ul. Kasztelańska Wałbrzych tel kom

Transkrypt

1 1 ul. Kasztelańska Wałbrzych tel kom Zapisuję do Przedszkola Niepublicznego UNIVERSUS w Wałbrzychu ul. Kasztelańska 3 Dziecko (imię i nazwisko dziecka) ur. dnia (data urodzenia) w (miejsce urodzenia) Numer PESEL dziecka z wyżywieniem / bez wyżywienia od dnia przewidywana godzina przyprowadzania dziecka przewidywana godzina odbierania dziecka Dane adresowe dziecka ul. Miejscowość Kod pocztowy Adres zameldowania dziecka (jeśli jest inny od zamieszkania) ul. Miejscowość Kod pocztowy

2 2 Dane rodziców (opiekunów prawnych) dziecka Matka (imię i nazwisko) Seria i nr dow. osobistego PESEL ul. ( adres zamieszkania ulica miejscowość ) Kod pocztowy numer telefonu Miejsce pracy: (nazwa zakładu pracy) (stanowisko) (praca w godz. od do) (tel. w pracy) Ojciec (imię i nazwisko) Seria i nr dow. osobistego PESEL ul. ( adres zamieszkania ulica miejscowość ) Kod pocztowy numer telefonu Miejsce pracy: (nazwa zakładu pracy) (stanowisko) (praca w godz. od do) (tel. w pracy) DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU (dodatkowe informacje pozwolą nam lepiej poznać dziecko i mogą być ważne w opiece i pracy z dzieckiem) 1. Rodzeństwo przedszkolaka (wiek) 2. Jak dziecko lubi być nazywane?

3 3 3. Czy dziecko ma swoje zainteresowania? a) TAK b) NIE Jeżeli - proszę podać jakie: lubi rysować, lubi malować, lubi lepić z plasteliny, lubi wycinać, lubi śpiewać piosenki, lubi tańczyć, lubi bawić się w teatr, lubi grać na komputerze, lubi oglądać bajki, książki (jakie lubi bawić się (czym) inne, jakie? 4. Jaką ulubioną zabawkę ma dziecko? 5. Co dziecko najlepiej lubi jeść? 6. Czego dziecko zdecydowanie nie lubi jeść? 7. Czy dziecko ma alergie, w tym alergie pokarmowe, a) TAK b) NIE c) NIE WIEM uczulenia? Jeżeli - proszę podać jakie: Na co dziecko jest uczulone? W razie wystąpienia danego uczulenia, w jaki sposób należy dziecku pomóc? (jakie są zalecenia dla wychowawcy) 8. Czy dziecko choruje przewlekle? a) TAK b) NIE Jeżeli to na co:

4 4 9. Czy dziecko jest pod opieką jakiegoś specjalisty? psychologa pedagoga logopedy lekarza specjalisty innego 10. Czego dziecko zdecydowanie nie lubi robić? 11. Jak dziecko radzi sobie w sytuacjach stresowych? 12. Jak dziecko radzi sobie z rówieśnikami w grupie? przewodzi w grupie, jest bezkonfliktowe, bawi się z rówieśnikami, na wyraźne zaproszenie przyłącza się do grupy, preferuje tylko swoje towarzystwo, sprzeciwia się zabawie z innymi, reaguje agresywnie ( popycha, bije, wyrywa zabawki, krzyczy, kopie, pluje itp.) przyjmuje postawę uległą, jest nieśmiałe, stoi z boku 13. W jakim stopniu dziecko jest samodzielne? a) działa samodzielnie, bawi się, sprząta zabawki b) samodzielnie je posiłki c) korzysta z toalety d) potrafi umyć ręce e) płacze, kiedy napotyka trudności f) sygnalizuje osobie dorosłej problem g) działania dziecka muszą być ciągle wspierane h) jest całkowicie zależne od osoby dorosłej 14. W jaki sposób dziecko komunikuje się z otoczeniem? a) jasno i wyraźnie mówi o swoich potrzebach b) formułuje proste, jasne zdania c) wstydzi się odezwać do osób dorosłych d) ma problemy z mową e) z trudnością słucha i reaguje f) odzywa się tylko wtedy, gdy jest pytane g) reaguje krzykiem, gestem lub mimiką

5 5 15. Jakie nagrody stosuje się w domu wobec dziecka? 16. Jakie kary stosuje się w domu wobec dziecka? 17. Jakie są Państwa oczekiwania wobec nauczyciela? 18. Jakie zachowania dziecka lub sytuacje wymagają, zdaniem Państwa, pilnego kontaktu telefonicznego z rodzicem (opiekunem prawnym), (osobami upoważnionymi do odbioru dziecka)? 19. Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola lub żłobka gdzie i jak długo? 20. Czy dziecko ma potrzebę odpoczynku (leżakowania) a) TAK b) NIE 1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie naszych i dziecka danych osobowych zawartych w Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola przez dyrekcję przedszkola zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.). oraz, że przedłożone informacje są zgodne ze stanem faktycznym dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania Przedszkola Niepublicznego UNIVERSUS w Wałbrzychu zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. 2. Wyrażam zgodę na umieszczanie i publikację zdjęć, nagrań mojego dziecka i ich opiekunów (bez podania danych osobowych) z życia przedszkola na stronach internetowych i w środkach masowego przekazu, w celach promocyjnych i marketingowych Przedszkola Niepublicznego UNIVERSUS 3. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem i postanowieniami Statusu obowiązującego w Przedszkolu Niepublicznym UNIVERSUS w Wałbrzychu przy ul. Kasztelańskiej 3 i zobowiązuję się do przestrzegania zawartych w nich postanowień. Zobowiązuję się do regularnego i terminowego uiszczania opłat związanych z pobytem dziecka w przedszkolu płatnych z góry do 10-go każdego miesiąca w siedzibie Przedszkola lub na konto bankowe. Po dostarczeniu KARTY ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA zostanie przygotowana do podpisu Umowa na świadczenie usług w przedszkolu. Wałbrzych, (data) (podpis rodziców lub prawnych opiekunów)

6 6 OPŁATY ZWIĄZANE Z POBYTEM DZIECKA W PRZEDSZKOLU NIEPUBLICZNYM UNIVERSUS Wpisowe 50,00 złotych ( jednorazowa w każdym roku szkolnym ) Czesne 280,00 złotych ( miesięcznie, płatne z góry każdego miesiąca ) Wyżywienie catering - 6,50 złotych dziennie ( wyżywienie za dni nieobecne dziecka w przedszkolu, będą odliczane w następnym miesiącu tylko i wyłączne po zgłoszeniu telefonicznym do godz. 9:00) Przedszkole czynne od 6:30 do 17:30 przez cały rok (z wyjątkiem świąt i ustawowo dni wolne) Usługi świadczone w cenie czesnego: opieka, wychowanie i nauka w przedszkolu, realizację podstawy programowej zajęcia z języka angielskiego zajęcia plastyczne, techniczne zajęcia z rytmiki, taniec i śpiew ćwiczenia fizyczne Zajęcia kulinarne warsztaty teatralne, zajęcia z logopedą muzyczne Grupowa diagnoza logopedyczna Grupowa diagnoza psychologiczna