Słoneczny Domek Małego Odkrywcy

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Przedszkola publicznego Słoneczny Domek Małego Odkrywcy DANE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka - Data i miejsce urodzenia - Nr PESEL dziecka - Adres zameldowania - Adres do korespondencji - DANE RODZICÓW ( OPIEKUNÓW ) Imię i nazwisko Matki - Numer telefonu - Nazwa, adres i numer telefonu do zakładu pracy - Imię i nazwisko Ojca - Numer telefonu - Nazwa, adres i numer telefonu do zakładu pracy Czy dziecko ma rodzeństwo? Jeżeli tak to proszę podać: Imię i wiek rodzeństwa - Numer telefonu domowego - Adres poczty elektronicznej

2 POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU Do pięciu godzin bez wyżywienia Do pięciu godzin z wyżywieniem Powyżej pięciu godzin ( proszę podać o której dziecko będzie przyprowadzane i odbierane ) DANE DOTYCZĄCE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ODBIORU DZIECKA Z PLACÓWKI ( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie ) Ja... legitymujący się dowodem ( imię i nazwisko rodzica ) osobistym o numerze... upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z przedszkola następujące osoby : Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego Nr telefonu Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. podpisy rodziców DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIECKA Stan zdrowia, wady rozwojowe, alergie Potrzeby specjalne Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola? Zainteresowania dziecka

3 Czy dziecko jest prawo czy leworęczne? - Jak dziecko zachowuje się w sytuacjach stresowych. Czy w rozwoju dziecka występowały / występują zaburzenia lub nieprawidłowości? Jeżeli tak to jakie? Kiedy i przez kogo została postawiona diagnoza?(np. opinia Poradni Psychologiczno Pedagogicznej) Jak brzmi? Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistyczną? Jeżeli tak, to: Od kiedy? Jacy specjaliści opiekują się dzieckiem? Które z zaleceń specjalistów powinny być również wypełniane w przedszkolu? Oczekiwania rodziców ( opiekunów ) wobec placówki Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego Dziecka w zajęciach religii katolickiej. Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. Nr 90 z 2006r., poz.631 ze zm.) wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, telewizja, Internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola. Oświadczenie jest prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola.

4 SAMODZIELNOŚĆ W ZAKRESIE CZYNNOŚCI CODZIENNYCH ( wypełniają rodzice dzieci z grupy przedszkolnej Motylki ) Proszę zaznaczyć, w jakim stopniu poniższe stwierdzenia opisują Pani/ Pana dziecko: Cyfry oznaczają: 0 - nigdy; 1 - rzadko; 2 - często; 3 - zawsze Posiłki: Unika sytuacji związanych z jedzeniem Oczekuje lub domaga się karmienia Je samodzielnie Higiena osobista Sygnalizuje potrzeby fizjologiczne Oczekuje lub domaga się pomocy w ubikacji Jest samodzielne w ubikacji Myje samodzielnie buzię i ręce Ubieranie się Domaga się ubierania Oczekuje pomocy Zakłada niektóre części garderoby Jest samodzielne w ubieraniu Dbałość o estetykę otoczenia Sprząta na polecenie Porządkuje zabawki Sprząta po posiłku Współuczestniczy w wykonywaniu czynności domowych Uwagi:

5 INFORMACJE O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 ze zm.) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań dydaktyczno-wychowawczych przedszkola. Rodzicom przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane w Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. OŚWIADCZENIA Oświadczam, że zapoznałam/łem się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny oraz wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w zakresie dydaktyczno-wychowawczej działalności przedszkola. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej Karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Ponadto zobowiązuję się do regularnego wnoszenia opłat z tytułu korzystania przez dziecko ze świadczeń udzielanych przez Przedszkole Słoneczny Domek Małego Odkrywcy. Czytelne podpisy Rodziców lub Opiekunów prawnych... (data i podpis Matki) (data i podpis Ojca) Gwarancją przyjęcia dziecka do placówki po rozmowie z Dyrekcją, jest oddanie wypełnionej Karty Zgłoszeniowej oraz uregulowanie opłaty wpisowej.