KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA PRZEDSZKOLAKA (imię i nazwisko dziecka)

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW I. Dane dziecka W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA PRZEDSZKOLAKA (imię i nazwisko dziecka) (data i miejsce urodzenia) (adres zamieszkania z kodem) (adres zameldowania) 5. Numer PESEL dziecka Przewidywany czas pobytu dziecka w przedszkolu (podkreślić właściwe): pobyt całodzienny, pobyt w godzinach od... do... II. Informacje o rodzinie dziecka 1. Dane dotyczące rodziców / opiekunów/ MATKA Imię i nazwisko OJCIEC Miejsce zamieszkania Miejsce pracy, telefon Godziny pracy Telefon kontaktowy (domowy, komórkowy) Adres Telefon awaryjny do

2 2. Dane dotyczące rodzeństwa (proszę podać imiona, nazwiska i rok urodzenia): III. Informacje o stanie zdrowia dziecka 1. Choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania lekarskie 2. Przebyte choroby zakaźne (tak/nie) świnka..., ospa..., szkarlatyna..., różyczka..., wirusowe zapalenie wątroby..., gruźlica..., trzydniówka..., inne zakaźne (jeśli tak, to jakie?) Uczulenia Alergie pokarmowe Inne choroby Czy dziecko przyjmuje stałe leki? (jeśli tak, to jakie?)... 7.Czy są przeciwwskazania, aby dziecko mogło uczestniczyć w zajęciach ruchowych?... IV. Pozostałe informacje o dziecku 1. Samodzielność dziecka (przy właściwym postaw X) samodzielnie Ubieranie się z niewielką pomocą osoby dorosłej nie potrafi się ubrać Nakładanie i sznurowanie obuwia samodzielnie wymaga niewielkiej pomocy Spożywanie posiłków samodzielnie wymaga niewielkiej pomocy trzeba je karmić Potrzeby fizjologiczne samodzielne zgłasza potrzebę, ale wymaga pomocy trzeba je pilnować, bo zapomina

3 2. Posiłki Czy dziecko je wszystko chętnie?... Czy jest niejadkiem?... Czy są potrawy, których nie jada? (jeśli tak, to jakie?)... Ulubione potrawy, desery:... Czy dziecko pije napoje słodzone (np herbata, kompot itp.)?... Specjalne potrzeby żywieniowe (podać jakie)... Czy dziecko jest uczulone? (jeśli tak, to na co?)... Inne Poobiedni odpoczynek (przy właściwym postaw X) Zasypia bez kłopotów Zasypia z trudnością Nie śpi Inne:

4 4. Metody wychowawcze (przy właściwym postaw X) Dążymy do wpajania określonych zasad Bezstresowo Inne (jakie?) 5. Jak dziecko lubi być nazywane? Jak dziecko zachowuje się w sytuacjach stresowych? (przy właściwym postaw X) Złości się Płacze Zamyka się w sobie Inne: 7. Zabawy i uzdolnienia Czym dziecko się interesuje?... W jakim kierunku wykazuje uzdolnienia?... Jakimi zabawkami lubi się bawić?... Czy lubi uczestniczyć w zabawach z grupą?...

5 8. Zachowanie dziecka (przy właściwym postaw X) Indywidualista Przywódca grupy Otwarte Wrażliwe Nadwrażliwe Nerwowe Agresywne Płaczliwe Pogodne Spontaniczne Ruchliwe Nadpobudliwe Pomocne Nieśmiałe Lubi się przytulać Lubi być w centrum uwagi Inne: V. Zobowiązanie rodziców (opiekunów) dziecka: W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się do: przestrzegania postanowień statutu przedszkola podawania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego upoważnioną przyprowadzania do przedszkola zdrowego dziecka uczestniczenia w zebraniach rodziców... (podpis rodzica/opiekuna)

6 VI. Upoważnienie rodziców do odbioru dziecka z placówki przez inne osoby ( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie ) Ja... legitymujący się dowodem (imię i nazwisko rodzica/opiekuna) osobistym o numerze... upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z przedszkola następujące osoby : L.p. 1. Imię i nazwisko osoby upoważnionej Seria i nr dowodu osobistego Telefon kontaktowy (podpis rodzica/opiekuna) VII. Oświadczenie Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych zawartych w Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki ( zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych ). Dane mogą być udostępniane wyłącznie nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.... (podpis rodzica lub prawnego opiekuna) Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach z religii.... (podpis rodzica lub prawnego opiekuna)