Znieczulenie pacjentów dorosłych z użyciem desfluranu. PTAiIT, Łódź

Transkrypt

1 Znieczulenie pacjentów dorosłych z użyciem desfluranu. PTAiIT, Łódź Tomasz Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

2 Nie będę ukrywał, że lubię używać desfluran

3 Farmakologia desfluranu najmniej rozpuszczalny (poza ksenonem) wziewny środek anestetyczny współczynnik rozpuszczalności krew/gaz 0.42, podobny do podtlenku (0.47) Praktycznie nie metabolizowany Dzięki tym właściwościom umożliwia bardzo sterowne znieczulenie i szybkie i pełne wybudzenie super!, 3

4 Zastosowanie Desfluranu w procedurach tzw szybkiej ścieżki fast track anesthesia.

5 Fast Track Anesthesia Szybka ścieżka jest techniką pozwalającą na przeprowadzenie pacjenta przez zabieg chirurgiczny efektywnie i bezpiecznie przez zastosowanie nowych leków i technik dzięki czemu możliwe jest pominięcie lub zredukowanie koniecznego czasu pobytu na odcinku pooperacyjnym i w szpitalu.

6 Po co przyśpieszać? Ma to znaczenie tam gdzie liczy się koszty leczenia i: efektywność pracy bloku operacyjnego i oddziału POOP efektywność pracy jednostek wykonujących zabiegi i znieczulenia ambulatoryjne sprawna indukcja sprawne budzenie szybkie wypisanie pacjenta 6

7 Wybór metody znieczulenia w szybkiej ścieżce Wziewny anestetyk - desfluran umożliwia szybkie wprowadzenie, szybką ekstubację, pacjenci budzą się w pełni świadomi i odpowiadają na polecenia. Lek ten charakteryzuje się stabilnością układu krążenia, działaniem kardioprotekcyjnym, niewielkim wpływem na czynności psychomotoryczne i funkcje kognitywne w okresie pooperacyjnym (w przeciwieństwie do np. propofolu).

8 mała rozpuszczalność desfluranu jest ogromna zaletą, umożliwia szybkie rozpoczęcie działania i szybkie wypłukiwanie środka, szybkie wypłukiwanie przyspiesza budzenie pacjenta i może skracać czas pobytu w ośrodku (czy przyśpieszać wypis z POOP), 8

9 Pełne budzenie się po desfluranie Desflurane (n=31) Sevoflurane (n=29) Time to eye opening (min) 2.8 (1-8) 7 (3-12)** Time to orientation (min) 4.8 (2-11) 9.8 (5-16)** Ready to leave PACU (min) 15.5 (6-30) 23.7 (13-60)** Ready to go home (hr) 3.0 (2-4.4) 3.5 ( )* Full activity next day 28/31 15/29 * P<0.01, ** P< (Mann-Whitney) Mahmoud, N.A., et al. Anesthesia, 2001, 56,

10 Pełne budzenie się po desfluranie Desflurane (n=31) Sevoflurane (n=29) Time to eye opening (min) 2.8 (1-8) 7 (3-12)** Time to orientation (min) 4.8 (2-11) 9.8 (5-16)** Ready to leave PACU (min) 15.5 (6-30) 23.7 (13-60)** Ready to go home (hr) 3.0 (2-4.4) 3.5 ( )* Full activity next day 28/31 15/29 * P<0.01, ** P< (Mann-Whitney) Mahmoud, N.A., et al. Anesthesia, 2001, 56,

11 Desfluran vs Sewofluran odruchy obronne z dróg oddechowych U pacjentów znieczulanych desfluranem szybciej powracają odruchy obronne z dróg oddechowych. W 2 minuty po wybudzeniu pacjenci z grupy desfluranu mogli prawidłowo przełykać. Mckay RE. Airway reflexes retunr more rapidly after desflurane anesthesia than after sevoflurane anesthesia. Anesth Analg 2005;100:

12 Desfluran a czynność błędnika Pacjenci znieczulani desfluranem szybciej byli w stanie utrzymać postawę stojącą i mieli mniej zaburzeń błędnikowych w porównaniu do pacjentów znieczulanych propofolem. Song D. The assessment of postural stability after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurnae with propofol. Anesth Analg 2002;94:60-4

13 Wpływ desfluranu na PONV Pacjenci znieczulani desfluranem z użyciem LMA rzadziej mają PONV w porównaniu do tych znieczulanych sewofluranem. Dzięki temu mniej pacjentów znieczulanych desfluranem wymagało podawania dodatkowych leków przeciw-wymiotnych. Mahmoud et al. Desflurane or sevoflurane for gynaecological day-case anaesthesia with spontaneous respiration? Anaesthesia. 2001; 56:171 13

14 Zastosowanie Desfluranu u pacjentów otyłych.

15 Farmakologia środków wziewnych Środki wziewne dawkuje się wg wieku a nie masy ciała, Możliwy szybszy metabolizm środków wziewnych bo stłuszczona wątroba absorbuje więcej środków lipofilnych- biotransformacja w otyłości środków lipofilnych: Np: Sewofluran Metabolizowany 100% szybciej u otyłych niż u nieotyłych Gaszyński T, Gaszyński W: Kliniczne zastosowanie nowych środków anestetycznych w znieczuleniu ogólnym u osób z otyłością znacznego stopnia. Ordynator Leków 2003; 15, 28-34

16 Farmakologia desfluranu: Desfluran najsłabiej ulega przemianie < 0.02% Desfluran 3-5% Sewofluran Desfluran jako jeden z zalecanych środków Niska wsp. rozpuszczalności w tłuszczach (współ. tłuszcz/krew: 19) Szybka eliminacja (współ. krew/gaz: 0,42) Bez wpływu niewydolności wątroby i nerek Arain SR,Barth CD,Shankar H,Ebert TJ.Choice of volatile anesthetic for the morbidly obese patient:sevoflurane or desflurane.j Clin Anesth 2005;17 (6):413-9.

17 Desfluran w otyłości Badania kliniczne potwierdzają korzystny profil znieczulenia i budzenia po desfluranie u chorych otyłych. Faster wash-out and recovery for desflurane vs sevoflurane in morbidly obese patients when no premedication is used. La Colla L; Albertin A; La Colla G; Mangano A; British journal of anaesthesia; 2007 Sep; 99(3); p. 353 Effect of morbid obesity on kinetic of desflurane: wash-in wash-out curves and recovery times. La Colla G; La Colla L; Turi S; Poli D; Albertin A; Pasculli N; Bergonzi PC; Jonfalini M; Ruggieri F; Minerva anestesiologica; 2007 May; 73(5); p Desflurane versus sevoflurane for laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Vallejo MC; Sah N; Phelps AL; O'Donnell J; Romeo RC; Journal of clinical anesthesia; 2007 Feb; 19(1); p. 3-8

18 Desfluran w otyłości u otyłych pacjentów ryzyko wystąpienia wczesnych powikłań pooperacyjnych ze strony układu oddechowego jest szczególnie wysokie, tak więc postępy w budzeniu po znieczuleniu mogą przynieść korzyści Juvin i wsp Pacjenci otyli budzą się szybciej po Desfluranie niż Sewofluranie po 3 godzinnym znieczuleniu Strum i wsp. 2004

19 Wybudzenie z desfluranem Wartości SpO 2 były znacząco lepsze na PACU. Uspokojenie (niezamierzone) było mniej wyrażone w 30 i 120 minucie po znieczuleniu. Pacjenci wykazywali większą ruchliwość zapobieganie zakażeniom. Juvin et al. Postoperative recovery after desflurane, propofol or isoflurane anaesthesia among morbidly obese patients. Anesth Analg. 2000; 91:

20 Szybszy powrót odruchów obronnych z gardła i krtani u chorych otyłych Pacjenci z BMI>30 kg/m2 w 2 minuty po znieczuleniu sewofluranem wciąż mieli zaburzony odruch przełykania, w porównaniu z pacjentami znieczulanymi desfluranem, u których nie stwierdzano takich zaburzeń; McKay RE; Malhotra A; Cakmakkaya OS; Hall KT; McKay WR; Apfel CC. Effect of increased body mass index and anaesthetic duration on recovery of Protective airway reflexes after sevoflurane vs desflurane. British journal of anaesthesia; 2010 Feb; 104(2); p

21 Korzystny wpływ na funkcje układu oddechowego chorych otyłych W porównaniu do pacjentów znieczulanych z użyciem propofolu do zabiegów > 120 minut stwierdzono mniejsze upośledzenie funkcji układu oddechowego w grupie znieczulanej desfluranem: porównując gazometrię i spirometrię; Efekt ten był obserwowany do 2 godzin po znieczuleniu; Zoremba M; Dette F; Hunecke T; Eberhart L; Braunecker S; Wulf H; A Comparison of Desflurane versus Propofol: The Effects on Early Postoperative Lung Function in Overweight Patients. Anesthesia and analgesia; 2010 Oct 21;

22 Możliwość szybkiej oceny neurologicznej u otyłych U chorych z nadwagą i otyłych poddawanych operacji kraniotomii z powodu nadnamiotowych zmian zwiększających ciśnienie śródczaszkowe użycie desfluranu pozwala na szybsze wybudzenie i szybszy powrót funkcji kognitywnych oraz wpływa korzystniej na wymianę gazową w okresie pooperacyjnym w porównaniu do znieczulenia z zastosowaniem sewofluranu. Federico Bilotta, Andrea Doronzio, Vincenzo Cuzzone, Remo Caramia, Giovenni Rosa. Early postoperative cognitive recovery and gas exchange patterns after balanced anesthesia with sevoflurane or desflurane in overweight and obese patients undergoing craniotomy: a prospective randomized trial. Journal of neurosurgical anesthesiology; 2009 Jul; 21(3); p

23 Desfluran umożliwia szybką ścieżkę też u otyłych Wprowadzenie procedury z zastosowaniem desfluranu pozwalało na skrócenie czasu wybudzenia i pobytu pacjenta otyłego na PACU, oraz całego pobytu w szpitalu w porównaniu z dotychczas stosowanymi metodami głównie sewofluran i propofol; Bergland A; Gislason H; Raeder J; Fast-track surgery for bariatric laparoscopic gastric bypass with focus on anaesthesia and peri-operative care. Experience with 500 cases. Acta anaesthesiologica Scandinavica; 2008 Nov; 52(10); p

24 Zastosowanie Desfluranu u pacjentów w podeszłym wieku.

25 Zmiany w farmakologii anestetyków u pacjentów w podeszłym wieku Zmniejsza się przepływ wątrobowy nawet o 60% - leki dożylne metabolizowane w wątrobie są dłużej eliminowane, Podobnie z eliminacją nerkową metabolitów leków, Zmienia się MAC anestetyków wziewnych.

26 Wybór anestetyku wziewnego Zarówno sewofluran i desfluran są dobre w tej populacji, ale lepsze współczynniki ma desfluran: Niska wsp. rozpuszczalności w tłuszczach (współ. tłuszcz/krew: 19) pacjenci starsi mają większy procentowy udział tkanki tłuszczowej w porównaniu do pacjentów młodszych, Szybka eliminacja (współ. krew/gaz: 0,42), Bez wpływu niewydolności wątroby i nerek, Metabolizm: < 0.02% Desfluran, 3-5% Sewofluran,

27 Znieczulenie wziewne u pacjentów geriatrycznych: Desfluran daje dużą stabilność hemodynamiczną u pacjentów geriatrycznych jeżeli jest odpowiednio stosowany: Zwykle są we względnej hipowolemii warto przed znieczuleniem ich nawodnić, Po intubacji stosować wzrastające stężenia, Stopniowe zmniejszanie stężenia przy wybudzeniu,

28 Znieczulenie wziewne u chorych w podeszłym wieku: Ze względu na możliwość wystąpienia różnych powikłań pooperacyjnych pacjenci w podeszłym wieku wymagają szybkiego powrotu po znieczuleniu pełnej wydolności OUN, krążenia i oddechowej. Właściwości farmakologiczne desfluranu umożliwiają szybką eliminację i szybkie budzenie się pacjentów po znieczuleniu.

29 U pacjentów seniorów również można stosować szybką ścieżkę wykorzystując desfluran Oceniono wpływ szybkiej ścieżki z użyciem desfluranu, izofluranu i propofolu na czas i jakość wybudzenia pacjentów w podeszłym wieku, Kryteria wypisania z PACU najszybciej spełniali pacjenci znieczulani desfluranem, W pozostałych grupach pacjenci częściej wymagali opieki pielęgniarskiej, szczególnie w grupie izofluranu. Brian Fredman i wsp. Fast-Track Eligibility of Geriatric Patients Undergoing Short Urologic Surgery Procedures. Anesth Analg 2002;94:560 4

30 Szybsze wybudzenie po desfluranie pacjentów w podeszłym wieku Wybudzenie było istotnie szybsze w grupie desfluranu w porównaniu z sewofluranem, J. E. Heavner, A. D. Kaye, B.-K. Lin, and T. King. Recovery of elderly patients from two or more hours of desflurane or sevoflurane anaesthesia. Br. J. Anaesth. 2003; 91: Chen X, Zhao M, White PF, Li S, Tang J, Wender RH, Sloninsky A, Naruse R, Kariger E, Webb T, Norel E. The recovery of cognitive function after general anesthesia in elderly patients: a comparison of desflurane and sevoflurane. Anesth Analg Dec;93(6): I propofolem Motsch J; Epple J; Fresenius M; Neff S; Schmidt W; Martin E;[Desflurane versus isoflurane in geriatric patients. A comparison of psychomotor and postoperative well-being following abdominal surgical procedures] Anasthesiologie,Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie : AINS; 1998 May; 33(5): 13-20

31 Również lepsze wyniki testów kognitywnych u pacjentów seniorów znieczulanych desfluranem Wykazano istotnie szybsze wybudzenie w grupie desfluranu oraz lepsze wyniki w niektórych testach kognitywnych, D. Rörtgen, J. Kloos, M. Fries, O. Grottke, S. Rex, R. Rossaint, and M. Coburn. Comparison of early cognitive function and recovery after desflurane or sevoflurane anaesthesia in the elderly: a double-blinded randomized controlled trial. Br. J. Anaesth. 2009; 104:

32 Udowodniony korzystny wpływ na mięsień sercowy Badanie dotyczyło pacjentów w wieku >70 lat, z chorobą wieńcową, EF 50%, Porównano znieczulenie TIVA propofol i wziewne z użyciem desfluranu lub sewofluranu, Zarówno desfluran jak i sewofluran działały ochronnie na funkcję mięśnia lewej komory serca. W grupie propofolu CI był istotnie niższy, obserwowano dysfunkcję lewej komory, poziom troponin był wyższy. De Hert SG, Cromheecke S, ten Broecke PW, Mertens E, De Blier IG, Stockman BA, Rodrigus IE, Van der Linden PJ. Effects of propofol, desflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after coronary surgery in elderly high-risk patients. Anesthesiology Aug;99(2):

33 Pacjenci seniorzy szybciej wychodzą do domu po desfluranie W porównaniu do sewofluranu pacjenci w podeszłym wieku znieczulani z użyciem desfluranu szybciej spełniali kryteria opuszczenia szpitala. Iannuzzi E, Iannuzzi M, Viola G, Cerulli A, Cirillo V, Chiefari M. Desflurane and sevoflurane in elderly patients during general anesthesia: a double blind comparison. Minerva Anestesiol. 2005, 71(4):

34 Wpływ na funkcję wątroby u pacjentów starszych W badaniach u pacjentów letnich nie wykazano istotnego negatywnego wpływu desfluranu na funkcję wątroby. Suttnet S et al. Low-Flow Desflurane and Sevoflurane Anesthesia Minimally Affect Hepatic Integrity and Function in Elderly Patients. Anesth Analg 2000;91:206 12

35 Nurtujące pytania dotyczące desfluranu

36 1. Podrażnienie dróg oddechowych i ewentualne związane z tym powikłania

37 Porównanie sewofluranu i desfluranu na podrażnienie dróg oddechowych i powikłania płucne po znieczuleniu Wykazano, że uprzednie schorzenia i palenie tytoniu miały wpływ na występowanie podrażnienia dróg oddechowych i powikłania pooperacyjne ze strony układu oddechowego, a nie zastosowany środek wziewny do znieczulenia, McKay RE, Bostrom A, Balea MC, McKay WR Airway responses during desflurane versus sevoflurane administration via a laryngeal mask airway in smokers. Anesth Analg. 2006, 103(5):

38 2. Wpływ na funkcję wątroby i nerek

39 Wpływ desfluranu na funkcję wątroby i nerek Porównując znieczulenie sewofluranem i desfluranem stwierdzono lepsze pooperacyjne parametry dotyczące funkcji wątroby i nerek w grupie znieczulanej desfluranem. Ko JS et al. The effects of desflurane and sevoflurane on hepatic and renal functions after right hepatectomy in living donors. Transplant International 2010; 23(7):

40 Wpływ na funkcję wątroby Lepszy wpływ desfluranu na funkcję wątroby może być związany z większym uszkodzeniem komórek wątroby przez sewofluran na poziomie molekularnym. Dikmen B et al. Effects of repeated desflurane and sevoflurane anesthesia on enzymatic free radical scavanger system. Molecular and cellular biochemistry 2000; 294(1-2): 31-36

41 3. Koszty znieczulenia desfluranem

42 Zastosowanie niskich przepływów znacznie obniża koszty, monitorowanie BIS umożliwia znaczne zmniejszenie (o 30-38%) zużycia wziewnych środków anestetycznych i przyśpiesza budzenie, 42

43 Zastosowanie desfluranu jest nie tylko bezpieczniejsze ale i tańsze Porównując przebieg i koszty znieczulenia TIVA i wziewnego z użyciem desfluranu stwierdzono szybsze wybudzenie i mniejsze koszty w grupie znieczulanej desfluranem. K. D. Röhm, S. N. Piper, S. Suttner, S. Schuler, J. Boldt.Early recovery, cognitive function and costs of a desflurane inhalational vs. a total intravenous anaesthesia regimen in longterm surgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2006; 50 (1): 14-18

44 4. Wpływ desfluranu na blokadę n-m

45 Desfluran i blokada n-m Desfluran w porównaniu z sewofluranem i propofolem znacząco wydłuża blok n-m przy zastosowaniu rokuronium. Maidatsi, P. G et al. Rocuronium duration of action under sevoflurane, desflurane or propofol anaesthesia. European Journal of Anaesthesiology 2004; 21(10): Ale po zaprzestaniu podaży desfluranu powrót przewodnictwa n-m następuje tak samo szybko. Stout RG et al. The effect of desflurane on rocuronium onset, clinical duration and maintenance requirements. Acta Anaesthesiol Belg. 2006;57(4): Dzięki temu można zredukować sumaryczną dawkę rokuronium! Zapobiega to występowaniu PORC resztkowego zwiotczenia!

46 I na koniec o utracie krwi Odpowiednio stosowany umożliwia bezpieczne prowadzenie hipotensji kontrolowanej, polepszając w ten sposób warunki operacji, zmniejszając utratę krwi śródoperacyjnie, bez wpływu na szybkość budzenia

47 Zastosowanie desfluranu w chirurgii szczękowo-twarzowej W grupie pacjentów znieczulanych z użyciem desfluranu obserwowano mniejszą utratę krwi śródoperacyjnie w porówaniu z grupą znieczulaną sewofluranem. Ma to szczególnie zastosowanie w przypadku prowadzenia hipotensji kontrolowanej. Rossi A, Falzetti G, Donati A, Orsetti G, Pelaia P Desflurane versus sevoflurane to reduce blood loss in maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg., 68(5):

48 Dziękuję za uwagę