This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 100, ISSN ZASTOSOWANIE PRZEZSKÓRNEJ ELEKTRYCZNEJ STYMULACJI NERWÓW PODCZAS PORODU PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA USE OF TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION DURING LABOUR REVIEW ARTICLE Katarzyna Guzińska 1, Michał Krekora 2,3, Katarzyna Krekora 4 Lidia Biesiada 2,3,Grzegorz Krasomski 2,3 1 Zakład Metodyki Nauczania Ruchu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 2 Klinika Położnictwa i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi 3 II Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 4 I Katedra Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Streszczenie: Celem pracy była ocena przeciwbólowego działania przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów w czasie porodu, wpływu przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów na czas i przebieg porodu, zastosowanie środków przeciwbólowych, wpływu elektrostymulacji stosowanej w czasie porodu na stan płodu i noworodka. Przegląd badań klinicznych z baz danych PubMed i MEDLINE opublikowanych w językach: angielskim, francuskim i niemieckim w okresie od stycznia 1977 roku do grudnia 2008 roku, w których w czasie porodu jako metodę przeciwbólową zastosowano elektroterapię prądami małej częstotliwości. Przedstawiono badania łącznie 1282 ciężarnych, z czego u 771 zastosowano w czasie porodu prądy małej częstotliwości, 511 stanowiło grupę porównawczą. Wnioski 1. Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów jest skuteczną metodą zmniejszania bólu porodowego, która może stanowić uzupełnienie metod powszechnie stosowanych. 2. Zastosowanie techniki przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów nie ma negatywnego wpływu na płód i noworodka, rodzącą oraz przebieg porodu. Summary: The aim of the study was to evaluate the degree of pain relief achieved by transcutaneous electrical nerve stimulation during labour, its influence on the duration and course of labour, the use of other analgesic methods during childbirth as well as the safety of transcutaneous electrical nerve stimulation for the fetus and the newborn. A systematic review of randomized control trials of transcutaneous electrical nerve stimulation in pain during labour published between January 1977 and December The articles were found by searching Pubmed and MEDLINE databases. The paper examines ten articles involving studies on 1282 women. 771 women received TENS and 511 acted as controls. Conclusions 1. Transcutaneous electrical nerve stimulation is an effective analgesic method and it may supplement traditional analgesic methods used during childbirth. 2. The use of transcutaneous electrical nerve stimulation has no adverse effects on the course of labour, fetus, newborn or the woman. Słowa kluczowe: ból, poród, przezskórna elektryczna stymulacja nerwów, analgezja 100

2 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 101, ISSN Key words: pain, labour, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), analgesia Wstęp Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) jest metodą wykorzystującą prądy małej częstotliwości w celach leczniczych. Stosowane są prądy o czasie trwania impulsu od 50 do 300 mikrosekund i częstotliwościach od 1 do 250 Hz. Natężenie prądu jest na poziomie progowym (mrowienie) lub podprogowym (1). Terapia TENS oparta jest na selektywnym pobudzaniu włókien nerwowych. Mechanizm działania wyjaśnia teoria bramki kontrolnej, teoria wydzielania endogennych opioidów i teoria ograniczenia szybkości przewodzenia w małych włóknach. Według teorii bramki kontrolnej, opisanej w latach 60-tych przez Mellzacka i Walla, pobudzenie włókien A (szybkoprzewodzacych) powoduje hamowanie presynaptyczne impulsów przewodzonych z receptorów bólowych włóknami C (wolnoprzewodzącymi) (2,3,4). Teoria tłumaczy przeciwbólowe działanie prądów TENS konwencjonalnych (czas impulsu 50 µs, częstotliwość Hz) i Burst (czas impulsu µs, częstotliwość Hz w impulsie i 1-5 Hz w serii) (5). Według innej teorii pod wpływem prądów ALTENS (like-acupuncture TENS) następuje zwiększona produkcja endogennych opioidów. Czas trwania impulsu dla ALTENS wynosi µs, częstotliwość 2-8 Hz (5). Podstawowymi wskazaniami do zastosowania prądów TENS są zespoły bólowe w przebiegu chorób zwyrodnieniowych i reumatoidalnych, bóle fantomowe, neuropatyczne, naczyniowe, miesiączkowe i porodowe (4, 5, 6, 7,). Przeciwwskazania obejmują padaczkę, obecność elektronicznych implantów, chorobę nowotworową, uszkodzenia skóry w miejscu przyłożenia elektrod (5). Ponadto należy unikać stymulacji w pierwszym trymestrze ciąży (20, 21, 22). Jako niefarmakologiczną metodę zwalczania bólu porodowego prądy TENS zastosowano po raz pierwszy w Szwecji w latach 70-tych XX wieku (8). W Polsce elektroterapia TENS jako niefarmakologiczna metoda zwalczania bólu porodowego jest rzadko wykorzystywana w praktyce, co może wynikać z niedostatecznej wiedzy lekarzy położników oraz rodzących na temat jej stosowania. Stąd, wydaje się konieczne zebranie i usystematyzowanie wiedzy na temat efektywności działania przeciwbólowego przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów a także jej wpływu na przebieg porodu i stan noworodka. Cel pracy Na podstawie przeglądu piśmiennictwa dokonano oceny przeciwbólowego działania przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów w czasie porodu, wpływu jej na czas i przebieg porodu oraz zastosowania środków przeciwbólowych i wpływu elektrostymulacji stosowanej w czasie porodu na stan noworodka. Materiał i metody W grudniu 2008 roku przeszukano bazy danych PubMed i MEDLINE. Wyszukiwanie w bazie danych ograniczono do badań opublikowanych w języku angielskim, francuskim i niemieckim w okresie od stycznia 1977 roku do grudnia 2008 roku. 101

3 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 102, ISSN Na podstawie tytułów i streszczeń wyselekcjonowano artykuły oparte na badaniach klinicznych, w których środkiem przeciwbólowym stosowanym w czasie porodu była elektroterapia prądami małej częstotliwości. Do opracowania wykorzystano dziewięć publikacji w języku angielskim oraz jedną w języku francuskim (tabela 1). Przedstawione badania objęły łącznie 1282 ciężarnych, z czego u 771 zastosowano w czasie porodu prądy małej częstotliwości, natomiast 511 stanowiło grupę porównawczą. Przy analizie uwzględniono projekt badania, parametry zastosowanej stymulacji, ułożenie elektrod oraz okres porodu, w którym zastosowano stymulację (tabela 1). Tabela 1. Opis publikacji wybranych do analizy. Zastosowanie przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów podczas porodu przegląd piśmiennictwa. Augustinsson L-E. i wsp r. (8). Bundsen i wsp r. (10). Bundsen i wsp r. (11). Champagne i wsp., 1984r. (9) Grim L., Morey S., 1985r. (18) Harrison i wsp., 1986 r. (12). van der Ploeg i wsp., 1996 r. (13) Van der Spank i wsp., 2000 r. (15). Kaplan i wsp., 1997 r. (14) Chao A-S i wsp., 2006 r. (16). Projekt badania Ułożenie elektrod Parametry stymulacji Grupa badana: 147 Brak grupy porównawczej Grupa badana: 283 Grupa : 283 Grupa badana: 16 Grupa : 11 Grupa badana (Limoge cranio TENS): 10 Grupa (sham cranio TENS): 10 Grupa badana: 15 Brak grupy porównawczej Grupa badana: 76 Grupa : 74 Grupa badana: 46 Grupa : 48 Grupa badana: 24 Grupa : 35 Grupa badana: 104 Brak szczegółowych informacji na temat grupy porównawczej Grupa badana: 50 Grupa 50 2 pary elektrod 1. Th10-L1, 2. S2-S4 1. nadłonowo 2. część L/S kręgosłupa 1. nadłonowo, 2. część L/S kręgosłupa 3 elektrody: 2 elektrody ułożone za wyrostkiem sutkowatym kości skroniowej, 1 elektroda pomiędzy brwiami 1. Th10 L1 lub okolica nadłonowa 2. S2 - S4 1.T10-L1 2.S2-S4 1. L1-L3 2. L4-S1 1. Th10-L1 2. S2-S4 1 para elektrod: Th10 - S2 2 pary elektrod ułożone w punktach akupunkturowych: 1. w punktach Li 4 2. w punktach Sp Impulsy dwufazowe, t imp = 250 µs f = Hz f = 50 Hz f = 50 Hz t imp = 1-2 ms, f = 166 khz, t imp = 4 ms, f = 83 Hz t imp = 250 µs f = 200 Hz t imp = 60-80µs, f = Hz f = 143 Hz (Burst) t imp = 275 µs I = 0-50 ma (Burst i konwencjonalne) Brak parametrów I = ma, f = 100 Hz, f = 2 Hz, t imp = 250 µs, t = 30 minut. Rozpoczęcie stosowania I okres porodu I okres porodu Brak danych Na życzenie rodzącej Brak danych Od momentu przyjęcia na blok porodowy I okres porodu Na życzenie rodzącej 1. Regularne skurcze (przynajmniej 3/10 min) 2. Rozwarcie szyjki macicy: min 2 cm 3. Nienaruszone błony płodowe I okres porodu

4 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 103, ISSN W pracach wielu autorów porównywano efektywność przeciwbólowego działania elektrostymulacji (tabela 2). Tabela 2.Wyniki prac włączonych do przeglądu piśmiennictwa. Zastosowanie przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów podczas porodu przegląd piśmiennictwa. Augustinsson L-E. I wsp Bundsen i wsp., 1981 r. Bunsen i wsp r. Grim L., Morey S., 1985r. Działanie przeciwbólowe: Słabe 13% Dobre 60% Bardzo dobre 27% Chęć ponownego zastosowania 87% Harrison i wsp., 1986 r. Pomocne: 92%/43% Chęć ponownego zastosowania: TAK: 68% / 41% NIE: 32% / 59% van der Ploeg i wsp., 1996 r. Ocena efektywności TENS Dobra/Bardzo dobra 44% Średnia 44% Brak efektu 12% Dobra 23% / 11% Średnia: 24% / 22% Brak efektu: 8% / 11% Ból dolnego odcinka kręgosłupa: 5 cm 94% / 90% > 5 cm 50% / 60% Ból w okolicy nadłonowej: 5 cm 94% / 70% > 5 cm 50% / 60% Chęć ponownego użycia TENS: TAK - 61% NIE - 11% NIE WIEM -28% Dodatkowe metody analgetyczne Blokada nerwów sromowych: 67% ZZO: 2,7% N 2O: 55% / 63% Petydyna: 53% / 55% ZZO: 6% / 8% Rozwarcie szyjki macicy w momencie zastosowania dodatkowego znieczulenia: Petydyna: 2,4 cm / 1,5 cm N 2O / O 2 3,2 cm / 1,2 cm Poród naturalny 67% Bez dodatkowego znieczulenia 7% Demerol 53% Bez dodatkowego znieczulenia: 25% / 22% Entonox: 30% / 15% Inne: 25% / 28% ZZO: 20% / 35% Grupa badana/ grupa Prośby o włączenie dodatkowego znieczulenia: 18,2 / 26,2, Podanie dodatkowego znieczulenia: 5,9 +/- 2,32/ 6,5 +/- 1,77 Ilość podanej petydyny: 60,8 +/- 21,6 mg/ 65,4 +/- 15,9 mg 103 Rodzaj porodu Cesarskie cięcie 1%, Próżnociąg 8% Próżnociąg: 5% / 9% Nie badano Cesarskie cięcie 13% Poród kleszczowy/ próżnociąg 20% Poród naturalny: 72%/68% Poród kleszczowy: 20% / 26% Próżnociąg: 4% / 5% Cesarskie cięcie: 4% / 5% Grupa badana/ grupa Poród naturalny: 63% / 70,8% Poród kleszczowy/ próżnociąg: 17,4% / 18,8% Cesarskie cięcie: 19,6% / 10,4% Czas trwania porodu Nie badano Pierworódki/ Wieloródki Grupa badana 10,8 +/- 5,2/ 6,9 +/- 3,4 Porównawcza 10,2 +/- 4,7 / 5,9 +/- 3,4 Nie badano Nie badano Zdecydowanie krótszy czas trwania porodu w grupie badanej niż w grupie porównawczej I okres porodu: Grupa badana 454 +/- 213 Grupa 587 +/- 205 II okres porodu Grupa badana 47 +/- 27,5

5 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 104, ISSN Tylko w badaniu Champagne i współpracowników nie uzyskano efektu przeciwbólowego (9). We wszystkich pracach autorzy uwzględnili zastosowanie dodatkowych metod analgetycznych. Niektórzy autorzy porównywali w swoich pracach czas trwania porodu w grupie z zastosowaną stymulacją i bez stymulacji (9,10, 11,12,13,14,15,16). W czterech pracach wykazano skrócenie czasu porodu w grupie kobiet z zastosowaną elektrostymulacją (9,11,12,13). W badaniach Spank a i Chao wykorzystano skalę VAS do oceny efektywności działania przeciwbólowego (15,16). W licznych pracach ocenę działania przeciwbólowego dokonano poprzez pytania ankietowe dotyczące subiektywnego zmniejszania odczuwania bólu po zastosowanej elektrostymulacji (8,9,10,11,12,14,17) oraz chęci ponownego zastosowania zabiegu (12,13,14,16,17). Champagne i współpracownicy nie oceniali efektu przeciwbólowego, natomiast wnioski dotyczące skuteczności działania TENS wyciągnięte zostały w oparciu o informacje dotyczące konieczności zastosowania dodatkowych metod analgetycznych w czasie porodu (9). Ocena wpływu przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów na długość trwania porodu wykazała, że u kobiet u których zastosowano TENS czas porodu był krótszy (9,12,13,14). Spank, Bundsen i współpracownicy stwierdzili, że czas porodu w grupie z zastosowaniem TENS był dłuższy, nie wykazano niestety istotności statystycznej w tym przypadku (8,15). Natomiast tylko Champagne w swoim materiale udowodnił, że czas porodu w grupie z zastosowaniem TENS był istotnie statystycznie krótszy niż w grupie porównawczej (9). Z kolei w pracy Chao i współpracowników nie stwierdzono istotnie statystycznej różnicy w czasie trwania porodu między grupą badaną i porównawczą w czasie porodu (16) Dyskusja Na podstawie przeprowadzonego przeglądu piśmiennictwa wysnuto wniosek, że metoda TENS jest skuteczną metodą znoszenia bólu porodowego, bezpieczną zarówno dla rodzącej, jak i dla płodu, co potwierdzają wyniki przedstawionych badań. Elektrostymulacja TENS jest stosowana w czasie porodu podczas monitorowania czynności skurczowej macicy i pracy serca płodu za pomocą kardiotokografii (KTG). W badaniach Augustinsson, Ploeg i współpracowników w czasie stosowania elektrostymulacji TENS występowały zakłócenia w zapisie KTG (8,13). Nieprawidłowości były wynikiem wpływu pola stymulatora na zapis kardiotokografu. Problem ten rozwiązali Bundsen i Ericsson przez zastosowanie odpowiednich filtrów (11). Augustinsson w swoich badaniach kontynuował stymulację na poziomie odcinka krzyżowego kręgosłupa o wysokim natężeniu, również podczas drugiego okresu porodu. W czasie takiego postępowania zaobserwowano, że stosowanie przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów w drugim okresie porodu częściej powoduje zaburzenia w zapisie KTG oraz mniejsze działanie przeciwbólowe tej metody (8). Pierwsze przedstawione badania z zastosowaniem TENS podczas porodu przeprowadzone zostały przez zespół badawczy Augustinsson w roku Zastosowali oni dwie pary elektrod na przejściu odcinka piersiowego w lędźwiowy i w okolicy krzyżowej. Zmniejszenie bólu odnotowano u 88% badanych. Do oceny efektu przeciwbólowego zastosowali skale obiektywne, jednak brak grupy kontrolnej nie pozwala na jednoznaczne potwierdzenie wyniku (8). Analiza materiału Bundsen a, Harrison a, Kaplan i współpracowników wykazała, że większość pacjentek oceniło działanie przezskórnej stymulacji nerwów podczas porodu jako efektywne oraz wyraziło chęć zastosowania tej metody podczas kolejnego porodu, co wskazuje na skuteczny wpływ tej metody (11,12,14). 104

6 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 105, ISSN W badaniu Chao zaobserwowano istotnie statystycznie zmniejszenie dolegliwości bólowych u kobiet, u których zastosowano TENS, w porównaniu z grupą kobiet, u których zastosowano prąd nie wywołujący pobudzenia nerwów (placebo) (16). Natomiast z badania przeprowadzonego przez zespół Ploeg a wynika, że stosowanie TENS ze względu na skuteczność działania jest pozytywnie oceniana przez pacjentki rodzące. Ponad połowa z badanych wyraziła chęć zastosowania TENS podczas kolejnego porodu (13). Podczas oceny efektywności przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów jako metody łagodzącej ból porodowy nie wyklucza się działania efektu placebo. Prądy TENS w czasie porodu są stosowane przez rodzącą według jej subiektywnych odczuć. Rodząca sama ustala wartość natężenia prądu. Możliwość samodzielnego dostosowania intensywności prądu do indywidualnych potrzeb daje rodzącej poczucie kontroli nad przebiegiem porodu, a dzięki temu osłabieniu ulega triada Reada (strach napięcie ból) (12,13,14,23). Zastosowanie przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów pozwala na późniejsze podanie znieczulenia farmakologicznego do porodu oraz redukcję jego dawki (9,12,13,14,16). Na uwagę zasługuje również fakt, że wedługg Kaplan a aż 33% pierwiastek i 40% wieloródek w czasie porodu stosowało wyłącznie przezskórną elektryczną stymulację nerwów (14). Najkorzystniejsze efekty w zwalczaniu bólu porodowego uzyskano przez skojarzenie TENS i akupunktury oraz metody transkranialnej stymulacji nerwów (9,16). W 1997 roku Johnson (19) przeprowadził największe jak do tej pory badanie na temat zastosowania TENS w czasie porodu. Do każdego wypożyczanego aparatu PULSAR TENS załączał ankietę z pytaniami. Po zastosowaniu w czasie porodu kobiet zwróciło wypełnioną ankietę (91%) z nich odpowiedziało, że zastosowałyby TENS podczas kolejnego porodu, a 7122 (71%) uznało działanie TENS za przynoszące ulgę. Badania dotyczące ph krwi z tętnicy pępowinowej i ocena stanu noworodka wg skali Apgar nie wykazały negatywnego wpływu zastosowanej stymulacji (8-19). Analiza piśmiennictwa nie wykazała, aby ułożenie elektrod na brzuchu ciężarnej przynosiło ulgę w odczuwaniu bólu podbrzusza (8,15,17). Na podstawie dostępnych badań nie można również potwierdzić przypuszczeń, że ułożenie to może powodować zaburzenia czynności porodowej, a także negatywnego wpływu na płód, jednakże w praktyce nie jest ono zalecane. Z przeprowadzonej w pracy analizy wynika, iż przezskórna elektryczna stymulacja nerwów odgrywa znaczącą rolę w zwalczaniu bólu w czasie porodu, jednakże w celu potwierdzenia efektywności działania tej metody należy przeprowadzić dodatkowe badania uwzględniające właściwie dobraną grupę badaną i kontrolną, a także zastosować zasadę podwójnej ślepej próby. Wnioski 1. Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów jest skuteczną metodą zmniejszania bólu porodowego, która może stanowić uzupełnienie metod tradycyjnych. 2. Zastosowanie techniki przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów nie ma negatywnego wpływu na płód i noworodka, rodzącą oraz sam przebieg porodu. 105

7 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 106, ISSN Piśmiennictwo 1. Robertson V., Ward A., Low J., Reed A. Electrotherapy Explained, 4th edition. Butterworth, Heinemann Melzack R., Wall P. D. Pain mechanism: a new theory. Science 1965, 150, Wall P.D., Melzack R. On nature of cutaneous sensory mechanisms. Brain. 1962, 85, Kotze A., Simpson K. Stimulation-produced analgesia, TENS and related techniques. Anaesth. Intensive Care Med. 2008, 9 (1), Straburzyńska-Lupa A., Straburzyński G., Fizjoterapia. PZWL. Warszawa Mika T., Kasprzak W. Fizykoterapia. PZWL. Warszawa Kahn J. Elektroterapia zasady i stosowanie. PZWL. Warszawa Augustinsson L. E., Carlsson C. A., Lund S. Pain relief during delivery by transcutaneous electrical nerve stimulation. Pain. 1977, 4, Champagne C., Papiernik E., Thierry J. P., Noviant Y. Electrostimulation cerebrale transcutanee par les courant de Limoge Au cours de l accouchement. Ann. Fr. Reanim. 1984, 3, Bundsen P., Peterson L.E., Selstam U. Pain relief in labor by transcutaneous electrical nerve stimulation. Acta Obstet. Gynecol. 1981, 60 (5), Bundsen P., Ericson K. Pain relief in labor by transcutaneous electrical nerve stimulation. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1982, 60, Harrison R.F., Shore M., Woods T. Pain relief in labour using transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). A TENS/TENS placebo controlled study in two parity groups. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1986, 93, Ploeg J.M., Vervest H. A. M., Liem A. L., Leeuwen S. Transcunaneous nerve stimulation (TENS) during the first stage of labour: a randomized clinical trial. Pain. 1996, 68, Kaplan B., Rabinerson D., Lurie S., Bar J., Krieser U.R., Neri A. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for adjuvant pain-relief during labour and delivery. Int. J. Gynecol. Obstet. 1998, 60, Spank J.T., Cambier D.C., De Paepe H.M. i wsp.. Pain relief in labour by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Arch. Gynecol. Obstet. 2000, 264, 3, Chao A.S., Chao A, Wang T.H. i wsp. Pain relief by applying transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on acupuncture points during the first stage of labor: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Pain. 2007, 127 (3), Bunsden P., Ericson K. Pain relief in labor by transcutaneous electrical nerve stimulaction. Safety aspects. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1982, 61 (1), Grim L., Morey S. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Relief of Parturition Pain. A Clinical Report. Phys. Ther. 1985, 65 (3), Johnson M. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) and TENS like devices: do they provide pain relief?. Pain Rev. 2001, 8, Straburzyńska-Lupa A., Straburzyński G. Fizjoterapia. Wydanie III rozszerzone i uzupełnione. PZWL. Warszawa Butler C. Organized labor. The ins and outs of joining a gym. Diabetes Forecast. 2010, 63, 40,

8 Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 107, ISSN Eappen S., Robbins D. Nonpharmacological means of pain relief for labor and delivery. Int. Anesthesiol. Clin. 2002, 40, Olsen M., Elden H., Janson E., i wsp. A comparison of high-versus lowintensity, high-frequency transcutaneous electric nerve stimulation for painful postpartum uterine contractions. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2007, 86, Adres do korespondencji: Michał Krekora Polskiej Organizacji Wojskowej 21 m Łódź adres krekoram@poczta.onet.pl