KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017"

Teresa Makowska
8 lat temu
Przeglądów:

1 KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Publicznego Przedszkola w Chrząstowicach - Oddział Zamiejscowy w Suchym Borze Adres Placówki: ulica Pawlety 53, Suchy Bór, Chrząstowice Od dnia:... KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA na potrzeby rekrutacji i prowadzenia dokumentacji przedszkolnej PESEL Data urodzenia DANE OSOBOWE DZIECKA Nazwisko Drugie imię Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) DANE OSOBOWE MATKI Nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA KONT tel. domowy: tel. praca: tel. kom.: Adres Osoba czynna zawodowo Miejsce pracy:... Praca w godzinach od do... 1

2 Nazwisko DANE OSOBOWE OJCA ADRES ZAMIESZKANIA KONT tel. domowy: tel. praca: tel. kom.: Adres Osoba czynna zawodowo: Miejsce pracy:... Praca w godzinach od do... INNE OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU (Proszę zaznaczyć znakiem X, odpowiednio lub ) Dziecko będzie korzystało TYLKO z bezpłatnej podstawy programowej realizowanej w godzinach od 8 00 do Dziecko będzie korzystało ze świadczeń wykraczających poza podstawę programową w wymiarze... godzin dziennie, tj. w godzinach od.. do.. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada opinię z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej. Dziecko posiada orzeczenie z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej. Dziecko posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności. 2

3 Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu ( np: stałe choroby, wady rozwojowe dziecka, itp.): INFORMACJE RODZICÓW (Proszę zakreślić odpowiednio lub ) Dziecko w wieku 5 6 lat odbywające roczne przygotowanie przedszkolne, zamieszkałe na terenie gminy. Dziecko zamieszkujące w odległości większej niż 3 km od najbliższego przedszkola. (dotyczy dzieci 5-6 letnich, właściwe zakreśl tak lub nie) KRYTERIA PRZYJĘĆ (Proszę zakreślić odpowiednio lub ) KRYTERIA GŁÓWNE: (nie dotyczy dzieci 5-6 letnich) Dziecko z rodziny wielodzietnej. Dziecko niepełnosprawne. Dziecko jednego rodzica niepełnosprawnego. Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych. Dziecko posiadające niepełnosprawne rodzeństwo. Dziecko matki lub ojca samotnie je wychowującego. Dziecko objęte pieczą zastępczą. nr... nr... nr... KRYTERIA DODATKOWE: (nie dotyczy dzieci 5-6 letnich) 1. Dziecko obojga rodziców pracujących/studiujących w systemie dziennym. 2. Deklarowany pobyt dziecka w przedszkolu powyżej 5 godzin. 3. Kontynuacja edukacji przedszkolnej w danym przedszkolu przez rodzeństwo kandydata ubiegającego się o przyjecie do przedszkola. 4. Dziecko, którego rodzice pracują na terenie gminy Chrząstowice. 5. Dziecko, którego rodzice odprowadzają podatek dochodowy w Gminie Chrząstowice. Czy staracie się Państwo o przyjęcie dziecka do innego Przedszkola? Jeśli tak, to zobowiązujemy Państwa do powiadomienia nas o rezygnacji do r. WYRAŻAM ZGODĘ NA: (Proszę zakreślić odpowiednio lub ) 1. Wykonywanie zdjęć z życia przedszkola i umieszczanie ich w kronice i na stronie internetowej przedszkola. 2. Udzielenie pomocy przedmedycznej w nagłych przypadkach. DEKLARACJA UCZESTNICTWA DZIECKA W ZAJĘCIACH RELIGII Deklaruję chęć uczestnictwa mojego dziecka w zajęciach religii 3

4 DEKLARACJA UCZESTNICTWA DZIECKA W ZAJĘCIACH JĘZYKA MJSZOŚCI NARODOWEJ Deklaruję chęć uczestnictwa mojego dziecka w zajęciach języka mniejszości narodowej Pouczenie: 1. Dyrektor ma prawo żądać okazania dokumentów potwierdzających dane zawarte w Karcie Zapisu. 2. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu oświadczam, że przedstawione dane osobowe są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie Zapisu, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). CZYTELNY PODPIS RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA MATKI OJCA DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ O ZAKWALIFIKOWANIU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Liczba punktów Dziecko zostało zakwalifikowane do przedszkola Uzasadnienie odmowy przyjęcia dziecka do przedszkola: DATA POSIEDZENIA.. Skład i podpisy członków Komisji: Przewodniczący komisji:

5 5

Podobne dokumenty

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do..

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do.. Przedszkole Odrzykoń, Ustrobna KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2014/2015 (W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio lub.) Proszę o przyjęcie