Nefrokardiologia - rozmowa z dr n. med. Michałem Ciszkiem

Transkrypt

1 Nefrokardiologia - rozmowa z dr n. med. Michałem Ciszkiem Rozmowa z dr n. med. Michałem Ciszkiem, kierownikiem Poradni Nefrologiczno-Transplantacyjnej przy Klinice Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Instytutu Transplantologii AM w Warszawie "należy pamiętać, że ryzyko powikłań sercowo - naczyniowych i zgonu u pacjentów po przeszczepieniu nerki jest istotnie mniejsze niż u pacjentów dializowanych, a oczekujących na przeszczep" Panie doktorze, jakie są najczęstsze przyczyny zaburzeń rytmu serca u pacjentów z niewydolnością nerek? Rzeczywiście, grupa ta jest dosyć szczególna ze względu na powikłania niewydolności nerek, które mogą predestynować do powstawania zaburzeń rytmu serca. Wymienić tu należy przede wszystkim nadciśnienie tętnicze, które u pacjentów z niewydolnością nerek jest zwykle ciężkie i wymaga terapii wielolekowej. Wysokie wartości ciśnienia tętniczego powodują przeciążenie i przerost lewej komory serca, co może prowadzić do występowania zaburzeń rytmu serca. Jednocześnie upośledzone wydalanie sodu i wody wywołuje przewodnienie wewnątrznaczyniowe, co nasila przeciążenie i rozstrzenie jam serca. Bardzo istotną sprawą są zaburzenia elektrolitowe, których całą gamę można spotkać u pacjentów z niewydolnością nerek. Mogą one być spowodowane samą chorobą, ale często wynikać także z leczenia. Wiadomo, że nerki są praktycznie jedynym narządem wydalającym jon potasowy, w związku z tym w niewydolności nerek, szczególnie bardziej zaawansowanej, często dochodzi do hiperpotasemii, która może być dodatkowo nasilona przez powszechnie stosowane leki, takie jak inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I), blokery receptora dla angiotensyny II (AT-1) czy spironolaktony. W tej sytuacji może łatwo dojść do zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo - komorowego w sercu. Odwrotna sytuacja - hipopotasemia i hipomagnezemia są jednymi z najczęstszych powikłań leczenia diuretykami, zwłaszcza pętlowymi, które powszechnie stosuje się w niewydolności nerek. Hipokalcemia, która typowo występuje w przebiegu niewydolności nerek, może być także przyczyną zaburzeń rytmu. Niezbędne jest częste kontrolowanie jonogramu i stosowanie właściwej suplementacji potasu, wapnia i magnezu. Kolejnym bardzo istotnym problemem jest niedokrwistość. Pacjenci z niewydolnością nerek w przeważającej większości przypadków mają niedokrwistość spowodowaną brakiem produkcji endogennej erytropoetyny; a obniżone stężenie hemoglobiny to zwiększone ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca, wystąpienia zaburzeń rytmu serca, a także zgonu sercowego. Należy pamiętać, że w przebiegu niewydolności nerek, z powodu zatrucia mocznicowego, ciężkiego nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki jonami wapnia i fosforu oraz niedokrwistości szybciej dochodzi do zmian naczyniowych i rozwoju choroby niedokrwiennej serca, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 która jest najczęstszą przyczyną występowania zaburzeń rytmu nie tylko w tej grupie pacjentów, ale i w populacji ogólnej. Kolejnym ważnym problemem są tzw. toksyny mocznicowe, takie jak parathormon, które mają udowodnione działanie kardiotoksyczne. Mogą one powodować bezpośrednie uszkodzenie mięśnia serca, jak i rozwój kardiomiopatii, a w efekcie pojawianie się zaburzeń rytmu serca. W tej grupie pacjentów należy monitorować nie tylko stopień niewydolności nerek, ale i stężenie parahormonu, wapnia i fosforanów. Należy także pamiętać, że zbyt późne rozpoczynanie leczenia nerkozastępczego może nasilać zmiany w układzie sercowo - naczyniowym. Wreszcie osobną grupę stanowią pacjenci dializowani. Należy u nich kontrolować zarówno ilość płynów przyjmowanych pomiędzy dializami jak i prawidłowo prowadzić sam zabieg dializy. Zbyt szybkie usunięcie w ciągu kilku godzin dużych ilości płynów z przestrzeni wewnątrznaczyniowej oraz gwałtowne przesunięcia elektrolitowe mogą się stać czynnikiem wywołującym zaburzenia rytmu serca. Czy diagnostyka zaburzeń rytmu serca u pacjentów z niewydolnością nerek różni się znacząco od diagnostyki wykonywanej u innych pacjentów? Na co należy zwrócić największą uwagę? Odpowiedź jest prosta - nie, ponieważ diagnostyka jest podobna, natomiast na niektóre rzeczy trzeba zwrócić większą uwagę. W diagnostyce zaburzeń rytmu w tej grupy chorych należy sobie odpowiedzieć punkt po punkcie, czy nie występują wymienione wcześniej czynniki obciążające. A więc, nie można diagnozować i leczyć pacjenta z niewydolnością nerek, jeśli nie wiemy jakie są jego aktualne wartości hemoglobiny, elektrolitów, jakie leki przyjmuje i czy nie stwierdza się nadczynność przytarczyc. Czyli diagnostyka- tak, diagnostyka inwazyjna łącznie z badaniami elektrofizjologicznymi- jak najbardziej tak, ale po wykluczeniu przyczyn, które mogą wywoływać zaburzenia rytmu. Pewną odmiennością w diagnostyce, jest fakt, o którym już wcześniej wspomniałem, a mianowicie częstsze występowanie zwapnień w naczyniach wieńcowych jak i w samym myocardium. Mogą one same z siebie przyczyniać się do występowania zaburzeń rytmu serca. O tyle jest to istotne, że diagnostyka choroby wieńcowej w tej grupie pacjentów powinna być agresywna, tzn. szybciej i częściej powinniśmy się decydować na badania obciążeniowe serca, takie jak scyntygrafia czy echo dobutaminowe i szybciej kwalifikować do koronarografii. A czy w takim razie leczenie zaburzeń rytmu serca u tej grupy pacjentów charakteryzuje się użyciem innych leków? Jest tutaj kilka istotnych różnic w stosunku do pacjentów mających wydolne nerki. Przede wszystkim leczenie należy zacząć od korekcji tych zaburzeń, o których mówiłem na początku naszej rozmowy, a więc prawidłowego leczenia nadciśnienia tętniczego, leczenia niedokrwistości (tu trzeba bardzo wyraźnie podkreślić, że każdy pacjent z niewydolnością nerek, u którego stwierdza się obniżenie hemoglobiny poniżej 11g/dcl powinien mieć wdrożone leczenie erytropoetyną - udowodniono, że sama korekcja niedokrwistości zmniejsza ryzyko powikłań sercowych), itd. Bardzo ważną sprawą u pacjentów już dializowanych jest odpowiednie dobranie parametrów dializy. W tej chwili istnieje wiele metod dializoterapii, w tym metody ciągłe, metody połączone z hemofiltracją, a nowoczesne aparaty do dializ mają liczne funkcje, dzięki którym możemy indywidualizować zabieg dla każdego pacjenta. Jeżeli więc u pacjenta występują zaburzenia rytmu serca po dializie, to trzeba się bardzo poważnie zastanowić w jaki sposób zmienić model i tryb dializy, żeby do tego nie dochodziło. I to samo w sobie będzie leczeniem zaburzeń rytmu serca Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 Drugim problemem u tych pacjentów jest zagadnienie stosowania leków antyarytmicznych. Powinno się pamiętać, ze część z tych leków, przede wszystkim hydrofilnych, jest wydzielana przez nerki. Wobec tego dawkę leku należy dobrać do wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR) dla danego pacjenta. Pomocne jest stosowanie tabel w których podane jest w jaki sposób należy zmniejszać dawkę, bądź wydłużać odstęp pomiędzy dawkami w odniesieniu do stopnia obniżenia GFR. W grupie? blokerów, które są powszechnie stosowne zarówno w leczeniu nadciśnienia tętniczego, jak i zaburzeń rytmu serca, do leków wydalanych przez nerki zaliczamy na przykład: atenolol, bisoprolol (częściowo przez wątrobę), acebutolol czy sotalol. A czy przeszczepienie nerki może być czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń rytmu? Przede wszystkim należy pamiętać, że przeszczepienie nerki jest najlepszą metodą leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Ryzyko powikłań sercowo naczyniowych i zgonu u pacjentów po przeszczepieniu nerki jest istotnie mniejsze niż u pacjentów dializowanych, oczekujących na przeszczep. Z drugiej strony, przeszczepienie nerki stwarza pewne problemy i dodatkowe ryzyko, które trzeba uwzględnić zarówno w kwalifikacji pacjenta do przeszczepu, jak i po transplantacji. Przeszczepienie nerki jest poważnym zabiegiem wykonywanym w znieczuleniu ogólnym i zawsze kwalifikując pacjentów do tej operacji dużą wagę przykładamy do stanu układu sercowo-naczyniowego, naczyń wieńcowych i obwodowych. W związku z tym, ci pacjenci a priori muszą mieć wykluczone choroby układu naczyniowego, gdyż w przeciwnej sytuacji już w trakcie zabiegu, bądź po nim może dojść do różnego rodzaju powikłań. Sam zabieg oczywiście, jak każda operacja w znieczuleniu ogólnym, może stworzyć ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu. Drugim problemem jest to, co dzieje się po przeszczepieniu nerki. W optymalnej sytuacji pacjent uzyskuje prawidłową czynność nerki przeszczepionej, a więc czynniki ryzyka, które były istotne i obciążały jego układ krążenia w okresie niewydolność nerek i dializoterapii zostają po przeszczepie skorygowane. Natomiast pojawiają się inne czynniki związane z leczeniem immunosupresyjnym, a niestety okazuje się, że większość stosowanych leków immunosupresyjnych ma niekorzystny wpływ na rozwój chorób sercowo-naczyniowych. Powszechnie stosowane w większości protokołów immunosupresyjnych steroidy wpływają na rozwój cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii i wzrost masy ciała. Dwa bardzo istotne leki z grupy inhibitorów kalcyneuryny, a więc cyklosporyna i takrolimus mogą indukować nadciśnienie tętnicze i wywoływać hiperlipidemię. Zbyt duże dawki tych leków prowadzą do zaburzeń elektrolitowych, takich jak: hypomagnezemia czy hiperpotasemia, a więc bezpośrednio wpływać na ryzyko wstąpienia zaburzeń rytmu serca. Nowszy lek, rapamycyna, miał być pozbawiony tych działań - niestety okazuje się, że ma on silny wpływ na lipidy osocza powodując u pacjentów hiperlipidemię, która z kolei jest jednym z czynników ryzyka rozwoju miażdżycy. Dlatego pacjenci po przeszczepieniu nerki powinni mieć często wykonywane badania kontrolne, włącznie z pomiarem stężenia leków w surowicy, najlepiej w specjalistycznym ośrodku, który ma doświadczenie w prowadzeniu leczenia immunosupresyjnego i dostosowywaniu dawek leków. Nie stosowanie tak precyzyjnych metod nadzoru może powodować, że przeszczepienie nerki może być u tych pacjentów czynnikiem ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, a także zaburzeń rytmu serca. Panie Doktorze, jak często dochodzi do niewydolności serca pacjentów z niewydolnością nerek? Problem ten jest ostatnio bardzo często poruszany, dlatego, że w szeregu aktualnych badań wykazano, że niewydolność nerek jest jednym z najważniejszych, jeśli nie najważniejszym czynnikiem ryzyka zgonu u pacjentów z niewydolnością serca. To znaczy, okazało się, że to nie są dwie niezależne choroby, tylko że niewydolność tych dwóch narządów ma bezpośredni wpływ na Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 siebie. W związku z tym powstało pojęcie zespołu nerkowo-sercowego, czyli takiej sytuacji, kiedy pogorszenie wydolności serca nasila jednocześnie niewydolność nerek, a ta z kolei jest czynnikiem nasilającym niewydolność serca. Powstaje rodzaj błędnego koła. Jak często? W dużych badaniach stwierdzono, że w grupie z niewydolnością serca klasy II-IV NYHA (tacy pacjenci byli obserwowani w badaniu CIBIS III) obniżony klirens kreatyniny poniżej 60ml/min stwierdzono u 40 procent chorych, natomiast w badaniu PRIME II, do którego byli włączeni pacjenci z III i IV grupą NYHA nawet u 50 procent chorych. Bardzo istotne dane płyną z niedawno opublikowanego badania ADHERE, w którym analizowano rokowanie u pacjentów przyjętych do szpitala z powodu niewydolności serca. Po przeprowadzeniu analizy wieloczynnikowej, okazało się, że najistotniejszymi czynnikami rokowniczymi u tych pacjentów jest stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy i wielkość skurczowego ciśnienia krwi. Czyli na trzy istotne parametry, dwa związane były z czynnością nerek. Jakich reguł się należy zatem się trzymać, lecząc takiego pacjenta? Powinniśmy stosować ACE inhibitory czy może AT II blokery? Od czasu badania HOPE z ramiprilem wiadomo, że stosowanie ACE inhibitorów, a potem jak się również okazało leków blokujących receptor AT-1 dla angiotensyny II (sartany) jest szczególnie zalecane u pacjentów z niewydolnością nerek. Wynika to nie tylko z dobrej kontroli nadciśnienia tętniczego, ale także ze spowolnienia rozwoju niewydolności nerek i korzystnego wpływu na niewydolność serca. W tej chwili, jeśli nie ma ewidentnych przeciwwskazań u pacjenta z niewydolnością nerek, powinien być zastosowany lek z grupy ACE - I lub jeśli ta grupa leków jest przez pacjenta źle tolerowana, bloker receptora dla AT II. Do ewidentnych przeciwwskazań należy zwężenie tętnicy nerkowej, szczególnie obustronne. Ponieważ leki te rozkurczają głównie tętniczkę odprowadzającą kłębuszka zmniejszając ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe (co jest zjawiskiem korzystnym) może dochodzić do obniżenia filtracji kłębuszkowej i wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy. Należy po kilku dniach od zastosowania tych leków ocenić stężenie kreatyniny w surowicy. W części przypadków dochodzi do wzrostu stężenia kreatyniny, ale nie powinien on przekraczać 20% wartości wyjściowej. Jeżeli rośnie bardziej, to jest to dowód, że pacjent prawdopodobnie nie będzie tolerował tej grupy leków i trzeba zastosować inne leczenie. Należy pamiętać o modyfikacji dawek tych leków w zależności od wielkości GFR poza fosinoprilem i trandolaprilem oraz z sartanów: telmisartanem i walsartanem. Czy jest zatem sens łączenia tych dwóch leków? Nie ma badań, które wykazałyby przewagę podwójnego zablokowania osi renina-angiotnsyna. Uważa się, że leki z grupy blokerów receptora ATII powinny być stosowane u pacjentów z nefropatią cukrzycową, co potwierdzone jest w dużych badaniach takich jak STOP, natomiast łączyć te grupy leków powinno się wtedy, gdy u pacjenta występuje znaczny białkomocz. Białkomocz jest niezależnym czynnikiem ryzyka nie tylko postępu niewydolności nerek, ale także uszkodzenia śródbłonka oraz zaburzeń krzepnięcia, co może prowadzić do przyspieszonego rozwoju miażdżycy tętnic. Ostatni problem, o jaki chciałbym zapytać Pan Doktora, to jakie leki wydają się być najbardziej zalecanymi w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjenta z niewydolnością nerek? Większość badań wykazuje, że najważniejszym celem w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z niewydolnością nerek jest uzyskanie zalecanych wartości ciśnienia. Niezależnie od Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 tego, jaki lek zastosujemy, docelowe wartości ciśnienia nie powinny być wyższe niż 130/80 mmhg, a u pacjentów z nefropatią cukrzycową lub przy dużym białkomoczu nawet 125/75 mmhg. Drugą rzeczą, o której należy pamiętać to fakt, iż leczenia nadciśnienia tętniczego w tej grupie pacjentów może być szczególnie trudne. Zwykle trzeba stosować skojarzone leczenie kilkoma lekami z różnych grup terapeutycznych. Oczywiście lekami pierwszego rzutu są już wcześniej wymienione ACE-I i antagoniści dla receptora AT-1, jednak często jest to leczenie nie wystarczające. W większości przypadków powinny być stosowane leki moczopędne. Przy niższych wartościach GFR - rzędu 50ml/min powinny to być przede wszystkim diuretyki pętlowe, nawet jeśli nie występują ewidentne objawy przewodnienia, jakimi są obrzęki. Nie ma leków nadciśnieniowych bezwzględnie przeciwwskazanych u pacjentów z niewydolnością nerek. Stosowane są? blokery, jednak z tym zastrzeżeniem o którym wspomniałem wcześniej, blokery wapniowe, diuretyki (należy pamiętać, że przy klirensie poniżej 30 % nie ma sensu stosowanie diuretyków tiazydowych ani spironolaktonu, tylko diuretyki pętlowe). W niektórych sytuacjach konieczne może być zastosowanie również leków działających bezpośrednio na naczynia krwionośne, takich jak? blokery bądź pochodne dihydralazyny, oraz leków działających centralnie. Dziękuję bardzo za rozmowę Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5