Wniosek. I. Dane podstawowe. Imię i nazwisko/wspólnota mieszkaniowa/ gminna jednostka organizacyjna* PESEL/NIP/ *

Transkrypt

1 Urząd Gminy Polkowice Miejsce złożenia wniosku: Urząd Gminy Polkowice, Rynek 1, kancelaria pok. 10 lub przesłać na adres: Urząd Gminy Polkowice, Rynek 1, Polkowice Wniosek o udzielenie dotacji celowej ze środków budżetu gminy Polkowice na dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie gminy Polkowice na rok 2018 w ramach programu Ograniczenia niskiej emisji na obszarze województwa dolnośląskiego Prosimy o dokładne i pełne wypełnienie wniosku. Złożenie niniejszego wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem dotacji. Warunkiem przyznania dotacji jest zawarcie umowy z o udzielenie dotacji. I. Dane podstawowe Imię i nazwisko/wspólnota mieszkaniowa/ gminna jednostka organizacyjna* PESEL/NIP/ * Seria i numer dowodu osobistego* adres miejscowość nr budynku/lokalu telefon ulica kod pocztowy mail Tytuł prawny do nieruchomości: własność/współwłasność, użytkowanie wieczyste, najem, inne (podać jakie?) należy dołączyć odpowiednio: - odpis z księgi wieczystej, akt notarialny zakupu nieruchomości, decyzja o nabyciu spadku, akt darowizny, umowa najmu, - uchwała wspólnoty w sprawie wyrażenia zgody na realizację przebudowy systemu grzewczego, - zgody współwłaścicieli wraz z oświadczeniem, że koszty związane w wymianą źródła ciepła zostaną w całości poniesione przez Wnioskodawcę Lokalizacja zadania planowanego do realizacji w ramach w/w programu miejscowość ulica nr budynku/lokalu kod pocztowy Nr ewidencyjny działki Obręb ewidencyjny rodzaj budynku jednorodzinny wielorodzinny lokal mieszkalny w budynku wielorodzinnym TAK NIE budynek wielorodzinny ze wspólną kotłownią obsługującą lokale mieszkalne TAK, ilość lokali mieszkalnych NIE

2 * Do wyboru według właściwości Inwestora II. Charakterystyka zadania planowanego do wykonania 1. Opis likwidowanego źródła ciepła opalanego paliwem stałym a) Rodzaj źródła ciepła ** kocioł starej generacji kocioł automatyczny nowej generacji b) Moc zainstalowana (w kw) c) Rodzaj używanego paliwa węgiel kamienny węgiel brunatny inne paliwa stałe (wymienić jakie: d) Zużycie paliwa ton/rok e) Zużycie paliwa m 3 /rok (podać poszczególne spalane rodzaje drewna oraz ich zużycie np. sosna - 2m 3 /rok, dąb - 5 m 3 /rok) ** W przypadku likwidacji więcej niż jednego źródła ciepła (np. w budownictwie wielorodzinnym) należy podać łączną wartość likwidowanych źródeł oraz ilość zużywanego paliwa i jednostkową moc każdego z kotłów (ew. średnią) 2. Opis planowanego do zainstalowania nowego źródła ciepła a) Rodzaj źródła ciepła kocioł nowej generacji na paliwo stałe (5 kocioł nowej generacji na biomasę (5 klasa) klasa) kocioł gazowy kocioł na lekki olej opałowy piec zasilany prądem elektrycznym pompa ciepła kolektory słoneczne panele fotowoltaiczne przydomowa elektrownia wiatrowa węzeł cieplny b) moc nowego źródła ciepła w kw (w przypadku kilku źródeł proszę podać dla każdego źródła osobno, np. kocioł gazowy 5 kw, kolektor słoneczny 2 kw):. c) planowane zużycie paliwa (w tonach/rok lub m 3 /rok lub MWh/rok).. jednostka III. Planowany termin realizacji inwestycji (proszę podać co najmniej miesiąc i rok) Rozpoczęcie Zakończenie*** *** - końcowa data realizacji inwestycji, w tym złożenia wniosku o odbiór zadania inwestycyjnego nie może być późniejsza niż r. dla pierwszego naboru i dla drugiego naboru

3 IV. Planowane koszty kwalifikowane realizacji inwestycji Lp. Wyszczególnienie Kwota netto Podatek od towarów i usług VAT 1. Koszt przygotowania dokumentacji technicznej, w tym geologicznej, koniecznej do realizacji zadania 2. Koszt demontażu starego źródła ciepła zasilanego paliwem stałym lub biomasą(wyłącznie w przypadku likwidacji wszystkich źródeł w nieruchomości objętej zgłoszeniem) 3. Koszt zakupu i montażu fabrycznie nowego źródła ciepła 4. Koszt zakupu i montażu węzła cieplnego wraz z przyłączem, niezbędną aparaturą kontrolono pomiarową i elektryczną 5. Koszt wykonania przyłączy gazowych i energetycznych 6. Koszt zakupu i montażu nowej instalacji technologicznej kotłowni wraz z niezbędną aparaturą kontrolno-pomiarową, instalacją elektryczną w obrębie kotłowni, zbiornikiem na paliwo oraz systemem odprowadzania spalin - w przypadku kotłowni zasilających w ciepło budynki wielorodzinne 7. Koszt zakupu i montażu fabrycznie nowego źródła energii z OZE 8. Koszt zakupu i montażu wewnętrznej instalacji: gazowej (za licznikiem), elektrycznej (za licznikiem), c.o. oraz c.w.u. - tylko w przypadku likwidacji starego źródła ciepła zasilanego paliwem stałym (dotyczy likwidacji wszystkich źródeł w nieruchomości objętej zgłoszeniem) 9. Koszt zakupu i montażu zbiornika na ciepłą wodę użytkową 10. Koszt zakupu i montażu wkładów kominowych 11. Koszt wykonania odwiertów w przypadku gruntowych pomp ciepła, 12. Koszty RAZEM 13. Razem koszty Brutto V. Oświadczenia: 1) Oświadczam, że realizując powyższe zadanie mam/nie mam możliwości odzyskania w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT. 2) Oświadczam, że zapoznałem się i znane mi są ogólne zasady Programu Ograniczania Niskiej Emisji na obszarze województwa dolnośląskiego Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu określone w załączniku do uchwały Rady Nadzorczej WFOŚIGW we Wrocławiu nr 37/2017 z dnia r. ze zmianami.

4 3) Oświadczam, że znane są mi zasady udzielania dotacji celowej na dofinansowanie kosztów związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie gminy Polkowice na rok 2018 w ramach programu Ograniczenia niskiej emisji na obszarze województwa dolnośląskiego 4) Oświadczam, iż realizacja przedsięwzięcia (zaznaczyć właściwe): [ ] Wymaga uzyskania pozwolenia na budowę (podać datę uzyskania pozwolenia/złożenia wniosku/planowaną datę złożenia wniosku); [ ] Nie wymaga uzyskania pozwolenia na budowę, roboty zgłoszono do właściwego organu: (podać nazwę organu oraz datę zgłoszenia/planowanego zgłoszenia); [ ] Nie wymaga uzyskania pozwolenia na budowę jak również zgłoszenia robót do właściwego organu. 5) Oświadczam, że w lokalu mieszkalnym/budynku mieszkalnym, na terenie którego będzie realizowane przedsięwzięcie nie jest i nie będzie prowadzona działalność gospodarcza w tym działalność gospodarcza w sektorze produkcji rolnej oraz nie jest i nie będzie prowadzony wynajem pomieszczeń na działalność gospodarczą. 6) Oświadczam, że przedsięwzięcie nie było/nie będzie finansowanie z innych źródeł niż Program Ograniczania Niskiej Emisji na obszarze województwa dolnośląskiego Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu oraz budżetu Gminy Polkowice. 7) Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku złożonym na podstawie Regulaminu udzielania dotacji celowej ze środków budżetu gminy Polkowice na dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie gminy Polkowice na rok 2018 w ramach programu Ograniczenia niskiej emisji na obszarze województwa dolnośląskiego w celu uzyskania dofinansowania i realizacji zadania inwestycyjnego w ramach programu priorytetowego Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.). 8) Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin w nieruchomości przez przedstawicieli Urzędu Gminy Polkowice w celu dokonania kwalifikacji pieca/kotła grzewczego do wymiany oraz wykonanie dokumentacji fotograficznej. Załączniki: lp. rodzaj dokumentu ilość sztuk 1. odpis z księgi wieczystej, akt notarialny zakupu nieruchomości, decyzja o nabyciu spadku, akt darowizny, umowa najmu 2. uchwała wspólnoty w sprawie wyrażenia zgody na realizację przebudowy systemu grzewczego, 3. zgody współwłaścicieli wraz z oświadczeniem, że koszty związane w wymianą źródła ciepła zostaną w całości poniesione przez Wnioskodawcę Do podpisania umowy należy dostarczyć: a) dowód tożsamości lub inny dokument potwierdzający prawo do reprezentowania Inwestora ( do wglądu), b) oryginały dokumentów, o których mowa powyżej w załącznikach w pkt 1 3. c) numer konta bankowego. Klauzula informacyjne: Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu informuje, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu, z siedzibą przy ul. Jastrzębiej 24, we Wrocławiu.

5 2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu, nie będą udostępniane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. 3. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji wskazanych wyżej celów.... (data i podpis)