DOROTA PAKUŁA 1, PIOTR FRAS 2, DARIUSZ SOSNOWSKI 1, ANITA SIKORA-SZUBERT 3, JAROSŁAW KALINKA 1

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 4, , 2013 Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na długość II okresu porodu oraz częstość wykonywania cięcia cesarskiego w odniesieniu do czasu rozpoczęcia znieczulenia DOROTA PAKUŁA 1, PIOTR FRAS 2, DARIUSZ SOSNOWSKI 1, ANITA SIKORA-SZUBERT 3, JAROSŁAW KALINKA 1 Streszczenie Wprowadzenie: Znieczulenie zewnątrzoponowe uznawane jest za najskuteczniejszą metodę łagodzenia bólu porodowego. Pozwala na znaczne zredukowanie lub całkowite zniesienie stresu porodowego, bez niekorzystnego wpływu na matkę i płód. Cel pracy: Ocena wpływu znieczulenia zewnątrzoponowego (zzo) na częstość wykonywania cięcia cesarskiego oraz długość II okresu porodu w odniesieniu do czasu rozpoczęcia znieczulenia. Materiał i metody: Badaniem objęto 158 pacjentek hospitalizowanych w Klinice Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi, u których poród prowadzony był w znieczuleniu zewnątrzoponowym. U 158 rodzących znieczulenie zewnątrzoponowe rozpoczęto przy rozwarciu szyjki macicy większym niż 4 cm, u 40 rodzących rozwarcie szyjki macicy było mniejsze lub równe 4 cm. Grupę kontrolną stanowiły 144 rodzące bez zastosowania analgezji. Do badania włączono rodzące, u których wiek ciążowy wynosił 37 tygodni lub więcej. Wyniki: Cięcie cesarskie istotnie statystycznie częściej wykonywano w przypadku rodzących z zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego (30,4% vs 18,8%, p < 0,019). Częstość wykonywania operacji kleszczowych między badanymi grupami nie różniła się istotnie statystycznie. Czas trwania II okresu porodu w grupie rodzących z zzo wynosił średnio 27,3 min i był istotnie statystycznie dłuższy w porównaniu z czasem trwania II okresu porodu prowadzonego bez analgezji wynoszącego średnio 19,2 min (p < 0,002). W grupie rodzących, u których zzo rozpoczęto przy rozwarciu szyjki macicy mniejszym lub równym 4 cm, częściej wykonywano cięcie cesarskie (32,2% vs 25%, p < 0,392), rzadziej zaś poród zakończony był operacją kleszczową (2,5% vs 7,5%, p < 0,156). Różnice te nie wykazały istotności statystycznej. Wnioski: Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w porodzie istotnie zwiększa częstość wykonywania cięcia cesarskiego oraz wydłuża II okres porodu. Czas rozpoczęcia analgezji nie wpływa istotnie statystycznie na ryzyko operacyjnego zakończenia porodu. Słowa kluczowe: znieczulenie zewnątrzoponowe, cięcie cesarskie, operacja kleszczowa Wstęp Ból porodowy jest zjawiskiem fizjologicznym, jednak współczesna medycyna daje wiele możliwości jego zwalczania i niesienia ulgi w cierpieniu. Spośród wielu metod analgezji porodu, znieczulenie zewnątrzoponowe jest najbardziej efektywnym i bezpiecznym sposobem walki z bólem, uznanym za złoty standard zapewniający całkowitą lub prawie całkowitą bezbolesność porodu [1-4]. Przed pojawieniem się znieczulenia zewnątrzoponowego (zzo) w położnictwie ból łagodzono metodą analgezji dożylnej i wziewnej. Jednak, w przeciwieństwie do zzo, leki podawane dożylnie przechodzą przez łożysko, co wiązało się z ryzykiem powikłań oddechowo-krążeniowych u płodu. Pierwsze, skuteczne próby zwalczania bólu porodowego zastosował szkocki położnik, dr James Simpson w 1847 r. podając rodzącej eter dietylowy [5]. Analgetyki i anestetyki, które w XIX wieku trafiły do medycyny, prawie natychmiast próbowano wykorzystać do znieczulenia porodu. Pionierem analgezji zewnątrzoponowej porodu jest niemiecki ginekolog i położnik prof. Walter Stoechel, który w 1909 r. założył znieczulenie zewnątrzoponowe z dostępu krzyżowego [6]. W ostatnich latach intensywnie pracowano nad technikami analgezji, które byłyby skuteczne i wykazujące minimalne ryzyko toksyczności dla matki i płodu. Skuteczność znieczulenia zewnątrzoponowego przejawia się szeroką blokadą nerwową obejmującą segmenty od Th10 do S4, co wynika z patofizjologii bólu porodowego. Charakter i nasilenie bólu zależą od zaawansowania porodu oraz szlaków nerwowych zaangażowanych w percepcję bólu. W pierwszym okresie porodu źródłem bodźców nocyceptywnych są skurcze mięśnia macicy oraz rozwieranie się szyjki macicy. Ból ma charakter trzewny i jest przesyłany przez włókna nerwów współczulnych wnikających do rdzenia kręgowego na wysokości Th10-L2. Wraz z postępem porodu dochodzi do ucisku na dno miednicy, pochwę i krocze. Unerwienie tych struktur pochodzi od czuciowych włókien aferentnych prowadzących bodźce drogą nerwu sromowego do odcinaka S2-S4 rdzenia kręgowego. Fizjologiczna odpowiedź organizmu matki na ból porodowy może znacząco wpłynąć na stan kobiety, płodu oraz postęp porodu. Czynniki psychologiczne, w tym strach, lęk i niepokój inicjują zachowania rodzącej związane z hiperwentylacją. Sam ból jest silnym bodźcem od- 1 Klinika Perinatologii, I Katedra Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2 Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej, I Katedra Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 3 Klinika Patologii Ciąży, I Katedra Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2 230 D. Pakuła, P. Fras, D. Sosnowski, A. Sikora-Szubert, J. Kalinka dechowym, co powoduje znaczny wzrost wentylacji minutowej i zużycia tlenu podczas skurczów. Wyrównawcza hipowolemia między skurczami może powodować przemijającą hipoksemię płodu. Reakcja stresowa stymuluje układ współczulny, co przejawia się wysoką katecholaminemią, wzrostem pojemności minutowej serca oraz ciśnienia tętniczego. Adrenalina osłabia czynność skurczową mięśnia macicy i tym samym może wydłużać poród. Noradrenalina powodując skurcz naczyń krwionośnych zmniejsza przepływ maciczno-łożyskowy, co może prowadzić do niedotlenienia i kwasicy płodu [7]. Silny ból porodowy może prowadzić do poważnych zaburzeń zdrowia psychicznego. Ciężki stres związany z nocycepcją zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia depresji poporodowej [8] i, rzadziej, zaburzeń związanych ze stresem pourazowym [9]. Skuteczna analgezja porodowa osłabia lub eliminuje te reakcje. Podstawowym wskazaniem do znieczulenia zewnątrzoponowego jest prośba pacjentki o uśmierzanie bólu. W przypadku skrajnie nasilonego bólu można doszukać sie wskazań lekarskich do założenia cewnika zewnątrzoponowego. Zalecenia medyczne obejmują m.in. niektóre choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym wady serca, nadciśnienie tętnicze, choroby układu oddechowego jak astma oskrzelowa, wady wzroku (ryzyko odklejenia siatkówki), choroby nerek, cukrzyca. Zdaniem Amerykańskiego Stowarzyszenia Położników i Ginekologów (American College of Obstericians and Gynecologists) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (American Society of Anesthesiologists), żądanie rodzącej jest dostatecznym wskazaniem do zastosowania jednej z metod uśmierzania bólu porodowego, gdy nie ma do tego przeciwwskazań [10]. Przeciwwskazania do wykonania blokady regionalnej występują w przypadku istotnych klinicznie koagulopatii, niewyrównanej hipowolemii u matki, zakażenia w miejscu wkłucia, braku zgody pacjentki, podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ryzyko wklinowania przy przypadkowym nakłuciu opony twardej) [11]. Cel pracy Celem pracy była ocena wpływu znieczulenia zewnątrzoponowego na czas trwania II okresu porodu oraz częstość wykonywania cięcia cesarskiego. Materiał i metody Analizie poddano przebieg porodu prowadzonego w znieczuleniu zewnątrzoponowym u 158 pacjentek hospitalizowanych w Klinice Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi (Grupa I). Grupę kontrolną stanowiły 144 rodzące bez zastosowania analgezji (Grupa II). Oceniono częstość wykonywania cięcia cesarskiego oraz czas trwania II okresu porodu u rodzących, u których wiek ciążowy wynosił 37 tygodni lub więcej. Porównano podstawowe dane demograficzne oraz częstość występowania poszczególnych wskazań do cięcia cesarskiego. Zanalizowano również wpływ czasu rozpoczęcia analgezji zewnątrzoponowej na przebieg porodu oraz ryzyko cięcia cesarskiego. Oceniono ryzyko porodu operacyjnego i wydłużenia II okresu porodu u rodzących, u których rozpoczęto zzo przy rozwarciu szyjki macicy < 4 cm. W grupie pacjentek, u których podczas porodu podano zzo, rozwarcie szyjki macicy w momencie podania znieczulenia w 74,7% (n = 118) wynosiło powyżej 4 cm. U 40 kobiet rozwarcie szyjki macicy podczas podawania znieczulenia było w zakresie poniżej 4 cm (ryc. 1). Ryc. 1. Charakterystyka grupy I pod względem stopnia rozwarcia szyjki macicy podczas podania znieczulenia Wyniki Średni wiek w badanej populacji (n = 303) kobiet wyniósł 29 lat przy odchyleniu standardowym równym 4,2 lat. Średni wiek w grupie I wyniósł 28,5 lat przy SD równym 4,2, natomiast w grupie II 29,6 lat przy SD równym 4,1. Średni przyrost masy ciała w ciąży był porównywalny w obu grupach i wyniósł średnio 14,4 kg. Minimalny przyrost masy ciała w badanej populacji wynosił 3 kg, zaś maksymalny 32 kg. Średni przyrost BMI w ciąży dla całej badanej populacji kobiet wynosił 5,2 i w badanych grupach nie odbiegał znacząco od ogólnej średniej. Analiza sposobu rozwiązania ciąży pozwoliła uzyskać następujące wyniki. Większość ciąż w badanej populacji kobiet została zakończona porodem drogami i siłami natury 72,5 % (n = 219). W grupie I odsetek ten wyniósł 65,8% (n = 104) i był niższy w porównaniu ze średnią dla grupy II, która wyniosła 79,2% (n = 114). Kobiety, które podczas porodu nie otrzymały zzo, zdecydowanie częściej kończyły poród drogami i siłami natury (79,2% vs 65,8%). Różnice między grupami były istotne statystycznie p < 0,006. Częstość rozwiązania ciąży drogą cięcia cesarskiego dla całej populacji badanych kobiet wyniosła 24,5% (n = 75). Wyższą częstość wykonywania cięć cesarskich obserwowano w grupie kobiet, które otrzymały znieczulenie zewnątrzoponowe 30,4% (n = 54). U kobiet z grupy II częstość ta była niższa i wyniosła 18,8% (n = 27). Różnice między grupami pod względem częstości rozwiązania porodu drogą cięcia cesarskiego były istotne statystycznie (p < 0,019). Operacji kleszczowych w grupie I wykonano 6, zaś w grupie II połowę mniej n = 3. Różnice w częstości wy-

3 Wpływ zzo na długość II okresu porodu oraz częstość wykonywania cięcia cesarskiego 231 konywania operacji kleszczowych między grupami były nieistotne statystycznie (NS), gdyż p = 0,382. W przypadku rodzących, u których podano zzo, wydłużył się czas trwania II okresu porodu i wyniósł średnio 27,3 min, kiedy w przypadku rodzących bez zzo wyniósł średnio 19,2 min. Różnice te były istotne statystycznie p < 0,002 (tabela 1). W przypadku rodzących, u których zastosowano zzo przy rozwarciu szyjki macicy mniejszym lub równym 4 cm obserwowano większy odsetek zakończenia porodu drogą cięcia cesarskiego 32,2% (n = 38) w porównaniu z rodzącymi, u których znieczulenie to zastosowano przy rozwarciu szyjki większym niż 4 cm 25% (n = 10). Różnice te nie były jednak istotne statystycznie p = 0,392. U kobiet z zastosowanym znieczuleniem przy rozwarciu szyjki macicy powyżej 4 cm zdecydowanie częściej poród zakończony był operacją kleszczową 7,5% (n = 3). W tym przypadku różnice również nie były istotne statystycznie p = 0,156 (tabela 2). Analiza postępu porodu oraz powikłań porodowych W badanej populacji średnio u 13,6% (n = 41) porodów zakończonych cięciem cesarskim zaobserwowano brak postępu porodu. Odsetek ten był znacząco wyższy 17,7% (n = 28) w przypadku kobiet, u których zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe. Gdy nie zastosowano znieczulenia, brak postępu porodu zaobserwowano dla 9% (n = 13). Różnice te były istotne statystycznie p < 0,028. U kobiet z zastosowanym znieczuleniem zewnątrzoponowym obserwowano wyższą częstość występowania zagrażającego niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu 19,6% (n = 31) w porównaniu ze średnią częstością jego występowania w grupie kobiet bez zastosowanego znieczulenia, w której częstość występowania niedotlenienia była znacząco niższa i wyniosła 11,8% (n = 17). Różnice te nie okazały się jednak istotne statystycznie p = 0,064. W grupie I również częściej 12% (n = 19), w porównaniu z częstością w grupie II 7,6% (n = 11), obserwowano występowanie zagrażającej infekcji wewnątrzmacicznej płodu. Różnice te nie były jednak istotne statystycznie p = 0,203. Analiza wskazań do cięcia cesarskiego U 59,3% (n = 16) pacjentek rodzących bez znieczulenia przyczyną wykonania cięcia cesarskiego było zagrażające niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu. U 48,1% (n = 13) przyczyną cięcia cesarskiego był brak postępu porodu. U 5 pacjentek (18,5%) przyczyną rozwiązania porodu drogą cięcia cesarskiego była zagrażająca infekcja wewnątrzmaciczna. U 52,1% (n = 25) pacjentek rodzących w znieczuleniu zewnątrzoponowym przyczyną wykonania cięcia cesarskiego było zagrażające niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu. U 56,3% (n = 27) przyczyną cięcia cesarskiego był brak postępu porodu. U 13 pacjentek (27,1%) przyczyną rozwiązania porodu drogą cięcia cesarskiego była zagrażająca infekcja wewnątrzmaciczna (ryc. 2). U kobiet rodzących w znieczuleniu zewnątrzoponowym najczęstszą przyczyną wykonania cięcia cesarskiego był brak postępu porodu, natomiast u pacjentek rodzących bez znieczulenia zagrażające niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu. Tabela 1. Porównanie badanych grup pod względem sposobu rozwiązania ciąży oraz czasu trwania II okresu porodu Poród drogami i siłami natury Cięcie cesarskie Operacja kleszczowa II okres porodu (min) zzo 65,8% 30,4% 3,8% 27,3 bez zzo 79,2% 18,8% 2,0% 19,2 p 0,006 0,019 NS 0,002 Tabela 2. Sposób zakończenia porodu w zależności od czasu rozpoczęcia zzo Cięcie cesarskie Operacja kleszczowa zzo przy rozwarciu szyjki macicy # 4 cm 32,2% 2,5% zzo przy rozwarciu szyjki macicy > 4 cm 25% 7,5% p NS NS Tabela 3. Porównanie grup pod względem postępu porodu oraz częstości występowania wybranych powikłań porodowych Brak postępu porodu Zagrażające niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu Zagrażająca infekcja wewnątrzmaciczna płodu zzo 17,7% 19,6% 12,0% bez zzo 9,0% 11,8% 7,6% p 0,028 NS NS

4 232 D. Pakuła, P. Fras, D. Sosnowski, A. Sikora-Szubert, J. Kalinka Ryc. 2. Porównanie grup pod względem wskazań do cięcia cesarskiego Dyskusja Wyniki przeprowadzonego badania wskazują, iż zastosowanie znieczulania zewnątrzoponowego istotnie zwiększa częstość wykonywania cięcia cesarskiego (30,4% vs 18,8%; p < 0,019). Ryzyko zabiegu operacyjnego wzrasta w przypadku wcześnie rozpoczętej analgezji zewnątrzoponowej (rozwarcie szyjki macicy mniejsze lub równe 4 cm), jednak różnice między badanymi grupami nie były istotne statystycznie p = 0,392. W przypadku zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego najczęstszym wskazaniem u rodzących w zzo był brak postępu porodu (56,3%; p < 0,028), w przeciwieństwie do grupy rodzących bez znieczulenia, w której najczęstszą przyczyną operacyjnego zakończenia porodu było zagrażające niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu. Analiza czasu trwania II okresu porodu wskazuje, iż w grupie rodzących ze znieczuleniem zewnątrzoponowym II okres porodu był dłuższy średnio o 8,1 min. w porównaniu z grupą kobiet rodzących bez zzo (p < 0,002). Znieczulenie zewnątrzoponowe, mimo iż uznane za najskuteczniejszy sposób analgezji porodu, budzi wiele kontrowersji wśród położników. W sferze dyskusji pozostaje wpływ zzo na postęp porodu oraz operacyjne zakończenie porodu. Wiele dostępnych danych nie wykazuje związku między znieczuleniem zewnątrzoponowym a częstością wykonywania cięcia cesarskiego [3, 12-14]. American College of Obstetricians and Gynecologist w 2006 r. przedstawiło opinię ekspertów potwierdzającą ten wniosek [15]. Przegląd bazy danych Cochrane obejmujący 27 badań z udziałem 8417 kobiet wskazuje, że ryzyko względne wykonania cięcia cesarskiego u rodzących w znieczuleniu zewnątrzoponowym w porównaniu z rodzącymi bez analgezji wynosiło 1,10 (95% PU, 0,97-1,25) [16]. Jednak w kilku randomizowanych badaniach udowodniono rolę zzo jako czynnika zwiększającego odsetek cięć cesarskich [4] [17]. W naszym badaniu przeprowadzonym w Klinice Perinatologii w Łodzi większość porodów zakończona została drogami i siłami natury (72,5%). Jednak spośród wykonanych cięć cesarskich oraz porodów zakończonych operacją kleszczową większość dotyczyła porodów prowadzonych w znieczuleniu zewnątrzoponowym (30,4% vs 18,8%; p < 0,019). W badaniu oceniono wpływ czasu rozpoczęcia analgezji zewnątrzoponowej na przebieg porodu. Wykazano, iż w przypadku wczesnej analgezji (rozwarcie szyjki macicy mniejsze lub równe 4 cm) istnieje większe ryzyko zakończenia porodu drogą operacyjną (32,2%). Odwrotna sytuacja występuje w przypadku konieczności zakończenia porodu operacją kleszczową większe ryzyko w przypadku późnej analgezji (rozwarcie większe niż 4 cm). Wynika to najprawdopodobniej ze znacznego osłabienia siły parcia spowodowanego zmniejszeniem napięcia mięśni tłoczni brzusznej. Jednak różnice w ryzyku cięcia cesarskiego lub operacji kleszczowej w odniesieniu do czasu rozpoczęcia analgezji nie wykazują istotności statystycznej (p < 0,392; p < 0,156). Dane z piśmiennictwa wskazują, iż wczesne rozpoczęcie znieczulenia zewnątrzoponowego (rozwarcie # 4 cm) nie zwiększa częstości cięcia cesarskiego [18, 19]. Inne badania retrospektywne podają związek między zwiększonym ryzykiem operacyjnego zakończenia porodu a wcześnie rozpoczętą analgezją zewnątrzoponową [20]. Przegląd bazy Cochrane obejmujący 20 artykułów oceniających 6 badań klinicznych z udziałem pierwiastek rodzących w zzo wskazuje, iż ryzyko cięcia cesarskiego lub porodu instrumentalnego nie różni się istotnie między grupą rodzących z wczesną analgezją zewnątrzoponową (rozwarcie 3 cm) a grupą rodzących z późnym znieczuleniem [21]. Według opinii ekspertów decyzja o wykonaniu znieczulenia zewnątrzoponowego powinna być suwerenną decyzją samej rodzącej indywidualnie oceniającej stopień własnej akceptacji bólu, bez względu na rozwarcie szyjki macicy. Autorzy większości publikacji pozostają jednomyślni w kwestii wpływu analgezji zewnątrzoponowej na czas trwania II okresu porodu. Wykazano, iż zzo wydłuża czas trwania porodu o min [13, 22]. W jednym dużym badaniu klinicznym oceniono przebieg porodu u 434 pierwiastek rodzących bez zzo i 511 pierwiastek rodzących w znieczuleniu. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w częstości wykonywania operacji kleszczowej oraz cięcia cesarskiego, choć II okres porodu był znamiennie dłuższy o 24 min u rodzących w zzo [13]. Inne doniesienia wykazują przedłużenie czasu trwania porodu prowadzonego w zzo o min [3, 4, 23]. Wyniki przeprowadzonego przez nas badania potwierdzają doniesienia dotyczące wydłużenia II okresu porodu. W grupie rodzących z zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego II okres porodu był dłuższy średnio o 8,1 min w porównaniu z grupą kobiet rodzących bez zzo. Różnica ta jest istotna statystycznie p < 0,002. Niezależnie od wpływu znieczulenia zewnątrzoponowego na postęp porodu wykazano, iż

5 Wpływ zzo na długość II okresu porodu oraz częstość wykonywania cięcia cesarskiego 233 wydłużenie II okresu porodu w zzo nie wpływa niekorzystnie na stan noworodka, oceniany w skali Apgar oraz przez parametry gazometryczne krwi pępowinowej [14, 16]. Według American College of Obstetricians and Gynecologists za normę w czasie trwania II okresu porodu prowadzonego w znieczuleniu zewnątrzoponowym należy uznać 2 h u wieloródek i 3 h u pierwiastek [24]. Znieczulenie zewnątrzoponowe może osłabiać dynamikę porodu przez częściową blokadę motoryczną. Konsekwencją tego jest zmniejszenie napięcia mięśni miednicy mniejszej (może to rzutować na rotację części przodującej), zmniejszenie napięcia mięśni tłoczni brzusznej (co upośledza mechanizm parcia), zaburzenie odruchu Fergusona, polegającego na zwiększeniu wydzielania endogennej oksytocyny pod wpływem rozciągania przepony miednicznej [25]. Z powyższych powodów wydłuża się drugi okres porodu. Zjawisko to może wyjaśniać również zwiększoną częstość instrumentalnego zakończenia porodu w przypadku późno rozpoczętej analgezji. Zwiększony odsetek porodów zabiegowych często jest jednak wyrazem braku cierpliwości nadzorującego poród. Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w porodzie wymaga odmiennego prowadzenia II okresu porodu. W porodzie prowadzonym w zzo potrzeba parcia pojawia się, gdy część przodująca osiągnie niemal płaszczyznę wychodu. Dopiero w tym momencie należy stymulować rodzącą do czynnego parcia, by zapewnić bezpieczne zakończenie porodu. Zbyt wczesne parcie doprowadza do zmęczenia rodzącej, zniechęcenia położnika i podważa zasadność znieczulenia porodu. W randomizowanym badaniu przeprowadzonym w 12 niezależnych ośrodkach oceniono sposób prowadzenia II okresu porodu w przypadku 1862 porodów w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Porównano sposób zakończenia porodu u rodzących, u których zastosowano technikę opóźnionego parcia (rozpoczęcie parcia gdy uczucie parcia stanie się nie do powstrzymania, główka płodu będzie widoczna w szparze sromowej lub pojawią się wskazania medyczne do skrócenia drugiego okresu porodu) z grupą rodzących, które parły spontanicznie. Przedstawione wyniki wskazują, iż opóźnione parcie, w porównaniu z parciem spontanicznym, wiąże się ze zmniejszeniem ogólnej częstości powikłań porodu, w tym częstości cięć cesarskich oraz operacji kleszczowych, nie wpływając przy tym w istotny sposób na stan noworodka [26]. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest najskuteczniejszą metodą łagodzenia bólu porodowego. Pozwala na znaczne zredukowanie lub całkowite zniesienie stresu porodowego, bez niekorzystnego wpływu na matkę i płód. Niestety ten rodzaj znieczulenia może osłabiać dynamikę porodu, co wyraża się wydłużeniem II okresu porodu oraz zwiększeniem odsetka porodów operacyjnych. W związku z tym, kobiety, które decydują się na tę formę łagodzenia bólu pozostają w grupie zwiększonego ryzyka operacyjnego zakończenia porodu. Wnioski 1) Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w porodzie istotnie zwiększa ryzyko cięcia cesarskiego oraz wydłuża II okres porodu. 2) Czas rozpoczęcia analgezji zewnątrzoponowej nie wpływa istotnie statystycznie na ryzyko operacyjnego zakończenia porodu (cięcie cesarskie, operacja kleszczowa). 3) Najczęstszym wskazaniem do zakończenia drogą cięcia cesarskiego porodu prowadzonego w zzo jest brak postępu porodu. Piśmiennictwo [1] Pang D., O'Sullivan G. (2008) Analgesia and anesthesia in labor. Obstet. Gynecol. Red. Med. 18(4): [2] Chestnut D.H., McGrath J.M., Vincent R.D. Jr., Penning D.H., Choi W.W., Bates J.N. et al. (1994) Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are in spontaneous labor? Anesthesiology 80: (Level I). [3] Sharma S.K., Sidawi J.E., Ramin S.M., Lucas M.J., Leveno K. J., Cunningham F.G. (1997) Cesarean delivery: a randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labor. Anesthesiology 87: (Level I). [4] Ramin S.M., Gambling D.R., Lucas M.J., Sharma S.K., Sidawi J.E., Leveno K.J. (1995) Randomized trial of epidural versus intravenosus analgesia during labor. Obstet. Gynecol. 86: (Level I). [5] Caton D. (2009) The history of obstetric anesthesia. [W:] Chestnut D.H., Polley L.S., Tsen L.C., Wong C.A., red. Obstetric Anesthesia Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby str [6] Doughty A. (1990) Walter Stoechel ( ) A pioneer of regional analgesia in obstetrics. Anaesthesia 45: [7] Shnider S.M., Wright R.G., Levinson G. et al. (1979) Uterine blood flow and plasma norepinephrine changes during maternal stress in the pregnant ewe. Anesthesiology 50: [8] Hiltunen P., Raudaskoski T., Ebeling H., Moilanen I. (2004) Does pain relief during delivery decrease the risk of postnatal depression? Acta Obstet. Gynecol. Scand. 83: [9] Soet J.E., Brack G.A., Dilorio C. (2003) Prevalence and predictors of women's experience of psychological trauma during childbirth. Birth 30: [10] Polley L.S., Glosten B. (2004) Epidural and Spinal Analgesia/Anesthesia, I. Local Anesthetic Techniques. [W:] Chestnut D.H., Obstetric Anesthesia Principals and Practice, 3 ed., Philadelphia: Elsevier Mosby: [11] Mayzner-Zawadzka E., Kruszyński Z., Gaca M., Maciejewski D., Nowacka E. (2009) Analgezja zewnątrzoponowa porodu wytyczne. Anestezjologia Intensywna Terapia XLI, 2; [12] Anim-Somuah M., Smyth R.M.D., Howell C.J. (2005) Epidural versus non-epidural or no analgesia in labor. Cochrane Database Syst. Rev. 4: CD [13] Yancey M. i wsp. (2001) Epidural analgesia and fetal head malposition at vaginal delivery. Obstet. Gynecol. 97: [14] Wesam Farid Mousa, Roshdi Al-Metwalli, Manal Mostafa (2012) Epidural analgesia during labor vs no analgesia: A comparative study. Saudi J. Anaesth. 6(1): [15] American College of Obstetricians and Gynecologist Committee on Obstetric Practice. (2006) ACOG committee opinion no. 339: analgesia and cesarean delivery rates. Obstet. Gynecol. 107:

6 234 D. Pakuła, P. Fras, D. Sosnowski, A. Sikora-Szubert, J. Kalinka [16] Anim-Somuah M., Smyth R.M., Jones L. (2011) Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst. Rev. 12: CD [17] Nystedt A, Edvardsson D, Willman A. (2004) Epidural analgesia for pain relief in labour and childbirth a review with a systematic approach. J. Clin. Nurs. 13(4): [18] Wong C.A., McCarthy R.J., Sullivan J.T., Scavone B.M., Gerber S.E., Yaghmour E.A. (2009) Early compared with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 113: [19] Ohel G, Gonen R, Vaida S, Barak S, Gaitini L. (2006) Early versus late initation of epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarean section? A randomized trial. Am. J. Obstet. Gynecol. 194: [20] Thorp J.A.,Eckert L.O., Ang M.S., Jonston D.A., Peaceman A.M., Parisi V.M. (1991) Epidural analgesia and cesarean section for dystocia: risk factors in nulliparas. Am. J. Perinatol. 8: (Level II-2). [21] Wassen M.M., Zuijlen J., Roumen F.J., Smits L.J., Marcus M.A., Nijhuis J.G. (2011) Early versus late epidural analgesia and risk of instrumental delivery in nulliparous women: a systematic review. BJOG 118(6): [22] Halpern S.H., Muir H., Breen T.W. et al. (2004) A multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor. Anesth. Analg. 99: [23] Sharma S. i wsp. (2004) Labor analgesia and cesarean delivery: an individual patient metaanalysis of nulliparous women. Anesthesiology 100: [24] ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for ostetriciansgynecologists, number 36, July 2002: Obstetric analgesia and anesthesia. Obstet. Gynecol. 2002; 100: [25] Kruszyński Z. (2013) Anestezjologia i intensywna terapia położnicza, Warszawa: PZWL str. 60. [26] Fraser W.D., Marcoux S., Krauss I., Douglas J., Goulet C., Boulvain M. (2000) Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous epidural analgesia. The PEO- PLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group. Am. J. Obstet. Gynecol. 182(5): J Dorota Pakuła Klinika Perinatologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Łódź, ul. Wileńska 37 dorotapakula@onet.eu Influence of epidural analgesia on the length of the second stage of labor and the rate of caesarean sections in relation to the time of starting analgesia Introduction: Epidural analgesia is considered to be the most effective method to relieve pain during the labor. This allows significant reduction or complete elimination of labor stress without adverse effects as well as on mother as on fetus. Objective: To evaluate, with reference to the time of starting analgesia, influence of using epidural analgesia on frequency in performing caesarean section and the length of the second stage of labor. Material and methods: Studies included 158 patients in which labor was conducted using epidural analgesia. All patients were hospitalized in the Department of Perinatology, 1st Chair of Gynecology and Obstetrics, Medical University of Lodz. 158 women in labor were given epidural with cervical dilation greater than 4 cm; in 40 women giving birth cervical dilatation was less than or equal to 4 cm. Control group consisted of 144 patients giving birth without use of analgesia. Studies involved women with 37 weeks long pregnancy or even longer. Results: Cesarean section was performed significantly more often in case of use of epidural analgesia (30.4% vs 18.8%, p < 0.019). The frequency of forceps operation between the two groups did not differ considerably. Duration of the second stage of labor in the group of patients with epidural analgesia was average 27.3 minutes. It was significantly longer comparing to the duration of the second stage of labor without using analgesia, that had an average of 19.2 min (p < 0.002). In the group of women in labor, where analgesia was used, with cervical dilation less than or equal to 4 cm cesarean section was performed more frequently (32.2% vs 25 %, p = 0.392) whereas labor was rarely completed with surgery forceps (2.5% vs 7. 5 %, p = 0.156). These differences have not shown statistical significance. Conclusions: Use of epidural analgesia during childbirth significantly increases number of caesarean sections and extends the second stage of labor. The time of starting analgesia does not considerably affects risks of performing medical operations at the last stage of labor. Key words: epidural analgesia, cesarean section, forceps, the second stage of labor