Zespół Fallota w praktyce lekarza pediatry

Transkrypt

1 Zespół Fallota w praktyce lekarza pediatry Tomasz Moszura, 1,2 Sebastian Góreczny 1 1 Klinika Kardiologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi 2 Klinika Kardiologii i Nefrologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Adres do korespondencji: lek. Sebastian Góreczny Klinika Kardiologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, ul. Rzgowska 281/289, Łódź sebastiangoreczny@yahoo.pl Częstość występowania, etiologia Zespół Fallota jest najczęstszą siniczą wadą serca u dzieci w wieku powyżej miesiąca. Występuje u 1 na 3600 żywo urodzonych noworodków i stanowi ok. 3,5% wszystkich wrodzonych wad serca oraz do 10% wad sinicznych. 1 Dokładna etiologia zespołu Fallota nie jest znana. U jednego na ośmiu chorych występują anomalie chromosomowe, najczęściej trisomia chromosomu 21, rzadziej 18 lub Stwierdzono również występowanie mutacji wielu genów, co najmniej 11, a wśród nich najczęściej NKX2-5 oraz JAG1. 2 U 20% chorych ze zwężeniem w drodze odpływu z prawej komory i aż u 40% z atrezją zastawki płucnej występują mikrodelecje chromosomu 22q Jeśli towarzyszą im dysmorfia, anomalie budowy podniebienia, zaburzenia odporności, hipokalcemia, tworzą zespół DiGeorge a. Ze względu na częste występowanie u dzieci z zespołem Fallota powyższej mikrodelecji, zaleca się wykonanie u nich badania genomu metodą fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH). 4 Zwiększone ryzyko zespołu Fallota opisano również u dzieci matek chorujących w pierwszym trymestrze ciąży na różyczkę lub przyjmujących kwas retinowy oraz matek ze źle kontrolowaną cukrzycą lub fenyloketonurią bez zachowanej diety. 5 Ryzyko wystąpienia zespołu Fallota u kolejnego dziecka tej matki szacowane jest na 3% i wzrasta do 10% wtedy, gdy u jednego z rodziców rozpoznano tę wadę, a przekracza 40%, jeśli chory rodzic ma rodzeństwo z taką samą lub podobną wadą. 6 Słowa kluczowe zespół Fallota, zaburzenia hemodynamiczne, napad hipoksemiczny Zmiany anatomiczne Istotą zmian anatomicznych obserwowanych w zespole Fallota jest przemieszczenie bliższej części przegrody drogi odpływu (przegrody stożka) do przodu oraz w kierunku dogłowowym. 7,8 Połączenie przemieszczenia przegrody drogi odpływu oraz przerostu trabekulacji przegrodowo-ściennej tworzy, charakterystyczne dla tej wady, dynamiczne zwężenie w drodze odpływu z prawej komory. Przemieszczenie przegrody drogi odpływu jest również odpowiedzialne za obecność i podnaczyniowe położenie ubytku w przegrodzie międzykomorowej, a przez to odejście aorty znad obu komór, określane jako tzw. aorta jeździec. Spośród klasycznych czterech elementów wymienionych przez Fallota jako cechy zespołu istota wady, a zwłaszcza zaburzenia hemodynamiczne, związana jest ze współistnieniem zwężenia drogi odpływu z prawej komory i obecnością ubytku podaortalnego w przegrodzie międzykomorowej. Przerost prawej komory powstaje i nasila się wraz z wiekiem, wtórnie do zaburzeń hemodynamicznych wynikających ze zwężenia w drodze odpływu z prawej komory. Podzastawkowe zwężenie w drodze odpływu z prawej komory współistnieje często ze zwężeniem zastawki tętnicy płucnej, która może być dysplastyczna, dwu- lub trójpłatkowa, a także zwężeniem pnia i/lub pozostałych gałęzi tętnicy płucnej. W bardziej skrajnych postaciach może brakować tętnicy płucnej (częściej lewej) lub występować odejście tętnicy płucnej (częściej prawej) od aorty. Dodatkowym lub czasem jedynym źródłem zaopatrzenia płuc w krew może być drożny przewód tętniczy lub kolaterale systemowo-płucne (major aorto-pulmonary collateral arteries, MAPCA), występujące niekiedy również przy relatywnie dobrze rozwiniętych gałęziach tętnicy płucnej. Wielkość ubytku w przegrodzie międzykomorowej bywa zmienna, zwykle jest on duży i nie ogranicza przepływu krwi między ko- Tom 17 Nr 2, Kwiecień 2013 Pediatria po Dyplomie 9

2 A B C D Rycina 1A i B. Elektrokardiogram dziecka z zespołem Fallota przed leczeniem operacyjnym: rytm zatokowy miarowy, prawogram, cechy przerostu prawej komory. C. Elektrokardiogram dziecka po leczeniu operacyjnym. Rytm zatokowy miarowy, całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa. morami. Jego przednie ograniczenie tworzy mięśniowa struktura beleczka przegrodowo-brzeżna. Strop ubytku stanowią płatki, przemieszczonej częściowo nad prawą komorę, zastawki aortalnej. W 80% tylno-dolny brzeg ubytku utworzony jest przez włókniste połączenie pierścieni zastawek trójdzielnej i aortalnej. Rzadziej tylno-dolny brzeg ubytku stanowi połączenie mięśniowych struktur: tylno-doogonowej odnogi beleczki przegrodowo-brzeżnej oraz fałdu komorowo-stożkowego. Jeśli w części mięśniowej przegrody drogi odpływu występuje tkanka włóknista, wyróżnia się trzeci, najrzadziej spotykany, typ ubytku. Dotyczy on głównie populacji Dalekiego Wschodu, Ameryki Środkowej i Południowej. Określany jest mianem ubytku podwójnie związanego, tj. położonego jednocześnie pod zastawką płucną i aortalną. Dekstropozycja aorty polega na przesunięciu aorty w kierunku prawej komory, nad ubytek w przegrodzie międzykomorowej. Może być różnie nasilona, a stopień jej przemieszczenia nad prawą komorę wyrażany jest w procentach (od kilkunastu do 95%). Gdy więcej niż połowa pierścienia zastawki aortalnej odchodzi znad prawej komory, przy jednoczesnym braku ciągłości mitralno-aortalnej, określa się to jako oddzielną wadę podwójne odejście dużych naczyń z prawej komory. Do anomalii towarzyszących zespołowi Fallota należy zaliczyć: ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, dodatkowy, najczęściej mięśniowy, ubytek w przegrodzie międzykomorowej, ubytek przedsionkowo-komorowy ze wspólną zastawką przedsionkowo-komorową, nieprawidłowe odejście i przebieg naczyń wieńcowych oraz prawostronny łuk aorty. Anomalie tętnic wieńcowych występują u ok. 15% chorych, najczęściej jako odejście gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej od prawej tętnicy wieńcowej. W tej sytuacji gałąź przednia zstępująca przebiega nad drogą odpływu z prawej komory, miejscem potencjalnego cięcia operacyjnego w przy- 10 Pediatria po Dyplomie Tom 17 Nr 2, Kwiecień 2013

3 A B Rycina 2A. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe, oś długa lewej komory. Widoczny ubytek w przegrodzie międzykomorowej i odejście aorty znad obu komór, określane jako tzw. aorta jeździec. KP komora prawa, KL komora lewa, PL przedsionek lewy, Ao aorta. Rycina 2B. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe, oś krótka, naczyniowa. Widoczna wąska droga odpływu z prawej komory (krzyżyki), krytycznie zwężona zastawka tętnicy płucnej oraz hipoplastyczne gałęzie tętnicy płucnej. KP komora prawa, PP przedsionek prawy, PTP prawa tętnica płucna, LTP lewa tętnica płucna. padku pełnej korekcji wady, co wymusza zmianę techniki operacji. Zaburzenia hemodynamiczne Decydujący wpływ na zaburzenia hemodynamiczne i w konsekwencji na obraz kliniczny wady ma wzajemna relacja stopnia zwężenia drogi odpływu z prawej komory i wielkość ubytku międzykomorowego. W większości przypadków ubytek w przegrodzie międzykomorowej jest na tyle duży, że doprowadza do wyrównania ciśnień w obu komorach. W takiej sytuacji lewa komora wyrzuca krew utlenowaną do aorty, natomiast odtlenowana, żylna krew z prawej komor y płynie częściowo do tętnicy płucnej oraz częściowo do aorty, co prowadzi do obniżenia saturacji w krążeniu systemowym. Zmniejszenie wielkości stosunku przepływu płucnego krwi do systemowego, objawiającego się klinicznie nasileniem sinicy, uzależnione jest od relacji oporów w krążeniu płucnym i systemowym oraz podatności komór, głównie od stopnia zwężenia płucnego. Jeśli natomiast stopień zwężenia w drodze odpływu z prawej komory jest niewielki, a opór obwodowych naczyń płucnych jest niski, dochodzi do lewo-prawego przecieku krwi przez ubytek w przegrodzie międzykomorowej, a przepływ płucny może być większy od systemowego. W tym relatywnie łagodnym wariancie wady, nazywanym różowym Fallotem, sinica centralna nie występuje, a pomiar saturacji tlenem daje wartości prawidłowe. Sytuacja hemodynamiczna może się zmienić w trakcie wysiłku, np. płaczu lub karmienia, gdy nasila się zwężenie w drodze odpływu z prawej komory i spada opór systemowy. Dochodzi wówczas do odwrócenia kierunku lub nasilenia istniejącego przecieku prawo-lewego przez ubytek międzykomorowy i spadku przepływu płucnego. Klinicznie objawia się to wystąpieniem lub narastaniem sinicy centralnej. W naturalnym przebiegu tej wady z wiekiem narasta stopień zwężenia w drodze odpływu z prawej komory oraz przeciek prawo-lewy na poziomie komór. Ciśnienie w tętnicy płucnej oraz opór w obwodowych naczyniach płucnych pozostają niskie, a przepływ płucny zmniejszony. Objawy kliniczne W zależności od stopnia zaburzeń hemodynamicznych chorzy z zespołem Fallota wykazują skrajnie różne objawy kliniczne. 10 Ewentualne anomalie towarzyszące, takie jak przetrwały drożny przewód tętniczy lub kolaterale systemowo-płucne, mogą dodatkowo modyfikować obraz kliniczny wady. Do charakterystycznych odchyleń w badaniu przedmiotowym, ukierunkowanym na układ krążenia, należą sinica, najlepiej widoczna na błonach śluzowych, spojówkach i paznokciach, oraz skurczowy szmer wyrzutowy (crescendo-decrescendo). Większość dzieci z tetralogią Fallota rodzi się bez sinicy, która staje się zauważalna zwykle po okresie noworodkowym, znacznie rzadziej w okresie wczesnodziecięcym. Podejrzenie wady serca stawiane jest na podstawie szmeru skurczowego stwierdzanego w trakcie rutynowego badania klinicznego zdrowego noworodka. Uderzenie przedsercowe zwykle wyczuwalne jest prawidłowo lub może być wzmożone wzdłuż prawej linii przymostkowej. Pierwszy ton serca jest prawidłowy, natomiast drugi, typowo dla tej wady, zwykle pojedynczy. Czasami pojawia się stuk wyrzutowy zastawki aortalnej, słyszalny wzdłuż dolnego, lewego brzegu mostka lub na koniuszku. Charakterystyczny szmer skurczowy wywołany jest turbulentnym przepływem krwi przez zwężenie w drodze odpływu z prawej komory. Długość szmeru uzależniona jest od stopnia zwężenia; im krótszy szmer, tym większe zwężenie i bardziej nasilona sinica. Ze względu na wyrównane ciśnienia w obu komorach Tom 17 Nr 2, Kwiecień 2013 Pediatria po Dyplomie 11

4 Rycina 3. Angiografia z prawej komory, projekcja przednio-tylna. Widoczny jednoczesny przepływ środka cieniującego do tętnicy płucnej oraz aorty. KP komora prawa, TP tętnica płucna, Ao aorta. przepływ krwi przez ubytek w przegrodzie międzykomorowej nie generuje szmeru. Jeśli dodatkowo płatki zastawki tętnicy płucnej są dysplastyczne, pojawia się wczesnorozkurczowy (decrescendo) szmer niedomykalności płucnej. Większość dzieci z zespołem Fallota rozwija się prawidłowo. U tych, u których wada nie została rozpoznana i/lub nie zostało podjęte leczenie zabiegowe, wraz z wiekiem sinica się nasila, mogą pojawić się napady hipoksemiczne (nie wcześniej niż w 2 lub 3 miesiącu życia), palce pałeczkowate oraz kucanie w trakcie wysiłku. Dzięki zwiększonej czujności pediatrów oraz rozpowszechnieniu badania echokardiograficznego zdecydowana większość dzieci trafia do ośrodków specjalistycznych na wczesnym etapie przebiegu naturalnego wady. U dzieci z dużym zwężeniem w drodze odpływu z prawej komory objawy pojawiają się już w okresie noworodkowym. Stała sinica centralna pojawia się w pierwszych godzinach lub dniach po urodzeniu i nasila wraz z utrudnieniem przepływu przez narastające zwężenie drogi odpływu. Obniżona saturacja krwi tlenem prowadzi do kwasicy metabolicznej, kompensowanej zwiększoną częstością oddechów, i wtórnej zasadowicy oddechowej. Dodatkowo płacz, karmienie, kąpanie i inne czynności nasilają sinicę i pogłębiają zaburzenia metaboliczne. U niewielkiej części dzieci ze skrajnym, graniczącym z atrezją, zwężeniem w drodze odpływu z prawej komory, płucny przepływ krwi jest uzależniony od lewo-prawego przecieku krwi przez drożny przewód tętniczy i/lub kolaterale systemowo-płucne. Szmer skurczowy jest u tych chorych krótki. Towarzyszy mu skurczowo-rozkurczowy szmer drożnego przewodu tętniczego, najlepiej słyszalny w lewej okolicy podobojczykowej, lub głośny, ciągły szmer kolaterali systemowo-płucnych, najlepiej słyszalny w okolicy międzyłopatkowej. Obkurczenie przewodu tętniczego, w sytuacji gdy jest on dominującym źródłem zaopatrzenia płuc w krew, prowadzi do szybkiego pogorszenia stanu ogólnego ze znacznie nasiloną sinicą, kwasicą metaboliczną, hipotensją i ostatecznie wstrząsem. Utrzymanie drożności przewodu tętniczego przez stały wlew prostagladyny E pozwala na stabilizację chorego i zaplanowanie dalszego postępowania zabiegowego w celu trwałego zwiększenia przepływu płucnego krwi. U niewielkiego odsetka dzieci z łagodnym zwężeniem w drodze odpływu objawy pojawiają się w 4-6 tygodniu życia, gdy następuje fizjologiczny spadek oporu płucnego. Nasila się lewo-prawy przeciek krwi, co klinicznie naśladuje cechy izolowanego dużego ubytku w przegrodzie międzykomorowej. U tych dzieci występują objawy niewydolności serca, tj. duszność, tachypnoe, męczenie się w trakcie karmienia, słaby przyrost masy ciała, powiększenie wątroby, ale nie występuje sinica. W przeciwieństwie do postaci z istotnym zwężeniem w drodze odpływu słyszalne są obydwie składowe drugiego tonu serca. Dopiero wraz z postępującym przerostem prawej komory zaczyna dominować zwężenie w drodze odpływu. Następuje odwrócenie kierunku przecieku krwi na poziomie ubytku w przegrodzie międzykomorowej, pojawia się sinica i dalsze objawy opisane powyżej, jak u chorych z umiarkowanym zwężeniem. Napady hipoksemiczne Charakterystyczne dla chorych z zespołem Fallota nagłe epizody znacznego spadku saturacji wynikają ze zmniejszonego lub chwilowego braku przepływu płucnego. 8,9 Prowadzą do obniżenia rzutu serca, utraty przytomności, a nawet trwałych następstw neurologicznych w wyniku niedokrwienia układu nerwowego. Mogą one występować już w okresie niemowlęcym i trwają od kilku do kilkudziesięciu minut, choć sporadycznie mogą wydłużać się do kilku godzin. Napady najczęściej występują w godzinach porannych lub po spaniu w ciągu dnia, gdy opór systemowy jest niski, lub w trakcie pobudzenia, odwodnienia, gdy nasila się dynamiczne zwężenie w drodze odpływu z prawej komory. Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu napadów mogą być defekacja, podwyższenie ciepłoty ciała, uraz, stres psychiczny, ciężka niedokrwistość. Napady mogą również występować bez uchwytnej przyczyny. Początkowemu nasileniu sinicy towarzyszy przyspieszenie oddechu, niepokój, krzyk, może wystąpić utrata przytomności, uogólniona wiotkość, drgawki. Ze względu na znikomy przepływ krwi przez drogę odpływu z prawej komory w trakcie typowego napadu hipoksemicznego szmer skurczowy zanika. 11 Szybki spadek utlenowania krwi tętniczej prowadzi do kwasicy metabolicznej objawiającej się spadkiem ph, przy prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniu parcjalnym dwutlenku węgla. Kwasica metaboliczna powoduje wzrost oporu płucnego przy jednoczesnym spadku oporu systemowego, co sprzyja nasileniu napadu. Przez długi czas uważano, iż pierwotną przyczyną napadów jest skurcz lub zamknięcie drogi odpływu z prawej komory. Obecnie istnieją również zwolennicy teorii, według której skurcz jest zjawiskiem wtórnym do od- 12 Pediatria po Dyplomie Tom 17 Nr 2, Kwiecień 2013

5 wodnienia, tachykardii, rozszerzenia naczyń systemowych lub wzmożonej aktywności układu współczulnego. Bez względu na patogenezę napad hipoksemiczny wymaga zastosowania intensywnego leczenia farmakologicznego i jest bezwzględnym wskazaniem do pilnego przekazania chorego do ośrodka specjalistycznego. Badania diagnostyczne Diagnostyka prenatalna Obecnie istnieje możliwość ustalenia rozpoznania na podstawie płodowego badania echokardiograficznego. 12 Rozpoznanie ustalane jest na podstawie uwidocznienia dużego ubytku w przegrodzie międzykomorowej z odejściem aorty znad ubytku, zmniejszenia wymiaru drogi odpływu z prawej komory oraz ewentualnie względnie szerszej aorty wstępującej. Prędkość przepływu w drodze odpływu z prawej komory jest prawidłowa lub nieznacznie zwiększona, co kontrastuje ze znacznie wyższymi wartościami mierzonymi po urodzeniu. Kolejną różnicą w badaniach echokardiograficznych przed i po urodzeniu jest stopień przerostu prawej komory. W okresie życia płodowego obie komory serca tłoczą krew przy zbliżonym obciążeniu następczym, stąd charakteryzują się podobną grubością ścian. Przerost prawej komory, będący jedną ze składowych zespołu Fallota, pojawia się dopiero po urodzeniu i narasta wraz z wiekiem chorego. Badania laboratoryjne Stan permanentnego obniżenia saturacji krwi tętniczej tlenem stymuluje erytropoezę, co znajduje odzwierciedlenie w zwiększonej liczbie czerwonych krwinek, wartości hematokrytu i zwiększonym stężeniu hemoglobiny. 8 Prawidłowe wielkości parametrów układu czerwonokrwinkowego u dziecka z wyraźną sinicą powinny nasuwać podejrzenie niedokrwistości z niedoboru żelaza, która nasila kwasicę metaboliczną oraz sprzyja występowaniu napadów hipoksemicznych. Badanie radiologiczne klatki piersiowej Serce w kształcie buta oraz ubogi rysunek naczyniowy płuc tworzą typowy obraz klatki piersiowej u dziecka z najczęstszą postacią wady. 8,9 Sylwetka serca zwykle nie jest powiększona, choć przesunięciu może ulec górna część prawej granicy ze względu na przemieszczenie żyły głównej górnej przez prawostronny łuk aorty. Wcięcie na lewym górnym brzegu serca odzwierciedla stopień niedorozwoju pnia płucnego. W połączeniu z uniesionym ku górze koniuszkiem, spowodowanym przerostem prawej komory, może tworzyć charakterystyczny kształt sylwetki serca. Rysunek naczyniowy płuc uzależniony jest od stopnia zwężenia w drodze odpływu z prawej komory i ewentualnego dodatkowego źródła napływu krwi do płuc. U chorych ze skrajnym zwężeniem ubogi rysunek naczyń płucnych daje obraz tzw. czarnych płuc, jeśli zwężenie jest umiarkowane, rysunek może nie odbiegać od normy, a przy łagodnej postaci wady i przecieku lewo-prawym na poziomie ubytku w przegrodzie międzykomorowej rysunek naczyniowy może być wyraźniejszy. Prawostronny łuk aorty występuje u ok. 30% chorych z tą wadą. Stwierdzenie tej anomalii na zdjęciu klatki piersiowej wykonanym ze wskazań pozakardiologicznych powinno skłaniać do dalszej pogłębionej diagnostyki kardiologicznej. Badanie elektrokardiograficzne Zapis EKG u chorego przed leczeniem operacyjnym charakteryzują prawogram, przerost prawej komory oraz prawego przedsionka. 8,9 W okresie noworodkowym, ze względu na fizjologiczną przewagę prawej komory, zapis może nie odbiegać od normy, aczkolwiek później, w przeciwieństwie do zdrowych niemowląt, u dzieci z zespołem Fallota cechy przerostu prawej komory oraz prawogram nie ulegają typowej ewolucji. Oś elektryczna serca nadal zawiera się w przedziale między +90 º a +150 º, nad prawą komorą (V1, V2) rejestruje się wysokie załamki R oraz głębokie załamki S w odprowadzeniach lewokomorowych (V5, V6). Charakterystyczne jest zwiększenie woltażu załamków r/r w odprowadzeniu avr. Badanie echokardiograficzne Przezklatkowe badanie echokardiograficzne pozwala na uwidocznianie wszystkich anomalii wewnątrzsercowych tworzących zespół Fallota i u większości chorych wystarcza do zaplanowania dalszego postępowania zabiegowego. W projekcji podmostkowej w płaszczyźnie czołowej można uwidocznić zwężony stożek płucny oraz przesunięcie przegrody drogi odpływu. Przezklatkowa projekcja czterojamowa pozwala zarejestrować przesunięcie aorty nad prawą komorę, choć do właściwej oceny stopnia dekstrapozycji preferowana jest projekcja przymostkowa w osi długiej. Obie powyższe projekcje oraz oś krótka przymostkowa służą do zdefiniowania brzegów ubytku w przegrodzie międzykomorowej. Drogę odpływu z prawej komory, zastawkę płucną, pień płucny wraz z podziałem na gałęzie płucne ocenia się w osi krótkiej naczyniowej. Ocena łuku aorty z wcięcia jarzmowego pozwala rozpoznać ewentualny prawostronny łuk aorty. Dodatkowa kolorowa ultrasonografia doplerowska ułatwia wizualizację drożnego przewodu tętniczego lub kolaterali systemowo-płucnych. Istotnym etapem badania echokardiograficznego u chorego z podejrzeniem zespołu Fallota jest wykluczenie anomalii odejścia i przebiegu naczyń wieńcowych. Dodatkowe badania obrazowe Z wyjątkiem chorych z istotnymi kolateralami systemowo- -płucnymi przed leczeniem operacyjnym rzadko występują wskazania do wykonania dodatkowych badań obrazowych. Tomografia komputerowa pozwala na trójwymiarowe uwidocznienie strukturalnych zmian wewnątrzsercowych, Tom 17 Nr 2, Kwiecień 2013 Pediatria po Dyplomie 13

6 naczyń płucnych oraz aorty wraz z ewentualnymi kolateralamii. W najnowszych aparatach skanowanie trwa kilkanaście, kilkadziesiąt sekund i dzięki temu badanie można przeprowadzić w płytkiej sedacji lub nawet w trakcie fizjologicznego snu. Istotnym obciążeniem jest konieczność ekspozycji dziecka na promieniowanie jonizujące oraz środek cieniujący. Rezonans magnetyczny pozbawiony jest wyżej wymienionych ograniczeń. Pozwala uzyskać trójwymiarowe obrazy serca oraz dużych naczyń z niewiele mniejszą rozdzielczością w porównaniu do badania tomografii komputerowej i jednocześnie dostarcza informacji czynnościowych, o wielkości przepływu płucnego i systemowego oraz przepływu przez kolaterale systemowo-płucne. 13 Niestety, jest to badanie zwykle trudniej dostępne i bardziej czasochłonne, choć również możliwe do wykonania w płytkiej sedacji lub po nakarmieniu w trakcie snu. Cewnikowanie serca Dzięki rozwojowi nieinwazyjnej diagnostyki obrazowej znacznie ograniczone zostały wskazania do zabiegu diagnostycznego cewnikowania serca u chorych przed leczeniem chirurgicznym. 9 Do wyjątków należy ocena kolaterali systemowo-płucnych u dzieci ze skrajną postacią wady, choć i w tym przypadku badanie rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej odgrywa coraz większą rolę. W nielicznych ośrodkach standardem pozostaje wykonanie diagnostycznego cewnikowania serca po zespoleniach paliatywnych przed korekcją wady oraz rzadziej u młodszych niemowląt przed wczesną, jednoetapową korekcją. Badanie polega na uwidocznieniu, przez bezpośrednie podanie środka cieniującego, zwężeń w obrębie drogi odpływu z prawej komory oraz naczyń płucnych, zwłaszcza w odcinkach niedostępnych w badaniu echokardiograficznym, przebiegu naczyń wieńcowych oraz obecności drożnego przewodu tętniczego lub kolaterali systemowo- -płucnych. 8 U chorych po leczeniu paliatywnym ocenia się również drożność wykonanych zespoleń oraz ewentualne zwężenia w miejscu wszycia do tętnicy podobojczykowej i gałęzi tętnicy płucnej. Pomiar ciśnienia w prawej komorze oraz w tętnicy płucnej, nie zawsze możliwy ze względu na stopień zwężenia w drodze odpływu oraz ryzyko sprowokowania napadu hipoksemicznego, pozwala na bezpośrednią ocenę gradientu ciśnienia. Diagnostyka różnicowa U każdego dziecka z sinicą oraz szmerem nad sercem, poza opisywaną wadą, należy podejrzewać przetrwałe nadciśnienie płucne noworodka, krytyczne zwężenie zastawki tętnicy płucnej, zespół Ebsteina, przełożenie wielkich pni naczyniowych, wspólny pień tętniczy, całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych lub atrezję zastawki trójdzielnej. W łagodnej postaci tetralogii Fallota bez sinicy szmer skurczowy należy różnicować z ubytkiem w przegrodzie międzykomorowej. Leczenie Napad hipoksemiczny Napad hipoksemiczny zawsze jest stanem potencjalnego zagrożenia życia i wymaga zdecydowanego postępowania. 7,8,11 Celem jest podwyższenie oporu systemowego przy jednoczesnym obniżeniu oporu w łożysku płucnym. Prowadzi to do zwiększenia lewo-prawego przecieku krwi przez ubytek w przegrodzie międzykomorowej oraz większego przepływu przez drogę odpływu z prawej komory. W przypadku braku dostępu dożylnego należy niezwłocznie ułożyć chorego w pozycji kolankowo-łokciowej (co powoduje wzrost oporu systemowego oraz zwiększenie spływu krwi żylnej do prawej części serca) i podać tlen w wysokim przepływie przez maskę twarzową. Domięśniowo aplikuje się petydynę 1 mg/kg m.c. lub poza okresem noworodkowym podskórnie morfinę 0,1 mg/kg m.c. Po uzyskaniu dostępu dożylnego należy wyrównać kwasicę metaboliczną, podając dwuwęglan sodu 1 meq/kg m.c., a następnie, jeśli napad nie ustępuje, propranolol 0,1 mg/kg m.c. w powolnym (5-10 min) wlewie pod kontrolą EKG. Jeśli napad wystąpił u chorego z założonym już wkłuciem dożylnym, leczenie rozpoczyna się od podania petydyny w krótkim wstrzyknięciu. Jeśli wyżej opisane leczenie jest nieskuteczne, należy chorego zwiotczyć, zaintubować i podawać dożylnie fenylefrynę. Leczenie zabiegowe Postępowanie u chorych z zespołem Fallota uwarunkowane jest stopniem zwężenia w drodze odpływu z prawej komory, występowaniem ewentualnych anomalii towarzyszących oraz doświadczeniem i preferencjami ośrodka sprawującego opiekę nad dzieckiem. 8,9,13 Preferowanym rozwiązaniem jest pierwotna korekcja całkowita, polegająca na zamknięciu ubytku w przegrodzie międzykomorowej za pomocą łaty oraz wycięciu zwężenia w drodze odpływu z prawej komory, a jeśli to konieczne, rekonstrukcji naczyń płucnych. Wczesna pierwotna korekcja pozwala na uwolnienie prawej komory od nadmiernego obciążenia ciśnieniowego i objętościowego oraz eliminuje sinicę już w początkowym etapie rozwoju niemowlęcia. Dodatkowo pozwala ona uniknąć ewentualnych powikłań związanych z zabiegami paliatywnymi, np. bliznowatych zwężeń naczyń płucnych. Takie postępowanie ma również istotny aspekt psychologiczny. Daje możliwość zmniejszenia napięcia i obaw rodziców związanych z opieką nad dzieckiem z wadą o której wiemy, a nic nie robimy i skraca wyczerpujące oczekiwanie na całkowite naprawienie wady. Dzieci po skutecznej wczesnej korekcji rzadko wymagają dodatkowych interwencji w pierwszych latach życia. 14,15 Zastosowanie krążenia pozaustrojowego, obligatoryjnego w trakcie korekcji całkowitej, obciąża jednak niedojrzały jeszcze układ nerwowy, co może skutkować niższym ilorazem inteligencji w porównaniu z dziećmi, u których krążenie pozaustrojowe zastosowano w późniejszym wieku. 16 Wczesna korekcja wiąże się ponadto z częstszą konieczno- 14 Pediatria po Dyplomie Tom 17 Nr 2, Kwiecień 2013

7 Do zapamiętania Zespół Fallota jest najczęstszą siniczą wadą serca u dzieci w wieku powyżej miesiąca. Częste występowanie mikrodelecji 22q11.22 klinicznie objawia się jako zespół DiGeorge a. Istotą zmian anatomicznych jest przemieszczenie bliższej części przegrody drogi odpływu, co w połączeniu z przerostem trabekulacji przegrodowo-ściennych tworzy dynamiczne zwężenie w drodze odpływu z prawej komory. Nasilenie sinicy centralnej jest uwarunkowane stopniem zwężenia drogi odpływu z prawej komory oraz rozwojem tętnic płucnych. Skrajne przypadki zespołu Fallota z krytycznym zwężeniem/ atrezją tętnicy płucnej są wadami z przewodozależnym przepływem płucnym i wymagają w okresie noworodkowym podania wlewu prostaglandyn. Wystąpienie napadu hipoksemicznego jest stanem zagrożenia życia i wymaga zdecydowanego postępowania (tlen, petydyna, wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo- -zasadowej, pilne skierowanie dziecka do referencyjnego ośrodka kardiologiczno-kardiochirurgicznego w celu kwalifikacji do leczenia operacyjnego). W trakcie typowego napadu hipoksemicznego szmer skurczowy zanika. Obecność dodatkowego napływu płucnego od strony aorty (tzw. kolaterale aortalno-płucne) zwykle maskuje obraz zespołu Fallota, powodując, że przy nawet skrajnym zwężeniu drogi odpływu z prawej komory sumaryczny przepływ płucny może być wystarczający, a stopień sinicy centralnej niewielki. Preferowanym leczeniem zespołu Fallota jest pierwotna korekcja całkowita, polegająca na zamknięciu ubytku w przegrodzie międzykomorowej oraz wycięciu zwężenia w drodze odpływu z prawej komory i/lub rekonstrukcji naczyń płucnych. Do odległych powikłań leczenia operacyjnego należą: narastająca niedomykalność zastawki tętnicy płucnej, zwiększenie stopnia zwężenia w drodze odpływu, rekanalizacja ubytku lub, potencjalnie śmiertelne, komorowe zaburzenia rytmu. ścią nacięcia pierścienia zastawki płucnej oraz zastosowania łaty przezpierścieniowej w celu szerokiego odtworzenia drogi odpływu z prawej komory. 17 Takie postępowanie może prowadzić do narastającej niedomykalności tętnicy płucnej objawiającej się zmniejszeniem tolerancji wysiłku oraz komorowymi zaburzeniami rytmu, czasami już w pierwszej lub drugiej dekadzie życia. Bez odpowiednich interwencji może prowadzić do nagłego zgonu sercowego. 18 Z uwagi na powyższe sporną kwestią pozostaje wiek, w którym należy wykonać operację. Część ośrodków przeprowadza pierwotną korekcję już w okresie noworodkowym, w pozostałych takie postępowanie dotyczy nieco starszych dzieci, zwykle 6-12-miesięcznych. 7,14-17 U noworodków lub niemowląt z wąskimi naczyniami płucnymi, małą masą ciała, anomaliami naczyń wieńcowych lub ciężkimi wadami towarzyszącymi oraz nasiloną sinicą i/lub napadami hipoksemicznymi wykonuje się początkowo operację paliatywną, mającą na celu zwiększenie przepływu płucnego, a dopiero w późniejszym czasie korekcję całkowitą. 7,8 Wczesnego paliatywnego zabiegu wymagają noworodki ze skrajnym zwężeniem w drodze odpływu z prawej komory lub atrezją zastawki, u których płucny przepływ krwi zależy od drożności przewodu tętniczego. Wymagają one stałego wlewu prostaglandyny E (0,01-0,05 µg/kg/min) do czasu operacji. Zwykle wykonywane jest zmodyfikowane zespolenie systemowo-płucne typu Blalocka-Taussig (B-T), tj. połączenie tętnicy podobojczykowej z gałęzią tętnicy płucnej za pomocą sztucznej protezy o średnicy 3,5-4 mm. Operację przeprowadza się bez krążenia pozaustrojowego. Operacja obarczona jest bardzo małą śmiertelnością, chociaż nie jest pozbawiona powikłań. Do wczesnych należą ostra zakrzepica zespolenia, zwężenie gałęzi tętnicy płucnej lub tętnicy podobojczykowej, uszkodzenie nerwu krtaniowego lub przeponowego, a w przypadku zastosowania protezy o zbyt dużej średnicy nadmierny przepływ płucny krwi czy też zespół podkradania. W późniejszym okresie może dojść do niesymetrycznego rozwoju gałęzi tętnicy płucnej oraz narastającego zwężenia w miejscu wszycia zespolenia. W badaniu przedmiotowym chorego po zespoleniu B-T charakterystyczne są: szmer skurczowo-rozkurczowy najlepiej słyszalny w okolicy podobojczykowej lub międzyłopatkowej, słabiej wyczuwalne tętno oraz niższe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego na kończynie górnej po stronie wytworzonego zespolenia. Wraz ze zwiększeniem masy dziecka przepływ krwi przez zespolenie staje się niewystarczający i sinica centralna stopniowo powraca. Nagłe nasilenie sinicy oraz brak charakterystycznego szmeru, szczególnie w przebiegu odwodnienia, gorączki, zakażenia dolnych dróg oddechowych, powinny sugerować zakrzepicę zespolenia. W celu zmniejszenia ryzyka niedrożności zespolenia część ośrodków stosuje kwas acetylosalicylowy (2-3 mg/kg m.c.) do czasu korekcji całkowitej, choć nie jest to regułą. Dla nielicznej, wyselekcjonowanej grupy dzieci, z małą masą ciała, anomaliami towarzyszącymi lub skrajnymi postaciami wady istnieje możliwość zapewnienia stabilnego przepływu płucnego dzięki zastosowaniu leczenia interwencyjnego. 19,20 Implantacja stentu do przewodu tętniczego pozwala na utrzymanie jego drożności bez konieczności stosowania wlewu prostaglandyny E 1 (alprostadylu). W zależności od miejsca odejścia przewodu od łuku aorty zabieg wykonuje się z nakłucia tętnicy udowej, pachowej lub po chirurgicznym wypreparowaniu tętnicy szyjnej wspólnej. W ośrodkach z dużym doświadczeniem implantację stentu wykonuje się w sedacji, na własnym oddechu, co dodatkowo zmniejsza obciążenie chorego. Ze względu na dominujący mięśniowy charakter zwężenia w drodze odpływu z prawej komory zastosowanie izolowanego poszerzenia cewnikiem balonowym nie przynosi trwałych efektów. Zabieg ten wykonywany jest sporadycznie przy istnieniu czasowych przeciwwskazań do operacji B-T. Tom 17 Nr 2, Kwiecień 2013 Pediatria po Dyplomie 15

8 Implantacja stentu w drogę odpływu pozwala uzyskać trwałe zwiększenie napływu krwi do płuc z jednoczesnym fizjologicznym kierunkiem przepływu, tzn. od komory. 20 Przewagą takiego rozwiązania jest bardziej symetryczny rozwój naczyń płucnych, jednak wiąże się ono z ryzykiem uszkodzenia płatków zastawki oraz rozleglejszym nacięciem drogi odpływu w trakcie korekcji całkowitej w celu usunięcia stentu. Wyniki leczenia Śmiertelność w trakcie operacji typowych postaci tetralogii Fallota jest mała i dla korekcji całkowitej wynosi niewiele ponad 1% Do wczesnych powikłań należy dysfunkcja prawej komory, blok przedsionkowo-komorowy (<3%), węzłowy częstoskurcz ektopiczny (JET, <5%), resztkowy przeciek przez ubytek w przegrodzie międzykomorowej lub zwężenie w drodze odpływu z prawej komory. Do istotnych powikłań odległych należą narastająca niedomykalność zastawki płucnej oraz zaburzenia rytmu, rzadziej nawrót zwężenia w drodze odpływu, rekanalizacja ubytku w przegrodzie międzykomorowej lub tętniak rzekomy. Niedomykalność zastawki płucnej może być dobrze tolerowana przez dłuższy czas, jednak ostatecznie prowadzi do powiększenia i dysfunkcji prawej komory oraz potencjalnie groźnych zaburzeń rytmu. 17 Kliniczna ocena stopnia niedomykalności jest mało wiarygodna, gdyż krótki szmer rozkurczowy może występować zarówno u dzieci z niewielką, jak i masywną niedomykalnością. Badanie echokardiograficzne znakowane kolorem lub oznaczenie stosunku przepływu wstecznego do całkowitego przepływu w czasie rozkurczu pozwalają na obliczenie frakcji niedomykalności. Optymalnym badaniem dla oceny niedomykalności płucnej jest jednak rezonans magnetyczny, który umożliwia jednoczesną ocenę wielkości i kurczliwości prawej komory, frakcji niedomykalności, stosunku objętości przepływu w gałęziach tętnicy płucnej oraz pozwala szczegółowo uwidocznić anatomię drogi odpływu z prawej komory. 13 Do bezwzględnych wskazań do wymiany zastawki należy istotna niedomykalność zastawki tętnicy płucnej współistniejąca z komorowymi zaburzeniami rytmu. 8 Ponadto do zabiegu kierowani są chorzy z postępującym zmniejszeniem wydolności wysiłkowej (stopień III w klasyfikacji NYHA), obniżeniem frakcji wyrzutowej prawej i lewej komory oraz towarzyszącymi istotnymi klinicznie zaburzeniami rytmu. Natomiast nie ma zgodności co do wskazań do wymiany zastawki u dzieci bez objawów, choć badania z ostatnich lat skłaniają do wcześniejszej reinterwencji, jeśli objętość późnorozkurczowa prawej komory nie przekroczyła wartości 170 ml/m Przezskórna implantacja zastawki płucnej stanowi obecnie alternatywną metodę leczenia dla nielicznych chorych, u których pierwotnie do odtworzenia drogi odpływu z prawej komory zastosowano protezę. 22 Ograniczenie stanowi obecnie masa dziecka (minimum kg) oraz średnica wszczepionej protezy (maksymalnie 22 mm dla zastawki Melody lub 28 mm dla zastawki Edwards Sapien). Dynamiczny rozwój tej metody stwarza nadzieje na małoinwazyjne leczenie niedomykalności zastawki tętnicy płucnej również u dzieci, u których nie wykonano nacięcia drogi odpływu lub zastosowano łatę przezpierścieniową oraz wszczepiono protezę o większej średnicy. Zaburzenia rytmu i przewodzenia. Całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa jest charakterystyczny dla zapisu EKG u chorych po korekcji wady. 7 Spowodowany jest on uszkodzeniem dystalnych odgałęzień prawej odnogi. Uszkodzenie w odcinku bardziej proksymalnym skutkuje blokiem prawej odnogi z odchyleniem osi serca w lewo, co w połączeniu z wydłużeniem czasu PR nazywane jest blokiem trójwiązkowym. W zapisie EKG metodą Holtera u prawie połowy chorych stwierdza się jedno i wielokształtne dodatkowe pobudzenia komorowe, bigeminie czy też epizody nieutrwalonego częstoskurczu komorowego. Zmiany te mogą przebiegać bez objawów klinicznych i przez to osłabić czujność chorego oraz opóźnić rozpoznanie. Zaburzenia rytmu, obok zaburzeń hemodynamicznych, stanowią główną przyczynę nagłych zgonów po korekcji zespołu Fallota. 23 Dotychczas nie zidentyfikowano pojedynczego czynnika odpowiedzialnego za wystąpienie nagłego zgonu, natomiast wyróżniono szereg czynników sprzyjających, m.in. blok przedsionkowo-komorowy, tachykardię komorową, resztkowe zwężenie w drodze odpływu, przerost i upośledzenie funkcji prawej komory oraz wydłużenie zespołu QRS. 24 U chorych, u których czas trwania zespołu QRS przekracza 180 ms, stwierdzono istotnie większe prawdopodobieństwo nagłego zgonu sercowego z powodu utrwalonego częstoskurczu komorowego. 18 W celu zmniejszenia ryzyka nagłego zgonu po korekcji zespołu Fallota wskazane jest usunięcie, interwencyjne lub chirurgiczne, istotnych resztkowych zaburzeń hemodynamicznych. Kolejny krok stanowi podjęcie leczenia antyarytmicznego przez zastosowanie farmakoterapii i/lub elektroterapii przezskórnej. Gdy u dziecka z istotną dysfunkcją prawej komory doszło do migotania komór lub tachykardii komorowej z omdleniem, wskazane jest wszczepienie defibrylatora. 25 Resztkowe zaburzenia hemodynamiczne. Przez długie lata dążono do maksymalnego poszerzenia drogi odpływu z prawej komory w trakcie korekcji wady. Wynikało to z przekonania, że ewentualne wytworzenie niedomykalności zastawki tętnicy płucnej jest mniejszym obciążeniem niż pozostawienie resztkowego zwężenia. Obserwacje długoterminowe wykazały, że niedomykalność, choć lepiej tolerowana przez chorych, wiąże się również z istotnymi komplikacjami i wymaga dodatkowych interwencji Doprowadziło to do zmiany technik chirurgicznych w celu uniknięcia nacięcia drogi odpływu lub pierścienia zastawki tętnicy płucnej, co zmniejsza częstość niedomykalności płucnej, ale może zwiększać ryzyko pozostawienia resztkowego zwężenia. 16 Pediatria po Dyplomie Tom 17 Nr 2, Kwiecień 2013

9 Badanie echokardiograficzne z zastosowaniem opcji doplerowskiej pozwala dobrze ocenić stopień zwężenia, a pomiar prędkości przepływu towarzyszącej zwykle niedomykalności zastawki trójdzielnej umożliwia oszacowanie ciśnienia w prawej komorze. Spoczynkowy gradient ciśnienia skurczowego powyżej 60 mm Hg jest wskazaniem do reinterwencji, najczęściej przezskórnej plastyki balonowej, a w przypadku braku skuteczności, chirurgicznego poszerzenia drogi odpływu. 7 Resztkowy przeciek przez ubytek w przegrodzie międzykomorowej występuje u co piątego dziecka po korekcji wady. 7 Wraz z upływem czasu może niekiedy dojść do częściowego oddzielenia łaty i rekanalizacji ubytku. Pojawienie się szmeru wzdłuż lewego brzegu mostka powinno nasunąć podejrzenie rekanalizacji lub ewentualnie opisanego powyżej zwężenia w drodze odpływu. Badanie echokardiograficzne zwykle wystarcza do oceny wielkości oraz znaczenia hemodynamicznego ubytku. W wątpliwych przepadkach za pomocą rezonansu magnetycznego można ocenić wielkość ubytku, jam serca oraz stosunek przepływu płucnego do systemowego (Qp/Qs). Gdy ten ostatni przekracza 1,5, istnieją wskazania do zamknięcia ubytku metodą interwencyjną lub chirurgiczną. Prognozy i podsumowanie Obserwacje długoterminowe potwierdzają dobre wyniki leczenia zespołu Fallota. Zdecydowana większość chorych prowadzi życie zbliżone do życia zdrowych rówieśników, ma porównywalną wydolność wysiłkową i nie odbiega od nich w zakresie rozwoju intelektualnego. 26 Wskaźnik przeżywalności jest nieznacznie mniejszy od przewidywanej w populacji ogólnej. Dla chorych operowanych jeszcze przed 30 laty przeżywalność długoterminowa sięga 90%. 27 Kobiety po korekcji zespołu Fallota dobrze znoszą ciąże i poród. Dzięki rozwojowi technik chirurgicznych i interwencyjnych oraz opieki okołozabiegowej należy spodziewać się jeszcze bardziej optymistycznej prognozy dla chorych urodzonych obecnie. Mimo niezgłaszania dolegliwości przez chorego po korekcji zespołu Fallota należy zachować ostrożność i pamiętać o możliwych odległych konsekwencjach leczenia, tj. narastającej niedomykalności zastawki tętnicy płucnej, nawrocie zwężenia w drodze odpływu, rekanalizacji ubytku czy też, potencjalnie śmiertelnych, komorowych zaburzeniach rytmu związanych z rozstrzenią prawej komory. Używanie określenia pełna korekcja w przypadku leczenia operacyjnego zespołu Fallota wydaje się obecnie nie do końca uzasadnione. Podziękowania Autorzy składają podziękowania za krytyczną recenzję artykułu Profesor Jadwidze Moll i Profesorowi Andrzejowi Sysie. Piśmiennictwo 1. Perry LW, Neill CA, Ferencz C, EUROCAT Working Party on. Congenital Heart Disease: Perspective in Pediatric Cardiology. Epidemiology of congenital heart disease, the Baltimore-Washington Infant Study Armonk, NY: Futura 1993: Rauch R, Hofbeck M, Zweier C, et al. Comprehensive genotype-phenotype analysis in 230 patients with tetralogy of Fallot. J Med Genet. 2010;47(5): Khositseth A, Tocharoentanaphol C, Khowsathit P, Ruangdaraganon N. Chromosome 22q11 deletions in patients with conotruncal defects. Pediatric Cardiology. 2005;26: Webber SA, Hatchwell EI, Barber JCK, et al. Importance of microdeletions of chromosomal region 22q11 as a cause of selected malformations of the ventricular outflow tracts and aortic arch: A three-year prospective study. Pediatrics. 1996;129: Allen HD, Clark EB, Gutgessell HP, et al. Moss and Adam s Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. Lippincott Williams and Wilkins; Philadelphia 2001: Whittemore R, Wells JA, Castellsague X. A second-generation study of 427 probands with congenital heart defects and their 837 children. J Am Coll Cardiol. 1994;23: Kubicka K, Kawalec W. Ed. Kardiologia Dziecięca. PZWL, Warszawa Anderson RH, Baker EJ, Redington A, Rigby ML, Penny D, Wernovsky G Paediatric Cardiology 3rd edition. Churchill Livingstone, London 2010: Niszczota CS, Koleśnik A. Różne postaci zespołu Fallota aspekty morfologiczne diagnostyki i terapii wady. Pediatria Polska. 2012;87(4): Shinebourne EA, Anderson RH, Bowyer JJ. Variations in clinical presentation of Fallot s tetralogy: Angiographic and pathogenetic implications. Br Heart J 1975;37: Roekens CN, Zuckerber AL. Emergency management of hypercyanotic crises in tetralogy of Fallot. Ann Emergency Med. 1995;25(2): Poon LC, Huggon IC, Zidere V, Allan LD. Tetralogy of Fallot in the fetus in the current era. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29(6): Babu-Narayan SV, Kilner PJ, Li W, et al. Ventricular fibrosis suggested by cardiovascular magnetic resonance in adults with repaired tetralogy of Fallot and its relationship to adverse markers of clinical outcome. Circulation. 2006;113: Bacha E. Valve-Sparing Options in Tetralogy of Fallot Surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann. 2012;15: Bacha EA, Scheule AM, Zurakowski D, et al. Long-term results after early primary repair of tetralogy of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;122: Miller G, Tesman JR, Ramer JC, Baylen BG, Myers JL. Outcome after open-heart surgery in infants and children. J Child Neurology. 1996;11(1): Stewart RD, Backer CL, Young L, Mavroudis C. Tetralogy of Fallot: Results of a pulmonary valve-sparing strategy. Ann Thoracic Surg. 2005;80: Gatzoulis MA, Till JA, Sommerville J, Redington AN. Mechanoelectric interaction in tetralogy of Fallot: QRS prolongation relates to right ventricular size and predicts malignant ventricular arrhythmias and sudden death. Circulation. 1995;92: Schranz D, Michel-Behnke I, Heyer R, et al. Stent implantation of the arterial duct in newborns with a truly duct-dependent pulmonary circulation: a single-center experience with emphasis on aspects of the interventional technique. J Interv Cardiol. 2010;23(6): Dohlen G, Chaturvedi RR, Benson LN, et al. Stenting of the right ventricular outflow tract in the symptomatic infant with tetralogy of Fallot. Heart. 2009;95: Dave HH, Buechel ER, Dodge-Khatami A, et al. Early insertion of a pulmonary valve for chronic regurgitation helps restoration of ventricular dimensions. Ann Thorac Surg. 2005;80: Tom 17 Nr 2, Kwiecień 2013 Pediatria po Dyplomie 17

10 22. Schievano S, Muthurangu V, Lee TY, et al. Percutaneous pulmonary valve implantation. Impact of evolving technology and learning curve on clinical outcome. Circulation. 2008;117: Waien SA, Liu PP, Ross BL, et al. Serial follow-up of adults with repaired tetralogy of Fallot. J Am Coll Cardiol. 1992;20: Bricker JT. Sudden death and tetralogy of Fallot. Risks, markers and causes. Circulation. 1995;92: Dore A, Santagata P, Dubuc M, Mercier LA. Implantable cardioverter defibrillator in adults with congenital heart disease: a single center experience. Pacing Clin Elektrophysiol. 2004;27: Walker WT, Temple KI, Gnanapragasam JP, et al. Quality of life after repair of tetralogy of Fallot. Cardiol Young. 2002;12: Murphy JG, Gersh BJ, Mair DD, et al. Long-term outcome in patients undergoing surgical repair tetralogy of Fallot. N Engl J Med. 1993;329: Pediatria po Dyplomie Tom 17 Nr 2, Kwiecień 2013