PRACE ORYGINALNE. Małgorzata Piszcz, Bożena Skotnicka, Elżbieta Hassmann-Poznańska

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Zastosowanie rynometrii akustycznej w ocenie przerostu migdałka gardłowego oraz skuteczności zabiegu adenoidectomii Acoustic rhinometry evaluation of adenoid hypertrophy and adenoidectomy efficacy Małgorzata Piszcz, Bożena Skotnicka, Elżbieta Hassmann-Poznańska Klinika Otolaryngologii Dziecięcej AM w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. E. Hassmann-Poznańska Summary Introduction. Adenoid hypertrophy is a problem of more than 1/3 of children and is the predominant reason of otolaryngology consultations in this population. Diagnosis and surgical qualification are based on physical examination and other methods introduced more than 100 years ago. Development of endoscopic techniques has been found this method to be a gold standard in adenoid assessment up to date. However, the method is difficult to performed in some young patient because of their invasiveness. Acoustic assessment of nosopharyngs seems to be a new promising method. The aim of the study. Were an assessment of nasal obstruction due to adenoid hypertrophy in group of patients referring to adenoidectomy and an objective evaluation of changes in the volume of the nasopharynx after adenoidectomy. Material and methods. The examination was carried on the group of 30 patients aged 5 10 y.o. with adenoid hypertrophy admitted for adenoidectomy. The control group consisted of 10 children free of otolaryngological problems. All studied individuals had acoustic rhinometry performed and additionally, endoscopic method such as rhynofiberoscopy and endoscopy of nasopharyngs were introduced in the patient s group. Results. The study showed that children with adenoid hypertrophy have statistically significant reduction of nasopharyngeal volume (NPV) vs control group. Adenoidectomy increases the NPV parameter and makes it equal to control group. Conclusions. The acoustic rhynometry seems to be a promising method in assessment of nasopharyngeal volume. This and further studies may help to reduce the number of unnecessary adenoidectomies, by making standards for NPV in different group of age. Hasła indeksowe: przerost migdałka gardłowego, rynometria akustyczna, adenoidektomia Key words: adenoid hypertrophy, acoustic rhynometry, adenoidectomy Otolaryngol Pol 2008; LXII (3): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP Całkowicie fizjologiczny stan, jakim jest obecność migdałka gardłowego u dziecka oraz jego zmienność morfologiczna zależna od wieku mogą w pewnych warunkach zapoczątkować łańcuch patologii. Problemy związane z przerostem tkanki chłonnej nosogardła obejmują ok. 1/3 populacji dziecięcej i stanowią najczęstszy powód konsultacji otolaryngologicznych w tej grupie wiekowej. Migdałek gardłowy rośnie najszybciej do 2 roku życia, jednak niekorzystny stosunek jego wielkości do przestrzeni jamy nosowo-gardłowej obserwowany między 4 a 8 rokiem życia powoduje, że w tym okresie objawy przerostu są najbardziej nasilone [8]. Głównym problemem staje się wówczas niedrożność nosa, która Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. może prowadzić do chorób układu oddechowego, ucha środkowego oraz układu kostno-stawowego twarzoczaszki. Niekorzystne skutki przerostu migdałka dotyczą również sfery intelektualnego rozwoju dziecka, obniżając zdolność efektywnej nauki oraz rozwoju fizycznego w okresie szybkiego wzrostu. Na podłożu patologii układu chłonnego gardła może się również rozwinąć zespół snu z bezdechami, który w ostatnich latach nabiera dużego znaczenia. Negatywne następstwa przerostu migdałka gardłowego stanowią wskazanie do adenoidektomii najczęstszej w otolaryngologii dziecięcej procedury operacyjnej [9]. Powszechność tego zabiegu zmusza klinicystów do większej obiektywizacji wskazań do tego typu leczenia, poprzez poszukiwanie nowych rozwiązań diagnostycznych. Obecnie bowiem kwa- 300

2 Rynometria akustyczna lifikacja opiera się nadal głównie na wywiadzie oraz metodach wprowadzonych do diagnostyki ponad 100 lat temu. Na przełomie lat 80. i 90. XX wieku pojawiają się pierwsze doniesienia o technikach akustycznych oceny dróg oddechowych [17], a sygnał dźwiękowy służący do ich zobrazowania zastosował klinicznie w 1977 roku po raz pierwszy Jackson, którego uważa się za prekursora tej metody [6]. Dwadzieścia lat później Hilberg i wsp. [5] wprowadzili do diagnostyki rynologicznej rynometrię akustyczną (RA). Metoda ta, wykorzystująca zjawisko odbicia fali akustycznej i przekształcania jej w impulsy elektryczne, umożliwia pomiar przestrzeni wewnątrznosowych i graficzne przedstawienie wyników w postaci wykresów pól przekroju jam nosa [10]. Odkrycie to obudziło nadzieję, że może być to sposób na prostą, obiektywną i nieinwazyjną (co ma duże znaczenie w rynologii dziecięcej) ocenę drożności w zakresie nosogardła. Obecność rynometrii akustycznej w diagnostyce klinicznej sięga już ok. 25 lat, a jednak dotychczasowe badania przedstawiają sprzeczne wyniki [7, 12]. Celem pracy była ocena przydatności rynometrii akustycznej do określenia stopnia przerostu migdałka gardłowego oraz skuteczności zabiegu jego usunięcia. MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto grupę 30 pacjentów obojga płci w wieku od 5 do 10 lat z objawami klinicznymi przerostu migdałka gardłowego hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej AM w Białymstoku. Grupę kontrolną stanowiło 10 dzieci zdrowych lub leczonych z innych powodów, niezwiązanych z patologią układu chłonnego gardła. U wszystkich dzieci wykonano rynometrię akustyczną. W grupie dzieci chorych (zakwalifikowanych do usunięcia migdałka gardłowego) wykonywano również badanie rynofiberoskopowe oraz endoskopię nosogardła, a w okresie pooperacyjnym kontrolną rynometrię akustyczną. Rodzice bądź opiekunowie dzieci z grupy badanej poproszeni zostali o wypełnienie ankiet dotyczących dolegliwości oraz stopnia ich nasilenia obserwowanych u dziecka. Badania rynometryczne wykonywano u dzieci po kilkugodzinnym okresie adaptacji do nowych warunków szpitalnych (temperatura, stres), przy użyciu rynometru akustycznego firmy RhinoScan SRE 2000 produkcji duńskiej, zgodnie z zaleceniami Komitetu ds. Standaryzacji Rynometrii Akustycznej Europejskiego Towarzystwa Rynologicznego [14]. Pomiary przestrzeni wewnątrznosowych dokonywane były poprzez przyłożenie do nozdrzy przednich odpowiedniego rozmiaru końcówki rynometru. Zintegrowany z rynometrem program komputerowy przedstawiał wyniki w postaci wykresów pól przekroju jam nosa, na podstawie którego wyznaczaliśmy objętość przestrzeni nosogardła NPV (nasopharyngeal volume). NPV określano na podstawie pola przekroju nosogardła zlokalizowanego w odległości 5 do 9 cm od początku nozdrzy przednich (ryc. 1). Przyjęta odległość wynikała z analizy krzywych rynometrycznych, które wykazały, iż w badanej grupie wiekowej pole przekroju określające koniec jamy nosowej i początek jamy nosogardła znajdowało się w odległości 5 5,5 cm od nozdrzy przednich. Wykonywano po 3 pomiary dla każdej jamy nosowej. Wyniki zostały przedstawione jako wartości średnie NPV ± odchylenie standardowe. Migdałek gardłowy badano również za pomocą metod bezpośrednich: rynofiberoskopii oraz endoskopii nosogardła. Przerost oceniano w 3-stopniowej skali określającej wielkość migdałka w stosunku do nozdrzy tylnych: migdałek przesłaniający odpowiednio: 1/2, 2/3 i całe choany. Obliczeń statystycznych dokonano za pomocą pakietu statystycznego Statistica 7,0 używając następujących testów: W Shapiro-Wilka i t-studenta dla prób zmiennych zależnych i niezależnych. Określono również stopień korelacji danych. WYNIKI Przeprowadzone badania akustyczne wykazały, iż u pacjentów kwalifikowanych do zabiegu usunięcia Ryc. 1. Przykładowy wynik badania rynometrycznego z wyszczególnieniem fi zjologicznych przewężeń jam nosa 301

3 p=0, pacjenci przed zabiegiem grupa kontrolna ±1,96* Ryc. 2. Porównanie wartości NPV u pacjentów przed zabiegiem adenoidectomii vs grupa kontrolna Ryc. 4. Krzywe rynometryczne u pacjenta przed i po zabiegu adenoidectomii. NPV objętość nosogardła 11,0 10,5 10,0 9,5 7 6 p=0,001 9,0 8,5 8,0 5 4 przed zabiegiem po zabiegu ±1,96* 7,5 7,0 6,5 pacjenci po zabiegu grupa kontrolna ±1,96* Ryc. 3. Porównanie wartości NPV u pacjentów przed i po zabiegu adenoidectomii migdałka gardłowego średnia wartość NPV wynosiła 5,78 ± 1,17cm 3 i była istotnie statystycznie niższa niż w grupie kontrolnej (8,7 ± 2,4 cm 3, p = 0,002) (ryc. 2). Przeprowadzony zabieg adenoidectomii powodował istotne zwiększenie objętości nosogardła (8,45 ± 2,18 cm 3, p = 0,001) (ryc. 3, 4), która była porównywalna do wartości NPV grupy kontrolnej (ryc. 5). W badaniach endoskopowych, w grupie pacjentów kwalifikowanych do adenoidectomii wykazano u 9 dzieci przerost wielkości 1/2 choan, u kolejnych 9 2/3, a u 12 pacjentów migdałek przesłaniał całe choany. Wielkość migdałka oceniana dwoma różnymi metodami endoskopowymi była zgodna (ryc. 6). Wykazano wysoką, ujemną, lecz nieistotną statystycznie korelację (r = -0,57; p = 0,054) między wielkością migdałka ocenianą fiberoskopowo a badanym rynometrycznie parametrem NPV. Ryc. 5. Porównanie wartości NPV u pacjentów po zabiegu adenoidectomii vs grupa kontrolna DYSKUSJA Celem naszej pracy było określenie przydatności RA w ocenie przerostu migdałka gardłowego oraz skuteczności zabiegu adenoidectomii u dzieci w wieku 5 10 lat. RA wykazała, iż u pacjentów z przerostem migdałka gardłowego obserwuje się istotne statystycznie różnice wartości NPV w stosunku do grupy kontrolnej, a zabieg adenoidektomii przywraca należną objętość przestrzeni nosogardła. Już w 1991 r. Elbrond i wsp. przeprowadzając badanie RA w grupie 20 dzieci w wieku 4 16 lat zauważyli, iż istnieje wysoka zależność między wielkością usuniętego adenoidu a zmianą objętości nosogardła przed i po adenoidektomi [2]. W innych badaniach Modrzyński i wsp. (2004) potwierdzili przydatność metody RA w ocenie efektywności ade- 302

4 Rynometria akustyczna a b Ryc. 6. Obraz badań endoskopowych: (a) rynofi beroskopia, (b) endoskopia nosogardła noidektomii u dzieci. Ponadto dzięki obiektywnej ocenie NPV wykazali korzyści płynące z usunięcia migdałka gardłowego u dzieci z alergicznym nieżytem nosa [13]. Autorzy wykazali również, że metoda RA może służyć ocenie objętości górnych dróg oddechowych u dzieci alergicznych w czasie ekspozycji na alergen. Riechelmann i wsp. [16] w swoich badaniach przeprowadzonych na grupie 49 pacjentów kwalifikowanych do zabiegu usunięcia migdałka gardłowego nie wykazali różnicy między grupą badaną i kontrolną zdrowych dzieci, jak również zabieg adenoidectomii nie wpływał istotnie statystycznie na poprawę wyniku RA. Autorzy ci przyjęli w analizie przydatności metody nie przestrzeń nosogardła, ale NCSA (nasopharyngeal cross cectional area) w odległości 8 cm od początku nozdrzy przednich. Przyjęte przez nas kryteria określające przestrzeń nosogardła między 5 a 9 cm wynikały z analizy krzywych rynometrycznych. W analizie stwierdzono, iż wychylenie krzywej (notch) odpowiadającej przerośniętej tkance chłonnej nosogardła lokalizowało się między przyjętym przez nas zakresem. Taki sposób analizy przestrzeni nosogardłowej umożliwia zastosowanie rynometrii w ocenie przerostu migdałka, mimo zmienności jego położenia zależnego od wieku [3]. W przeprowadzonych badaniach endoskopowych wykazano wysoką, ujemną korelację na granicy istotności statystycznej między oceną przerostu migdałka gardłowego w rynofiberoskopii i rynometrii akustycznej. Brak uzyskania istotności statystycznej może wynikać z liczebności grupy włączonej do badania. W celu dalszej standaryzacji tych badań potrzebne są analizy na większych grupach pacjentów. W obecnych latach XXI wieku, obiektywna ocena wielkości migdałka gardłowego wciąż nie jest oczywista, mimo że dotychczas powstało i funkcjonuje wiele pośrednich i bezpośrednich metod diagnostycznych. Do metod najstarszych, stosowanych przez otolaryngologów w codziennej praktyce, należą: badanie palpacyjne jamy nosowo-gardłowej, wprowadzone przez Mayera w 1870 r. [11], mało precyzyjne [15] a obecnie również kontrowersyjne oraz rynoskopia tylna, wprowadzona przez Czermaka w 1859 r. [1], która choć teoretycznie umożliwia uwidocznienie nosogardzieli, jest u niektórych dzieci niemożliwa do wykonania. Fujioke i wsp. w 1979 r. wprowadzili badanie radiologiczne do oceny migdałka gardłowego. Na zdjęciu bocznym szyi badacz wyznacza stosunek maksymalnej grubości migdałka od odległości między chrząstkozrostem klinowo-potylicznym a tylno-górnym zakończeniem podniebienia twardego (A/N Ratio adenoidal-nasopharyngeal ratio). Badanie to nie zostało powszechnie zaakceptowane [4]. Lata 60. XX wieku przynoszą dynamiczny rozkwit technik endoskopowych i wyłaniają pionierów rinofiberoskopowej oceny nosogardła, a wśród nich Silbermana, który w 1975 r. wykonał pierwszą rinofiberoskopię [18], badanie które obecnie uznane jest za złoty standard w diagnostyce rynologicznej. Jest to jednak badanie inwazyjne i może napotkać trudności, zwłaszcza w młodszej grupie wiekowej. Dopiero zastosowanie w 1998 r. rynometrii akustycznej to krok w kierunku obiektywnej i nieinwazyjnej metody oceny przerostu migdałka gardłowego. Wielu badaczy podejmowało się prób ustanowienia standardów tej oceny, jednakże ich dotychczasowe badania przedstawiają sprzeczne 303

5 wyniki. Niezbędne są badania na większych grupach pacjentów, aby ujednolicić interpretację tej metody i być może stworzyć nowe standardy kwalifikacji do zabiegu adenoidektomii (ryc. 2) PIŚMIENNICTWO Criscuoli G, D Amora S, Ripa G, Cinquegrana G, Mansi N, Impagliazzo N, i wsp. Frequency of surgery amoung children, who have adenotonsillar hypertrophy and improve after treatment with nasal beclomethasone. Pediatrics 2003; 111, 236. Elbrond O, Hilberg O, Felding JU, Blegvad Andersen O. Acoustic rhinometry, used as a method to demonstrate changes in the volume of thenasopharynx after adenoidectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 1991; 16(1): Fisher EW, Palmer CR, Daly NJ, Lund VJ. Acoustic rhinometry in the pre-operative assessment of adenoidectomy candidates. Acta Otolaryngol 1995; 115(6): Fujioka M, Young LW, Girdang BR. Radiographic evaluation of adenoidal size in children: adenoidal-nasopharyngeal ratio. Am J Roentgenol 1979; 133: Gotlib T, Samoliński B, Szczęsnowicz-Dąbrowska P. Rynometria akustyczna technika badania i omówienie zaleceń Komitetu Standaryzacji Rynometrii Akustycznej Europejskiego Towarzystwa Rynologicznego. Pol Merk Lek 2003; 14: Hilberg O, Jackson AC, Swift DL, Pedersen OF. Acoustic rhinometry: evaluation of nasal cavity geometry by acoustic reflection. J Appl Physiol 1989; 66: Hilberg O, Pedersen OF. Acoustic Rhinometry: recomendation for technical specifications and standard operating procedures Rhinology 2000; (supl. 16): Jaw TS, Sheu RS, Liu GC, Lin WC. Development of adenoids a study by measurment with MR images. Koashiung J Med Sci 1999; 15: Kunkel M, Hochban W. Acoustic rhinometry: a new diagnostic procedure experimental and clinical expirience. Int J Oral Maxillofac Surg 1994; 23: Marques VC, Anselmo-Lima WT. Pre- and postoperative evaluation by acoustic rhinometry of children submitted to adenoidectomii or adenotonsillotectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68, 3: Maw AR, Jeans WD, Fernando DC. Inter-observer variability in the clinical and radiological assessment of adenoid size, and the correlation with adenoid volume. Clin Otolaryngol 1981; 6: Modrzyński M, Zawisza E. Metody diagnostyczne w przeroście migdałka gardłowego u dzieci. Przegl Lek 2003; 60(5): Modrzyński M, Mierzwiński J, Zawisza E, Piziewicz A. Acoustic rhinometry in assessment of adenoid hypertrophy in allergic children. Med Sci Monit 2004; 10(7): Mostafa BE. Detection of adenoidal hypertrophy using acoustic rhinomanometry. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997; (suppl. 1): Paradise JL, Bernard BS, Colborn KC, Janosky E. Assessment of adenoidal obstruction in children: clinical signs versus roentgenographic findings. Pediatrics 1998; 101: Riechelmann H, O Connell JM, Rheinheimer MC, Wolfensberger M, Mann WJ. The role of acoustic rhinometry in diagnosis of adenoidal hypertrophy in pre-school children. Eur J Pediatr 1999; 158(1): Samoliński B. Rynometria akustyczna najnowsza metoda oceny przestrzeni wewnątrznosowych. Otolaryngol Pol 1996; (supl. 21): Silberman HD, Wilf H, Tucker JA. Flexible fiberoptic nasop haryngolaryngoscope. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976; 85: Adres autora: Klinika Otolaryngologii Dziecięcej AM ul. Waszyngtona Białystok Pracę nadesłano: r. 304