PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

Transkrypt

1 26 and chi p p rak jamy / Nowotwory jamy ustnej i części ustnej gardła stanowią 6. przyczynę nowotworów w świecie [1, 2]. Pod względem histopatologicznym są to w większości raki płaskonabłonkowe. Najczęściej statystyki obejmują wargę, język, jamę ustną właściwą oraz tzw. część ustną gardła. Częstość występowania jest zróżnicowana w zależności od regionu geograficznego, stylu życia, zwyczajów dotyczących diety i nałogów. Zwiększoną zapadalność (wyłączając raka wargi) odnotowuje się w regionie południowej i południowo-wschodniej Azji (Sri Lanka, Indie, Pakistan i Tajwan), w Europie (Zachodniej Francja, a Środkowo-Wschodniej Węgry, Słowacja i Słowenia), w Ameryce Łacińskiej i na Karaibach oraz w regionie Pacyfiku (Papua Nowa Gwinea i Malezja). Podkreśla się, że w krajach, takich jak Pakistan, Indie czy Bangladesz, oraz na Sri Lance rak jamy ustnej jest najczęstszym nowotworem u mężczyzn i może stanowić do 25% wszystkich nowo wykrytych nowotworów [1]. Według danych epidemiologicznych z 2004 dotyczących zapadalności na raka jamy ustnej, wśród mężczyzn Francja zajmuje 1. miejsce, a następne Węgry. Krajami o najniższej zapadalności w Europie są Cypr i Grecja. Niemniej największą umieralność z tego powodu nadal obserwuje się w krajach Europy Wschodniej [3]. Jeśli chodzi o raka wargi, to największą zapadalność w świecie obserwuje się w populacji białych w Kanadzie i Australii, gdzie stanowi on ponad 50% raków jamy ustnej [4]. W poszczególnych krajach obserwowano również różnice etniczne w częstości występowania raków jamy ustnej. I tak np. w Malezji najczęściej zapada na

2 27 to schorzenie grupa etnicznych Indian, a w górzystym terenie północnej Tajlandii spośród 6 grup etnicznych najczęściej spotyka się stany przednowotworowe i raki jamy ustnej u tzw. Karenów [5]. Mężczyźni chorują zdecydowanie częściej niż kobiety. Stosunek mężczyzn z rakiem jamy ustnej do kobiet wynosi 1,5:, natomiast w przypadku raków części ustnej gardła 2,8:1 [1]. Wraz z wiekiem wzrasta zapadalność na raka jamy ustnej i, wg danych dotyczących średniego wieku populacji Amerykańskiej, wynosi on 62 lata [5]. Należy jednak pamiętać, że około 6% tych nowotworów spotykanych jest u osób poniżej 45. roku życia, a w krajach o zwiększonej zapadalności nawet poniżej 40. r.ż. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia nowotworów jamy ustnej są: palenie papierosów i nadużywanie alkoholu. Stosowanie tych używek jest częstszym zwyczajem w krajach Europy Środkowo-Wschodniej, natomiast w krajach Europy Zachodniej spada ilość osób palących, ale procent populacji nadużywajacej alkohol utrzymuje się na tym samym poziomie. W krajach Azji głównym czynnikiem etiologicznym jest żucie betelu czy szałwi wieszcza (Salvia divinorum). Zwiększone ryzyko zapadalności na nowotwory wśród populacji osób żujących betel i szałwię w porównaniu do grupy kontrolnej wypada zdecydowanie na niekorzyść pierwszej. Badania potwierdzono w krajach azjatyckich i Pacyfiku [6]. W ostatnich latach dużo uwagi przywiązuje się również do zakażenia wirusem brodawczaka (HPV), a przede wszystkim wirusa typu 16. Badania wielu ośrodków wykazały, że wysoko seropozytywną grupę stanowią chorzy z rakiem migdałka oraz części ustnej gardła, rzadziej w przypadku nowotworów jamy ustnej właściwej. Wynik seropozytywny ma determinować lepsze wyniki leczenia, takie jak przeżywalność i odpowiedź na radioterapię [7 9]. Leczeniem z wyboru jest postępowanie chirurgiczne z uzupełniającą radioterapią, bądź też pierwotna radioczy radiochemioterapia. Celem pracy jest przedstawienie analizy retrospektywnej 5-letnich przeżyć w grupie chorych leczonych z powodu raków jamy ustnej w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w latach Badaniami objęto chorych hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w latach z powodu nowotworu złośliwego jamy ustnej i części ustnej gardła. Retrospektywną analizą objęto pacjentów poddanych leczeniu chirurgicznemu i uzupełniającej radioterapii. Chorzy pierwotnie napromieniani nie zostali poddani analizie. Dane kliniczne obejmowały: płeć, wiek, lokalizację nowotworu, stopień zaawansowania miejscowego i regionalnego (klasyfikacja TNM), rozpoznanie histopatologiczne, stopień dojrzałości histologicznej (G) oraz 5-letnią przeżywalność. Starano się ustalić, jakie parametry były czynnikami prognostycznie złymi, a jakie nie miały znaczenia klinicznego. Materiał opracowano na podstawie książek operacyjnych, historii choroby i kart ambulatoryjnych. Wszystkie dane poddano analizie statystycznej, wykorzystując testy Kaplana-Meiera, Wilcoxona, według Gehana, oraz chi 2. Dane do analizy statystycznej określane jako cecha zakończona (śmierć lub brak wizyt kontrolnych) oraz cecha urwana (chorzy nadal w obserwacji). W latach w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu operowano 263 chorych z powodu nowotworu złośliwego jamy ustnej i części ustnej gardła. W grupie tej było 219 mężczyzn i 44 kobiety. Wiek chorych wahał się od 22 do 91 lat (średnia 63 lata) (Ryc. 1). Liczba obserwacji Histogram pr ed iał ieko e Ryc. 1. Biorąc pod uwagę rozkład wieku chorych i wpływ tej cechy na przeżywalność w teście Wilcoxona, według Gehana, p = 5189, nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy pomiędzy badanymi grupami wiekowymi. Starsi ludzie lepiej znoszą początkowy okres pooperacyjny, natomiast młodsi mają większe prawdopodobieństwo przeżycia w późniejszym okresie (Ryc. 2). Uwzględniając lokalizację pierwotną nowotworu, w grupie badanej stwierdzono: 2 raki wargi, 26 raków języka, 23 raki migdałka podniebiennego, 1 rak podniebienia miękkiego, 11 raków nasady języka, 55 raków języka i dna jamy ustnej, w 98 przypadkach nowotwór obejmował migdałek podniebienny, penetrując na kąt językowo-migdałkowy, podniebienie miękkie, nasadę języka z trudnym do określenia pierwotnym punktem wyjścia nowotworu, w 47 przypadkach guz obejmował język, dno jamy ustnej i naciekał żuchwę.

3 28 powyżej średniej wieku poniżej średniej wieku Ryc. 2. Większość chorych została zoperowana z dojścia wewnątrzustnego, a w 47 przypadkach wykonano rozszczepienie żuchwy jako sposób dojścia do zmiany zasadniczej. W tym czasie wykonano 8 operacji rekonstrukcyjnych z użyciem płata piersiowego i 2 z wykorzystaniem płata podgnykowego. Pod względem typu rozpoznania histologicznego w grupie badanej dominował rak płaskonabłonkowy 239 chorych, drugim co do częstości był chłoniak złośliwy 11 przypadków (w 3 przypadkach był to chłoniak Burkitta) oraz pojedyncze przypadki: lymphoepithelioma (2), leyosarcoma (1), raka gruczołowo-naskórkowego (3) i raka gruczołowego (1). Analizie statystycznej poddano chorych, u których udało się zebrać wszystkie potrzebne do niej dane. Z grupy 263 chorych operowanych w tym czasie u 144 można było ocenić korelację pomiędzy badanymi parametrami. W grupie badanej rozkład stopnia zaawansowania narządowego (cecha T) kształtował się następująco: T1 13, T2 62, T3 38, T4 31. W teście chi 2 p = 0,00768 występuje istotna statystycznie różnica pomiędzy badanymi grupami. Można zauważyć zależność, że dla mniejszych T prawdopodobieństwo przeżycia jest większe. Z czego wynika, że najbardziej różniącymi się grupami są grupy 1. oraz 4 (Ryc. 3). W badaniu palpacyjnym u 84 chorych nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych, u pozostałych 60 pacjentów w 40 przypadkach były to węzły N1, w 18 N2 i w 2 zakwalifikowane jako N3. W teście chi 2 p = 0,07225 nie występuje istotna statystycznie różnica pomiędzy badanymi grupami. Ze względu na małą ilość obserwacji dla grupy 3. krzywa przeżycia nie jest reprezentatywna. Dla pozostałych grup wyniki są porównywalne, widzimy minimalną przewagę grupy 1. nad pozostałymi, wartość p jest bliska odwrotnego wyniku, jednak przeważa teza o braku różnic pomiędzy badanymi grupami (Ryc. 4). Histologicznie potwierdzone przerzuty do węzłów chłonnych (cecha pn) stwierdzono u 82 spośród 148, od których uzyskaliśmy pełne dane. W teście Wilcoxona, według Gehana, występuje istotna statystycznie różnica pomiędzy badanymi grupami (p = 0,00090). Na wykresie można zauważyć różnice w przebiegu krzywych przeżycia: grupa zero w całym badanym czasie pooperacyjnym ma większe prawdopodobieństwo Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 Grupa 4 0,0 Grupa 0 Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 - Ryc. 3. Ryc. 4.

4 29 Grupa 0, Grupa 1, Grupa 0, Grupa 1, 0,0 Ryc. 5. Ryc. 6. przeżycia. Szczególnie różnicę można zaobserwować po pierwszym roku od operacji (Ryc. 5). Naciek zewnątrztorebkowy w węzłach o charakterze przerzutowym jest, według piśmiennictwa, bardzo istotnym parametrem rokowniczym. W naszym materiale w grupie 144 chorych tylko u 28 stwierdzono zmianę nowotworową poza torebką węzła. W teście Wilcoxona, według Gehana, p = 7960 nie występuje istotna statystycznie różnica pomiędzy badanymi grupami. Cecha naciek zewnątrztorebkowy nie wpływa znacząco na czas przeżycia. Na wykresie można zauważyć minimalne różnice w przebiegu krzywych przeżycia: grupa zero w całym badanym czasie pooperacyjnym ma minimalnie większe prawdopodobieństwo przeżycia, jednak różnica ta nie jest istotna statystycznie (Ryc. 6). Stopień dojrzałości histologicznej G przedstawiał się następująco: G1 36 przypadków, G2 97, a G3 11. W teście chi 2 p= 8048 nie występuje istotna statystycznie różnica pomiędzy badanymi grupami. Można dostrzec minimalną przewagę grupy 3. nad pozostałymi, jednak test wyraźnie decyduje o braku różnic pomiędzy badanymi grupami (Ryc. 7). Z grupy 263 pacjentów aż 108 chorych nie zgłosiło się nigdy na badanie kontrolne, stąd uważamy ich za niepowodzenie lecznicze, biorąc pod uwagę 5-letnią przeżywalność. W 155 przypadkach mogliśmy przeanalizować większość danych w tym najważniejszą czas przeżycia. Z uwzględnieniem tej ostatniej grupy wartości rozkładały się, jak przedstawiono w tabeli I. Wg zestawienia tych danych w sposób procentowy, przeżycie poniżej 5 lat dotyczyło 68,44% chorych. Uwzględniono w nim również grupę 108 chorych bez kontroli pooperacyjnej (traktując ją jako niepowodzenie) oraz 72 pacjentów zestawionych w powyższej tabeli, od których udało się zebrać dane. Natomiast przeżycie ponad 5-letnie stwierdzono u 83 chorych, co stanowi 32 %. Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 Ryc. 7. Raki jamy ustnej i części ustnej gardła, mimo że łatwo ujawniające się w badaniu, w wielu krajach rozpoznawane są w znacznym stopniu zaawansowania narządowego i regionalnego. Determinuje to zarówno

5 30 Tabela I. sposób postępowania leczniczego, jak i wynikające z tego wyniki leczenia, mierzone przeżywalnością. Według doniesień literaturowych, w krajach Europy Zachodniej czy w Stanach Zjednoczonych 5-letnie przeżycia kształtują się na poziomie 50% [1, 10, 11]. Natomiast wśród krajów europejskich w obrębie Europy Wschodniej odnotowywana jest najwyższa śmiertelność z powodu raków tej okolicy anatomicznej [1, 2]. Autorzy tej pracy postanowili zbadać, używając narzędzi do analizy statystycznej, wyniki leczenia chorych z nowotworami jamy ustnej i gardła leczonych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w latach Praca wydaje się o tyle interesująca z klinicznego punktu widzenia, że uwzględnia 5-letni okres obserwacji. Wiadomo jest, na podstawie dokumentacji medycznej, że w tym czasie operowano 263 chorych. Natomiast dane do analizy większości parametrów pochodziły od badanych. W pozostałych przypadkach chorzy nie pojawili się nigdy na badanie kontrolne i stąd uznano ich za niepowodzenie leczenia. W badanej grupie przeważali mężczyźni, co jest zgodne z danymi epidemiologicznymi innych autorów. Średni wiek chorych wynosił 63 lata, co pokrywa się z doniesieniami autorów z National Cancer Institut w Stanach Zjednoczonych [5]. W naszych badaniach nie stwierdziliśmy istotnej statystycznie różnicy pomiędzy wiekiem chorych a przeżywalnością. Co prawda starsi ludzie lepiej znoszą początkowy okres pooperacyjny, ale młodsi mają większe prawdopodobieństwo przeżycia w późniejszym okresie. Doniesienia literaturowe w tym zakresie są również niejednoznaczne. Soundry i wsp. [12] podają, że nie zauważyli istotnej statystycznie różnicy w przeżywalności pomiędzy grupą młodych pacjentów (wiek poniżej 30 lat), a chorymi starszymi. Zaobserwowano natomiast różną biologię guzów w obu grupach. Ludzie młodzi zgłaszają się w wyższych stadiach zawansowania narządowego (cecha T) i częściej prezentują w badaniu histologicznym bardziej agresywną postać raka np. z naciekiem okołonerwowym. W grupie tej zgon następuje najczęściej z powodu wznowy miejscowej. Ludzie w starszym wieku najczęściej zgłaszają się we wcześniejszym stadium zaawansowania i umierają albo z powodu przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, albo z powodu drugich pierwotnych nowotworów. Generalnie można stwierdzić, że doniesienia literaturowe nie są jednoznaczne, jeśli chodzi o związek przeżywalności z wiekiem chorego, a nasze obserwacje są zgodne z doniesieniami innych autorów [12 17]. W naszym badaniu stwierdziliśmy istotną statystycznie zależność pomiędzy wielkością guza (cecha T) a przeżywalnością chorych oraz brak takiej zależności pomiędzy wielkością przerzutów na szyi (cecha N) a czasem przeżycia chorych. Również i w tym zakresie nie ma jednoznacznej opinii wśród autorów. Cytowany wcześniej Soundry stwierdził istotną statystycznie zależność pomiędzy dwoma grupami T1 versus T2+T3, natomiast podobnie jak w naszej pracy nie stwierdził zależności pomiedzy cechą NO versus N1+N2. W tej ostatniej grupie stwierdził korelację w tzw. DSS (disease specific survival) w przeciwieństwie do DFS (disease free survival). Z kolei Brandwein-Gensler i wsp. [18] nie stwierdzili istotnej statystycznie zależności pomiędzy cechą T a wystąpieniem wznowy miejscowej czy regionalnej w grupie 168 chorych. Zauważyli natomiast istotną statystycznie zależność pomiędzy cechą T4 współzależną z określona lokalizacją. I tak guz zlokalizowany w obrębie dziąseł, błony śluzowej policzka czy tzw. okolicy zatokowo podniebiennej w znacznym stopniu zaawansowania rokuje źle. Według Woolgara [19], istnieje zależność pomiędzy wielkością guza, a występowaniem przerzutów do węzłów chłonnych oraz powstawaniem wznów, a co za tym idzie, pogarsza się rokowanie. Natomiast Larsen [20] podaje, że wielkość guza nie jest czynnikiem prognostycznym w odniesieniu do powstawania przerzutów do węzłów chłonnych szyi. Inaczej wygląda analiza statystyczna we wczesnym stadium zaawansowania. Jerjes i wsp. przedstawili doniesienie dotyczące kohorty 115 chorych we wczesnych stadiach zaawansowania raków jamy ustnej T1 T2 [21]. Autorzy stwierdzili dużą przydatność klasyfikacji TNM w prognozowaniu przebiegu klinicznego. Należy jednak zwrócić uwagę, że w ostatnich latach dużą uwagę przywiązuję się nie tylko do wielkości guza, ale przede wszystkim do głębokości naciekania, frontu inwazji nowotworowej czy stanu marginesu resekcyjnego [19, 22]. Brak jest możliwości retrospektywnej oceny powyższych cech w analizowanym przez autorów materiale. Kolejny istotny problem stanowi potwierdzenie przerzutów do układu chłonnego szyi (pn) oraz wystąpienie

6 31 tzw. naciekania zewnątrztorebkowego. W naszej grupie stwierdziliśmy istotną statystycznie zależność pomiędzy cechą pn, a przeżywalnością, tzn. wystąpienie przerzutów do węzłów chłonnych było czynnikiem prognostycznie złym. Podobne opinie potwierdzają w swoich pracach inni autorzy [23 25]. Natomiast nie stwierdziliśmy takiej zależności w przypadku naciekania zewnątrztorebkowego. W piśmiennictwie dominuje pogląd, że przechodzenie nacieku nowotworowego zewnątrztorebkowo jest przyczyną zarówno szybkich wznów węzłowych, jak i przerzutów odległych [26, 27]. Wydaje się, że brak korelacji w naszym materiale pomiędzy wystąpieniem naciekania zewnatrztorebkowego, a gorszym czasem przeżycia chorych wynika ze zbyt małej, być może nie reprezentatywnej, grupy chorych. Nie stwierdziliśmy również korelacji pomiędzy stopniem dojrzałości histologicznej (G), a przeżywalnością chorych. Można dostrzec minimalną przewagę grupy 3. nad pozostałymi, tzn. chorzy z tej grupy żyją krócej, jednak test wyraźnie decyduje o braku różnic pomiędzy badanymi grupami. Kademani i wsp. podają w swoim doniesieniu dotyczącym kohorty 233 chorych, że obok stopnia zaawansowania klinicznego jest to istotny statystycznie parametr decydujący o przeżyciu. Im wyższy stopień zróżnicowania, tym gorsza prognoza [28]. Podobną opinię wyraził Larsen, twierdząc, że system ten jest istotny, w momencie kiedy pierwszy raz diagnozujemy chorego [20]. Długoterminowe badania innych autorów nie potwierdzają przydatności tej oceny w prognozowaniu przeżycia czy odpowiedzi na leczenie [19, 22]. Podsumowując, musimy stwierdzić, że nasze wyniki dotyczące 5-letniego przeżycia chorych z nowotworami jamy ustnej i części ustnej gardła są nadal niesatysfakcjonujące i odbiegają od wyników zachodnioeuropejskich czy amerykańskich. Przyczyn takiego stanu rzeczy należy poszukiwać na wielu płaszczyznach. Po pierwsze powodem jest z pewnością ciągle zbyt mała wsród chorych świadomość powagi schorzenia i brak właściwej edukacji onkologicznej. Często górę bierze lęk przed wykryciem raka, a nie pozytywne myślenie dotyczące pokonania choroby. Nadal rak kojarzony jest z wyrokiem śmiertelnym. Kolejny problem stanowi bariera lekarza rodzinnego w kierowaniu chorych do specjalisty. Dalszy czynnik to nadal wysoki odsetek osób palących i nadużywających alkohol. Z pewnym lękiem notujemy przypadki ludzi młodych, wolnych od nałogów, prowadzących tzw. zdrowy tryb życia i w tych przypadkach być może główną rolę odgrywają środki konserwujące zawarte w produktach spożywczych lub zakażenie wirusem brodawczaka (HPV), którego oznaczenie aktualnie wprowadziliśmy. Nadal niewystarczająca jest dostępność do tzw. nowoczesnych metod diagnostycznych. Przeciążenie pracowni histopatologicznych i brak napływu nowej kadry może okazać się dramatyczny w skutkach. Wydaje się, że ciekawa będzie analiza kolejnych 5 lat, w których wprowadziliśmy nowe metody rekonstrukcyjne (wolne płaty z przedramienia czy płat udowy z mikrozespoleniem naczyniowym), które pozwalają nie tylko na poprawę wyników funkcjonalnych, ale i na poszerzenie marginesów operacyjnych. Prowadzimy badania molekularne marginesu być może dadzą one chociaż częściową odpowiedź na temat biologii guzów. Kolejnym bardzo istotnym parametrem wydaje się podążanie za trendami światowymi i wdrożenie adjuwantowej chemioradioterapii. 1. Warnakulasuriya S. Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancer. Oral oncology 2009; 45: Warnakulasuriya S. Living with oral cancer: Epidemiology with particular reference to prevalence and life-style changes that influence survival. Oral oncology 2010; 46: Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, Ann Oncol 2005;16: Sugerman PB, Savage NW. Oral cancer in Australia: Aust Dent J 2002; 47: Surveillance: Epidmiology and end results (SEER) SEER cancer statistic review , National Cancer Instytute, http//seer.cancer.gov/statfacts/html/oralcav, wejście R.B Zain: Cultural and dietary risk factors of oral cancer and precancer a brief overview. Oral Oncololgy 2001; 37: Hobbs CG, Sterne JA, Bailey M et al. Human papillomavirus and head and Neck cancer: a systematic review and meta-analysis. Clin. Otolaryngol. 2006; 31: Agrawal Y, Koch WM et al. Oral human papilloma virus infection before and after treatment for human papillomavirus 16-positive and human papillomavirus 16-negative head and Neck squamous cell carcinoma. Clin Cancer Res 2008; 14(21): Chaudhary AK, Singh M, Sundaram S, Mehrotra R. Role of human papillomavirus and its detection In potentially malignant and malignant head and Neck lesions: updated review. Head and Neck Oncology 2009:1: Edwards DM, Jones J. Incidence of and survival from upper aerodigestive tract cancer In the UK: the influence of deprivation. Eur J Cancer 1999; 35: La Vecchia CL, Lucchhini F. Negri E. et al.: Trends in oral cancer mortality in Europe. Oral Oncol 2004; 40: Soundry E, Preis M, Hod R et al. Squamous cell carcinoma of the oral tongue in patients younger than 30 years: clinicopathologic features and outcome. Clin Otolaryngol 2010; 35: Curado MP, Hashibe M. Recent changes in the epidemiology of head and Neck cancer. Curr Opin Oncol 2009; 21: Manuel S, Raghavan KN, Sebastian P. Survival In patients under 45 years with squamous cell carcinoma of the oral tongue. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32:

7 Veness MJ, Morgan GJ, Sathiyaseelan Y et al. Anterior tongue cancer: ag eis not a predictor of outcome and should not alter treatment. ANZ J Surg 2003; 73: Lee CC, Chen HL et al. Squamous cell carcinoma of the oral tongue in Young patients: a matched pair analysis. Acta Otolaryngol 2007; 127: Garavello W, Spreafico R, Gaini RM. Oral togue cancer In Young patients: a matched analysis. Oral Oncol 2007; 43, Brandwein-Gensler M, Teixera MS, Lewis CM et al. Oral squamous cell carcinoma. Histological risk assessment, but not margin status is strongly predictive of local disease-free and overall survival. Am J Surg Pathol 2005; 29, 2, Woolgar JA. Histopathological prognosticators in oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Oral Oncol 2006; 42(3): Larsen SR, Johansen J, Sorensen JA, Krogdahl A. The prognostic significance of histological features In oral squamous cell carcinoma. J Oral Pathol Med. 2009; 38(8): Jerjes W, Upile T, Petrie A, Riskalla A et al. Clinicopathological parameters, recurrence, locoregional and distant metastasis In 115 T1 T2 oral squamous cell carcinoma patients. Head and Neck Oncology 2010; 2(9): Po Wing Yuen A, Lam KY, Lam LK, Ho CM, Wong.et al. Prognostic factors of clinically stage I and II oral tongue carcinoma-a comparative study of stage, thickness, shape, growth pat tern, invasive front malignancy trading, Martinez-Gimeno score and pathologic features. Head and Neck 2002; 24(6): Greenberg JS, Naggar AK, MoV, Roberts D, Myers JN. Disparity In pathologic and clinical lymph node staging in oral tongue carcinoma. Implication for therapeutic decision ma king. Cancer 2003; 98: Gil Z, Carlson D, Boyle JO, Kraus D, Shah JP et al. Lymph node density is a significant predictor of outcome in patients with oral cancer. Cancer 2009; 115(24): Shingaki S, Takada M, Sasai K, Bibi R et al. Impact of lymph node metastasis on the pat tern of failure and survival in oral carcinoma. Am J Surg 2003; 185(3): Greenberg JS, Fowler R, Gomez J, Mo V et al. Extent of extracapsular spread: a critical prognosticator in oral tongue cancer. Cancer 2003; 97: Myers JN, Greenberg JS, Mo V, Roberts D. Ectracapsular spread. A significant predictor of treatment failure in patients with squamous cell carcinoma of the tongue. Cancer 2001; 92: Kademani D, Bell B, Bagheri S, Holmgren E et al. Prognostic factors in intraoral squamous cell carcinoma: the influence of histologic grade. J Oral Maxillofacial Surg 2005; 63: