... na... godzin dziennie, tj. od godziny. do godziny.. I. DANE DZIECKA 1. Dane osobowe dziecka Imię / Imiona: Nazwisko: Data urodzenia:

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ* NA TERENIE GMINY JANOWO W ROKU SZKOLNYM.. (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami.) Proszę o przyjęcie mojego dziecka do:. na... godzin dziennie, tj. od godziny. do godziny.. I. DANE DZIECKA 1. Dane osobowe dziecka Imię / Imiona: Nazwisko: Data urodzenia: - - PESEL: Seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku nr PESEL) 2. Adres zamieszkania dziecka Kod pocztowy: - _ Miejscowość:..., nr domu... Ulica, nr lokalu II. DANE RODZICÓW Dane matki Dane ojca Imię: Nazwisko: Telefon kontaktowy (o ile posiada): Adres (o ile posiada): Adres zamieszkania matki: Kod pocztowy:.... Miejscowość:.. Ulica:.. Nr domu / nr lokalu Imię: Nazwisko: Telefon kontaktowy (o ile posiada): Adres (o ile posiada): Adres zamieszkania ojca: Kod pocztowy:..... Miejscowość:. Ulica:... Nr domu / nr lokalu

2 III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY: 1. Oświadczam, że zgodnie z art. 20t ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2015r., poz z późn. zm.) do niniejszego wniosku dołączam dokumenty oraz oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w dokumencie Informacja o spełnianiu kryteriów na kolejnych etapach rekrutacyjnych stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego wniosku. 2. Świadoma/y odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Zobowiązuję się do regularnego uiszczania opłat z tytułu korzystania dziecka z przedszkola, zgodnie z podpisaną umową cywilno-prawną. 4. Zobowiązuję się do poinformowania dyrektora przedszkola/szkoły podstawowej o szczególnej sytuacji zdrowotnej lub rodzinnej dziecka. 5. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku oraz załączonych do niego dokumentach do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola / oddziału przedszkolnego oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola / szkoły podstawowej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2015r., poz. 2135). 6. Zostałam/em pouczona/y o prawie wglądu do ww. danych oraz możliwości ich zmiany..... (data) (podpis matki/opiekunki prawnej dziecka) (podpis ojca/opiekuna prawnego dziecka

3 Imię i Nazwisko numer i seria dokumentu tożsamości. wydanego przez Oświadczenie dotyczące wielodzietności rodziny Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 1, oświadczam, że:. Imię i Nazwisko kandydata wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się (troje, czworo, pięcioro,..) dzieci.. Data.. Czytelny podpis osoby składającej oś wiadczenie 1 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

4 Imię i Nazwisko numer i seria dokumentu tożsamości. wydanego przez Oświadczenie w sprawie samotnego wychowywania dziecka Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 2, oświadczam, że:. Imię i Nazwisko kandydata wychowuję samotnie, jako... (panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, o soba rozwiedziona) i nie wychowuję wspólnie żadnego dziecka z jego rodzicem 3.. Data.. Czytelny podpis osoby składającej oś wiadczenie 2 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 3 Zgodnie z art. Art. 20b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się: pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

5 Oświadczenie o zatrudnieniu rodzica kandydata (każdy rodzic wypełnia odrębne oświadczenie) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 4, Oświadczam, iż Ja... (imię i nazwisko rodzica kandydata)... wydanego przez. (numer i seria dowodu osobistego) zamieszkały/a:... nr ewidencyjny (pesel)... jestem zatrudniony(a) / pobieram naukę w systemie dziennym/ prowadzę działalność gospodarczą*: od dnia...na czas nieokreślony/określony* do... * niewłaściwe skreślić oraz wskazać miejsce zatrudnienia, pobierania nauki lub prowadzenia działalności gospodarczej. data. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 4 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

6 Deklaracja rodziców (prawnych opiekunów ) dziecka o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w oddziale przedszkolnym Szkoły Podstawowej im. Marszałka Polski Józefa Piłsudskiego w Janowie My, niżej podpisani rodzice (opiekunowie prawni) dziecka... uczęszczającego obecnie do oddziału przedszkolnego w SP w Janowie, deklarujemy chęć kontynuacji kształcenia w oddziale przedszkolnym Szkoły Podstawowej im. Marszałka Polski Józefa Piłsudskiego w Janowie w roku szkolnym 2018/2019. Janowo, dnia