This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 276 równawcza ocena wyników leczenia alergicznych i niealergicznych Comparative assessment of cryosurgical treatment results in allergic and non-allergic rhinitis SUMMARY procedures. - the inferior nasal concha. - improve the life comfort of a rhinitis patient. cryosurgery, allergic rhinitis, non-allergic rhinitis Z badań przeprowadzonych w 2009 roku [14] dotyczących częstości występowania nieżytów nosa u osób wynika, że obejmują one 36,08% populacji polskiej, w tym 37,8% dotyczy dzieci w wieku 6 7 lat, 34,5% dzieci w wieku lat oraz 36% osób dorosłych. Przy czym alergiczny nieżyt nosa stwierdzono u 22,54% populacji polskiej, z czego w 23,6% u dzieci w wieku 6 7 lat, 24,6% dzieci w wieku lat oraz u 21% osób dorosłych. Przedstawione badania epidemiologiczne wskazują, że nieżyty nosa, zarówno niealergiczne, jak i alergiczne stanowią poważny problem społeczno-ekonomiczny oraz diagnostyczno-leczniczy. Dla przykładu w krajach europejskich [1, 5] alergiczne nieżyty nosa dotyczą Laryngologicznej / Laryngologicznej tel. średnio 20,9% populacji dorosłej, najmniej w Albanii (1,4%), a najwięcej w rtugalii (39,7%). Leczenie farmakologiczne przewlekłych nieżytów nosa nie zawsze jest skuteczne. Dotyczy to, zarówno alergicznych, jak i niealergicznych nieżytów nosa. Niealergiczny nieżyt nosa definiuje się jako grupę zespołów chorobowych, których wspólną cechą jest brak atopii oraz występowanie reakcji niezależnych od limfocytów Th2 i immunoglobulin E (IgE) [8, 11], czyli zapalenie błony śluzowej nosa, w przebiegu którego nie udaje się potwierdzić etiologii alergicznej, a przyczyna choroby jest nieznana. U podłoża zmian zapalnych w błonie śluzowej nosa, zarówno w alergicznym, jak i niealergicznym nieżycie nosa leży nadreaktywność błony śluzowej nosa.

2 Objawy alergicznego przewlekłego i niealergicznego nieżytu nosa występują przez cały rok i dlatego są chorobami uciążliwymi dla chorych, wymagającymi stałego stosowania środków farmakologicznych [3, 6]. Stąd też w wielu przypadkach poszukuje się alternatywnych metod leczenia wobec farmakoterapii [2, 10]. Jedną z takich metod jest kriochirurgia, która posiada wiele zalet: jest bezpieczna, bezbolesna i bezkrwawa. Wykonywana jest w warunkach ambulatoryjnych bez specjalnego przygotowania chorego. Zastosowanie kriochirurgii polega na użyciu niskich temperatur powodujących zmiany martwicze w obrębie patologicznie zmienionych tkanek [16]. Celem pracy była ocena skuteczności leczenia chorych z alergicznym i niealergicznym naczynioruchowym nieżytem nosa po zastosowaniu zabiegów krioablacji. Badania wykonano u 60 chorych, w tym u 32 kobiet i u 28 mężczyzn, w wieku lat (średnia 44,53 roku) z nieżytem nosa, których podzielono na 2 grupy: I 30 chorych (15 kobiet i 15 mężczyzn) z alergicznym przewlekłym nieżytem nosa, II 30 chorych (17 kobiet i 13 mężczyzn) z niealergicznym naczynioruchowym nieżytem nosa. Na metodykę badań składały się: wywiad otorynolaryngologiczny z ankietą, badanie przedmiotowe otolaryngologiczne i rynomanometryczne przed i po 3 miesiącach od zabiegu z zastosowaniem aparatu typu Homoth. Ankietę oceny subiektywnej nasilenia głównego objawu nieżytu nosa, jakim jest blokada, chorzy wypełniali przed zabiegiem oraz 3 miesiące po zabiegu w skali punktowej od 0 do 10 (0 brak objawów, a 10 największe nasilenie objawów). Chorych do grupy I kwalifikowano na podstawie dodatnich testów skórnych, które wykonywano na alergeny wziewne i alergeny pokarmowe firmy Allergopharma (wszyscy byli uczuleni na roztocze kurzu domowego). nadto przeprowadzano badanie endoskopowe nosa (2-krotnie przed zabiegiem krioablacji i 3 miesiące po zabiegu) za pomocą endoskopu sztywnego prostego Elepsa średnicy 4 mm, kąt 0 stopni (bez i po anemizacji błony śluzowej nosa). U wszystkich 60 badanych chorych występowały objawy blokady nosa przez cały rok, w tym u 30 osób z grupy I występował dodatkowo okresowy wodnisty katar, łzawienie, swędzenie. Czas trwania objawów w grupie I wynosił od 12 miesięcy do 20 lat (średnio około 3,5 roku), natomiast w grupie II od kilku miesięcy do 10 lat (średnio około 4,5 roku). Wszyscy chorzy do tej pory leczeni byli lekami przeciwhistaminowymi ogólnie oraz miejscowo przyjmowali leki obkurczające naczynia oraz glikokortykosteroidy donosowe. Zabieg krioablacji małżowin nosowych wykonywano w znieczuleniu miejscowym, nasiękowym (za pomocą 1% roztworu ksylokainy) aparatem Cryo-S firmy CryoFlex land, przykładając płaską sondę w kształcie łopatki (L-50) na zewnętrzne powierzchnie małżowiny nosowej dolnej, po czym następowało włączenie zamrażania. Zabieg krioablacji składał się z 3 etapów: zamrażania (30 s), odmrażania (3 min) i ponownego zamrażania (30 50 s). Wszyscy chorzy po zabiegu krioablacji otrzymywali przez 3 miesiące glikokortykosteroidy donosowe. Otrzymane wyniki badań poddano analizie statystycznej za pomocą testu Chi 2, przyjmując poziom istotności p<0,05. Wyniki Tabela I. The patients according to sex and age Z przeprowadzonych badań wynika (Tab. I), że chorzy z alergicznym przewlekłym nieżytem nosa (grupa I) najczęściej byli w przedziale wiekowym lat, bo aż w 11 przypadkach (18,3%), w tym 5 kobiet (8,3%) i 6 mężczyzn (10,0%), a najrzadziej w wieku powyżej 60 lat, odpowiednio 1 mężczyzna (1,6%), natomiast K M K M K M K M K M K M n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 277

3 278 Tabela II. w grupie II z niealergicznym naczynioruchowym nieżytem nosa dominowali chorzy w przedziale wiekowym lat, odpowiednio 6 kobiet (10,0%) i 5 mężczyzn (8,3%), a najmniej obserwowano badanych w przedziale wiekowym lat (1 kobieta 1,6%). analizie ankiety objawów subiektywnych dotyczącej nasilenia blokady nosa stwierdzono, że chorzy w grupie I przed zabiegiem oceniali swoją niedrożność nosa na poziomie średnio 9,11±0,86 pkt, a 3 miesiące po zabiegu odpowiednio 4,99±0,56 pkt (Tab. II). Opisane różnice wartości były znamienne statystycznie (p<0,05). W grupie II niedrożność nosa przed zabiegiem była nieco mniejsza i wynosiła w skali punktowej 8,54±0,76, a po 3 miesiącach od zabiegu odpowiednio 3,54±0,44 pkt (różnice wartości były znamienne statystycznie p<0,05). Nie stwierdzono natomiast różnic znamiennych statystycznie między grupami (p>0,05). X SD X SD Tabela III. X SD X SD 546 Tabela IV. X SD X SD 495 W badaniu endoskopowym przeprowadzonym 3 miesiące po zabiegu krioablacji poprawę drożności nosa pod postacią braku obrzęku małżowin nosowych dolnych i środkowych z dobrą drożnością jam nosa uzyskano w grupie I u 19 chorych (63,3%) i w grupie II u 23 chorych (76,7%). W badaniu rynomanometrycznym średnie wartości przepływu powietrza przed zabiegiem w prawym przewodzie nosowym podczas wdechu były następujące (Tab. III): w grupie I 330,12±25,56 ml/s i w grupie II 311,26±21,47 ml/s, a 3 miesiące po zabiegu odpowiednio wynosiły: 401,30±28,33 ml/s i 438,24±26,43 ml/s. Zaobserwowana poprawa drożności nosa podczas wdechu przed i po zabiegu dla obu grup była znamienna statystycznie (p<0,05). Z kolei średnie wartości przepływu powietrza przed zabiegiem w prawym przewodzie nosowym podczas

4 wydechu wynosiły (tab. IV): w grupie I 340,30±23,11 ml/s i w grupie II 336,61±22,72 ml/s, a 3 miesiące po zabiegu przedstawiały się odpowiednio następująco: 434,57±25,67 ml/s i 441,26±26,95 ml/s. Stwierdzona poprawa drożności nosa podczas wydechu przed i po zabiegu dla obu grup była znamienna statystycznie (p<0,05). Analizowane średnie wartości przepływu powietrza przed zabiegiem w lewym przewodzie nosowym podczas wdechu były następujące (Tab. V): w grupie I 349,50±34,76 ml/s i w grupie II 340,45±33,37 ml/s, a 3 miesiące po zabiegu odpowiednio wynosiły: 392,76±35,11 ml/s i 446,50±37,48 ml/s. prawa drożności nosa podczas wdechu przed i po zabiegu dla obu grup była znamienna statystycznie (p<0,05). Średnie wartości przepływu powietrza przed zabiegiem w lewym przewodzie nosowym podczas wydechu wynosiły (Tab. VI): w grupie I 393,92±34,11 ml/s i w grupie II 360,32±32,72 ml/s, a 3 miesiące po zabiegu przedstawiały się odpowiednio następująco: 434,27±35,26 ml/s i 447,29±36,93 ml/s. Opisana poprawa drożności nosa podczas wydechu przed i po zabiegu dla obu grup była znamienna statystycznie (p<0,05). Nie stwierdzono różnic znamiennie statystycznych średnich wartości przepływu powietrza w badaniu rynomanometrycznym między prawym a lewym przewodem nosowym, wdechem i wydechem oraz badanymi grupami chorych (p>0,05). Tabela V. X SD X SD Tabela VI. X SD X SD 596 Kriochirurgia jest jedną z najstarszych metod leczenia [7]. Dostępny jest duży asortyment krioaplikatorów, co pozwala na użycie kriosondy o odpowiednim kształcie w celu poprawnego wykonanie zabiegu. wierzchowne zniszczenie nabłonka umożliwia jego regenerację. Z badań Kręcickiego [7] wynika, że możliwa jest także regeneracja nabłonka rzęskowego. Dobre efekty po zabiegu krioablacji u chorego leczonego bezskutecznie z powodu całkowitej blokady nosa uzyskał Zawisza [16], a zastosowany zabieg pozwolił pacjentowi na nie przyjmowanie przez okres roku żadnych leków i swobodne oddychanie przez nos. Z kolei Strome [12] w swoich badaniach przedstawił zadawalające efekty po kriochirurgii u chorych z blokadą nosa w przebiegu naczynioruchowego nieżytu nosa, uzyskując poprawę jego drożności w 85,7% przypadków. Skuteczność kriochirurgii podkreślają również Ligęziński i wsp. [9], którzy zaznaczają, iż metoda ta znacznie poprawia jakość życia pacjentów. Hartley i Willatt [4] zastosowali metodę kriochirurgii z powodu przerostu małżowin nosowych dolnych u osób dorosłych i podkreślają, iż kriochirurgia jest efektywnym środkiem leczenia, a w niektórych przypadkach zastępuje bardziej radykalne metody chirurgiczne. Wengraf i wsp. [15] porównywali wyniki leczenia niedrożności nosa za pomocą diatermii i kriochirurgii, zwracając uwagę na to, iż zastosowanie tej drugiej jest metodą bezpieczną i bez powikłań. We wcześniejszych 279

5 280 badaniach [17] zastosowano zabiegi krioablacji u chorych z niealergicznym nieżytem nosa i u 63,3% chorych uzyskano poprawę drożności nosa, która utrzymywała się przez okres około 3 miesięcy. Uzyskane wyniki w niniejszej pracy wskazują, że po wykonanym zabiegu krioablacji małżowin nosowych dolnych uzyskano znamienną statystycznie poprawę w ocenie subiektywnej średniej skali punktowej objawu blokady nosa w grupie I z alergicznym przewlekłym nieżytem nosa o 82,6% i w grupie II z niealergicznym naczynioruchowym nieżytem nosa o 141,2%. W badaniu endoskopowym przeprowadzonym 3 miesiące po zabiegu krioablacji dobrą drożność jam nosa uzyskano w grupie I u 63,3% chorych i w grupie II u 76,7% chorych. Z kolei w badaniu rynomanometrycznym większą poprawę przepływu powietrza po przeprowadzonej krioablacji małżowin nosowych stwierdzono w grupie z niealergicznym naczynioruchowym nieżytem nosa niż alergicznym przewlekłym nieżytem nosa; w prawym przewodzie nosowym podczas wdechu, odpowiednio o 40,8% i o 21,6% oraz podczas wydechu, odpowiednio o 31,1% i o 27,7%; w lewym przewodzie nosowym podczas wdechu, odpowiednio o 31,1% i o 12,4% oraz podczas wydechu, odpowiednio o 24,1% i o 10,2%. Z przedstawionych badań własnych wynika, że lepszą drożność przewodów nosowych uzyskano u chorych z niealergicznym nieżytem nosa niż alergicznym, co należy tłumaczyć tym, że ci ostatni cały czas byli narażeni na alergen, jakim jest roztocze kurzu domowego, i przez okres 3 miesięcy nie otrzymywali leków antyhistaminowych. 1. W badanym materiale po wykonanej krioablacji małżowin nosowych dolnych uzyskano znamienną statystycznie poprawę w ocenie subiektywnej średniej skali punktowej objawu blokady nosa w grupie I z alergicznym przewlekłym nieżytem nosa o 82,6% i w grupie II z niealergicznym naczynioruchowym nieżytem nosa o 141,2%. 2. W badaniu endoskopowym przeprowadzonym 3 miesiące po zabiegu krioablacji poprawę drożności nosa, pod postacią braku obrzęku małżowin nosowych dolnych i środkowych z dobrą drożnością jam nosa, uzyskano w grupie I z alergicznym przewlekłym nieżytem nosa u 63,3% chorych i w grupie II z niealergicznym naczynioruchowym nieżytem nosa u 76,7% chorych. 3. Na podstawie badania rynomanometrycznego, większą poprawę przepływu powietrza po przeprowadzonej krioablacji małżowin stwierdzono w grupie z niealergicznym naczynioruchowym nieżytem nosa niż alergicznym przewlekłym nieżytem nosa, zarówno w prawym, jak i lewym przewodzie nosowym oraz podczas wdechu i wydechu. 4. Zabiegi krioablacji małżowin nosowych nie są metodą leczenia pierwszego rzutu, jednak w skojarzeniu z innymi metodami mogą znacznie poprawić komfort życia chorego z nieżytami nosa. 1. Canonica GM, Bousquet J, Mullol J, Scadding GK. Virchow JC. A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy, 2007; 62 (Suppl 85): Corren J, Manning BE, Thompson SF, Hennessy S, Strom BL. Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma: a case-control study, J Allergy Clin Immunol. 2004; 113: Davidson AE i wsp. Delayed nasal mucocilliary clearance in patients with nonallergic rhinitis and nasal eosinophillia. Allergy Proc.1992; 13: Hartley C, Willatt DJ. Cryotherapy in the treatment of nasal obstruction: indications in adults. J Laryngol Otol. 1995; 109 (8): Ibiapina Cda C, Sarinho ES, Camargos PA, Andrade CR,Cruz Filho AA. Allergic rhinitis: epidemiological aepects, diagnosis and tratment. J Bras Pneumol. 2008; 43: Jurkiewicz D, Zielnik-Jurkiewicz B. Niealergiczne nieżyty nosa. Terapia 2004; 4: Kręcicki T. Zastosowanie kriochirurgii w otolaryngologii. W: Garyś M, piel A. Krioterapia w medycynie. Urban &Partner, Wrocław 2003; Lal D, Corey JP. Vasomotor rhinitis update. Curr Opin OtolaryngolHead Neck Surg. 2004; 12: Ligęziński A, Jurkiewicz D, Hermanowski M. Doświadczenia własne w leczeniu przewlekłych nieżytów nosa krioaplikatorem AK-1. Lek Wojsk. 1993; 3: Settipane RA, Lieberman P. Update on nonallergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001; 86: Staevska M, Baraniuk J. Przewlekły niealergiczny nieżyt nosa i zatok przynosowych. Medycyna po Dyplomie 2006;15 (4): Strome M. A long-term assessment of cryotherapy for treating vasomotor intability. Ear Nose Throat J. 1990; 69 (12): Rabin Y, Coleman R, Mordohovich D, Ber R. A new cryosurgical device for controlled freezing. Cryobiology 1996; 33 (1): Samoliński B, Sybilski AJ, Raciborski F, i wsp. Częstość występowania nieżytów nosa w polskiej populacji na podstawie badania Epidemiologia Chorób Alergicznych w lsce (ECAP). Otolaryng l. 2009; 63(4): Wengraf CL, GleesonMJ, Siodlak MZ. The stuffy nose: a comparative study of two common methods of treatment. Clin.Otolaryng.Allied Sci. 1986; 11 (2): Zawisza E. Kriochirurgia w rynoalergologii. Alergia 2006; 3: Zielińska-Bliźniewska H, Repetowski M, Olszewski J. Zastosowanie kriochirurgii w leczeniu niealergicznych nieżytów nosa. Otorynolaryngologia, 2010; 9 (2):