This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Sygnatura: Otrzymano: Zaakceptowano: Background: Material/Methods: Wst p Results: Conclusion: Key words: PDF file: O R I G I N A L A R T I C L E Radiographic evaluation of adenoidal size in children with allergic perennial rhinitis: still the current method Badanie radiologiczne w ocenie migda ka gard owego u dzieci z ca orocznym alergicznym nie ytem nosa metoda nadal aktualna Marek Modrzyƒski 1, Franciszek Potyra 2, Edward Zawisza 3 Poradnia Alergologiczna NZOZ Euromedica w Grudziàdzu, Polska Pracownia Radiologiczna NZOZ Euromedica w Grudziàdzu, Grudziàdz, Polska Oddzia Warszawski Polskiego Towarzystwa Zwalczania Chorób Alergicznych, Warszawa, Polska Adres autora: Dr Marek Modrzyƒski, Poradnia Alergologiczna, NZOZ Euromedica, Grudziàdz, ul. Che miƒska 74, mmodrzynski@lekarz.net Summary Adenoid hypertrophy is known to be the most common cause of nasal obstruction in children; thus, adenoidectomy is one of the most commonly performed surgical procedures in children. Clinical assessment of adenoidal size is difficult, and objective measurement is desirable. The study included 39 children (17 girls and 22 boys, 5 9 years of age, mean age: 6.7 years) with signs of perennial allergic rhinitis and suspicion of adenoidal hypertrophy. To establish the best radiological method to measure the adenoidal size, three different procedures (Johanneson, Fuijoka, and Cohen/Konak) were used. The methods were evaluated against the degree to which the adenoids obstructed the nasopharyngeal space on flexible endoscopy of the postnasal space. Clinical symptomatology was also evaluated against the degree of obstruction. To estimate the correspondence between the results, we used Spearman s correlation test. The radiological method that best correlated with the endoscopic findings was that of Cohen and Konak, but neither radiology nor endoscopic scores correlated well with clinical symptoms. The side-pharynx x-ray may still be regarded as accurate and constitute an objective method for adenoid assessment in allergic children. radiographic evaluation adenoid hypertrophy allergy Patologiczny przerost uk adu ch onnego gard a i jego skutki ze wzgl du na swojà powszechnoêç stanowià najcz stsze wskazanie do laryngologicznych zabiegów operacyjnych przeprowadzanych u dzieci [1]. O ile ocena stopnia przerostu migda ków podniebiennych jest doêç prosta, to oszacowanie wielkoêci migda ka gard owego i powiàzanie tego powi kszenia z wyst pujàcymi objawami, szczególnie w przypadku wspó istnienia innych schorzeƒ, stwarza ju wi ksze problemy. Spowodowane jest to w zasadniczej mierze przez lokalizacj migda ka w obr bie jamy nosowo-gard owej. Poniewa jama ta jest niedost pna do bezpoêredniej oceny wzrokowej, na przestrzeni lat powsta o wiele poêrednich i bezpoêrednich metod majàcych na celu oszacowanie wielkoêci trzeciego migda ka. W codziennej praktyce, na poziomie poradni laryngologicznej, nadal najcz Êciej stosowanymi sposobami oceny wielkoêci migda ka gard owego sà metody wprowadzone do u ytku jeszcze w XIX wieku, tj. badanie palpacyjne jamy nosowo-gard owej (wprowadzone przez Mayera w

2 Original Article [2]) oraz rynoskopia tylna (wprowadzona przez Czermaka w 1859 [3]), która choç teoretycznie umo liwia doskona e uwidocznienie jamy nosowo-gard owej jest u niektórych dzieci niemo liwa do wykonania. W ostatnim czasie upowszechniajà si te du o nowoczeêniejsze i warte polecenia metody oceny gard a górnego, takie jak faryngofiberoskopia (opisana przez Silbermana w 1976 [4]), rynometria akustyczna (opisana przez Elbronda w 1991 [5]) i magnetyczny rezonans jàdrowy [6]. Sposoby te pomimo swych niewàtpliwych zalet sà niestety nadal ma o dost pne dla lekarzy laryngologów pierwszego kontaktu. W zaistnia ej sytuacji powstaje pytanie, czy zdj cie boczne gard a, stosowane do oceny jamy nosowo-gard owej od kilkudziesi ciu lat [7], daje wyniki porównywalne z nowoczeêniejszymi metodami oceny i czy nale y je nadal zlecaç. W dost pnej nam, indeksowanej literaturze polskiej nie znaleêliêmy adnych opracowaƒ dotyczàcych tego zagadnienia. Cel badania Celem badania by o okreêlenie przydatnoêci i wiarygodnoêci ró nych metod radiologicznej oceny migda ka gard owego u dzieci z alergicznym ca orocznym nie ytem nosa, poprzez porównanie otrzymanych wyników z wynikami badania endoskopowego jamy nosowo-gard owej, przy dodatkowym uwzgl dnieniu obrazu klinicznego. Materia i metody Badanà grup wy oniono spoêród pierwotnie 229 dzieci z objawami klinicznymi sugerujàcymi przerost migda ka gard owego, u których w poradni alergologicznej na podstawie punktowych testów skórnych wykazano dodatkowo nadwra liwoêç na roztocze kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssimus i Dermatophagoides farinae), odpowiadajàce przeciwcia a sige (metoda ELISA, RV Mini System Allergopharma, krà ki hx002) oraz eozynofili nosowà ró nego stopnia w badaniu cytologicznym. Dzieci te mia y alergi zdiagnozowanà po raz pierwszy w yciu i nie przyjmowa y wczeêniej steroidów donosowych, ani systemowych. Ocenie poddano àcznie 39 dzieci (19% grupy pierwotnej), w tym 17 dziewczynek i 22 ch opców w wieku od 5 do 9 lat (Êrednia wieku 6,7 lat). U wszystkich z nich poza zleconym przez laryngologa w ramach standardowej diagnostyki przerostu migda ka zdj ciem bocznym gard a, Figure 1. Graphic synopsis of various methods for measuring adenoid size: Fuijoka (a), Cohen and Konak (b), and Johanneson (c). Rycina 1. Schematyczne przedstawienie sposobów oceny migda ka gard owego w metodach Fuijoki (a) Cohena i Konaka (b) oraz Johannesona (c). 14 A B C w znieczuleniu miejscowym i po anemizacji b ony Êluzowej nosa wykonywano endoskopowà ocen nosogardzieli (faryngofiberoskop Olympus ENF-P2). W oparciu o wyniki endoskopii wszystkie dzieci podzielono na trzy grupy w zale noêci od stwierdzonego stopnia przerostu, w sposób zaproponowany przez Wanga i wsp. [8]: 1 migda ek ma y, odleg oêç od lemiesza > 1 cm 2 migda ek Êredni, odleg oêç od lemiesza pomi dzy 0,5 cm i 1 cm 3 migda ek du y, odleg oêç od lemiesza < 0,5 cm Zdj cie boczne gard a wykonywano w typowy sposób, aparatem firmy Philips przy zastosowaniu klasycznych warunków ekspozycji, zgodnie z metodà zaproponowanà przez Johannesona (zdj cie przy zamkni tych ustach i oddychaniu przez nos, je eli nie by o ca kowitej jego blokady przez powi kszony migda ek). Wykonane zdj cia oceniano nast pnie dokonujàc odpowiednich pomiarów, w oparciu o trzy opisane poni ej metody: met. wg Johannesona (1968) ocena gruboêci tkanki adenoidalnej przez pomiar odleg oêci pomi dzy guzkiem gard owym na podstawie czaszki, a najbardziej uwypuklonà cz Êcià migda ka [9] met. wg Fujioka (1979) stosunek maksymalnej gruboêci migda ka (A) do odleg oêci pomi dzy chrzàstkozrostem klinowo-potylicznym, a tylno-górnym zakoƒczeniem podniebienia twardego (N) (ang. A/N Ratio) [10] met. wg Cohena i Konaka (1985) stosunek pomi dzy gruboêcià podniebienia mi kkiego mierzonà w odleg oêci 1 cm od koƒca podniebienia twardego, a odleg oêcià pomi dzy migda kiem gard owym i podniebieniem mi kkim [11]. Metody te w sposób schematyczny przedstawia ryc. 1. Dla ostatniej z wymienionych metod, zgodnie z propozycjà jej autorów, zastosowaliêmy nast pujàcà klasyfikacj opartà o ocen stopnia blokady jamy nosowo-gard owej przez powi kszony migda ek: 1 brak blokady s up powietrza jest równy lub grubszy od gruboêci podniebienia mi kkiego 2 blokada Êredniego stopnia s up powietrza o szerokoêci wi kszej ni po owa, ale mniejszej ni ca a gruboêç podniebienia mi kkiego 3 blokada du ego stopnia s up powietrza jest w szy ni po owa gruboêci podniebienia mi kkiego Dla metody wg Fuijoki zastosowaliêmy równie skal trzystopniowà, opartà o wielkoêç wspó czynnika A/N. 1 A/N < 0,6 brak blokady 2 0,6 < A/N < 0,8 blokada Êredniego stopnia 3 A/N > 0,8 blokada du ego stopnia

3 W przypadku metody wg Johannesona stosowaliêmy jedynie pomiar gruboêci migda ka w milimetrach i nie wyró nialiêmy oddzielnych podgrup. Dla oceny klinicznej, zgodnie z propozycjà Crepeau i wsp. wyró niliêmy, tzw. objawy mniejsze i wi ksze przerostu migda ka gard owego [12]. Do objawów wi kszych zaliczono: oddychanie przez usta chrapanie przewlek à blokad nosa Za objawy mniejsze uznano: nawracajàce infekcje górnych dróg oddechowych (co najmniej trzy w ciàgu roku) nawracajàce zapalenie ucha Êrodkowego (lub wysi kowe zapalenie ucha Êrodkowego) nosowanie W oparciu o obecnoêç ró nych kombinacji tych objawów wyró niono pi ç stopni klinicznych: 1 brak objawów 2 jeden lub wi cej objawów mniejszych; brak objawów wi kszych 3 jeden objaw wi kszy 4 dwa objawy wi ksze 5 trzy objawy wi ksze Do obliczeƒ statystycznych wykorzystano pakiet komputerowy STATISTICA 5. Za wyniki istotne statystycznie przyj to te, dla których p by o równe lub mniejsze od 0,05. Na przeprowadzenie badania b dàcego cz Êcià wi kszej pracy dotyczàcej powiàzaƒ alergii ze schorzeniami uk adu ch onnego gard a posiadaliêmy zgod lokalnej komisji bioetycznej. Wyniki: Na podstawie przeprowadzonej oceny endoskopowej badane dzieci podzielono na trzy grupy o nast pujàcej liczebnoêci: Table 1. The degree of agreement of radiological and endoscopic investigation results. Tabela 1. Stopieƒ zgodnoêç wyników badania endoskopowego i radiologicznego. Radiographic evaluation of adenoidal size in children... 6 dzieci z przerostem I (15,4%), 13 dzieci z przerostem II (33,3%) i 20 dzieci z przerostem III (51,3%). Stopieƒ zbie noêci otrzymanych wyników z wynikami badania radiologicznego by ró ny dla poszczególnych metod. Zdecydowanie najmniejsza korelacja wyst powa a przy zastosowaniu metody Johannesona. W metodzie tej otrzymano wartoêci w przedziale od 6,2 mm do 24,1 mm (Êr. 15,23 mm, SD 4,61 mm). Choç w grupie dzieci z przerostem 3 stopnia (endoskopia) obserwowane wartoêci by y z regu y wy sze ni w dwóch pozosta ych grupach, to stwierdzone ró nice nie by y istotne statystycznie (test ró nicy mi dzy dwoma Êrednimi). W dwóch pozosta ych metodach zgodnoêç z badaniem endoskopowym by a natomiast znacznie wy sza, choç i tak niepe na. I tak dla metody Cohena i Konaka /Fuijoki/ otrzymano nast pujàce wyniki: W grupie z przerostem trzeciego stopnia (endoskopia) radiologiczny przerost trzeciego stopnia wyst powa w szesnastu/pi tnastu/ przypadkach, a drugiego w pozosta ych czterech /pi ciu/. W grupie z przerostem drugiego stopnia (badanie endoskopowe) radiologiczny przerost trzeciego stopnia nie wyst powa, drugiego stopnia by obecny w jedenastu /dziesi ciu/ przypadkach, a pierwszego w dwóch /trzech/ przypadkach. W grupie dzieci bez endoskopowych cech przerostu (1 ) w badaniu radiologicznym trzeci stopieƒ nie wyst powa wcale, przerost drugiego stopnia by obecny dla obu metod w jednym przypadku, a pierwszego stopnia w pozosta ych pi ciu. ZgodnoÊç obydwu metod z endoskopià w uj ciu odsetkowym prezentuje zamieszczona tabela (tab. 1) Tak wi c przy za o onych kryteriach metoda Cohena i Konaka okaza a si nieco lepiej skorelowana z ocenà endoskopowà ni metoda Fuijoki, choç obserwowane ró nice nie by y du e (tabele wielodzielcze; wspó czynnik korelacji Spaermana odpowiednio 0,852 i 0,826) Du o gorsza zbie noêç wyst powa a pomi dzy wynikami badaƒ dodatkowych, a obrazem klinicznym. Warto zauwa yç, e w przypadku mniej wi cej co 6 7 dziecka objawy kliniczne sugerujàce przerost migda ka gard owego (a takie by o w aênie wst pne rozpoznanie Stopieƒ przerostu w badaniu endoskopowym I II III Fuijoka 83,3% 76,9% 75% Cohen i Konak 83,3% 84,6% 80% 15

4 Original Article laryngologiczne na podstawie wywiadu, przed skierowaniem na zdj cie boczne gard a) spowodowane by y jedynie alergicznym nie ytem nosa, podczas gdy sam przerost faktycznie nie wyst powa. W badanej grupie nie by o wcale dzieci bezobjawowych, trzy objawy wi ksze (5 stopieƒ kliniczny) wyst powa y a u 35 dzieci (89,7%), natomiast u pozosta ych dzieci wyst powa y po dwa takie objawy (4 stopieƒ kliniczny). Dyskusja Pomimo, e przerost migda ka gard owego daje pewne charakterystyczne objawy kliniczne, to oparcie rozpoznania wy àcznie o to kryterium prowadziç mo e do b dnych wniosków. Sytuacja taka wyst puje szczególnie wyraênie w przypadku wspó istnienia alergicznego ca orocznego nie ytu nosa, w którym wyst pujà pewne zbli one symptomy i dolegliwoêci (trudnoêci w oddychaniu nosem, chrapanie, nosowanie, itd.). Choç u dzieci z alergicznym nie ytem nosa przerost migda ka wyst puje doêç cz sto [13] i przy nadwra liwoêci na pewne alergeny mo e byç wr cz uznawany za czynnik ryzyka w jego powstawaniu [14], to nie jest on obecny w ka dym przypadku. W przeprowadzonym przez nas badaniu, a u 15 % dzieci nie by o przerostu migda ka gard owego pomimo wyst powania objawów uwa anych powszechnie za typowe. Przyczyny istniejàcych dolegliwoêci ujawni a dopiero przeprowadzona diagnostyka alergologiczna. Wynika z tego, e podejrzenie przerostu migda ka gard owego wymaga przeprowadzenia badaƒ dodatkowych. Poniewa z metod nadal najpowszechniej stosowanych rynoskopia tylna jest u cz Êci dzieci niemo liwa do przeprowadzenia, a badanie palpacyjne nosogard a, szczególnie jeêli wykonywane jest przez ró ne osoby daje niepowtarzalne wyniki, godnym polecenia rozwiàzaniem jest wykonanie bocznego zdj cia gard a. Wg niektórych doniesieƒ metoda ta znaleêç mo e zastosowanie nawet u dzieci poni ej 2 r.. [11]. Zaletà jej jest du a dost pnoêç i niska cena, wadà nara enie dziecka na niewielkà, na szcz Êcie, dawk promieniowania. Z piêmiennictwa wynika, e rezultaty badaƒ RTG korelujà doêç dobrze z wielkoêcià tkanki migda kowej usuni tej w trakcie adenoidektomii [15 17]. Na przestrzeni kilkudziesi ciu lat proponowanych by o wiele radiologicznych metod oceny przerostu migda ka gard owego. Poza metodami wykorzystanymi w tej pracy propozycje w asnej interpretacji badania przedstawili równie : Goldman (1958), Betlejewski (1970), Capitanio i Kirkpatrick (1970), Marn i wsp. (1971), Hibbert i Witehouse (1978), Sorensen i wsp. (1980), Crepeau (1982) i inni [12,15,18 22]. W literaturze, w tym równie w pracach polskich opisywano te metody oceny radiologicznej migda ka z dodatkowym wykorzystaniem Êrodka kontrastowego wkraplanego przez nos [23]. Abstrahujàc od pewnych, najcz Êciej niewielkich ró nic w sposobie wykonywania samego zdj cia, poszczególne metody ró nià si mniej lub bardziej elementami, na które przy ocenie zwraca si najwi kszà uwag. Generalnie 16 wszystkie je podzieliç mo na na takie, w których ocenia si bezwzgl dnà wielkoêç migda ka (jak np. w metodzie Johannesona) oraz takie, w których ocenia si stosunek wielkoêci migda ka do wielkoêci jamy nosowo-gard owej. Z porównywanych przez nas metod sposób zaproponowany przez Johannesona okaza si najmniej zbie ny z wynikami badania endoskopowego. Wydaje si, e opieranie si przy okreêleniu wskazaƒ do adenoidektomii wy àcznie na pomiarze bezwzgl dnej gruboêci tkanki adenoidalnej jest b dne. Migda ka nie usuwa si ze wzgl du na jego wielkoêç ani tym bardziej samà obecnoêç, ale ze wzgl du na wywo ywanie okreêlonych objawów klinicznych. ObecnoÊç takich objawów uwarunkowana jest w zasadniczej mierze wzajemnym stosunkiem wielkoêci migda ka do wielkoêci jamy nosowo-gard owej. Ocen tych proporcji umo liwia obliczenie okreêlonych wspó czynników zgodnie z propozycjami Fujioki i Cohena-Konaka. Fujioka i wsp. stosujàc swojà metod wykazali, e wzrost stosunku A/N do ponad 0,8 dobrze korelowa z nasileniem objawów klinicznych i faktycznà wielkoêcià migda ka ocenianà wizualnie [10]. Potwierdzajà to równie badania radiologiczne innych autorów [24], jak te badania z u yciem rezonansu magnetycznego [25]. Podobne wnioski wyciàgajà Cohen i Konak, którzy uwa ajà swojà metod za bardzo prostà do interpretacji, nawet jeêli otrzymane zdj cia nie sà najlepszej jakoêci, w czym, m.in. widzà jej wy szoêç nad wczeêniej opisywanymi radiologicznymi sposobami oceny migda ka gard owego [11]. W przypadku naszego badania w aênie ta metoda okaza a si nieznacznie lepsza, a jej wyniki wykaza y wi kszà korelacje z wynikami badania endoskopowego. Du o gorsza wspó zale noêç wyst powa a natomiast pomi dzy nasileniem objawów klinicznych, a wynikami badaƒ radiologicznych. Choç z prac innych autorów wynika, e ocena odleg oêci pomi dzy podniebieniem mi kkim, a migda kiem w najw szym miejscu dobrze koreluje z obrazem klinicznym [26], to spraw komplikuje w znacznym stopniu wspó obecnoêç dodatkowych schorzeƒ, takich jak np. alergiczny nie yt nosa. Fakt ten potwierdza równie nasze badanie, z którego poêrednio wynika, e u dzieci z podejrzeniem przerostu migda ka gard owego nale y przeprowadziç diagnostyk alergologicznà. Jest to wa ne równie z tego wzgl du, e wykazanie alergicznego pod o a powi kszenia migda ka stwarza szans jego zachowawczego leczenia, o ile nie dosz o jeszcze do utrwalenia zmian [27,28]. SkutecznoÊç takiego leczenia monitorowaç mo na stosujàc równie klasyczne badanie radiologiczne [29,30]. W razie niepowodzenia post powania zachowawczego wykonaç mo na oczywiêcie adenoidektomi [31]. Reasumujàc stwierdziç nale y, e klasyczne badanie radiologiczne mo e byç nadal uwa ane za miarodajnà metod w ocenie obecnoêci przerostu trzeciego migda ka u dzieci, szczególnie w przypadku wàtpliwoêci diagnostycznych. Wydaje si to szczególnie uzasadnione w Polsce gdzie nowoczeêniejsze metody oceny takie jak endoskopia,

5 magnetyczny rezonans jàdrowy czy rynometria akustyczna, sà niestety praktycznie nadal niedost pne na poziomie wi kszoêci poradni laryngologicznych. Istotne jest jednak przy tym zastosowanie takiej metody oceny zdj cia, która z za o enia dawa a by najwi kszà zgodnoêç z wynikami dok adniejszych badaƒ, takich jak np. endoskopia, a przy tym by a stosunkowo prosta i mo liwa do interpretacji przez ka dego lekarza. Wnioski PiÊmiennictwo: 1. Rutkow IM: Ear, nose, and throat operations in the United States, 1979 to Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1986; 112: Mayer W: On adenoid vegetations in the nasopharyngeal cavity: their pathology, diagnosis and treatment. Med Chir Trans, 1870; 53: Czermak JN: Über der Inspektion des Cavum pharyngo-nasale und der Nasenhöhle vermittelst kleiner Spigel. Wiener Med. Wschr, 1859; 16: Silberman HD, Wilf H, Tucker JA: Flexible fiberooptic nasopharyngol aryngoscope. Ann Otorhinolaryngol, 1976; 85: Elbrond O, Hilberg O, Felding JU et al: Acoustic rhinometry, used as a method to demonstrate changes in the volume of the nasopharynx after adenoidectomy. Clin Otolaryngol, 1991; 16: Lufkin R, Hanafee W: Magnetic resonance imaging of the nasopharynx and skull base. Acta Radiol Suppl, 1986; 369: Weitz HL: Rentgenography of adenoids. Radiology, 1946; 47: Wang DY, Bernheim N, Kaufman L et al: Assessment of adenoid size in children by fibreoptic examination. Clin Otolaryngol, 1997; 22: Johanneson S: Roentgenologic investigation of the nasopharyngeal tonsil in children of different ages. Acta Radiol Diagn (Stockh), 1968; 7: Fujioka M, Young LW, Girdany BR: Radiographic evaluation of adenoidal size in children: adenoidal-nasopharyngeal ratio. AJR Am J Roentgenol, 1979; 133: Cohen D, Konak S: The evaluation of radiographs of the nasopharynx. Clin Otolaryngol, 1985; 10: Crepeau J, Patriquin HB, Poliquin JF et al: Radiographic evaluation of the symptom-producing adenoid. Otolaryngol Head Neck Surg, 1982; 90: Modrzyƒski M, Zawisza E: Ocena cz stoêci wyst powania przerostu trzeciego migda ka u dzieci z chorobami alergicznymi. Przeglàd Lek, 2003; 5: Huang SW, Giannoni C: The risk of adenoid hypertrophy in children with allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol, 2001; 87: Hibbert J, Whitehouse GH: The assessment of adenoidal size by radiological means. Clin Otolaryngol, 1978; 3: Lacosta JL, Ma J, Pison F: A radiological study of the nasopharynx. Acta Otorrinolaringol Esp, 1995; 46: Maw AR, Jeans WD, Fernando DC: Inter-observer variability in the clinical and radiological assessment of adenoid size, and the correlation with adenoid volume. Clin Otolaryngol, 1981; 6: Radiographic evaluation of adenoidal size in children... Objawy wyst pujàce w ca orocznym alergicznym nie ycie nosa i w przeroêcie migda ka gard owego sà bardzo podobne, dlatego te u dzieci z alergià i podejrzeniem przerostu przeprowadziç nale y badania dodatkowe potwierdzajàce wst pne rozpoznanie. Pomimo istnienia nowoczeêniejszych metod oceny, klasyczne badanie radiologiczne migda ka gard owego, przy zastosowaniu odpowiedniej interpretacji, mo e byç nadal uwa ane za wiarygodne i bardzo pomocne w potwierdzeniu rozpoznania oraz w kwalifikowaniu dzieci do zabiegu adenoidektomii. 18. Goldman JL, Bachman AL: Soft tissue roentgenography of the nasopharynx for adenoids. Laryngoscope, 1958; 88: Betlejewski S, Hervy T, Lorkiewicz-Gi ewska H et al: WartoÊç badania radiologicznego w ocenie przerostu migda ka gard owego, Pami tnik Konferencji Naukowej IV Dni Otolaryngologii Dzieci cej, PZWL, W-wa, 1970: Capitanio MA, Kirkpatrick JA: Nasopharyngeal lymphoid tissue, Radiology, 1970; 96: Marn AG, Gibb AG, Gibson WJ et al: Hypernasality, bony and soft tissue relationships. J Laryngol Otol, 1971; 85: Sorensen H, Solow B, Greve E: Assessment of the nasopharyngeal airway: a rhinomanometric and radiographic study in children with adenoid. Acta Otolaryngologica, 1980; 89: Sobieniecki W, Graczyk M, Welento C: Radiodiagnostyka przerostów migda ka gard owego u dzieci. Otolaryngol Pol, 1968; 1: Elwany S: The adenoidal-nasopharyngeal ratio (AN ratio). Its validity in selecting children for adenoidectomy. J Laryngol Otol, 1987; 101: Jaw TS, Sheu RS, Liu GC et al: Development of adenoids: a study by measurement with MR images. Kaohsiung J Med Sci, 1999; 15: Jeans WD, Fernando DC, Maw AR: How should adenoidal enlargement be measured? A radiological study based on interobserver agreement. Clin Radiol, 1981; 32: Brouillette RT, Manoukian JJ, Ducharme FM et al: Efficacy of fluticasone nasal spray for pediatric obstructive sleep apnea. J Pediatr, 2001; 138: Demain GJ, Goetz WD: Pediatric adenoidal hypertrophy and nasal airway obstruction: reduction with aqueous nasal beclometasone. Pediatrics, 95; 1995: Endo L.H: Radiological evaluation of adenoid size before and after antihistaminic treatment in allergic children. An Otorrinolaringol Mexicana, 1995; 40: Modrzyƒski M, Zawisza E, Rapiejko P et al: Ocena skutecznoêci zachowawczego leczenia przerostów trzeciego migda ka u dzieci uczulonych na roztocze kurzu domowego. Przeglàd Lek, 2003, 10: Criscuoli G, D Amora S, Ripa G et al: Frequency of surgery among children who have adenotonsillar hypertrophy and improve after treatment with nasal beclometasone. Pediatrics, 2003; 111: