Uwarunkowania wst?pne i DCI

Transkrypt

1 Uwarunkowania wst?pne i DCI Jest powszechnie uznane,?e najwa?niejszymi czynnikami ryzyka zespo?u zaburze? ci?nieniowych (decompression illness - DCI) s? czas nurkowania i g??boko??. Nurkowie s? bardzo zainteresowani tym, jak inne czynniki, np. wysi?ek i stan nawodnienia organizmu wp?ywaj? na ryzyko DCI. Uwarunkowania wst?pne opisuj? u?ycie fizjologicznej lub farmakologicznej stymulacji do zwi?kszenie odporno?ci na konkretne urazy czy choroby. W tym artykule szukamy zrozumienia, czy s? dost?pne pewne dzia?ania uwarunkowuj?ce wst?pnie, które nurkowie mog? u?y? do zmniejszenia ryzyka DCI. Zapytali?my ekspertów. Podstawow? rekomendacj? w zakresie wysi?ku i nurkowania jest, aby nurkowie unikali intensywnego wysi?ku przed, podczas i po nurkowaniu. Ale pojawiaj? si? sugestie,?e pewne?wiczenia mog? zmniejszy? ryzyko DCI. Jak mog??wiczenia zwi?ksza? czy zmniejsza? ryzyko DCI i co zalecicie nurkom w tym temacie? Constantino Balestra: Coraz wi?cej badaczy wskazuje na korzy?ci z?wicze? przed nurkowaniem. Mechanizm nie zosta? definitywnie okre?lony, ale wygl?da na to,?e chodzi o ruch. Korzy?ci wydaj? si? polega? na akcji serca, uk?adu krwiono?nego i systemu limfatycznego. Michael Bennett: Zwi?zek pomi?dzy?wiczeniami i nurkowaniem przybra? bardzo interesuj?c? form? w ostatnich latach. Tradycyjny pogl?d,?e?wiczenia przed nurkowaniem s? czynnikiem ryzyka DCI. Jest to zwi?zane z potencjalnego zwi?kszenia poboru azotu przez tkanki na skutek hiperdynamicznego kr??enia. Ale ostatnie badania wskazuj?,?e ten pogl?d mo?e by? zbyt uproszczony. Zarówno badania na zwierz?tach jak i ludziach sugeruj?,?e pojedyncza kolejka umiarkowanych lub ci??kich?wicze? na dwie do 24 godzin przed symulowanym nurkowaniem mo?e zredukowa? powstawanie p?cherzyków (i prawdopodobnie ryzyko DCI). Nie jest jeszcze jasne, dlaczego tak si? dzieje, ale wydaje si?,?e powstawanie tlenku azotu (NO) podczas?wiczenia mo?e u?atwia? eliminacj? j?der, gdzie p?cherzyki maj? tendencj? do powstawania lub w inny sposób zmieniaj? komórki wy?cie?aj?ce naczynia krwiono?ne (?ródb?onek). Jest kilka alternatywnych hipotez i jest to obszar bardzo aktywnych bada?. Na przyk?ad Jean-Eric Blatteau i koledzy postulowali,?e ofekt ochronny jest spowodowany umiarkowan? hipowolemi? (ubytkiem krwi). Obecnie osobi?cie doradzam nurkom,?e nie ma dowodów,?e?wiczenia przed nurkowaniem s? szkodliwe, je?li wykonywane s? do dwóch godzin przed nurkowaniem. Ale nie zach?cam ich aktywnie do podejmowania?wicze?. Jest znacznie mniej kotrowersji na temat efektów?wicze? podczas i po nurkowania na ryzyko DCI. Wysi?ek podczas nurkwoania zwi?ksza pobór azotu i jego dystrybucj? w tkankach i przez to jest okre?lany jako zwi?kszaj?cy ryzyko DCI. Natomiast?agodne?wiczenia podczas dekompresji s? okre?lane jako te, które pomagaj? w odgazowaniu i zmniejszaj? ryzkyko DCI. Intensywny wysi?ek po nurkowaniu jest niezalecany, bo mo?e potencjalnie wywo?ywa? powstawanie p?cherzyków poprzez mechaniczn? stymulacj?.

2 Alf Brubakk: Regularne?wiczenia s? zalecane dla nurków.?wiczenia aerobowe przed nurkowaniem b?d? zmniejsza?y formowanie si? p?cherzyków.?wiczenia po nurkowaniu mog? zwi?kszy? lub zmniejszy? formowanie p?cherzyków. Efekty b?d? zale?a?y of ogólnego poziomu sprawno?ci. I póki co nie mamy do?? wiedzy na ten temat, by móc przedstawi? konkretn? propozycj?. Wi?szko?? ekspertów zgadza si?,?e powa?ne odwodnienie organizmu mo?e zwi?kszy? ryzyko DCI. Ale pojawiaj? si? g?osy,?e?agodne do?redniego odwodnienia mo?e zmniejszy? ryzyko DCI. Co o tym my?licie i co b?dziecie zalecali nurkom? Balestra: Jest pogl?d, który mówi,?e normalny poziom plazmy krwi, czy nawet umiarkowanie zredukowana jej ilo?? mo?e potencjalnie ograniczy? nasycenie azotem tkanek podczas nurkowania. To, co z tego nale?y zapami?ta? to to,?e nie nale?y zbyt gwa?townie lub za bardzo zwi?ksza? poziomu plazmy krwi, poniewa? to zwi?ksza wytwarzanie si? moczu nie wp?ywa na nawodnienie tkanek. Moj? sugesti? jest wypi? szklank? wody co minut aby pozwoli? tkankom nawodni? si?, bez zwi?kszania obj?to?ci plazmy.. Bennett: Pewne opracowania badaj?ce efekt wysi?ku i ekspozycji na ciep?o na ryzyko wyst?pienia DCI mog? by? interpretowane jako sugestia, troch? paradoksalna,?e?agodne odwodnienie ma dzia?anie ochronne. Jest to kosekwencja mo?liwego mechanizmu, wg którego te warunki powoduj? ochron? przed powstawaniem p?cherzyków. Blatteau i wspó?pracownicy sugeruj?,?e umiarkowanie odwodnienie i zmniejszona obj?to?? krwi (hipowolemia) wywo?ane przez?wiczenia przed nurkwoaniem lub pobyt w saunie mog? zmniejszy? przep?yw krwi z serca i ograniczy? dostarczanie azotu do tkanek. Jest kilka rywalizuj?cych teorii, i nie znam?adnych danych, które by wspiera?y t? konkretn? teori?. Ta sugestia jest w?a?ciwie zaskakuj?ca. Mimo,?e ryzyko zwi?zane z odwodnieniem nie zosta?o jeszcze dobrze zdefiniowane, wszystko co wiemy wydaje si? sugerowa?,?e przyj?cie p?ynów przed nurkowaniem jest raczej dobr? rzecz?, a nie szkodliw?. Na przyk?ad w 2008 roku Gempp i wspó?pracownicy opublikowali badania, który konkluzj? by?o: doustne przyjmowanie p?ynów przed nurkowaniem zmniejsza p?ch??yki w krwioobiegu, przez co oferuj? relatywnie?atwy?rodek zmniejszania ryzyka choroby dekompresyjnej. W tym badaniu, wst?pne nawodnienie w ilo?ci 1,3 litra mieszanki soli fizjologicznej i glukozy ograniczy?o odwodnienie i przeciwdzia?a?o hipowolemii wywo?ywanej przez nurkowanie ale nie zmieni?o napi?cia powierzchniowego plazmy krwi. Moj? rekomendacj? jest,?e nurkownie powinni zapewni? sobie w?a?ciew nawodnienie przed nurkowaniem i aktywnie starali sie unika? nurkowania je?li s? odwodnieni. Brubakk: Nie znam?adnych danych, które by to wspiera?y. Ale nie my?l?, by teoria to mog?a sugerowa?. Osobi?cie zalecam nurkom, by byli dobrze nawodnieni. Pewni badacze proponowali przyjmowanie przed nurkowaniem antyoksydantów, takich jak witamina C, inne od?ywki czy leki, takie jak nitrogliceryna, aby ograniczy? ryzyko DCI. Czy takie?rodki moga zmniejszy? ryzyko DCI? Balestra: Do?wiadcznia pokazuj?,?e takie podej?cie w rzaczywisto?ci nie wp?ywa na formowanie p?cherzyków, ale na funkcje?ródb?onka. Po nurkwaniu, kiedy funkcje?ródb?onka s? przej?ciowo upo?ledzone, antyoksydanty mog? przeciwdzia?a? takiemu upo?ledzeniu, ale nie ma dowodu,?e wytwarzanie p?cherzyków mo?e by? ograniczone przed te?rodki. Trwaj? badania na ten temat. Bennett: Ostanio zaobserwowali?my zwi?kszaj?ce si? zainteresowanie modyfikacja funkcji?ródb?onka przez substancje farmakologiczne. Generalnie, najwi?ksze zainteresowanie

3 towarzyszy?rodkom, które zwi?kszaj? ilo?? tlenku azotu (NO) i wynikaj?ce z tego efekt na obszary (prawdopodobnie w?ródb?onku), gdzie powstaj? p?cherzyki gazowe. Takie powstawanie p?cherzyków mo?e powodowa? uszkodzenie?ródb?onka, i tworzy? przeszkody w naczyniach krwiono?nych i aktywowa? kaskad? kagulacyjn? zmiany, które mog? by? bezpo?rednio odpowiedzialne za kliniczny obraz DCI. Rzeczywi?cie, mimo,?e jest jeszcze do?? wcze?nie, s? pewne dowody eksperymentalne z bada? na zwierz?tach i na ludziach,?e przyj?cie substancji wymienionych wcze?niej mo?e znacz?co ograniczy? ryzyko DCI. Zasadniczo, donory tlenku azotu (takie jak nitrogliceryna) i antyoksydanty (jak witamina C) przeciwdzia?aj? czynnikom utleniaj?cym, które sa powodem uszkodzenia?ródb?onka i mog? by? powodem urazów wywo?anych przez p?cherzyki s? odpowiedzialne za tak rozleg?e efekty u nurków. To jest fascynuj?cy obszar do bada? i mo?e ju? wkrótce otrzymamy jakie? definitywne zalecenia dla nurków. W tym momencie jednak powinni?my podchodzi? do tematu z ostro?no?ci?. Wiele z tych czynników ma szerokie spektrum dzia?ania niektóre z efektów ich u?ycia mog? by? bardziej szkodliwe ni? dobroczynne. a póki co nie mamy praktycznych dowodów,?e mo?na zapobiec klinicznej postaci DCI przy pomocy tych?rodków. Brubakk: Antyoksydanty wydaj? si? redukowa? powstawanie p?cherzyków. Mo?e by? te? tak,?e antyoksydanty redukuj? odpowied? zapaln?, która mo?e gra? rol? w DCI. Jest to obszar, który wymaga dalszych bada?, ale ju? teraz wydaje si? by? bardzo obiecuj?cy. A chwili obecnej wiemy zbyt ma?o na temat efektów antyoksydantów na zdrowych ludzi. Rune Djurhuus: Tlenek azotu (NO) jest ma?? moleku?? sygnalizacyjn?, która powoduje relaksacj? i rozszerzenie naczy? krwiono?nych, Badania na zwierz?tach wskazuj?,?e podawanie substancji farmakologicznych, (na przyk?ad nitrogliceryny), która wydziela NO do krwi mo?e redukowa? formowanie si? p?cherzyków i zwi?kszy? prze?ycie po dekompresji. Odwrotnie, hamuj?c enzymy syntazy tlenku azotu (NOS), które generuj? NO w warstwie?ródb?onka wy?cie?aj?cej wn?trze naczy? krwiono?nych znacz?co zwi?ksza symptomy DCI. Co wi?cej,?wiczenia fizyczne równie? s? stymuluj?ce generowanie NO w?ródb?onku. Przewa?aj?c? hipotez? jest to,?e tworzenie tlenku azotu (NO) gra znacz?c? rol? w ochronie sytemu naczyniowego przeciwko niekorzystnym efektom formowanie si? p?cherzyków podczac dekompresji. Nurkowanie zazwyczaj wi??e si? z podwy?szonym ci?nieniem parcjalnym tlenu. Ostatnio wykazali?my,?e takie?rodowisko hiperoxyjne nie ma efektu na zdolno?? NOS do wytwarzania NO w izolowanej komórce ludzkiego?ródb?onka. Tym niemniej enzym w normalnym funkcjonowaniu jest zale?ny od wielu innych czynników. W szczególno?ci jest podatny na tetrahydrobiopteryn (BH4). Ten zwi?zek mo?e?atwo ulec utlenieniu, a forma utleniona nie wspiera syntezy NO. Wystawiaj?c komórk? ludzkiego?ródb?onka na?rodowisko hiperoksyjne (oko?o trzy razy wi?ksze ci?nienie parcjalne tlenu ni? normalnie) wywo?ani spadek koncentracji BH4 o oko?o 50%. W konsekwencji ekspozycja na?rodowisko hiperoksyjne podczas nurkowania mo?e oznacza? spadek poziomu BH4, które oznacza ograniczenie tworzenie NO przez NOS i potencjalnie zwi?ksza? ryzyko DCI. Nale?y podkre?li?,?e te rezultaty uzyskano z modelu eksperymentalnego, ale je?li ten mechanizm mo?e by? wyja?niony i zweryfikowany na zwi?rzetach (a najlepiej na ludziach), mo?na pomy?le? o przeciwdzia?aniu. Te przeciwdzia?ania mog? obejmowa? zwalczanie efektów hiperoksji przez dodatkow? poda? BH4 lub podanie antyoksydantów, jak witamina C, która pomog?a utrzyma? poziom BH4 w modelu eksperymentalnym. W miar? post?pu bada? inne czynniki mog? okaza? sie by? bardziej istotne.

4 Kilka innych czynników, jak na przyk?ad poddanie wibracji ca?ego cia?a przed nurkowaniem, wst?pne oddychanie tlenem, nurkowania rozgrzewkowe czy sauna przed nurkowaniem s? proponowane jako dzia?ania ograniczaj?ce ryzyko DCI. Czy jakiekolwiek praktyczne zastosowania pojawi?y si? z tych propozycji? Balestra: Te techniki uwarunkowa? wst?pnych s? wprost zwi?zane z umiarkowan? aktywno?ci? kr??eniow? (sauna) lub limfatyczn? (wibracja ca?ego cia?a, wst?pne oddychanie tlenem). W pewnych przypadkach wst?pne oddychanie tlenem by?o wykonywane zbyt d?ugo przed nurkowaniem, aby jakikolwiek efekt od-azotowania móg? by? brany pod uwag?. Wszystkie te techniki zdaj? si? by? bardziej zwi?zane z umiarkowanym ograniczeniem ilo?ci j?der p?cherzyków ni? z de-azotowaniem Bennett: Wszystkie te proponowane?rodki tworz? prób? zmniejszenia ryzyka DCI poprzez uwarunkowanie wst?pne przeciwko powstawaniu p?cherzyków. Jedynym powszechnie stosowanym dla nurkó1)w mo?e by? nurkowanie rozgrzewkowe, podczas którego nurek podejmuj?cy wymagaj?ce nurkowanie (zazwyczaj g??bokie) wykonuje seri? nurkowa? o zwi?kszaj?cej si? g??boko?ci wraz ze zbli?aj?c? si? dat? zaplanowanego najg??bszego nurkowania. Podczas gdy mamy ma?o dowodów za lub przeciw prawdziwemu uwarunkowaniu w takim podej?ci, jest kilka dobrych powodów, dla których nurkowania rozgrzewkowe mog? by? u?yteczne. Chodzi tu o zaznajomienie si? ze sprz?tem i warunkami w morzu, sprawdzenie sprz?tu w ma?o stresuj?cym?rodowisku i powtórzenie dobrych praktyk nurkowania. S? podejmowane wysi?ki, zw?aszcza w Europie, aby oszacowa? rol? ró?nych strategii uwarunkowania, w??czaj?c te wymienione powy?ej. Na przyk?ad Blatteu i wspó?pracownicy, zg?osili,?e sauna przed nurkowaniem redukuje ilo?? p?cherzyków po symulowanym nurkowaniu przez ludzi ochotników. Obecnie jest to jeszcze tylko teori? i nie znam póki co?adnych praktycznych zastosowa? wynikaj?cych z tych bada?. Brubakk: Nie pojawi?y si??adne praktyczne zastosowania, ale dane sugeruj?,?e te techniki mog? redukowa? powstawanie p?cherzyków. Poznaj naszych ekspertów Costantino Balestra, Ph.D., jest wice prezesem dzia?u bada? i edukacji w DAN Europe, dyrektorem regionalnym DAN Europe na Francj? i kraje beneluxu i wice prezesem Europejskiego Stowarzyszenia Podwodnego i Baromedycyny (European Underwater and Baromedical Society - EUBS). Jest równie? kierownikiem Laboratorium?rodowiska, Starzenia i Fizjologii Pracy (Environmental, Aging and Occupational Physiology Lab) w szkole wy?szej Paul Henri Spaak w Brukseli, Belgia. Jego g?ównumi obszarami bada? jest fizjologia?rodowisk ekstremalnych i sportu. Michael Bennett, M.D., FANZCA, ANZCA Cert DHM, jest starszym specjalistom w szpitalu Ksi?cia Wallii (Prince of Wales Hospital) i do?ywotnio profesorem medycyny hiperbarycznej na Uniwersytecie Nowj Po?udniowej Walii w Sydney, Australia. Ma 17 lat do?wiadcznenia w zdalnym zarz?dzaniu pomoc? w wypadkach nurkowych na po?udniowym Pacyfiku. Swój tytu? doktorski otrzyma? za prac? na temat nurkowania i meddycyny hiperbarycznej. Alf O. Brubakk, M.D., jest profesorem fizjologi?rodowiska na Norweskim Uniwersytecie Nauki i Technologii (Norwegian University of Science and Technology) w Trondheim, Norwegia, Ma wykszta?cenie w zakresie kardiologii i anestezjologii. Od ponad 20 lat zajmuje si? chorob? dekompresyjn?. Studiuje równie? inne obszary fizjologii?rodowiska, w tym równie? wp?yw zimna i przestrzeni kosmicznej.

5 Rune Djurhuus, Ph.D., jest glównym naukowcem w zakresie biochemii i toksykologii w Norwegian Underwater Intervention w Bergen, Norwegia. Jego badania koncentruj? si? na chemicznych zanieczyszczeniach gazu oddechowego nurków (toksykologia hiperbaryczna) i komórkowe mechanizmy obronne zwi?zane z urazami?ródb?onka na skutek choroby dekompresyjnej.