Wniosek. jednorodzinny/wielorodzinny budynek wielorodzinny ze wspólną kotłownią obsługującą lokale mieszkalne/lokale usługowe, produkcyjne, handlowe

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do regulaminu Urząd Gminy Polkowice Miejsce złożenia wniosku: Urząd Gminy Polkowice, Rynek 1, kancelaria pok. 10 lub przesłać na adres: Urząd Gminy Polkowice, Rynek 1, Polkowice Wniosek o udzielenie dotacji celowej ze środków budżetu gminy Polkowice na dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie gminy Polkowice na rok 2018 dla obiektów wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej Prosimy o dokładne i pełne wypełnienie wniosku. Złożenie niniejszego wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem dotacji. Warunkiem przyznania dotacji jest zawarcie umowy z o udzielenie dotacji. I. Dane podstawowe Nazwa, imię i nazwisko PESEL/NIP seria i numer dowodu osobistego siedziba miejscowość nr budynku/lokalu telefon ulica kod pocztowy mail Tytuł prawny do nieruchomości: własność/współwłasność, użytkowanie wieczyste, najem, inne (podać jakie?) należy dołączyć odpowiednio: - odpis z księgi wieczystej, akt notarialny zakupu nieruchomości, decyzja o nabyciu spadku, akt darowizny, umowa najmu, - zgody współwłaścicieli wraz z oświadczeniem, że koszty związane w wymianą źródła ciepła zostaną w całości poniesione przez Wnioskodawcę Lokalizacja zadania planowanego do realizacji w ramach w/w programu miejscowość ulica nr budynku/lokalu kod pocztowy Nr ewidencyjny działki Obręb ewidencyjny rodzaj budynku lokal mieszkalny w budynku wielorodzinnym usługowo handlowoprodukcyjny TAK NIE jednorodzinny/wielorodzinny budynek wielorodzinny ze wspólną kotłownią obsługującą lokale mieszkalne/lokale usługowe, produkcyjne, handlowe TAK, ilość lokali mieszkalnych NIE Id: 0C A9B1-40D8-958C-E294E72A5DEB. Podpisany Strona 1

2 II. Charakterystyka zadania planowanego do wykonania 1. Opis likwidowanego źródła ciepła opalanego paliwem stałym a) Rodzaj źródła ciepła * kocioł starej generacji kocioł automatyczny nowej generacji b) Moc zainstalowana (w kw) c) Rodzaj używanego paliwa węgiel kamienny węgiel brunatny inne paliwa stałe (wymienić jakie: d) Zużycie paliwa ton/rok e) Zużycie paliwa m 3 /rok (podać poszczególne spalane rodzaje drewna oraz ich zużycie np. sosna - 2m 3 /rok, dąb - 5 m 3 /rok) * W przypadku likwidacji więcej niż jednego źródła ciepła (np. w budownictwie wielorodzinnym) należy podać łączną wartość likwidowanych źródeł oraz ilość zużywanego paliwa i jednostkową moc każdego z kotłów (ew. średnią) 2. Opis planowanego do zainstalowania nowego źródła ciepła a) Rodzaj źródła ciepła kocioł nowej generacji na paliwo stałe (5 klasa) kocioł nowej generacji na biomasę (5 klasa) kocioł gazowy kocioł na lekki olej opałowy piec zasilany prądem elektrycznym pompa ciepła kolektory słoneczne panele fotowoltaiczne przydomowa elektrownia wiatrowa węzeł cieplny b) moc nowego źródła ciepła w kw (w przypadku kilku źródeł proszę podać dla każdego źródła osobno, np. kocioł gazowy 5 kw, kolektor słoneczny 2 kw):. c) planowane zużycie paliwa (w tonach/rok lub m 3 /rok lub MWh/rok).. jednostka III. Planowany termin realizacji inwestycji (proszę podać co najmniej miesiąc i rok) Rozpoczęcie Zakończenie** ** - końcowa data realizacji inwestycji, w tym złożenia wniosku o odbiór zadania inwestycyjnego nie może być późniejsza niż r. Id: 0C A9B1-40D8-958C-E294E72A5DEB. Podpisany Strona 2

3 IV. Planowane koszty kwalifikowane realizacji inwestycji Lp. Wyszczególnienie Kwota netto Podatek od towarów i usług VAT 1. Koszt przygotowania dokumentacji technicznej, w tym geologicznej, koniecznej do realizacji zadania 2. Koszt demontażu starego źródła ciepła zasilanego paliwem stałym lub biomasą(wyłącznie w przypadku likwidacji wszystkich źródeł w nieruchomości objętej zgłoszeniem) 3. Koszt zakupu i montażu fabrycznie nowego źródła ciepła 4. Koszt zakupu i montażu węzła cieplnego wraz z przyłączem, niezbędną aparaturą kontrolono pomiarową i elektryczną 5. Koszt wykonania przyłączy gazowych i energetycznych 6. Koszt zakupu i montażu nowej instalacji technologicznej kotłowni wraz z niezbędną aparaturą kontrolno-pomiarową, instalacją elektryczną w obrębie kotłowni, zbiornikiem na paliwo oraz systemem odprowadzania spalin - w przypadku kotłowni zasilających w ciepło budynki wielorodzinne 7. Koszt zakupu i montażu fabrycznie nowego źródła energii z OZE 8. Koszt zakupu i montażu wewnętrznej instalacji: gazowej (za licznikiem), elektrycznej (za licznikiem), c.o. oraz c.w.u. - tylko w przypadku likwidacji starego źródła ciepła zasilanego paliwem stałym (dotyczy likwidacji wszystkich źródeł w nieruchomości objętej zgłoszeniem) 9. Koszt zakupu i montażu zbiornika na ciepłą wodę użytkową 10. Koszt zakupu i montażu wkładów kominowych 11. Koszt wykonania odwiertów w przypadku gruntowych pomp ciepła, 12. Razem koszty 13. Razem koszty brutto ` V. Oświadczenia: 1) Oświadczam, że realizując powyższe zadanie mam/nie mam możliwości odzyskania w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT. 2) Oświadczam, że znane są mi zasady udzielania dotacji celowej ze środków budżetu gminy Polkowice na dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie gminy Polkowice na rok 2018 dla obiektów wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej. 3) Oświadczam, iż realizacja przedsięwzięcia (zaznaczyć właściwe): [ ] Wymaga uzyskania pozwolenia na budowę (podać datę uzyskania pozwolenia/złożenia wniosku/planowaną datę złożenia wniosku); Id: 0C A9B1-40D8-958C-E294E72A5DEB. Podpisany Strona 3

4 [ ] Nie wymaga uzyskania pozwolenia na budowę, roboty zgłoszono do właściwego organu: (podać nazwę organu oraz datę zgłoszenia/planowanego zgłoszenia); [ ] Nie wymaga uzyskania pozwolenia na budowę jak również zgłoszenia robót do właściwego organu. 4) Oświadczam, że wyżej opisana nieruchomość a) jest wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej* ) / działalności w rolnictwie, działalności w rybołówstwie ** ) - proszę niewłaściwe skreślić; b) jest wykorzystywana w % powierzchni użytkowej do prowadzenia działalności gospodarczej, działalności w rolnictwie, działalności w rybołówstwie. 5) Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku złożonym na podstawie Regulaminu udzielania dotacji celowej ze środków budżetu gminy Polkowice na dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie gminy Polkowice na rok 2018 dla obiektów wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej w celu uzyskania dofinansowania i realizacji zadania inwestycyjnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.). 6) Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin w nieruchomości przez przedstawicieli Urzędu Gminy Polkowice w celu dokonania kwalifikacji pieca/kotła grzewczego do wymiany oraz wykonanie dokumentacji fotograficznej. Załączniki: lp. Rodzaj dokumentu ilość sztuk 1. odpis z księgi wieczystej, akt notarialny zakupu nieruchomości, decyzja o nabyciu spadku, akt darowizny, umowa najmu 2. zgody współwłaścicieli wraz z oświadczeniem, że koszty związane w wymianą źródła ciepła zostaną w całości poniesione przez Wnioskodawcę 3. w przypadku, gdy nieruchomość jest wykorzystywana do prowadzenia działalności, o której mowa w pkt. V ppkt. 4 a)*) : 1) wszystkie zaświadczenia lub oświadczenia o pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie i pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie inwestor otrzymał w roku podatkowym, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych lub oświadczenia o wielkości pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie i pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie lub oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, 2) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności inwestora i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, pomoc de minimis w rolnictwie i pomoc de minimis w rybołówstwie zgodnie z zakresem i wzorem określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311; zm.: Dz. U. z 2013 r. poz. 276 oraz z 2014 r. poz. 1543). 4. w przypadku, gdy nieruchomość jest wykorzystywana do prowadzenia działalności, o której mowa w pkt V ppkt 4 a) **): 1) wszystkie zaświadczenia lub oświadczenia o pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie i pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie otrzymał inwestor w roku podatkowym, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych lub oświadczenia o wielkości pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie i pomocy de minimis w rybołówstwie, otrzymanej w tym okresie lub oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, Id: 0C A9B1-40D8-958C-E294E72A5DEB. Podpisany Strona 4

5 2) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie i pomoc de minimis w rybołówstwie, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie i pomoc de minimis w rybołówstwie, zgodnie z zakresem i wzorem określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010 r. Nr 121, poz. 810). Do podpisania umowy należy dostarczyć: a) dowód tożsamości lub inny dokument potwierdzający prawo do reprezentowania Inwestora ( do wglądu), b) oryginały dokumentów, o których mowa powyżej w załącznikach w pkt 1 2, c) numer konta bankowego. Klauzula informacyjna: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Polkowic, z siedzibą w Polkowicach, ul. Rynek 1, Polkowice, 2) Dane te gromadzone są w zbiorze danych osobowych pn. Dotacje do wymiany pieców, 3) Dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania i realizacji zadania inwestycyjnego zgodnie z Regulaminu udzielania dotacji celowej ze środków budżetu gminy Polkowice na dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie gminy Polkowice na rok 2018 dla obiektów wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej, 4) Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji wskazanych wyżej celów, 5) Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, ich poprawienia wraz z prawem kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.).... (data i podpis) Id: 0C A9B1-40D8-958C-E294E72A5DEB. Podpisany Strona 5