacja fibroblastów jest stymulowana czynnikami wzrostu, produkowanymi przez komórki szeregu megakariocytowego (tych jest najwięcej) Hemopoeza pozaszpikowa (wątroba i śledziona) Hepato- i splenomegalia Obecność blastów we krwi obwodowej Początkowo nadkrwistość, później (postęp włóknienia) niedokrwistość i Puste biopsje Przejście w AML w 10%

26 Dziękuję