Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do Regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola Specjalnego Nr 5 Uwaga: Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni. Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola Proszę o przyjęcie... ur.... (imię i nazwisko dziecka) (numer PESEL dziecka) Adres zamieszkania dziecka:. (miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu) do Przedszkola Specjalnego Nr 5 w Oławie na... godzin dziennie 1, w godzinach od do... Deklaruję korzystanie z następujących posiłków 2 : 1. Śniadanie 2. Obiad 3. Podwieczorek I. Dane matki/opiekunki prawnej dziecka Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... (miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu) Telefon do natychmiastowego kontaktu:... Adres ... Zatrudnienie (godziny pracy) II. Dane ojca/opiekuna prawnego dziecka Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... 1 Przedszkole czynne będzie w godzinach od 7.30 do Rodzice zobowiązani są do ponoszenia kosztów powyżej 5 godzin (podstawa programowa), wysokość opłaty zostanie określona w uchwale Rady Powiatu, nie może być wyższa niż 1 zł/1 godz. 2 Należy wpisać X, opłaty za każdy posiłek zostaną określone w uchwale Zarządu Powiatu najpóźniej w miesiącu sierpniu.

2 (miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu) Telefon do natychmiastowego kontaktu:... Adres ... Zatrudnienie (godziny pracy) III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w regulaminie rekrutacji. A. Kryteria podstawowe 3 Lp. Kryterium Tak Nie 1. Wielodzietność rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 3. Niepełnosprawność obojga rodziców 4. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 5. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 6. Objęcie kandydata pieczą zastępczą B. Kryteria dodatkowe 3 Lp. Kryterium Tak Nie 1. Rodzice kandydata zatrudnieni są w pełnym wymiarze czasu pracy lub rodzic samotnie wychowujący dziecko zatrudniony jest w pełnym wymiarze czasu pracy 2. Do Zespołu Szkół Specjalnych w Oławie uczęszcza rodzeństwo kandydata 3. Rodzina kandydata korzysta z pomocy opieki społecznej IV. Inne informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie Dziecka w przedszkolu: - stan zdrowia (choroby, dysfunkcje) - zalecenia dietetyczne 3 Należy wpisać X

3 - ewentualne potrzeby specjalne V. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych naszych i naszego dziecka, zawartych w dokumentach rekrutacyjnych (w tym orzeczenia z poradni psychologiczno-pedagogicznej) w celu realizacji procesu rekrutacji do Przedszkola Specjalnego Nr 5 w Oławie. Oświadczamy, że wszelkie dane podajemy dobrowolnie oraz że zostaliśmy poinformowani o prawie do wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Oława, dnia podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego W załączeniu : 1. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Nr. z dnia.. 2. W przypadku opiekuna prawnego dokument potwierdzający sprawowanie opieki 3. Skrócony odpis aktu urodzenia 4. Orzeczenie o niepełnosprawności jednego z rodzica/ obojga rodziców / rodzeństwa kandydata. 5. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka. 6. Zaświadczenie o zatrudnieniu obojga rodziców/ rodzica samotnie wychowującego kandydata. 7. Zaświadczenie, że rodzeństwo kandydata uczęszcza do Zespołu Szkół Specjalnych w Oławie. 8. Oświadczenie o korzystaniu z pomocy opieki społecznej. Wniosek wpłynął dnia: podpis osoby przyjmującej wniosek

4 VI. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Komisja Rekrutacyjna zakwalifikowała dziecko do Przedszkola Specjalnego Nr 5 w Oławie na... godzin pobytu dziennie i... posiłki od dnia... - nie zakwalifikowała dziecka z powodu:..... Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej

5 ( imię i nazwisko rodzica/ prawnego opiekuna kandydata) (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Świadomy/ a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że samotnie wychowuję (imię i nazwisko kandydata).... (data) (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna składającego oświadczenie)

6 ( imię i nazwisko rodzica/ prawnego opiekuna kandydata) (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU Z POMOCY OPIEKI SPOŁECZNEJ Świadomy/ a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że korzystam z pomocy opieki społecznej w.... ( nazwa instytucji ).... (data) (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna składającego oświadczenie)