DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2011,2010) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BORÓWNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2011,2010) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BORÓWNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015"

Maria Wrona
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Rekrutacji DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2011,2010) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BORÓWNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015 Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego w Borównie i jego oddziałów przedszkolnych od dnia roku. I. DANE DZIECKA: PESEL Nazwisko Imiona pierwsze: drugie: Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka Kod pocztowy:... Miejscowość:... Ulica Nr domu Nr lokalu:... Gmina:... Adres zameldowania dziecka (wypełnić, jeśli adres jest inny, niż adres zamieszkania) Kod pocztowy:... Miejscowość:... Ulica Nr domu Nr lokalu:... Gmina:... II. GODZINY POBYTU DZIECKA W PRZEDSZKOLU GODZINY POBYTU DZIECKA OD. DO. ILOŚĆ GODZIN POWYŻEJ 5

2 III. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH. DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Imię: Nazwisko: ADRES ZAMIESZKANIA Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Kod pocztowy: Gmina: Kontakt: Miejscowość: Powiat: Adres ADRES ZAMELDOWANIA MIEJSCE ZATRUDNIENIA Nazwa firmy: Adres firmy: Telefon kontaktowy: DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Imię: Nazwisko: ADRES ZAMIESZKANIA Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Kod pocztowy: Gmina: Kontakt: Miejscowość: Powiat: Adres ADRES ZAMELDOWANIA MIEJSCE ZATRUDNIENIA Nazwa firmy: Adres firmy: Telefon kontaktowy:

3 IV. SPEŁNIANIE KRYTERIÓW DECYDUJĄCYCH O PRZYJĘCIU DZIECKA/ KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA dotyczy dzieci z rocznika 2010, 2011 w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak X Kryteria naboru dzieci, zostały określone zgodnie z Ustawą z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (DZ. U. z dnia 3 stycznia 2014r.) 1. Wielodzietność rodziny kandydata (dziecka) CZĘŚĆ A: Kryteria podstawowe ustawowe KRYTERIA PRZYJĘĆ załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2. Niepełnosprawność kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (dziecka) załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata ( dziecka) załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 6. Samotne wychowywanie kandydata (dziecka) w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 7. Objęcie kandydata (dziecka) pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135).

4 PUNKTACJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) CZĘŚĆ B: Kryteria dodatkowe (w odpowiedniej rubryce proszę postawić znak X ) KRYTERIA PRZYJĘĆ 1. Kontynuowanie edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo dziecka/ kandydata w roku szkolnym 2014/2015 w Zespole Szkół w Borównie. Proszę zaznaczyć znakiem X i wpisać w kolumnie obok numer grupy, do której uczęszczało rodzeństwo w roku szkolnym 2013/14. Jeżeli rodzeństwo dziecka/kandydata w roku szkolnym 2014/15 nie będzie uczęszczało, proszę nie zaznaczać. 2. Aktywność zawodowa obu rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący). załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu lub pieczątki na wniosku 3. Dziecko pracowników oświaty załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu lub pieczątki na wniosku 4. Dziecko wychowuje się w rodzinie o wyjątkowo trudnej sytuacji rodzinnej i jest objęte pomocą społeczną. Załącznik: zaświadczenie z GOPS 5. Dziecko potrzebuje wydłużonej opieki przedszkolnej ( co najmniej 7 godzin dziennie ) Czas pobytu rodzic deklaruje we wniosku PUNKTACJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) RAZEM (wypełnia Komisja Rekrutacyjna) (data i podpis rodzica/ców lub prawnego opiekuna) Pouczenia: 1. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Zobowiązuję się do informowania dyrektora lub sekretariat o każdorazowej zmianie powyższych danych. 3. Przyjmuję do wiadomości, że dyrekcja Przedszkola Samorządowego w Borównie w celu weryfikacji podanych danych może zażądać dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny.... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego *Samorządowe Przedszkole w Borównie, mające swoją siedzibę przy ul. Szkolnej 13 w Borównie informuje, że zebrane dane osobowe są/będą przetwarzane celem przeprowadzenia procesu rekrutacji oraz zgodnie z celem statutowej działalności placówki. Mogą być one udostępniane innym podmiotom tylko zgodnie z przepisami prawa. *Ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych oraz prawo do ich poprawiania. Podanie powyższych danych jest obowiązkowe, zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty / Dz. U. z 1996 r. nr 67, poz.329 z późn. zm./ oraz rozporządzeniem MENiS z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawie prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji / DZ.U. z 2002 r. nr 23, poz.225/

5 OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna:... Pesel.... Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna:. Dobrowolnie oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko*. (imię, nazwisko i pesel dziecka) i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka. Posiadam następujące dokumenty** potwierdzające moją sytuację rodzinną, które mogę okazać na prośbę Dyrektora przedszkola:. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Borówno,.. (data i podpis osoby składającej oświadczenie) * samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się także osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności. ** dokumentami potwierdzającymi samotne wychowywanie dziecka może być jeden z poniższych: Odpis prawomocnego wyroku sądu o rozwodzie lub separacji Wyrok sądu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich Zaświadczenie o odbywaniu kary pozbawienia wolności

6 OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA Ja... (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) Ja... (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Oświadczam/y, iż dziecko.... (imię i nazwisko dziecka) zgłoszone do przedszkola na rok szkolny... jest członkiem rodziny wielodzietnej*, wraz z dzieckiem rodzina liczy...członków, w tym...dzieci. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia..... (podpis matki lub opiekuna prawnego). (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Borówno,... (data złożenia oświadczenia) *Rodzina wielodzietna: rodzina wychowująca troje i więcej dzieci

7 OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKANIU NA OBSZARZE GMINY DOBRCZ Ja... (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) Ja... (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) adres zamieszkania:... dobrowolnie oświadczam/y, że zamieszkuję/my na obszarze Gminy Dobrcz. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (podpis matki lub opiekuna prawnego).. (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Borówno,... (data złożenia oświadczenia)

8 OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU RODZICA Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna:... Pesel. Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna:. Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony w... (nazwa i adres zakładu pracy) Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania podanych danych u mojego pracodawcy - w razie potrzeby. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Borówno,..... (data i podpis osoby składającej oświadczenie)

Podobne dokumenty

DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2012, 2011) WNIOSEK O PRZYJECIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA W JURKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2012, 2011) WNIOSEK O PRZYJECIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA W JURKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami Proszę o