Ewolucja wskazań do cięć cesarskich w materiale własnym w dwóch przedziałach czasowych w latach oraz

Transkrypt

1 GinPolMedProject 1 (43) 2017: ARTYKUŁ ORYGINALNY Ewolucja wskazań do cięć cesarskich w materiale własnym w dwóch przedziałach czasowych w latach oraz Jolanta Mazurek-Kantor (ABCDEF), Anna Słomka (BCDE), Krzysztof Cendrowski (E), Włodzimierz Sawicki (E) Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego, Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego STRESZCZENIE WKŁAD AUTORÓW: (A) Projekt badania (B) Zbieranie Danych (C) Analiza Statystyczna (D ) Interpretacja Danych (E ) Przygotowanie Rękopisu (F ) Gromadzenie Piśmiennictwa (G ) Gromadzenie Funduszy Wstęp. W ostatnich latach obserwuje się stale rosnącą częstość cięć cesarskich. Jako przyczynę tego zjawiska wymienia się czynniki ekonomiczne, postępującą medykalizację porodu, postęp technologiczny medycyny i związany z nim wzrost liczby kobiet ciężarnych z towarzyszącymi schorzeniami innych narządów, epidemię spraw sądowych oraz rozwój technik wspomaganego rozrodu. Cel pracy. Celem pracy było porównanie wybranych wskazań do cięcia cesarskiego w dwóch przedziałach czasowych. Materiały i metody. Materiał stanowiło 6915 pacjentek, których ciąże zakończone zostały cięciem cesarskim w latach Wyniki. W latach najczęstszymi wskazaniami były: zagrażająca wewnątrzmacziczna zamartwica płodu, nieprawidłowe położenia płodu oraz wysokie proste stanie główki. W latach najczęstszymi wskazaniami były: zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu, nieprawidłowe położenia płodu, oraz brak zgody na próbę porodu drogami natury u pacjentek po przebytym uprzednio cięciu cesarskim. Wnioski. W analizowanych przedziałach czasowych odsetek wykonanych cięć cesarskich wzrósł. Najczęstszym wskazaniem w obu grupach była zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu. Brak zgody na próbę porodu siłami natury u pacjentek po przebytym uprzednio cięciu cesarskim jest nowym wskazaniem, które zajęło trzecie miejsce wśród najczęstszych wskazań do porodu operacyjnego w latach Wzrasta też liczba ciąż bliźniaczych, co może być związane z rozwojem technik wspomaganego rozrodu, które następnie są rozwiązywane cięciem cesarskim. Słowa kluczowe: cięcie cesarskie; wskazania do cięcia cesarskiego; zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu; techniki wspomaganego rozrodu; ciąża bliźniacza Adres do korespondencji: Jolanta Mazurek-Kantor Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego, Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Kondratowicza 8, Warszawa Tel: ; Tel./ Fax jolanta.mazurek@interia.pl Liczb słów: 1320 Tabele: 1 Ryciny: 1 Piśmiennictwo: 17 Received: Accepted: Published: WSTĘP W ostatnich latach na całym świecie obserwuje się stale rosnącą częstość cięć cesarskich. W USA w latach liczba ta zwiększyła się aż sześciokrotnie (co trzecia pacjentka rozwiązywana jest cięciem cesarskim) [1]. W latach 70. i 80. odsetek cięć cesarskich wynosił w granicach 5-13% [2,3], w latach % [4]. Obecnie przekracza 30% [5,6]. Stanowi to dwukrotnie więcej w stosunku do zaleceń WHO, które podaje, że tylko 15% ciąż powinno być zakończonych cięciem cesarskim [7]. Wśród przyczyn narastania tego zjawiska wymienia się czynniki ekonomiczne, postępującą medykalizację porodu, postęp technologiczny medycyny i związany z tym wzrost liczby ciężarnych ze schorzeniami, które wcześniej miałyby trudności z zajściem w ciążę i jej donoszeniem. Również obniżanie się wskaźników demograficznych obserwowane w krajach rozwijających się i wysoko rozwiniętych, oraz problem obniżonej płodności decyduje o wyborze cięcia cesarskiego, jako metody zakończenia ciąży obniżającej wskaźniki okołoporodowej śmiertelności noworodków. Dodatkowo wzrost odsetka cięć cesarskich wynika także z doskonalenia technik wspomaganego rozrodu, co skutkuje większą liczbą ciąż wysokiego ryzyka oraz większego poziomu lęku u pacjentek po wieloletnim leczeniu niepłodności, zarówno dotyczącego przebiegu ciąży, porodu i urodzenia zdrowego dziecka, jak rówież kosztów związanych z samą procedurą diagnostyczno-leczniczą. Również istotną kwestią są coraz częściej występujące prawne, oraz medialne roszczenia w stosunku do lekarzy położników. W świetle epidemii spraw sądowych, należy zwrócić uwagę na fakt, że w wielu przypadkach brakuje jasnych i jednoznacznych wytycznych dotyczących wskazań położniczych do cięcia cesarskiego. Procesy sądowe zazwyczaj toczą się o zbyt późne wykonanie cięcia cesarskiego lub odstąpienie od jego wykonania. 66

2 J. Mazurek-Kantor et al. Ewolucja wskazań do cięć cesarskich w materiale własnym... Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, które same w sobie nie stanowią wskazania bezwzględnego, natomiast opóźniona kwalifikacja do operacyjnego zakończenia ciąży może być związana z gorszym stanem urodzeniowym noworodka. Sytuacja powyższa dotyczy m.in. interpretacji zapisów kardiotokograficznych, co może skutkować zwiększającym się odsetkiem zagrażającej wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu pośród wskazań do cięcia cesarskiego obserwowanym w wielu ośrodkach i krajach. Dzięki postępowi, jaki dokonał się w medycynie, w tym w położnictwie, neonatologii i anestezjologii umieralność matki i dziecka związana z cięciem cesarskim uległa znacznemu obniżeniu. Należy jednak pamiętać, że jest ono ciągle związane z większym ryzykiem powikłań groźnych dla dziecka i matki w porównaniu do porodu siłami natury. Wzrastający odsetek pierwotnych cięć cesarskich skutkuje proporcjonalnym zwiększeniem odsetka powtórnych cięć cesarskich. Wynika to zarówno z bezwględnych wskazań takich jak: zagrażające pęknięcie mieśnia macicy w miejscu blizny po przebytym cięciu cesarskim, jak i z możliwości decydowania pacjentek po przebytym cięciu cesarskim o sposobie zakończenia następnej ciąży, ujętych w standardach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z 2008 roku. CEL PRACY Celem pracy było porównanie wybranych wskazań do cięcia cesarskiego w dwóch przedziałach czasowych: w latach oraz latach w materiale własnym. MATERIAŁY I METODY Materiał stanowiło 6915 pacjentek, których ciąże zakończone zostały cięciem cesarskim w latach Analizie poddano najczęstsze wskazania do cięcia cesarskiego. Opracowanie statystyczne przeprowadzono za pomocą testu nieparametrycznego chi-kwadrat wykorzystując program STATISTICA. WYNIKI W latach odbyło się 9090 porodów, z czego cięć cesarskich wykonano 2833, co stanowiło 31,2% porodów. W przedziale czasowym urodziło kobiet, w tym cięciem cesarskim zostało zakończonych Tab. 1. Porównanie wskazań do cięć cesarskich w latach i Wskazania do cięć cesarskich Lata % liczba Lata % liczba p Zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu Położenie miednicowe płodu Położenie skośne/poprzeczne płodu Wysokie proste stanie główki Dystocja szyjkowa Patologia łożyska Dysproporcja główkowo-miednicowa Zagrażające pęknięcie macicy Brak zgody na poród siłami natury u pacjentek po przebytym uprzednio cięciu cesarskim Zagrażająca rzucawka Ciąża bliźniacza Obciążony wywiad położniczy Wskazania pozapołożnicze* Inne** Ogółem 25, , >0,05 13, , <0,05 5, , <0, , <0, , <0,05 3, ,10 86 <0,05 2, , >0,05 4, , <0,05 Wskazania od 2008 roku 11, , , <0,05 2, , <0,05 0, ,60 23 >0,05 7, , >0,05 16, , <0, <0,05 * Wskazania pozapołożnicze: wskazania okulistyczne, obciążenia internistyczne matki, wskazania kardiologiczne, ortopedyczne. ** Inne: zagrażająca infekcja wewnątrzmaciczna, nieprawidłowe ułożenia płodu, mięśniaki macicy stanowiące przeszkodę porodową, nowotwory szyjki macicy, guzy jamy brzusznej, kłykciny kończyste, wady płodu, wypadnięcie pępowiny, stan po wyłuszczeniu mięśniaków 67

3 GinPolMedProject 1 (43) 2017: ciąż tj. 40,7%. W analizowanych przedziałach czasowych odsetek cięć cesarskich wzrósł z 31,2% do 40,7% (p<0,05). W tabeli 1. oraz na rycinie 1 przedstawiono liczbę wskazań do cięć cesarskich oraz odsetek, jaki stanowiły w badanych przedziałach czasowych tj. w latach i W latach najczęstszym wskazaniem do cięcia cesarskiego była zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu, która stanowiła 25,6%. Na drugim i trzecim miejscu znalazły się: nieprawidłowe położenia płodu, które łącznie stanowiły 18,5% (położenie miednicowe płodu 13,4%, położenie skośne i poprzeczne 5,1%) oraz wysokie proste stanie główki 12%. Odsetek powyżej 3,5% uzyskały następujące wskazania: zagrażające pęknięcie mieśnia macicy (stan po przebytych cięciach cesarskich, stan po wyłuszczeniu mięśniaków macicy, inne wykonywane zabiegi na macicy), które stanowiły 4,3%, zagrażająca rzucawka 4,2% oraz obciążenia pozapołożnicze matki 7,44%. Najrzadszym wskazaniem do cięcia cesarskiego był natomiast obciążony wywiad położniczy 0,9%. W latach najczęstszym wskazaniem była również zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu i wyniosła 27,9%. Drugim, co do częstości były nieprawidłowe położenia płodu 13,3% (położenie miednicowe płodu 9,7%, położenie skośne i poprzeczne 3,57%), trzecim: stan po przebytym uprzednio cięciu cesarskim, u pacjentek nie wyrażających zgody na próbę porodu siłami natury, wskazanie to stanowiło 11,6 % wszystkich wskazań do cięcia cesarskiego. Wysokie proste stanie główki, dystocja szyjkowa, zagrażające pęknięcie macicy, stan przedrzucawkowy, ciąża bliźniacza, zagrażająca rzucawka i wskazania pozapołożnicze wahały się od 3,1 do 7,6%. Wśród najrzadziej obserwowanych wskazań do cięcia cesarskiego występował obciążony wywiad położniczy 0,6%, dysproporcja główkowo-miednicowa 2,7%, oraz patologie łożyska 2,1%. W latach zwiększyła się liczba cięć cesarskich wykonywanych po uprzednim cięciu cesarskim głównie ze względu na nowe wskazanie tj. braku akceptacji pacjentek na próbę porodu siłami natury, co stanowiło 11,6%, jak również z powodu zagrażającego pęknięcia macicy, gdzie odsetek ten wzrósł z 4,3% w latach do 6,5% w latach (p<0,05). Wzrosła również liczba cięć cesarskich wykonanych z powodu ciąż bliźniaczych z 2,3% do 4,86%(p<0,05), co prawdopodobnie jest związane ze zwiększaniem się liczby ciąż będących wynikiem stosowania technik wspomaganego rozrodu. DYSKUSJA W analizowanych przedziałach czasowych, w latach oraz odsetek cięć cesarskich wzrósł z 31,2% do 40,7%. Podobnie stały wzrost cięć cesarskich obserwowany jest w piśmiennictwie. Mittal S. i wsp. z ośrodka w Indiach wykazali, że odsetek cięć cesarskich w latach wzrósł z 17,15% w roku 2001 do 28,93% w roku 2011 [6]. Stasiełuk A i wsp. donieśli o wzroście odsetka cięć cesarskich z 30,1% w latach do 39,2% w roku 2010 [5]. Troszyński M. analizował dane w latach na terenie Polski i wykazał, że w roku 2000 odsetek cięć Ryc. 1. Porównanie wskazań do cięć cesarskich w latach oraz

4 J. Mazurek-Kantor et al. Ewolucja wskazań do cięć cesarskich w materiale własnym... cesarskich wyniósł 19,5% a w roku 2009 wzrósł do 32%, w tym dla ośrodków III stopnia referencyności odsetek ten wzrósł z 30,5% w roku 2000 do 40,9% w roku 2009 [9]. W analizowanym materiale w obu przedziałach czasowych najczęstszym wskazaniem do cięcia cesarskiego była zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu. Podobne dane znaleźć można w innych opracowaniach, a jego odsetek waha się od 18% do 44,2% [11,12]. W badanym materiale brak postępu porodu, na który składa się dystocja szyjkowa, wysokie proste stanie główki oraz niewpółmierność porodowa stanowił 17,7% w latach i 15,1% w latach Podobny odsetek wahający się w granicach 9,3% 30,7% obserwują inni autorzy [13,14]. Położenie miednicowe płodu u pierworódki w obu analizowanych okresach było częstym wskazaniem do cięcia cesarskiego i wynosiło odpowiednio 13,4% - 9,7%. W piśmiennictwie odesetek tego wskazania waha się od 7,7%- 20,5% [11,12]. W analizowanym materiale odsetek cięć cesarskich w ciążach bliźniaczych wzrósł ponad dwukrotnie z 2,3% do 4,8%. Inni autorzy również stwierdzili sukcesywny wzrost cięć cesarskich z powodu ciąż mnogich, które w roku 2001 stanowiły 1,41%, w roku ,69%, a w roku ,06% [6]. Najprawdopodobniej wzrost ten tłumaczyć można zwiększeniem się liczby przypadków niepłodności oraz rozwojem technik wspomaganego rozrodu, co jest częstą przyczyną występowania ciąż bliźniaczych. Wg Stasiełuk i wsp. 6% ciąż zakończonych cięciem cesarskim stanowią pacjentki po leczeniu niepłodności [5]. Zagrażające pęknięcie mięśnia macicy po uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, jako wskazanie do kolejnego cięcia cesarskiego stanowiło odpowiednio 4,3% i 6,5% w obu porównywanych okresach. Według danych z piśmiennictwa odsetek ten waha się od 6-30% [14-15]. W 2008 roku Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaktualizowało wskazania do cięcia cesarskiego. Po przebytym cięciu cesarskim poród drogami natury jest możliwy po spełnieniu określonych warunków oraz uzyskaniu zgody od pacjentki na poród siłami natury. W latach to wskazanie do cięcia cesarskiego wysuneło się na drugie miejsce, co do częstości i stanowiło 11,6% wszystkich wskazań. Należy podkreślić, że w wielu ośrodkach brak zgody pacjentki na próbę porodu siłami natury stanowi najczęstsze wskazanie do porodu operacyjnego [9,16,17], co wybitnie wpływa na ogólny wzrost liczby wykonywanych cięć cesarskich. WNIOSKI 1. W przedziałach czasowych oraz odsetek wykonanych cięć cesarskich wzrósł istotnie statystycznie z 31,2% do 40,7%. 2. Nadal najczęstszym wskazaniem jest zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu. 3. Brak zgody na próbę porodu siłami natury u pacjentek po przebytym uprzednio cięciu cesarskim jest nowym wskazaniem, które zajęło trzecie miejsce wśród najczęstszych wskazań do porodu operacyjnego w latach Statystycznie istotny wzrost liczby ciąż bliźniaczych, jako efekt technik wspomaganego rozrodu ma wpływ na zwiększenie odsetka cięć cesarskich. 1. ACOG Comimittee Opinion No. 394 December 2007: Cesarean delivery on maternal request. Obstet Gynecol 2007;110: ACOG Practice Bulletin. Vagina birth after cesarean section clinical managment guidelines for obstetrican gynecologists. Int J Gyn Obstet 1999;64: Kurian R, Joseph K, Surama L. Vaginal birth after cesarean section in developing.xvii FIGO Congress of Gynecology and Obstetrics Supplement November 6th 2003; Kniażewski B, Rzempołuch J, Wala D. Analiza wskazań do 3528 cięć cesarskich na podstawie szesnastoletniego materiału klinicznego ( ). Gin Pol 1996;67: Stasiełuk A, Langowicz I, Kosińska-Kaczyńska et al. Czy epidemia cięć cesarskich jest wykładnikiem liberalizacji wskazań? Ginekol Pol 2012;83: Mittal S, Pardeshi S, Majadeo et al. Trends in Cesarean Delivery: Rate and Indication. The Journal Od Obstetrics and Gynecology Of India 2014;64(4): Kamińska J, Tabor E, Caus I. Analiza wskazań do cięć cesarskich na podstawie danych zawartych w dokumentacji Szpitala Miejskiego im. A. Mielęckiego w Chorzowie w latach Ginekologia Praktyczna 2005;86: Stasiełuk A, Langowicz I, Kosińska-Kaczyńska: Czy epidemia cięć cesarskich jest wykładnikiem liberalizacji wskazań? Ginekol Pol 2012;83: Troszyński M. Umieralność okołoporodowa wczesna (0-6) płodów i noworodków: Polska Warszawa. Materiały Instytut Matki i Dziecka Stjernholm Y, Petersson K, Eneroth E. Changed indications for cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89: Saha L, Chowdhury S. Study on primary cesarean section. Mymensingh Med J 2011;20: Mazurek-Kantor J, Kietlińska Z, Śpiewankiewicz B et al. Poród po przebytym cięciu cesarskim ze szczególnym uwzględnieniem wskazań do kolejnego cięcia. Gin Pol 1994;25:861. PIŚMIENNICTWO 69

5 GinPolMedProject 1 (43) 2017: Otoka A, Dębowski A. Poród drogami natury po przebytym cięciu cesarskim. Gin Pol 1994;25: Sieroszewski P, Kowalska-Koperek U, Baś E. Poród po cięciu cesarskim. II ogólnopolskie sympozjum. Cięcie cesarskie we współczesnym położnictwie. Łódź Klin Perinat Gin Łódź 1998 supl. 13: ChoudryA, Dawson A. Trends in indications for cesarean section over 7 years in a Welsch district general hospital. J Obstet Gynaecol 2009;29: Truijllo-Hernandez B, Rios Silva M, Huerta M et al. Frequency of indication for a clinical epidemiological characteristics of first time cesarean section, compared with repeated cesarean section Arch Gynecol Obstet 2002;267: Poręba R, Sioma-Markowska U, Poręba A et al. Ewaluacja wskazań do elektywnego cięcia cesarskiego. Ginekol Pol 2006;77,supl.2,2: