Patomorfologia. clinical data. a case. Wykład 4

Transkrypt

1 Patomorfologia a case Wykład 4 Andrzej Marszałek prof dr hab. n. med. Andrzej Marszałek clinical data 21-y-o, female in good general condition light cough since 2 months after visit in GP office, plural effusion was found: after cytology examination probably adenocarcinoma, but with strange cells in further examination mediastinal tumor was found CK19 Ki67 1

2 CK AE1/AE3 + CK 5/6 + (focally strong) immuno, first run vimentin +/- LCA neg CD56 neg EMA + (focally weak) SYN neg CD117 + CHR neg p63+ (~10% of cells) calretinin neg CD99 + WT-1 neg bcl2 + des neg histology diagnosis (1) Histology with immunohistochemistry are consistent with malignant neoplasms composed of epithelioid cell, probably poorly differentiated thymus carcinoma. Taking patients age into consideration, differential diagnosis includes undifferentiated middleline carcinoma with t(15;19) anterior mediastinum : age xtrs thymoma = 40y + miastenia, hyperγglob, pure RBC aplasia thymic carcinoma >> mean 46y invasive thymic carcinoid >> 4-5 decade Cushing, MEN germ cell tu. < 2yrs (90%) AFP, βhcg - teratoma = - seminoma >> 27y non-seminoma - embryonal ca - yolk sac tu - chorioca. - mixed GCT mesothelioma >> parathyroid adenoma << older intrathoracic goiter << middle age thymolipoma = 27y cysts - thymic cyst - lymphangioma Adopted: Strollo DC et al. Chest, 1997, 112: Strollo DC et al. Chest, 1997, 112: midle & posterior mediastinum : age xtrs lymphoma - HD = adolescens, most common NS 50y - NHL > 55yrs DLBCL neurogenic tu - Schwannoma & = 3&4 decade neurillemoma - MPNST = 3-5 decade Sympathetic gangial tu ganglioneuroma - ganglioneuroblastom a - neuroblastoma mesothelioma cysts - foregut - bronchogenic - entrogenic - pericardial - lateral meningocele = = > = = = = 3yrs+ <10yrs <5yrs 36yrs kids 4-5 decade 4-5 decade most common posterior 20% in adults 35% of pediatric tu Adopted: Strollo DC et al. Chest, 1997, 112: Strollo DC et al. Chest, 1997, 112: immuno, second run pan CK + CK 19 + CD117 + CD99 + CD57 + (30-40%) bcl2 + (cytoplasm) vimentine + Ki67+ 70% p63 neg CD5 neg CD3 neg CD79 neg SYN neg CHR neg CD34 neg TdT neg MPO neg CD43 neg t(15;19) NOT found 2

3 immuno, second run pan CK + CK 19 + CD117 + CD99 + CD57 + (30-40%) bcl2 + (cytoplasm) vimentine + Ki67+ 70% Fli-1 + (strong in 10% of cells, weak in remaining cells) p63 neg CD5 neg CD3 neg CD79 neg SYN neg CHR neg CD34 neg TdT neg MPO neg CD43 neg t(15;19) NOT found Fli-1 histology diagnosis (2) histology in conjunction with immunohistochemistry and EM studies corresponds with a primitive neuroectodermal tumor (PNET/Ewing s sarcoma).. as there is a very strong CK immunoreactivity (and cellular bridges found in EM) in differential diagnosis poorly differentiated carcinoma with neuroendocrine granules was taken un cosideration molecular biology gen EWSR1 rearrangement evaluation in tumor cells 69%: 1 signal not broken-apart and 1 signal broken-apart 11%: 2 signals not broken-apart and 1 signal brokenapart 6%: 1 not broken-apart signal and 1 signal of 3 EWSR1 with 2 signals 5 EWSR1 8%: 2 not broken-apart signals were found The above mentioned abnormalities confirm the presence of EWSR1 gene rearrangement in 92% of neoplastic cells, with additional aberration of studied gene region clinical course The patient received 10 courses of chemotherapy for Ewing sarcoma (6 months) The tumorectomy was performed pathology Surgical specimen from mediastinum: 12 x 8 x 6 cm, 255 g encapsulated (surgical margin of resection, min. 0.2cm) on cross-section: solid with cystic changes (diam. up to 1.5 cm) 3

4 pathology After pathological evaluation of the resected material there were found the following components: a) poorly differentiated tumor with focal Homer- Wright rosettes ( 70%), b) squamous cells with keratinization ( 25%), c) basaloid, d) and adenomatous ( 5%) CD99 CK AE1/AE3 final diagnosis Adamantinoma-like Ewing Family of Tumor 4

5 Powstawanie nowotworów wybrane mechanizmy powstawania nowotworów Zagadnienie powstawania nowotworów nie jest jeszcze rozwiązane. Przy jego rozważaniu należy mieć na widoku 2 sprawy: pochodzenie nowotworów z pewnych tkanek i komórek (genesis formalis) oraz przyczyny ich rozwoju (genesis causalis). Pierwsza z nich jest już w znacznej mierze rozstrzygnięta, druga opiera się jeszcze na przypuszczeniach. Dr med. Ludwik Paszkiewicz Profesor Uniwersytetu Warszawskiego Anatomia Patologiczna. Nowotwory,

6 czynniki zakaźne ryzyka nowotworów: 7-10% (kraje uprzemysłowione) 20-25% (kraje rozwijające się) wśród najczęściej wymienianych: wirusy HBV, HCV rak wątrobowokomórkowy HIV non-hodgkin lymphoma, rak szyjki macicy EBV chłoniak Burkitta HPV rak j. ustnej, krtani, szyjki macicy KSKV mięsak Kaposiego Schistosoma haematobium rak płaskonabłonkowy pęcherza moczowego Salmonella typhimurium rak jelita grubego Opisthorchis viverendi, Clonorchis sinesis rak dróg żółciowych Helicobacter pylori nowotwory żołądka chłoniak Burkitta EBV infekcja poprzez CD21 unieśmiertelnienie (zakażenie latentne ) obecność LMP1 (latent membrane protein 1) [ aktywacja jak dla CD40 ( TH)] aktywacja NFκB oraz JAK/STAT unieśmiertelnienie gen EBNA-2 transaktywacja cykliny D oraz rodziny SRC spoczynkowe komórki B G0 G1 6

7 chłoniak Burkitta komórki nowotworowe 7

8 nowotworzenie w rakach płuc raki płaskonabłonkowe raki gruczołowe raki drobnokomórkowe Najczęściej spotykane zaburzenia genetyczne w rakach płuc Utrata heterozygotyczności (LOH) w wielu lokalizacjach: 3p14-23, 8q21-23, 9p21, 13q, 17q 18q i 22p Mutacje TP53 : do 50% w NSCLC w 70% SCLC Inaktywacja RB1 (13q11) ścieżki kontrolnej LOH 3p do 80% w NSCLC i SCLC 8

9 przypadek (NEJM, 2003, 349: ) przypadek (NEJM, 2003, 349: ) 51-letnia kobieta zgłosiła się do szpitala w celu dalszego leczenia po usunięciu raka sutka przed 3 m. w czasie badania palpacyjnego stwierdzono guzek w górnym kwadrancie prawej piersi (klinicznie: zmiany włóknisto-torbielowate) wykonano biopsję cienkoigłową atypowe komórki nabłonka przewodowego wykonano biopsję chirurgiczną zmiany: przypadek (NEJM, 2003, 349: ) 0,2 cm Rozpoznanie histologiczne: inwazyjny rak zrazikowy śr. 0,2 cm (T1a) receptory estrogenowe + receptory progesteronowe + bez nadekspresji HER2/neu rak przewodowy in situ rak zrazikowy in situ 9

10 przypadek (NEJM, 2003, 349: ) wykonano: badania laboratoryjne bz obustronną mammografię heterogenne zagęszczenia tkanki bez wyraźnego guza bez zwapnień (sugerujących neo) bez zaburzeń architektury narządu rtg klatki piersiowej bz limfoscyntygrafię w dole pachowym stwierdzono 2 pozytywne węzły, do badania pobrano 3 węzły nie stwierdzono obecności komórek raka przypadek (NEJM, 2003, 349: ) w wywiadzie: 2x biopsja lewej piersi ( zmiany łagodne) menarche w 13 r.ż 2x ciąża (1. raz w wieku 32 lat), 1 poród tabletki antykoncepcyjne zażywała przez 6 lat bez hormonalnej terapii zastępczej 10 lat palenia tytoniu (rzuciła w wieku 26 lat) wypija 1-4 napoje alkoholowe tygodniowo bez utraty masy ciał, bez bólów głowy, bez problemów neurologicznych mutacja BRCA1 w komórkach zarodkowych??? mutacja BRCA1 Ø inwazyjne raki przewodowe (wysokiej złośliwości; high grade) Ø ryzyka raków medularnych i atypowych raków medularnych mutacja BRCA2 Ø raki piersi bez specjalnych cech wyróżniających Ø raki przewodowe mają częściej cechy raka zrazikowego Ø guzy są zwykle: Ø bez ekspresji receptorów dla estrogenów Ø bez ekspresji receptorów dla progesteronu Ø z nadekspresją HER2/neu 10

11 BRCA1 i BRCA2 Ø mutacje germinalne BRCA1 i BRCA2: Ø w populacji ogólnej 0,1-0,2% Ø odpowiadają za 3-5% wszystkich raków piersi Ø obecne u 10% kobiet z rakiem piersi < 40 r ż. Ø obecne u 50% kobiet z rodzinnym rakiem piersi Ø nosiciele mutacji BRCA1 mają: Ø 50-85% ryzyko raka piersi Ø 20-40% ryzyko raka jajnika Ø nosiciele mutacji BRCA2 mają: Ø 50-85% ryzyko raka piersi Ø 10-20% ryzyko raka jajnika BRCA1 i BRCA2 Ø mutacje BRCA1 i BRCA2 w grupach etnicznych: Ø 999del5 BRACA2 u 0,6% populacji Grenlandii Ø u 2,5% Żydów Aszkenazyjskich obecne są mutacje: Ø 185delAG BRACA1 Ø 5382insC BRACA1 Ø 6174delT BRACA2 (tylko ta mutacja u ok. 1% tej populacji) Ø rak trzustki, rak piersi u mężczyzn, rak prostaty i co dalej??? przypadek (NEJM, 2003, 349: ) po otrzymaniu wyników badań genetycznych: Ø pacjentka zdecydowała się na obustronna mastectomię i co dalej??? Ø po kolejnych 5 tygodniach założono silikonowe implanty 11

12 przypadek (NEJM, 2003, 349: ) Rozpoznanie histologiczne: w prawej piersi: inwazyjny rak zrazikowy (0,2 cm) ognisko raka zrazikowego in situ ognisko atypowej hyperplazji przewodowej i co dalej??? w lewej piersi: ognisko raka zrazikowego in situ ognisko atypowej hyperplazji przewodowej przypadek (NEJM, 2003, 349: ) Wykonano profilaktyczne (laparoskopowe) usunięcie jajników i jajowodów przypadek (NEJM, 2003, 349: ) Wykonano profilaktyczne (laparaskopowe) usunięcie jajników i jajowodów Rozpoznanie histologiczne: brak wykładników raka w usuniętych przydatkach 12