WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 3 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do Regulaminu Rekrutacji Dzieci do Samorządowego Przedszkola Publicznego Nr 3 w Sanoku WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 3 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2019/2020 (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe) Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola wg następującej kolejności: (1 oznacza placówkę najbardziej preferowaną; 3 oznacza placówkę najmniej preferowaną) Nazwa i adres placówki Deklarowana liczba godzin pobytu dziecka od godziny 1. do godziny Łącznie:.... godzin KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA: Imię Drugie imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA: Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Gmina Miejscowość Powiat ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA: Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Gmina Miejscowość Powiat

2 KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA / OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ: Imię Nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA: Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Gmina Telefon komórkowy Miejscowość Powiat adres e - mail MIEJSCE ZATRUDNIENIA: Nazwa firmy Adres firmy Telefon kontaktowy DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO: Imię Nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA: Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Gmina Telefon komórkowy Miejscowość Powiat adres e - mail MIEJSCE ZATRUDNIENIA: Nazwa firmy Adres firmy Telefon kontaktowy

3 KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak X ) I. Kryteria obowiązkowe: (art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz ze zm.) Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci) 1 załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. Niepełnosprawność kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, 2 orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie 3 równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie 4 równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, 5 orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz 6 oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem). Objęcie kandydata pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie 7 z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135). II. Kryteria dodatkowe: Praca zarobkowa rodzica/ów, opiekuna/ów prawnych lub prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym załącznik: zaświadczenie lub oświadczenie o zatrudnieniu lub prowadzeniu działalności gospodarczej lub pobieraniu nauki w systemie dziennym Liczba zadeklarowanych godzin pobytu dziecka w przedszkolu. (1 punkt za każdą zadeklarowaną godzinę pobytu) Realizacja obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego przez dziecko załącznik: oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych Uczęszczanie rodzeństwa do przedszkola pierwszego wyboru załącznik: oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa do przedszkola pierwszego wyboru Uczęszczanie rodzeństwa do funkcjonującej w pobliżu szkoły lub żłobka załącznik: oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa do funkcjonującej w pobliżu szkoły lub żłobka Zamieszkanie dziecka w najbliższej lokalizacji przedszkola Załącznik: oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych III. W przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego do przedszkoli publicznych i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych o pierwszeństwie przyjęcia decyduje: 1 Praca zarobkowa rodziców na terenie Gminy Miasta Sanoka załącznik: zaświadczenie lub oświadczenie o zatrudnieniu lub prowadzeniu działalności gospodarczej Obydwojga rodziców Jednego z rodziców

4 INFORMACJE O DZIECKU: Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu: Nazwa szkoły podstawowej w obwodzie, której dziecko mieszka (dotyczy dzieci 6 letnich)... Oświadczam, że moje dziecko:. Uczęszczające do przedszkola może być odbierane wyłącznie przez następujące osoby (proszę podać imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa oraz wiek w przypadku osób niepełnoletnich powyżej 14 roku życia): W przypadku wskazania osoby niepełnoletniej do wybierania dziecka, konieczne będzie złożenie przez rodziców przed rozpoczęciem roku szkolnego odrębnego upoważnienia. Sanok, dnia.... (podpis matki/opiekunki prawnej) (podpis ojca/opiekuna prawnego Pouczenia: Jestem świadoma / świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Sanok, dnia.... (podpis matki/opiekunki prawnej) (podpis ojca/opiekuna prawnego Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.). Sanok, dnia.... (podpis matki/opiekunki prawnej) (podpis ojca/opiekuna prawnego UWAGA! Wypełniony i podpisany wniosek o przyjęcie do przedszkola należy oddać w placówce najbardziej preferowanej. Decyzją Dyrektora / Komisji Rekrutacyjnej dziecko zostało przyjęte / nie zostało przyjęte do przedszkola Sanok, dnia Podpis Dyrektora / Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej

5 Załącznik do wniosku o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola Publicznego Nr 3 w Sanoku na rok szkolny 2019/2020 OŚWIADCZENIE Jestem świadomy / a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że*: Jestem zatrudniony / zatrudniona w: 1. Matka / opiekun prawny: (jeśli tak, to podać nazwę i adres zakładu pracy oraz nr telefonu) Ojciec / opiekun prawny: (jeśli tak, to podać nazwę i adres zakładu pracy oraz nr telefonu) Prowadzę własną działalność gospodarczą: 2. Matka / opiekun prawny: (jeśli tak, to podać nazwę, adres i nr wpisu do ewidencji) Ojciec / opiekun prawny: (jeśli tak, to podać nazwę, adres i nr wpisu do ewidencji) W roku szkolnym../ będę uczyć się / studiować w systemie dziennym: 3. Matka / opiekun prawny: (jeśli tak, to podać nazwę, adres szkoły / uczelni) Ojciec / opiekun prawny: (jeśli tak, to podać nazwę, adres szkoły / uczelni) 4. Zadeklarowałem / łam... godzin pobytu dziecka w przedszkolu. (wpisać liczbę zadeklarowanych godzin pobytu dziecka ) 5. Mój 6 letni syn / córka (jeśli tak, to wpisać imię i nazwisko dziecka) w roku szkolnym 2018/2019 podlegał /a będzie rocznemu obowiązkowemu przygotowaniu przedszkolnemu 6. Do przedszkola pierwszego wyboru uczęszcza brat / siostra dziecka... (jeśli tak, to wpisać imię i nazwisko rodzeństwa dziecka)

6 7. Do pobliskiej szkoły / żłobka (jeśli tak, to wpisać nazwę i adres szkoły / żłobka) uczęszcza brat / siostra dziecka. (jeśli tak, to wpisać imię i nazwisko rodzeństwa dziecka) 8. Miejsce zamieszkania dziecka znajduje się w najbliższej lokalizacji przedszkola (jeśli tak, to wpisać adres zamieszkania dziecka ) 9. Praca zarobkowa rodzica/ów, opiekuna/ów prawnych lub prowadzenie przez nich działalności gospodarczej na terenie Gminy miasta Sanoka Obydwojga rodziców Jednego z rodziców * właściwe zaznaczyć x, wypełnić lub podkreślić Uwaga: Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu. Sanok, dnia..... (czytelny podpis matki / opiekuna prawnego)... (czytelny podpis ojca / opiekuna prawnego)

7 Sanok, dnia... ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA Oświadczam, że wyrażam zgodę * / nie wyrażam zgody * na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka... (imię/imiona i nazwisko dziecka) podczas zajęć, konkursów i uroczystości organizowanych przez Przedszkole Samorządowe Nr 3 w Sanoku oraz wykorzystanie tego wizerunku w celach promocyjnych i informacyjnych poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej Przedszkola, tablicach ściennych, a także w mediach lokalnych i na stronach internetowych współorganizatorów imprez. Zamieszczanie danych osobowych (imie nazwisko, grupa, wiek) na tablicach informacyjnych, gazetkach umieszczonych w obiektach placówki. - Administratorem Pana/Pani danych jest Samorządowe Publiczne Przedszkole Nr 3 w Sanoku ul. Podgórze 26, Sanok - Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. - Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji zleceń, w przypadku niepodania danych nie będzie możliwe wykonanie zlecenia. Podstawa prawna: 1. Ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.); 2. Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.). 3. Rozporządzenie RODO Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. *) niepotrzebne skreślić Proszę potwoerdzić X wybraną zgodę

8 OŚWIADCZENIE NA OKRES EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ dla Imię i nazwisko dziecka Wyrażam zgodę na kontrolę czystości mojego dziecka przez higienistkę w okresie pobytu dziecka w Samorządowym Przedszkolu Publicznym nr 3 w Sanoku. Wyrażam zgodę na przejazd mojego dziecka środkami komunikacji publicznej w związku z udziałem w imprezach okolicznościowych organizowanych dla wychowanków Samorządowego Przedszkola nr 3 w Sanoku. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach z religii Wyrażam zgodę na przesiewowe badanie logopedyczne pod kątem diagnozy wady wymowy przeprowadzone na terenie Samorządowego Publicznego Przedszkola nr 3 w Sanoku we wrześniu 2019r. Po przeprowadzonych badaniach przesiewowych, gdy wyniknie taka potrzeba, zgadzam się na udział mojego dziecka w grupowych zajęciach logopedycznych Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach sportowych i tanecznych organizowanych w Samorządowym Przedszkolu Publicznym nr 3 w Sanoku Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych imię nazwisko, nr telefonu, adres w celu przekazywania informacji związanych z pobytem mojego dziecka w Samorządowym Przedszkolu Publicznym nr 3 w Sanoku Proszę potwierdzić X wybraną zgodę