Tomasz Gaszyński 1, Andrzej Tokarz 1, Andrzej Wieczorek 1, Waldemar Machała 1, Ewelina Gaszyńska 2, Piotr Arkuszewski 2, Wojciech Gaszyński 1

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2006, LIX, 4, Organ Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego Ocena porównawcza czynności psychomotorycznych po znieczuleniu ogólnym całkowicie dożylnym lub wziewnym do zabiegów chirurgicznego usunięcia zatrzymanych trzecich zębów trzonowych w systemie chirurgii jednego dnia A comparison of psychomotor functions after intravenous or inhalation general anaesthesia in patients scheduled for extractions of impacted third molars as one-day surgery Tomasz Gaszyński 1, Andrzej Tokarz 1, Andrzej Wieczorek 1, Waldemar Machała 1, Ewelina Gaszyńska 2, Piotr Arkuszewski 2, Wojciech Gaszyński 1 Z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1 Kierownik: prof. dr hab. n. med. W. Gaszyński Z Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej USK Nr 1 w Łodzi 2 Kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Arkuszewski Streszczenie Wprowadzenie: istotą systemu chirurgii jednego dnia jest możliwość bezpiecznego wypisania ze szpitala chorego w dniu zabiegu. Rodzaj znieczulenia ogólnego może wpływać na pooperacyjne zaburzenia orientacji, równowagi i pamięci. Cel pracy: porównano reakcje psycho-motoryczne w 3 i 6 godzinie po znieczuleniu całkowicie dożylnym (propofol) lub wziewnym (sewofluran). Do oceny reakcji motorycznych wykorzystano proste badanie neurologiczne, pamięci i aktywności poznawczej Mini Mental Score i proste testy na czas. Wyniki: w grupie sewofluranowej w większym odsetku niż w propofolowej w 3 godzinie po znieczuleniu obserwowane są zaburzenia błędnikowe, chociaż testy poznawcze wypadają nieznacznie lepiej. W 6 godzinie różnice już nie są obserwowane. Podsumowanie: obie metody są bezpieczne przy zachowaniu obowiązujących zasad postępowania. HASŁA INDEKSOWE: znieczulenie dożylne, znieczulenie wziewne, chirurgia jednego dnia, okres po znieczuleniu, czynności psychomotoryczne, chirurgia szczękowo-twarzowa Summary Introduction: One-day surgery allows for safe discharge of the patient on the day of the treatment. The type of general anaesthesia that was induced may result in postoperative disorientation, loss of balance or memory. Aim of the study: Psychomotor reactions were compared 3 and 6 hours after intravenous anaesthesia (propofol) and inhalation anaesthesia (sevofluran). To assess motor functions a simple neurological test was employed; for memory and cognitive functions a Mini Mental Score and other time tests. Results: The sevofluran group had a higher percentage of motor disturbances 3 hours after administration of anaesthesia, although cognitive tests had a slightly better score. After 6 hours the differences were negligent. Conclusions: Both methods of anaesthesia are safe provided all rules of the procedure are implemented. KEYWORDS: intravenous anaesthesia, inhalation anaesthesia, day surgery, postanaesthetic period, psychomotor functions, maxillofacial surgery Badanie sfinansowano z grantu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi nr

2 2006, LIX, 4 Czynności psychomotoryczne po znieczuleniu ogólnym Wprowadzenie Chirurgia jednego dnia wymaga zastosowania odpowiednich metod i środków znieczulenia ogólnego, które umożliwią bezpieczne opuszczenie szpitala przez chorego w kilka godzin po zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Obecnie dostępne środki, takie jak propofol i sewofluran stwarzają takie możliwości. Wobec tego na decyzję wyboru pomiędzy znieczuleniem dożylnym z wykorzystaniem propofolu lub znieczuleniem wziewnym z użyciem sewofluranu mogą mieć wpływ różnice w czynnościach psychomotorycznych u pacjentów w okresie po znieczuleniu. W zależności od użytego środka pacjenci mogą być zdezorientowani i podsypiający oraz mogą mieć kłopoty z pamięcią świeżą i z kojarzeniem. Ich czynności motoryczne mogą być odmienne, a reakcja na bodźce sytuacyjne opóźniona lub zmieniona. To determinuje dalsze postępowanie i decyzję o bezpiecznym przekazaniu pacjenta do domu pod opiekę osób niewykwalifikowanych. Poddawani zabiegom w systemie chirurgii jednego dnia muszą spełniać odpowiednie wymagania związane z bezpieczeństwem wykonania znieczulenia i dotyczące ich stanu ogólnego oraz współistniejących chorób. Również rodzaj wykonywanego zabiegu ma istotne znaczenie w podjęciu decyzji dotyczącej dalszego trybu postępowania. Cel pracy W prospektywnym, randomizowanym badaniu, porównano czynności psychomotoryczne po znieczuleniu ogólnym u pacjentów poddawanych chirurgicznemu usunięciu zatrzymanych trzecich zębów trzonowych, zabiegi chirurgiczne były wykonane w znieczuleniu ogólnym całkowicie dożylnym z wykorzystaniem propofolu lub w znieczuleniu wziewnym z użyciem sewofluranu. Materiał i metody Z badań wykluczono pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, błędnikowymi, nadpobudliwych i nie wyrażających zgody na badanie. Pacjentów przydzielono w sposób losowy do dwóch grup: znieczulenie dożylne (grupa propofolowa PROP) i znieczulenie wziewne (grupa sewofluranowa SEVO). W obu grupach premedykowano pacjentów midazolamem. Wprowadzenie do znieczulenia uzyskano propofolem w dawce 1,5-2 mg/kg. Do zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zastosowano cisatrakurium w dawce 0,2 mg/kg. Analgezja była prowadzona za pomocą fentanylu. Znieczulenie ogólne całkowicie dożylne było wykonane zgodnie ze schematem Robertsa z zastosowaniem anestezjologicznej strzykawki automatycznej. Znieczulenie ogólne wziewne było prowadzone zgodnie z zasadami, sewofluran w Vol% zależnie od wieku pacjenta w mieszaninie z tlenem i powietrzem z zastosowaniem niskich przepływów. W trakcie znieczulenia na podstawie standardowej oceny anestezjologicznej regulowano parametry wentylacji mechanicznej, a na podstawie wskazań aparatu BIS oraz klinicznej oceny głębokości znieczulenia modyfikowano dawkowanie anestetyków. Chorzy byli wybudzani po zabiegu na sali operacyjnej. Odwrócenie blokady nerwowo-mięśniowej kontrolowano na podstawie stymulacji aparatem TOF-Guard i cech klinicznych. W razie konieczności podawano prostygminę. Po uzyskaniu 10 punktów w skali Aldrete chorzy byli przekazywani na salę pooperacyjną. Po 3 i 6 godzinach od przekazania na salę pooperacyjną oceniano czynności psychomotoryczne według przygotowanego uprzednio protokołu. Badanie składało się z oceny orientacji, pamięci świeżej, objawów błędnikowych oraz występowania objawów niepożądanych po znieczuleniu. Do oceny czynności psychicznych wykorzystano Krótką Skalę Oceny Aktywności Poznawczej ang. Mini- 273

3 T. Gaszyński i in. Czas. Stomatol., KRÓTKA SKALA OCENY AKTYWNO CI POZNAWCZEJ Mini-Mental State Examination Imi i Nazwisko wiek Wykształcenie pracuje/emeryt lewo/prawor czno Orientacja: Rok Pora roku Miesi c Data Dzie Kraj Województwo Miasto Szpital Pi tro Zapami tywanie: Powtórzy 3 nast puj ce słowa Jabłko telefon rzeka Uwaga, Liczenie Odejmowa od 100 po 7 tzn: Przypominanie: Przypomnie 3 zapami tane wcze niej słowa Jabłko telefon rzeka (1 punkt za ka d dobr odpowied ) [5] (1 punkt za ka d dobr odpowied ) [5] (1 punkt za ka de słowo) [3] (1 punkt za ka d dobr odpowied ) [5] (1 punkt za ka de słowo) [5] Test j zykowy: Nazwa pokazany przedmiot: ołówek RAZEM (maksimum 21 punktów) zegarek (1 punkt za ka dy przedmiot) [2] Powtórzy dokładnie zdanie: ani tak, ani nie, ani ale [1] Wykona zadanie po usłyszeniu całego polecenia: Prosz wzi papier do lewej r ki, zło y go na połow i poło y na podłodze [3] (1 punkt ka dy człon polecenia) Przeczyta polecenie i wykona je: prosz zamkn oczy (1 punkt tylko wtedy, je li zaraz zamknie oczy) [1] Napisa dowolne zdanie ( wymagany podmiot i orzeczenie, nie zwraca si uwagi na bł dy ortograficzne) [1] Prosz skopiowa obrazek (dalej): (1 punkt je li ka da figura ma 5 k tów i je li figury przecinaj si tworz c czworok t) [1] RAZEM (maksimum 9 punktów) SUMA (maksimum 30 punktów) Ryc. 1. Krótka Skala Oceny Aktywności Poznawczej. 274

4 2006, LIX, 4 Czynności psychomotoryczne po znieczuleniu ogólnym Test 1: Prosz przyporz dkowa znakom cyfry według wzoru: # $ % ^ & * TEST: # ^ *! % $ Itd. 10 razy w ró nych układach Test 2: Prosz poł czy 40 liczb po kolei liniami. Poł czone cyfry nie tworz rysunku. Ryc. 2. Krótkie testy pamięci i orientacji wykonywane na czas. Mental State Examination (ryc. 1) oraz proste testy kojarzenia i pamięci świeżej wykonywane na czas (ryc. 2). Do oceny czynności motorycznych i błędnikowych zastosowano proste kliniczne testy neurologiczne, w których badano: przyjęcie i utrzymanie pozycji siedzącej, dotknięcie palcem do nosa przy zamkniętych oczach, stanie na jednej nodze przy zamkniętych oczach przez 5 sekund, przejście w linii prostej 3 metrów przy zamkniętych oczach, obrót wokół własnej osi. Badano również nasilenie objawów niepożądanych, takich jak: nudności, zawroty głowy, pamięć okresu okołozabiegowego, ból gardła. W celu zobiektywizowania prostych testów kojarzenia i pamięci świeżej wykonywanych na czas, takie same testy przeprowadzono w grupie kontrolnej ochotników nie poddawanych zabiegom. Wyniki Badaniem objęto 30 osób: 20 w grupie badanej i 10 w grupie kontrolnej. Do grupy SEVO zakwalifikowano 10 pacjentów, w tym 9 kobiet i 1 mężczyznę, do grupy PROP 10 pacjentów (8 kobiety i 2 mężczyzn). Dane ogólne i czas trwania zabiegów zawiera tabela I. W grupie PROP czas, potrzebny do wypełnienia testów był dłuższy niż w grupie SEVO w 3 godziny po zabiegu. W 6 godzin po znieczuleniu czasy w obu grupach były zbliżone, ale i tak dłuższe niż w grupie kontrolnej (tab. II). Średnia z Krótkiej Skali Oceny Aktywności Poznawczej była zbliżona w obu grupach (tab. II), jednak w grupie SEVO zanotowano niższe wartości: u dwóch chorych 25 punktów i u jednego 27, podczas gdy w grupie PROP najniższa wartość uzyskana to 29 punktów. Zaobserwowano poważne różnice w testach błędnikowych i nasileniu objawów niepożądanych na niekorzyść grupy sewofluranowej w 3 godzinie po znieczuleniu (tab. III): stania na jednej nodze przy zamkniętych oczach przez 5 sekund nie wykonało 80% pacjentów z grupy SEVO i 50% w grupie PROP. Nie potrafiło samodzielnie przejść w linii prostej przy zamkniętych T a b e l a I. Dane ogólne (średnia ± SD) Grupy Wiek (lata) Waga (kg) Wzrost (cm) Czas trwania znieczulenia (min.) Sewofluranowa 22,5 ±2,02 57,22 ± 5,28 164,89 ± 8,724 76,8 ± 23,26 Propofolowa 22 ± 2,12 61,4 ± 7,02 168,4 ± 8,02 94,8 ± 30,70 275

5 T. Gaszyński i in. Czas. Stomatol., T a b e l a I I. Wyniki testów (średnia ± SD) Grupy Po 3 godzinach Po 6 godzinach Test 1 (s) Test 2 (s) MMS Test 1 (s) Test 2 (s) MMS Sewofluranowa 169,17 ± 41,60 113,33 ± 43,65 28,7 ± 2,16 152,9 ± 43,23 100,3 ± 28,96 30 Propofolowa 181,4 ±73,44 128,2 ± 26,88 29,6 ± 0, ± 62,92 104,8 ± 23,42 30 Kontrolna 132 ± 41,01 98,4 ± 34, T a b e l a I I I. Próby czynnościowe i objawy niepożądane [n/n] Przyjęcie i utrzymanie pozycji siedzącej Dotknięcie palcem do nosa przy zamkniętych oczach Stanie na jednej nodze przy zamkniętych oczach przez 5 sekund Przejście w linii prostej przy zamkniętych oczach Po 3 godzinach Po 6 godzinach Propofol Sewofluran Propofol Sewofluran 9/10 10/10 10/10 10/10 9/10 10/10 10/10 10/10 5/10 2/10 9/10 9/10 7/10 4/10 10/10 9/10 Obrót wokół własnej osi 8/10 4/10 10/10 8/10 Nudności 0 1/10 0 1/10 Zawroty głowy 1/10 1/10 0 1/10 Pamięć okresu około zabiegu Ból gardła 6/10 4/10 1/10 0 Dreszcze 0 3/ oczach 60% pacjentów w grupie SEVO i 30% w grupie PROP, a obrotu wokół własnej osi nie wykonało 60% pacjentów w grupie SEVO i 20% w grupie PROP. W 6 godzinie po znieczuleniu nadal 10-20% pacjentów z grupy SEVO wykazywało nieprawidłowe funkcje błędnikowe. W trakcie badania pojawił się kolejny, godny odnotowania objaw niepożądany nasilone dreszcze. Wystąpiły one u kilku pacjentów w grupie sewofluranowej. Wspólnym objawem niepożądanym w grupach SEVO i PROP był utrzymujący się ból gardła: 40% i 60% odpowiednio. Dyskusja Na podstawie analizy grupy badanej zaobserwowano, że w grupie sewofluranowej chorzy byli szybciej w pełni zorientowani i mieli lepszą pamięć świeżą oraz szybciej kojarzyli. W grupie propofolowej pacjenci w trzy godziny po znieczuleniu wciąż byli spowolniali, chociaż można było to odnotować wyłącznie wykonując odpowiednie testy. Natomiast nasilenie nieprawidłowych reakcji błędnikowych w grupie sewofluranowej było wyraźnie większe niż w grupie propofolowej. Trudno to wytłumaczyć, zważywszy że stan mentalny tych osób był na pierwszy rzut oka lepszy niż pacjentów z grupy propofolowej. Wyniki testów w grupie kontrolnej nie dziwią, ponieważ osoby te nie były zestresowane, ani pod wpływem żadnych środków. W jedynym porównującym propofol i sewo- 276

6 2006, LIX, 4 Czynności psychomotoryczne po znieczuleniu ogólnym fluran badaniu pod względem powrotu czynności psychomotorycznych Motsch i wsp. odnotowali, że w grupie sewofluranowej szybciej następował powrót czynności poznawczych (7). Nie miało to jednak wpływu na czas wypisania po zabiegu do domu w systemie ambulatoryjnym. W tym badaniu zwrócono uwagę na większy odsetek nudności w grupie sewofluranowej. W badaniu porównującym sewofluran i isofluran w ich wpływie na czynności motoryczne po znieczuleniu el-dawlatly stwierdził, że w obu grupach wystąpiły zaburzenia czynności motorycznych, nawet do 24 godzin po znieczuleniu (1). Nasze badanie potwierdza, że w systemie chirurgii jednego dnia obie metody znieczulenia: wziewna i dożylna są bezpieczne dla pacjenta pomimo obserwowanych nieznacznych zaburzeń czynności błędnika, nawet w 6 godzin od zakończenia znieczulenia. Zaburzenia te utrzymują się u niewielkiego odsetka chorych znieczulanych sewofluranem. Pozornie może wydawać się, że chory po znieczuleniu już w 3 godzinie mógłby opuścić szpital, jednak testy błędnikowe wyraźnie wskazują, że jest to za wcześnie, by pacjent mógł sam chodzić nawet do toalety. Szczególnie dotyczy to pacjentów znieczulanych sewofluranem, gdyż ich stan psychiczny może być myląco dobry. Użycie innego środka wziewnego jak desfluran powoduje odwrócenie tendencji: badanie porównujące utrzymanie pozycji stojącej po zakończeniu znieczulenia z wykorzystaniem desfluranu i propofolu przeprowadzone przez Songa i wsp. (8) wykazało, że w grupie desfluranu wyniki były lepsze. O możliwości wypisania do domu pacjenta po znieczuleniu decyduje anestezjolog. Kryteria, jakie muszą by spełnione są opisane w podręcznikach, jednakże nie ma wśród nich wyszczególnionych specyficznych testów sprawdzających czynności psychomotoryczne (tab. IV). Nie ma również wyznaczonych ram określających czas pozwalający na opuszczenie szpitala przez znieczulanego chorego. Ogólne zalecenia mówią, że zdolność oceny sytuacji oraz czynności precyzyjne mogą być upośledzone do 24 godzin od zakończenia znieczulenia i przez ten czas pacjent nie może prowadzić samochodu, obsługiwać maszyn i podejmować ważnych decyzji. Lichtor i wsp. przeprowadzili badanie, w którym próbowali określić ramy czasowe działania anestetyków dożylnych u zdrowych ochotników (5). Jako kryterium oceny wybrali senność utrzymującą się po zakończeniu znieczulenia. Po zastosowaniu propofolu większość znieczulanych osób odczuwała senność do 4 godzin od zakończenia podawania, ale w niektórych przypadkach senność utrzymywała się do 8 godzin od znieczulenia. Według tego badania czynności psychomotoryczne były zmienione zaledwie do 2 godzin od zakończenia podawania anestetyków. W naszym badaniu stwierdziliśmy znaczne upośledzenie czynności psychomotorycznych jeszcze w 3 godzinie od znieczulenia. W różnych przeprowadzonych badaniach stwierdzono, że pod względem profilu budzenia sewofluran jest lepszy: pacjenci szybciej się budzą i szybciej uzyskują pełną punktację Aldrete (4). Natomiast biorąc pod uwagę pa- T a b e l a I V. Kryteria zwolnienia pacjenta do domu po znieczuleniu ambulatoryjnym (wg White a, wybór, Larsen, Urban & Partner Wrocław 2003) stabilne funkcje życiowe przez co najmniej 30 minut, tylko nieznaczne nudności lub wymioty przez co najmniej 30 minut, orientacja co do czasu, miejsca i osoby, tylko nieznaczne oszołomienie przy ubieraniu się i siedzeniu przez co najmniej 30 minut, opanowany ból pooperacyjny przez doustne środki przeciwbólowe. 277

7 T. Gaszyński i in. Czas. Stomatol., rametry krążeniowe i oddechowe pacjentów w okresie pooperacyjnym nie ma istotnych różnic. Pacjenci znieczulani propofolem dłużej są ospali (senni) niż ci znieczulani sewofluranem (4), ale za to częściej w grupie sewofluranowej występują nudności i wymioty. Podobne obserwacje na temat częstości pooperacyjnych nudności i wymiotów poczynił Gupta i wsp. w metaanalizie porównującej profil budzenia po znieczuleniu ambulatoryjnym z zastosowaniem propofolu, sewofluranu, izofluranu lub desfluranu (2). W grupie propofolowej wymioty były odnotowane znacznie rzadziej niż w grupach anestetyków wziewnych. W naszym badaniu również nudności i wymioty pojawiły się w większym odsetku u chorych znieczulanych sewofluranem. Jeżeli rozpatrywać zadowolenie chorego z przebiegu po znieczuleniu, to metoda całkowicie dożylna była oceniona wyżej w badaniu Hofera i wsp. (3). Badania tych autorów potwierdziły, że znieczulenie wziewne powoduje zwiększoną częstość nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym. Postęp technik znieczulenia oraz nowe preparaty powodują, że występowanie lub brak tzw. małych powikłań po znieczuleniu, takich jak nudności i wymioty będzie determinować czas zwolnienia chorego do domu (6). Wnioski Powrót prawidłowych czynności psychomotorycznych po znieczuleniu dożylnym z zastosowaniem propofolu następuje szybciej niż po znieczuleniu wziewnym z zastosowaniem sewofluranu, jednakże biorąc pod uwagę ogólne kryteria bezpiecznego wypisania chorego do domu, nie ma istotnych różnic pomiędzy badanymi grupami. Piśmiennictwo 1. el-dawlatly A. A.: Sevoflurane vs isoflurane anaesthesia: a study of postoperative mental concentration and fine motor movements. Middle East J. Anesthesiol., 2002, 16, 4, Gupta A., Stierer T., Zuckerman R., Sakima N., Parker S. D., Fleisher L. A.: Comparison of recovery profile after ambulatory anesthesia with propofol, isoflurane, sevoflurane and desflurane: a systematic review. Anesth. Analg., 2004, 98, 3, Hofer C. K., Zollinger A., Buchi S., Klaghofer R., Serafino D., Buhlmann S., Buddeberg C., Pasch T., Spahn D. R.: Patient well-being after general anaesthesia: a prospective, randomized, controlled multi-centre trial comparing intravenous and inhalation anaesthesia. Br. J. Anaesth., 2003, 91, 5, Hong J. Y., Oh J. I., Kim S. M.: Comparison of sevoflurane-nitrous oxide and target-controlled propofol with fentanyl anesthesia for hysteroscopy. Yonsei Med. J., 2002, 43, 4, Lichtor J. L., Alessi R., Lane B. S.: Sleep tendency as a measure of recovery after drugs used for ambulatory surgery. Anesthesiol., 2002, 96, 4, McGrath B., Chung F.: Postoperative recovery and discharge. Anesthesiol. Clin. North America, 2003, 21, 2, Motsch J., Wandel C., Neff S., Martin E.: A comparative study of the use of sevoflurane and propofol in ambulatory surgery. Anaesthesist., 1996, 45, 1, Song D., Chung F., Wong J., Yogendran S.: The assessment of postural stability after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurane with propofol. Anesth. Analg., 2002, 94, 1, Otrzymano: dnia 6.X.2005 r. Adres autorów: Łódź, ul. Kopcińskiego