Czynniki rokownicze dla porodu drogami natury u ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim

Transkrypt

1 Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 40-44, 2007 Czynniki rokownicze dla porodu drogami natury u ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim SŁAWOMIR ŚWIDERSKI, ALEKSANDRA MAJEWSKA, JOANNA WARMBIER, MAREK BILAR, ELŻBIETA RONIN-WALKNOWSKA Predictors of vaginal delivery in pregnants after prior cesarean section In the study we analysed the history of 225 women after one prior cesarean section, who attempted the trial of vaginal labour i n the next pregnancy. 134 (59,6%) of them delivered vaginally and in 91 (40,4%) cases cesarean section was needed. To identify predi ctors of successful trial of labour in investigated group we analysed: women s age, duration of pregnancy, neonatal birth weight, ob stetric history and initial obstetric examination at the beginning of the first stage of labour. We proved that neonatal birth weight, cervical effacement at the beginning of labour and prior vaginal delivery are favorable factors for natural labour. The maternal age, d uration of pregnancy and labour induction are not predictors of the success of vaginal delivery in women after one cesarean section. Key words: VBAC (vaginal birth after caesarean delivery), vaginal delivery, cesarean section Wstęp Cięcie cesarskie jest dziś najczęściej wykonywanym na świecie zabiegiem operacyjnym u kobiet. Odsetek cięć cesarskich w wielu krajach, w tym w USA, przekroczył 25% i stale rośnie. Co za tym idzie rośnie również liczba kobiet, które w kolejną ciążę wkraczają z bagażem uprzednio przebytego cięcia cesarskiego. Postawione na początku XX wieku przez E. Craigina hasło Once Cesarean, always a Cesarean ( raz cięcie, zawsze cięcie ) w dzisiejszym położnictwie nie znajduje już uzasadnienia, mimo że przez wiele lat kobiety, które przebyły cięcie cesarskie w kolejnych porodach rozwiązywane były obligatoryjnie cięciem cesarskim. Dopiero badania lat 70. i 80., a szczególnie stanowisko American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), które określiło poród drogami natury po cięciu cesarskim jako bezpieczny i akceptowalny, doprowadziły do upowszechnienia porodów fizjologicznych w tej grupie ciężarnych. W większości przypadków u kobiet po jednym przebytym cięciu cesarskim, w kolejnych ciążach, możliwy jest poród drogami natury [10, 14]. Mimo to odsetek cięć cesarskich wśród rodzących po przebytym uprzednio cięciu cesarskim jest znacznie wyższy niż w ogólnej populacji. Spowodowane jest to z jednej strony sytuacjami klinicznymi, w których wykonanie kolejnego cięcia cesarskiego, bez próby porodu drogami natury, jest postępowaniem koniecznym. Inną przyczyną jest obawa o pęknięcie macicy w bliźnie po histerotomii, ponieważ ryzyko tego powikłania, jakkolwiek niewielkie (0,6-1,5%) [8, 11], powinno być brane pod uwagę. W związku z tym istotnego znaczenia nabierają czynniki, które pozwoliłyby na prognozowanie pomyślnego przebiegu porodu drogami natury u tych ciężarnych. Celem pracy była ocena czynników mających znaczenie rokownicze w prognozowaniu porodu drogami natury u ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim. Materiał i metoda Ocenie poddano przebieg porodu u 225 ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim, rodzących w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej PAM w Szczecinie w okresie od stycznia 2000 do czerwca 2007 roku. Wzięto pod uwagę jedynie te ciężarne, u których w aktualnej ciąży podjęto próbę porodu drogami natury, natomiast nie analizowano przypadków, w których z różnych wskazań podjęto decyzję o elektywnym zakończeniu ciąży cięciem cesarskim. Nie analizowano również przypadków rodzących po dwóch lub więcej cięciach cesarskich (mimo odnotowania dwóch porodów drogami natury u kobiet w tej grupie), ponieważ na ogół fakt przebycia dwóch cięć cesarskich jest w naszym ośrodku wskazaniem do zakończenia kolejnej ciąży również cięciem cesarskim. Do grupy DN zaliczono 134 rodzące (59,6%), u których poród zakończył się drogami natury, natomiast do grupy CC zaliczono 91 rodzących (40,4%), u których po nieskutecznej próbie porodu wykonano z różnych wskazań cięcie cesarskie. Przeanalizowano czynniki mogące wpływać na powodzenie porodu drogami natury, takie jak wiek ciężarnych, czas trwania ciąży, masę urodzeniową noworodka, stan szyjki macicy w chwili rozpoczęcia porodu, przebyte w przeszłości porody drogami natury. Ocenie poddano również sposób rozpoczęcia się porodu (samoistna czynność skurczowa, indukcja porodu). Do obliczeń statystycznych, celem oceny normalności rozkładu zastosowano test Shapiro-Wilka. Porównania wartości niezależnych, ze względu na brak rozkładu normalnego analizowanych cech, dokonano przy użyciu testu nieparametrycznego U Manna-Whitneya. Analizę zależności między cechami jakościowymi przeprowadzono przy pomocy testu chi 2. Za różnicę istotną statystycznie przyjęto p < 0,05. Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin

2 Czynniki rokownicze dla porodu drogami natury u cięźarnych po przebytym cięciu cesarskim 41 W celu wyznaczenie wartość odcięcia zastosowano krzywą ROC (Receiver Operating Characteristic curve). Obliczono czułość i swoistość wraz z przedziałami ufności (95% CI), a także wskaźnik wiarygodności (LR likelihood ratio). Wyniki Dane dotyczące wieku rodzących, czasu trwania ciąży i masy urodzeniowej noworodków oraz wyniki obliczeń statystycznych przedstawiono w tabeli 1. Średni wiek kobiet w grupie PD wynosił 30 lat, natomiast w grupie CC wynosił 31. lat. Wartości te nie różniły się od siebie w sposób istotny statystycznie. Podobnie nie różnił się istotnie statystycznie średni czas trwania ciąży, który w grupach PD i CC wynosił odpowiednio 39 tygodni i jeden dzień oraz 39 tygodni i trzy dni. Średnia masa urodzeniowa noworodka w grupie PD wynosiła 3125 g i była statystycznie istotnie niższa, niż w grupie CC (3350 g) p < 0,001. W grupie kobiet, u których poród drogami natury nie powiódł się, stwierdzono 5 noworodków z masą > 4000 g (5,5%), podczas gdy w grupie PD odnotowano jedynie dwa takie przypadki (1,5%). W celu oceny wpływu dojrzałości szyjki macicy na powodzenie porodu drogami natury u ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim przeanalizowano rozwarcie szyjki macicy w momencie rozpoczęcia się porodu oraz jej dojrzałość do porodu wyrażoną w skali Bishopa. Dane przedstawiono w tabeli 2. Jak wynika z danych przedstawionych w tabeli 2, dojrzałość szyjki macicy wyrażona zarówno w postaci rozwarcia części pochwowej szyjki macicy, jak i w skali Bishopa, była statystycznie istotnie większa w grupie PD, w porównaniu z grupą CC. W celu wyznaczenia wartości odcięcia początkowego rozwarcia szyjki macicy zastosowano krzywą ROC. Pozwoliła ona na wyznaczenie wartości odcięcia początkowego rozwarcia szyjki macicy na wartości > 2,5 cm (AUC 0,701, czułość 67,91, swoistość 64,84, LR 1,93) rycina 1. Podobną analizę krzywej ROC przeprowadzono dla określenia wartości odcięcia dojrzałości szyjki macicy w skali Bishopa. Wykazała ona, że pomyślnym rokowniczo jest stan szyjki macicy, której można przyporządkować powyżej 5 punktów w skali Bishopa (AUC 0,678, czułość 58,96, swoistość 68,13, LR 1,85) rycina 2. Porównano również rodność ciężarnych (pierwiastka/wieloródka) oraz sposób rozpoczęcia się porodu (poród samoistny/indukcja porodu). Dane oraz wyniki obliczeń statystycznych przedstawiono w tabeli 3. W grupie kobiet, u których powiodła się próba porodu drogami natury (PD), wieloródki stanowiły 35,8%, podczas gdy w grupie CC jedynie 17,6%. Różnica ta jest wysoce istotna statystycznie (p < 0,005). Świadczy o tym, że przebyty poród drogami natury jest korzystnym prognostycznie czynnikiem u ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim. Nie stwierdzono natomiast wpływu indukcji porodu na powodzenie porodu drogami natury; odsetek kobiet, u których indukowano poród (przez wlew dożylny z oksytocyną lub podane doszyjkowo prostaglandyny) w obu grupach PD i CC był podobny i wynosił odpowiednio 20,1% oraz 24,2%. Analizie poddano wskazania do cięcia cesarskiego u tych ciężarnych, u których poród drogami natury nie powiódł się. Najczęstszym wskazaniem był brak postępu porodu z powodu niepodatności szyjki macicy. Dopiero na drugim miejscu znalazło się podejrzenie rozchodzenia się blizny po uprzednim cięciu cesarskim. Dane przedstawiono w tabeli 4. Dyskusja W przedstawionym przez nas materiale 59,6% porodów drogami natury u kobiet po przebytym w przeszłości cięciu cesarskim zakończyło się powodzeniem. W piśmiennictwie odsetek ten waha się w granicach od 56 do 80% [2, 6, 9]. Stosunkowo niski odsetek powodzeń porodu drogami natury w materiale własnym można tłumaczyć faktem, iż w naszym ośrodku podejmowaliśmy próbę porodu w ciężarnych, u których wskazaniem do poprzedniego cięcia była dystocja szyjkowa, co zdaniem niektórych autorów znacznie zmniejsza szansę powodzenia lub wręcz powinno skłaniać do wykonania cięcia cesarskiego bez próby porodu. Wśród licznych czynników branych pod uwagę w prognozowaniu powodzenia porodu drogami natury istotną rolę odgrywa masa ciała płodu. Stwierdzana makrosomia płodu zmniejsza szansę na poród naturalny [5, 9, 12]. W przedstawionym przez nas materiale stwierdziliśmy jedynie 7 noworodków o masie ciała powyżej 4000 g, z czego tylko w dwóch przypadkach poród zakończył się drogami natury. Tak mała liczba przypadków utrudnia stawianie pewnych wniosków. Natomiast analiza średniej masy urodzeniowej noworodków w obu grupach ciężarnych wykazała, że noworodki urodzone drogą cięcia cesarskiego po nieudanej próbie porodu są statystycznie istotnie większe, w porównaniu z urodzonymi drogami natury. Innym czynnikiem branym pod uwagę w kontekście powodzenia porodu drogami natury jest zaawansowanie ciąży. W materiale własnym nie stwierdziliśmy różnic między oboma grupami dotyczących czasu trwania ciąży. Do podobnych wniosków doszli Durnwald i wsp. [3], którzy stwierdzali zakończenie porodu drogami natury po uprzednim cięciu cesarskim z podobną częstością w porodzie przedwczesnym i w ciąży donoszonej. Z kolei zdaniem Quiñones i wsp. [13] w ciąży niedonoszonej szansa na poród drogami natury u kobiet po przebytym cięciu cesarskim jest większa; wynosi ona 82%, podczas gdy w ciąży donoszonej tylko 74%. Różnica ta była istotna statystycznie. Coassolo i wsp. [1] stwierdzili częstsze niepowodzenie próby porodu drogami natury u ciężarnych po spodziewanym terminie porodu.

3 42 S. Świderski, A. Majewska, J. Warmbier, M. Bilar, E. Ronin-Walknowska Tabela 1. Porównanie wieku kobiet, czasu trwania ciąży oraz masy urodzeniowej noworodków w grupach kobiet PD CC p <* Med. Min. Maks. Med. Min. Maks. Wiek [lata] n.s. Czas trwania ciąży [tygodnie+dni] n.s. Masa urodzeniowa noworodka [g] ,001 * test U Manna-Whitneya Tabela 2. Porównanie rozwarcia szyjki macicy oraz dojrzałości szyjki macicy w skali Bishopa w grupach kobiet PD CC p <* Med. Min. Maks. Med. Min. Maks. Rozwarcie [cm] 3,0 0, ,0001 Dojrzałość szyjki macicy w skali Bishopa [pkt] ,0001 * test U Manna-Whitneya Tabela 3. Porównanie rodności ciężarnych oraz sposobu rozpoczęcia się porodu w grupach kobiet PD (n = 134) % CC (n = 91) % p <* Rodność wieloródki 48 35, ,6 0,005 pierwiastki 86 64, ,4 Początek porodu samoistny , ,8 n.s. indukcja 27 20, ,2 * test chi 2 Tabela 4. Wskazania do cięcia cesarskiego u ciężarnych, u których poród drogami natury nie powiódł się (grupa CC) Wskazanie do cięcia cesarskiego n % Brak postępu porodu z powodu niepodatności szyjki macicy 39 42,9 Podejrzenie pęknięcia macicy w bliźnie po cięciu cesarskim 21 23,1 Zagrożenie płodu 19 20,8 Nieprawidłowe ustawienie lub ułożenie płodu 9 9,9 Inne (infekcja wewnątrzmaciczna, preeklampsja) 3 3,3 Dotyczyło ono 31,3% kobiet będących w ukończonym 40. tygodniu ciąży, w porównaniu do 22,2% w grupie kobiet przed terminem porodu. Zdaniem autorów pomimo statystycznie istotnej różnicy między opisywanymi grupami, ciąża po terminie nie powinna skłaniać do zaniechania próby porodu naturalnego. Kolejnym elementem w prognozowaniu porodu drogami natury u ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim jest dojrzałość szyjki macicy w chwili rozpoczęcia się porodu. W materiale własnym stwierdziliśmy, że zarówno rozwarcie części pochwowej, jak i dojrzałość szyjki macicy wyrażana w skali Bishopa, są czynnikami znacząco zwiększającymi szansę porodu drogami natury. Jest to zgodne z obserwacjami innych autorów. Durnwald i Mercer [4] analizując 522 przypadki rodzących po przebytym cięciu cesarskim, wykazali, że korzystnym rokowniczo stanem szyjki macicy w chwili rozpoczęcia się porodu jest rozwarcie kanału szyjki powyżej 1 cm, skrócenie szyjki 50% oraz wysokość części przodującej w kanale rodnym poniżej (!1).

4 Czynniki rokownicze dla porodu drogami natury u cięźarnych po przebytym cięciu cesarskim 43 ć czułoś ć czułoś rozwarcie [cm] swoistość Ryc. 1. Analiza ROC początkowego rozwarcia szyjki macicy dojrzałość szyjki macicy wg skali Bishopa porodów indukowanych i samoistnych był podobny i nie różnił się statystycznie. Inne wyniki uzyskali cytowani już Durnwald i Mercer [4], którzy w grupie kobiet udanie rodzących drogami natury stwierdzili istotnie statystycznie więcej porodów samoistnych, a mniej indukowanych lub nasilanych oksytocyną. Typ porodu (samoistny, indukowany, nasilany) wpływa na powodzenie próby porodu również zdaniem Srinivas i wsp. [15], którzy analizując porodów po przebytym cięciu cesarskim, z odsetkiem niepowodzeń 24,5%, wymieniają ten czynnik jako jeden z sześciu istotnych. Do pozostałych zdaniem tych autorów zalicza się między innymi wiek ciężarnej oraz zaawansowanie ciąży w chwili porodu. Wiek ciężarnej powyżej 35 lat może nie tylko wpływać na niepowodzenie próby porodu drogami natury, ale również obarczony jest większym ryzykiem powikłań [16]. W uzyskanych przez nas wynikach wiek ciężarnej nie miał wpływu na powodzenie porodu drogami natury. Przebycie w przeszłości porodu drogami natury jest zdaniem większości autorów najlepszym czynnikiem prognostycznym w przewidywaniu powodzenia porodu drogami natury u kobiet po cięciu cesarskim [15, 9]. Jest to zgodne z naszymi obserwacjami. Zdaniem Landona i wsp. [9] szansa porodu drogami natury wyrażona ilorazem szans (OR) u kobiet, które w przeszłości rodziły w porównaniu z nieródekami wynosi 3,9. Inne czynniki rokowniczo istotne, wskazywane przez tych autorów, to poprzednie cięcie cesarskie wykonane ze wskazania innego niż dystocja szyjkowa, poród samoistny, masa noworodka oraz rasa kaukaska (OR odpowiednio 1,7, 1,6, 2,0 i 1,8) swoistość Ryc. 2. Analiza ROC dojrzałości szyjki macicy wyrażonej w skali Bishopa Również Gonen i wsp. [7] w zaproponowanej przez siebie skali punktowej służącej do określania prawdopodobieństwa porodu drogami natury po przebytym cięciu cesarskim, wymieniają rozwarcie szyjki macicy jako jeden z decydujących czynników. Indukcja porodu u kobiet po przebytym cięciu cesarskim jest tematem kontrowersyjnym z uwagi na zwiększone ryzyko pęknięcia macicy [8, 14], zdaniem większości autorów nie jest jednak przeciwwskazana. W naszym materiale nie obserwowaliśmy powikłań po stosowaniu zarówno oksytocyny, jak i prostaglandyn. Natomiast indukcja porodu u kobiet po przebytym cięciu cesarskim w przedstawionym przez nas materiale nie miała wpływu na powodzenie porodu drogami natury; ich odsetek w przypadku Wnioski 1) Do czynników korzystnych prognostycznie w przewidywaniu porodu drogami natury u ciężarnych po przebytym w przeszłości cięciu cesarskim, zalicza się niższą masę urodzeniową noworodka, rozwarcie szyjki macicy powyżej 2,5 cm i jej dojrzałość ocenianą w skali Bishopa na więcej niż 5 punktów, a także przebyty poród drogami natury w wywiadzie. 2) Na powodzenie porodu drogami natury u ciężarnych po przebytym w przeszłości cięciu cesarskim nie mają wpływu wiek ciężarnej, czas trwania ciąży oraz indukcja porodu. Piśmiennictwo [1] Coassolo K.M. et al. (2005) Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet. Gynecol. 106: [2] Dodd J.M. et al. (2007) Birth after caesarean study planned vaginal birth or planned elective repeat caesarean for women at term with a single previous caesarean birth: protocol for a patient preference study and randomised trial. BMC Pregnancy Childbirth. 14(7): 17. [3] Durnwald C.P. et al. (2006) The Maternal-Fetal Medicine Units Cesarean Registry: safety and efficacy of a trial of labor

5 44 S. Świderski, A. Majewska, J. Warmbier, M. Bilar, E. Ronin-Walknowska in preterm pregnancy after a prior cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 195(4): [4] Durnwald C.P., Mercer B. (2004) Vaginal birth after Cesarean delivery: predicting success, risks of failure. J. Matern. Fetal Neonatal. Med. 15: [5] Elkousy M.A. et al. (2003) The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am. J. Obstet. Gynecol. 188: [6] Flamm B.L. (1997) Once a cesarean, always a controversy. Obstet. Gynecol. 90: [7] Gonen R. et al. (2004) Variables associated with successful vaginal birth after one cesarean section: a proposed vaginal birth after cesarean section score. Am. J. Perinatol. 21: [8] Kwee A. et al. (2007) Obstetric management and outcome of pregnancy in women with a history of caesarean section in the Netherlands. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 132: [9] Landon M.B. et al. (2005) The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 193: [10] Mc Mahon M.J. (1998) Vaginal birth after cesarean. Clin. Obstet. Gynecol. 41: [11] Miller D.A., Diaz F.G., Paul R.H. (1994) Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet. Gynecol, 84: [12] Peaceman A.M. et al. (2006) The MFMU Cesarean Registry: impact of fetal size on trial of labor success for patients with previous cesarean for dystocia. Am. J. Obstet. Gynecol. 195: [13] Quiñones J.N. et al. (2005) The effect of prematurity on vaginal birth after cesarean delivery: success and maternal morbidity. Obstet. Gynecol. 105: [14] Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. (2005) SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Int. J. Gynaecol. Obstet. 89: [15] Srinivas S.K. et al. (2007) Predicting failure of a vaginal birth attempt after cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 109: [16] Srinivas S.K. et al. (2007) Vaginal birth after caesarean delivery: does maternal age affect safety and success? Paediatr. Perinat. Epidemiol. 21: J Sławomir Świderski Klinka Medycyny Matczyno-Płodowej PAM ul. Unii Lubelskiej 1, Szczecin saw@sci.pam.szczecin.pl