WNIOSEK. o przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji poniesionych na ochronę środowiska i gospodarkę wodną

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do uchwały Nr IX/66/11 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 23 marca 2011r. Bydgoszcz, dnia: Załącznik do karty usługi WGK.I. Nr sprawy:... Wydział Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska Urzędu Miasta Bydgoszczy ul. Jezuicka 4a Bydgoszcz Wnioskodawca: imię i nazwisko / nazwa ulica kod pocztowy miejscowość./... nr domu / nr lokalu... nr telefonu lub adres WNIOSEK o przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji poniesionych na ochronę środowiska i gospodarkę wodną Na podstawie art. 403 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2008r. Nr 25, poz. 150 z późn. zm.) w związku z uchwałą Nr IX/66/11 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie w sprawie zasad udzielania dotacji na dofinansowanie ochrony środowiska i gospodarki wodnej oraz trybu postępowania w sprawie udzielania dotacji i sposobu jej rozliczania, wnoszę o: przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie ochrony środowiska i gospodarki wodnej poprzez refundację poniesionych kosztów inwestycji określonych w art.403 ust.1 i ust.2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2008r. Nr 25, poz. 150, z późn. zm.), tj. inwestycji w zakresie ochrony środowiska i gospodarki wodnej. 1. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o dotację celową: 1) imię, nazwisko albo nazwa podmiotu 1

2 2) adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3) NIP / REGON/ PESEL/ NR DOWODU OSOBISTEGO 4) forma prawna (osoba fizyczna, osoba prawna, przedsiębiorca, jednostka sektora finansów publicznych będąca gminną lub powiatową osobą prawną, inne) 5) Wnioskodawca jest podmiotem zaliczonym/niezaliczonym* do sektora finansów publicznych, w rozumieniu rozdziału 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.) 2. Określenie zadania będącego przedmiotem dotacji celowej, w tym: 1) nazwa i szczegółowy zakres rzeczowy inwestycji/zakres rzeczowy przedstawiam w formie załącznika do wniosku* 2) termin realizacji inwestycji 3) miejsce realizacji inwestycji 4) kalkulacje przewidywanych całkowitych kosztów realizacji inwestycji / kalkulacje przedstawiam w formie załącznika do wniosku* 5)... zł słownie:..... złotych wysokość oczekiwanej dotacji celowej z budŝetu Miasta z określeniem jej przeznaczenia; w przypadku dotacji na część inwestycji, podział na zadania cząstkowe z wyszczególnieniem zadań finansowanych z budŝetu Miasta 6) informacja o wysokości środków finansowych uzyskanych na realizację inwestycji z innych źródeł 3. Zgodnie z wymaganiami szczegółowymi dotyczącymi ubiegania się o uzyskanie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji dotyczących ochrony powietrza polegających na wymianie kotłów lub pieców węglowych na ekologiczne urządzenia grzewcze, składam następujące dokumenty:* 1) kopię pozwolenia na budowę nowej instalacji gazowej lub rozbudowę istniejącej (oryginał do wglądu); 2) oświadczenie wystawione przez Pomorska Spółkę Gazownictwa Sp. z o.o. Oddział w Bydgoszczy o nie korzystaniu z gazu do celów grzewczych w danym samodzielnym lokalu/budynku mieszkalnym; 3) ankietę na obowiązującym formularzu. 2

3 Dane obiektu Typ budynku: wolnostojący bliźniak szeregowiec kamienica inny Rok budowy... Kubatura.. m 3 ( powierzchnia x wysokość ) Powierzchnia uŝytkowa.. m 2 Ocieplenie budynku: Ilość osób uŝytkujących obiekt budynek dobrze ocieplony budynek nieocieplony budynek słabo ocieplony Dane systemu grzewczego przed modernizacją Lokalizacja kotłowni: piwnica łazienka pokoje inna Moc kotła: Rok produkcji kotła... kw... r. Szacunkowe zuŝycie węgla na rok... Planowana modernizacja systemu ogrzewania: Zakres modernizacji Rok Rodzaj paliwa po wymianie kotła Wymiana kotła Węgiel Gaz Wymiana kotła i instalacji ( c.o., c.w.u) Olej opałowy Biomasa Wymiana kotła i instalacji ( c.o., c.w.u), termoizolacja Wymiana kotła i instalacji ( c.o., c.w.u), pełna termoizolacja budynku ( z wymianą okien ) Wymiana kotła oraz... Dane dotowanego: Energia elektryczna Inne.. Rozbudowa instalacji grzewczej o: Kolektory słoneczne Pompa ciepła Inne Nazwisko Imię... Miejscowość Ulica i nr domu Nr tel Deklaruję udział w Programie Ograniczenia Niskiej Emisji na terenie miasta Bydgoszczy Data... Podpis... 3

4 4. Zgodnie z wymaganiami szczegółowymi dotyczącymi ubiegania się o uzyskanie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji dotyczących gospodarki odpadami polegających na odbiorze odpadów zawierających azbest zmagazynowanych na terenie nieruchomości leŝących w granicach administracyjnych miasta, składam następujące dokumenty:* informację o wyrobach zawierających azbest według wzoru określonego w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz. U. z 2011r. Nr 8, poz. 31). Oświadczam/-y, iŝ odpady zawierające azbest były zdemontowane przez podmiot posiadający właściwą decyzję administracyjną wydaną na podstawie przepisów ustawy o odpadach. Prace demontaŝowe zostały prawidłowo wykonane i teren został oczyszczony z pyłu azbestowego, z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych. 5. Uzasadnienie wniosku: 1) znaczenie inwestycji dla realizowanych przez Miasto Bydgoszcz celów publicznych 2) celowość i efektywność wykorzystania środków publicznych 3) poprzednie przedsięwzięcia danego podmiotu, zwłaszcza uzyskane efekty, spełnienie celów, rzetelności i terminowości ich realizacji oraz rozliczenia otrzymanych na ten cel środków publicznych 6. Oświadczam/-y, iŝ: 1) dotacja, o udzielenie której ubiegam się stanowi/ nie stanowi* pomoc publiczną lub pomoc de minimis, o której mowa w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) w związku z czym składam/ nie składam* formularz/-a informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimus; 2) wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane z prowadzonym postępowaniem o udzielenie i rozliczenie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji poniesionych na ochronę środowiska i gospodarkę wodną; 4

5 3) wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 4) wyraŝam zgodę na przeprowadzenie oględzin, związanych z realizacją inwestycji słuŝących ochronie środowiska i gospodarce wodnej, na terenie samodzielnego lokalu/budynku mieszkalnego lub nieruchomości. 7. Do wniosku ponadto dołączam/-y: 1) dokumenty potwierdzające formę prawną wnioskodawcy (odpis z KRS, wypis z ewidencji działalności gospodarczej, inne..) wraz z dokumentami potwierdzającymi uprawnienie do reprezentowania wnioskodawcy przez osobę/osoby podpisujące niniejszy wniosek; 2) dokument potwierdzający tytuł prawny do samodzielnego lokalu/budynku mieszkalnego lub nieruchomości (odpis z księgi wieczystej z ostatnich trzech miesięcy lub inny tytuł prawny poświadczony przez właściciela lub zarządcę lokalu/budynku mieszkalnego lub nieruchomości w okresie ostatnich trzech miesięcy); 3) zgodę właściciela/współwłaściciela/zarządcy samodzielnego lokalu/budynku mieszkalnego lub nieruchomości na wykonanie inwestycji związanej z ochroną środowiska i gospodarki wodnej*; 4) kopię pozwoleń i innych dokumentów niezbędnych do realizacji inwestycji*; 5) kalkulację przewidywanych całkowitych kosztów realizacji inwestycji*; 6) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wraz z załącznikami* podpis wnioskodawcy lub osób uprawnionych do jego reprezentowania * niepotrzebne skreślić 5