KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA. Ul. Polna 5, Olkusz

Transkrypt

1 Olkusz, dnia. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA Ul. Polna 5, Olkusz Zapisy trwają cały rok, w miarę wolnych miejsc. Proszę o przyjęcie mojego dziecka (IMIĘ I NAZWISKO) ur. w (DATA URODZENIA) (MIEJSCE URODZENIA) zamieszkałego.. (DOKŁADNY ADRES ZAMIESZKANIA).... (ADRES ZAMELDOWANIA JEŻELI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA) Numer PESEL dziecka do Niepublicznego Przedszkola AKADEMIA PRZEDSZKOLAKA w Olkuszu w roku szkolnym 2016 / 2017 od dnia

2 Dane osobowe rodziców / opiekunów prawnych dziecka: MATKA Imię i Nazwisko. Adres zamieszkania Adres zameldowania. PESEL Nr dowodu osobistego Telefon domowy Telefon komórkowy Nazwa i adres zakładu pracy. Telefon do pracy. OJCIEC Imię i Nazwisko. Adres zamieszkania Adres zameldowania. PESEL Nr dowodu osobistego Telefon domowy Telefon komórkowy Nazwa i adres zakładu pracy. Telefon do pracy. Wszystkie dane rodziców zbierane są w celu uzyskania szybkiego kontaktu z rodzicami w sytuacjach tego wymagających.

3 Dodatkowe informacje o dziecku Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola?... Przebyte choroby zakaźne/stan zdrowia Alergie pokarmowe/uczulenia Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?. Czy dziecko ma szczególne uzdolnienia? (jakie?).. Jak dziecko zachowuje się w kontaktach z rówieśnikami?... Orientacyjne godziny pobytu dziecka w przedszkolu od.. do. Czy dziecko będzie korzystało z zajęć : a) J. angielski: - grupa 4-latków oraz zerówka: TAK - grupa 3-latków:. ( w grupie 4-latków oraz zerówce odpłatne zajęcia z j.ang są obowiązkowe, natomiast w grupie 3-latków uczestnictwo w zajęciach jest dobrowolne ) b) Zajęcia taneczne: c) Rytmika:. d) Akademia Odkrywców:.. e) Nauka śpiewu z emisją głosu:. f) Diagnoza logopedyczna:.. Czy dziecko posiada rodzeństwo? Jeśli tak, proszę podać imię i datę urodzenia... Inne informacje dotyczące dziecka, o których Rodzice/Opiekunowi prawni chcieliby poinformować.

4 Olkusz, dnia... Nazwisko i imię matki/ opiekunki dziecka Nazwisko i imię ojca/ opiekuna dziecka OŚWIADCZENIE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH DOTYCZĄCE PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECKA Z PRZEDSZKOLA Oświadczam, że oprócz rodziców/opiekunów prawnych dziecka, mogą przyprowadzać je i odbierać niżej wymienione pełnoletnie osoby: 1 osoba: 2 osoba: 3 osoba: 4 osoba: Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że ponoszę pełną odpowiedzialność prawną i osobistą za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas przyprowadzania i odbierania go z przedszkola. Osoby nieupoważnione nie odbiorą dziecka z przedszkola. Podpis matki/ opiekunki dziecka Podpis ojca/opiekuna dziecka

5 Olkusz, dnia.. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany(-a) składam niniejsze oświadczenia: 1. Przedłożone przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i wyrażam zgodę na wykorzystywanie w/w danych w celu przetwarzania ich wyłącznie na potrzeby działalności statutowej Przedszkola (art. 23 ust. 1 i 2 oraz art. 24 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883); 2. Zezwalam naszemu dziecku. na udział w wycieczkach i spacerach organizowanych przez Przedszkole Niepubliczne Akademia Przedszkolaka w Olkuszu w roku szkolnym 2016/2017. Oświadczam, że zapoznam się z regulaminem wycieczek i spacerów; 3. W razie potrzeby, zgadzam się na przeprowadzenie niezbędnych zabiegów i hospitalizację dziecka w celu ratowania zdrowia lub życia; 4. Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z pobytu, uroczystości i imprez przedszkolnych na stronie internetowej przedszkola oraz w innych materiałach promujących przedszkole. 5. Wyrażam zgodę na współpracę przedszkola z Poradnią Psychologiczno-Pedagogiczną, dotyczącą mojego dziecka w sytuacjach tego wymagających. 6. Wyrażam zgodę na monitoring wewnętrzny i zewnętrzny przedszkola wdrożonego w celu zapewnienia bezpieczeństwa w czasie pobytu dziecka w przedszkolu. Podpis rodziców/ opiekunów prawnych