DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE świadczenie usług przedszkolnych (karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego)

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE świadczenie usług przedszkolnych (karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego) pt. Super przedszkolaki w Rumi - podniesienie jakości edukacji przedszkolnej realizowanym przez Gminę Miejską Rumia w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata (umowa nr RPPM /16-00)... (imię i nazwisko dziecka) Data i miejsce urodzenia dziecka: Rodzeństwo (imię, nazwisko, wiek): 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... Adres zamieszkania:... Adres zameldowania (jeśli jest inny niż adres zamieszkania):... Pesel dziecka Orientacyjne godziny pobytu dziecka w przedszkolu: od do

2 Dane dotyczące Rodziców dziecka Imię i Nazwisko MATKA OJCIEC Telefon kontaktowy Adres Miejsce pracy, telefon Godziny pracy Osoby upoważnione do odbioru dziecka z przedszkola: 1. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Numer dowodu osobistego Okres ważności upoważnienia Podpis rodzica / prawnego opiekuna 2. Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, uprawnioną przez nas osobę. (Podpis rodzica / prawnego opiekuna) INFORMACJE O DZIECKU (Proszę zaznaczyć te stwierdzenia, które najbardziej charakteryzują Państwa dziecko) (Proszę X zaznaczyć właściwe okienko TAK lub NIE) Dziecko niepełnosprawne Dziecko posiadające orzeczenie z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Dziecko posiadające opinię z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Dziecko przewlekle chore TAK NIE

3 SAMODZIELNOŚĆ ( X należy zaznaczyć prawidłową odpowiedź) Potrafi samo się ubrać. Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych. Wymaga pomocy przy ubieraniu. Samo radzi sobie z jedzeniem. Trzeba je karmić. Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo. Zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy korzystaniu z toalety. Trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych Inne uwagi dotyczące dziecka: JEDZENIE ( X należy zaznaczyć prawidłową odpowiedź) Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań. Je wiele potraw, ale nie lubi i nie chce jeść. Jest po prostu niejadkiem. Dziecko ma specjalne potrzeby związane z żywieniem, jakie: Jest alergikiem uczulonym na: ZAINTERESOWANIA, UZDOLNIENIA, UPODOBANIA Jest bardzo zdolne. W jakim obszarze? Bardzo interesuje się: Potrafi (grać, śpiewać, recytować):

4 INNE INFORMACJE O DZIECKU Uprzejmie proszę o przekazanie tych informacji o dziecku, które uznacie Państwo za ważne. Czy dziecko jest wychowywane samotnie przez jednego z rodziców/opiekunów? tak nie Status zatrudnienia rodziców/opiekunów: obydwoje rodzice/opiekunowie pracują tylko jedno z rodziców/opiekunów pracuje Liczba dzieci w gospodarstwie domowym:... Oświadczam, że: 1. Zostałem/am poinformowany/a, że udział mojego dziecka w wybranej formie wsparcia, finansowany jest w ramach projektu Super przedszkolaki w Rumi - podniesienie jakości edukacji przedszkolnej współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata , Oś Priorytetowa 3 Edukacja, Działanie 3.1 Edukacja przedszkolna.

5 2. W momencie rozpoczęcia udziału w działaniach w ramach projektu, moje dziecko spełnia kryteria uprawniające do udziału w projekcie. 3. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych mojego dziecka w celu monitorowania i ewaluacji projektu. 4. Zostałem poinformowany o celu zbierania tych danych oraz wskazani zostali mi administratorzy danych osobowych mojego dziecka, co potwierdziłem/am własnoręcznym podpisem na: a) Oświadczeniu Uczestnika Projektu (wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych w odniesieniu do zbiorów: Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata oraz Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata dane uczestników indywidualnych), b) Oświadczeniu Uczestnika Projektu (wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych w odniesieniu do zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych). 5. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych. 6. Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie Super przedszkolaki w Rumi - podniesienie jakości edukacji przedszkolnej i zgadzam się z wszystkimi jego postanowieniami oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania. 7. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka na potrzeby realizacji i promocji projektu Super przedszkolaki w Rumi - podniesienie jakości edukacji przedszkolnej. 8. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych/testach, które będą przeprowadzane w ramach projektu. 9. Zgłaszając chęć udziału we wskazanych zajęciach, deklaruję chęć uczestnictwa w wyjazdach edukacyjnych, o ile będą przewidziane dla tego rodzaju zajęć. 10. Przyjmuję do wiadomości, że: a) podanie danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, b) mam prawo dostępu do treści danych mojego dziecka i ich poprawiania, c) będę informować o wszelkich zmianach dotyczących danych osobowych, kontaktowych itp. 11. Oświadczam, że zostałem/am pouczony/na o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą..... (podpis rodzica / prawnego opiekuna)