Powikłania kardiologiczne chemioterapii i radioterapii raka płuca aktualne zasady postępowania

Transkrypt

1 SESJA V PACJENT Z RAKIEM PŁUCA PROBLEMY KARDIOLOGICZNE Powikłania kardiologiczne chemioterapii i radioterapii raka płuca aktualne zasady postępowania dr n. med. Sebastian Szmit Klinika Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych CMKP kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Adam Torbicki

2 Powikłania kardiologiczne chemioterapii i radioterapii raka płuca Niewydolność serca Zatorowość płucna Zdarzenia wieńcowe Zapalenie osierdzia Zaburzenia rytmu i przewodzenia

3

4

5 Types of cardiovascular damage caused by antineoplastic drugs. Senkus E., Jassem J. Cancer Treatment Reviews 37 (2011)

6 Częstość wystapienia powikłań Niewydolność serca / doksorubicyna / wiek Retrospektywna analiza trzech badań klinicznych HR=2,25 95%CI: Log rank: p=0.029 Wiek >65 rż. Wiek <65 rż. Skumulowana dawka doksorubicyny w mg/m 2 Swain et al. Cancer 2003

7 Przed leczeniem Doksorubicyna 250mg/m 2 Zmiany wczesne - Wakuolinizacja kardiomiocytów Doksorubicyna 500mg/m 2 Doksorubicyna > 550mg/m 2 Stadium zaawansowane - Nasilona wakuolinizacja, utrata struktur komórkowych i żywotności Stadium końcowe bardzo zaburzona organizacja i struktura miocytów. Znaczne zaburzenie funkcji skurczowej serca.

8 Niewydolność serca podczas leczenia przeciwnowotworowego I. Typy kardiotoksyczności II. Wczesna kardiotoksyczność podczas leczenia przeciwnowotworowego do 12 miesięcy po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego III. Późna kardiotoksyczność

9

10 Problem późnej kardiotoksyczności jest nadal niedoszacowany i rzadko opisywany Analiza 1474 przypadków choroby Hodgkina po średnio 18,7 letniej obserwacji, ujawniła, że toksyczność kardiologiczna była trzecią przyczyną śmierci: 135 pacjentów z powodu progresji HD, 137 z powodów nowotworów wtórnych 73 z powodu kardiotoksyczności Aleman, B.M., et al., Late cardiotoxicity after treatment for Hodgkin lymphoma. Blood, (5): p

11 Annals of Oncology, 2012

12

13 Opolski i wsp. Kardiologia Polska 2011; 69, 5:

14 Opolski i wsp. Kardiologia Polska 2011; 69, 5:

15 CV evaluation before anticancer treatment with potential nonreversible (Type I) or reversible (type II) cardiotoxicity Guideline statements Treatment optimization of pre-existent cardiopathies: BB and ACE inhibitors where appropriate Maximize medical therapy for patients with coronary artery disease Coronary revascularization if clinically appropriate To minimize cardiotoxicity, Level of evidence I A III B - the use of liposome-encapsulated doxorubicin - the use of an appropriate cardioprotectant regimen (as dexrazoxane, BB, ACE-inhibitors, AT1-antagonists) should be considered and planned in all patients at high risk of cardiotoxicity

16 Guideline statements LVEF reduction of 15% from baseline with normal function (LFEV 50%) is an indication to continue anthracyclines and/or trastuzumab. Level of evidence II B LVEF decline to <50% during anthracyclines containing regimens necessitate reassessment after 3 weeks. If confirmed, hold chemotherapy, consider therapy for LVD and further frequent clinical and echocardiographic checks. In case of LVEF decline to <40% stop chemotherapy, discuss alternatives treat LVD

17 Żylne i tętnicze zdarzenia zakrzepowo-zatorowe Myrthe P. et al. Lung (2013) 191:

18 Najnowsze zalecenia towarzystw naukowych Populacja ogólna Chory na nowotwór J Clin Oncol 2013; 31: Eur Heart J Aug 29. pii: ehu283.

19 Przypadkowo rozpoznane skrzepliny Populacja ogólna Chory na nowotwór ESC 2014 Angio-TK ujawniająca skrzepliny w naczyniach segmentalnych lub bardziej proksymalnych potwierdza rozpoznanie zatorowości płucnej Dalsza diagnostyka potwierdzająca zatorowość płucną może być rozważania w przypadku stwierdzenia izolowanych skrzeplin w naczyniach sub-segmentalnych I B IIb C ESC 2014 Przypadkowo wykryta zatorowość płucna u chorego na nowotwór powinna być leczona tak samo jak objawowa zatorowość płucna ASCO 2013 jak wyżej + leczenie zakrzepicy naczyń trzewnych rozpoznanej przypadkowo powinno być prowadzone indywidualnie z uwzględnieniem korzyści i ryzyka IIa C Szmit S. dla Multimedialnej Platformy Edukacyjnej PTK

20 Przypadkowo rozpoznane skrzepliny den Exter PL et al. J Clin Oncol Jun 10;29(17):2405-9

21 Leczenie początkowe wybór leku Populacja ogólna Chory na nowotwór ESC 2014 HDCz lub fondaparinuks są zalecane w leczeniu ostrej fazy u większości chorych Równolegle do pozajelitowego leczenia przeciwzakrzepowego, terapia antagonistą witaminy K jest zalecana z docelowym INR =2,5 (zakres ). I A I B ESC 2014 HDCz jest zalecana w leczeniu ostrej fazy (wyłączając zatorowość płucną wysokiego ryzyka) i powinna być kontynuowana przez pierwsze 3 6 miesięcy ASCO 2013 IIa B HDCz jest preferowana nad UFH w początkowym leczeniu (5 do 10 dni) u chorych na nowotwory z rozpoznaną żylną choroba zakrzepowo-zatorową bez dysfunkcji nerek (klirens kreatyniny > 30 ml/min).

22 Leczenie początkowe wybór leku 6 miesięcy 3 miesiące Lee AY et al. N Engl J Med. 2003; 349(2): Meyer G et al. Arch Intern Med. 2002; 162(15):

23 Leczenie nawrotów zatorowości płucnej Populacja ogólna Chory na nowotwór ESC 2014 ESC 2014 Leczenie przeciwzakrzepowe bezterminowe jest zalecane dla chorych z kolejnym epizodem zatorowości płucnej bez przemijającego czynnika ryzyka I B Nawrót żylnej choroby zakrzepowo zatorowej u chorych na nowotwory otrzymujących ant. wit.k lub HDCz może być leczony poprzez zastosowanie HDCz w wyższej dawce i/lub wszczepienie filtra do żyły głównej dolnej IIa C ASCO 2013 Wykorzystanie innego schematu leczenia przeciwzakrzepowego, zwiększenie dawki HDcz lub dodatkowe wszczepienie filtra do żyły głównej dolnej U chorych z nawrotem podczas stosowania standardowej dawki HDCz - można zastosować dawkę nawet wyższą niż terapeutyczna o 20-25% jeśli nie ma zwiększonego ryzyka krwawienia

24 Zespół żyły głównej górnej - przyczyny Wewnątrznaczyniowe utrudnienie przepływu powikłania zakrzepowo-zatorowe (jatrogenne?) bezpośrednie szerzenie się guza Pozanaczyniowe utrudnienie przepływu bezpośredni ucisk guza, złośliwa limfadenopatia

25

26 Zespół żyły głównej górnej - leczenie Darocha S i wsp. OnCOReview

27 Żylne i tętnicze zdarzenia zakrzepowo-zatorowe Myrthe P. et al. Lung (2013) 191:

28 VEGF ~ płytki ~ śródbłonek płytki płytki Cisplatyna Karboplatyna Oxaliplatyna 5 FU VEGF VEGF śródbłonek VEGF VEGF Bewacizumab Sunitinib Sorafenib Erlotinib Gefitinib VEGF Etopozyd Docetaksel Pemetreksed Nachman R.L. et al. N Engl J Med 2008;359:

29 Typ 2 zawał powstały wskutek niedokrwienia po skurczu tętnicy, w przebiegu niedokrwistości, zaburzeń rytmu serca, nadciśnienia lub niedociśnienia Problem kliniczny Onkologa: czy zawsze kwalifikować do koronarografii? czy tylko leczyć przyczynę niedokrwienia? skurcz naczynia: leki rozszerzające naczynia wieńcowe niedokrwistość: przetoczenie KKCz, suplemetacja Fe zaburzenia rytmu: leki antyarytmiczne, ablacja leczenie nadciśnienia tętniczego zapobieganie hipotonii

30 Popromienne uszkodzenie serca i naczyń Spadek masy LV (zwłóknienie) Upośledzenie funkcji rozkurczowej Rzadziej upośledzenie funkcji skurczowej LV Spadek VO2peak kardiomiopatia restrykcyjna Wady zastawkowe serca -niedomykalność mitralna (21%) i aortalna ( 19%) Uszkodzenie na poziomie mikrokrążenia Progresja miażdżycy choroba wieńcowa u młodych osób Zapalenie osierdzia

31 Patomechanizm powikłań (CAD) po RTX Int J Radiol Oncol 2007; 67:10-18

32 Powikłania wieńcowe po radioterapii Często trudny do określenia związek przyczynowo-skutkowy Pogrubienie błony wewnętrznej bez jądra miażdżycowego ok. 82 m-ce po RTX (???) Przedwczesny początek, wzrost częstości MI u kobiet Wyższe ryzyko CABG (zwłóknienie śródpiersia, ryzyko powikłań okołooperacyjnych) Med. Phys 2002; 29: / Hum Pathol 1996; 27: Lancet Oncol 2005; 6: / Lancet 2000; 355: Br Heart J 1993;69:70:519-30

33 W badaniu populacyjnym przeprowadzonym w Szwecji i Danii oceniono odległe powikłania wieńcowe u 2168 kobiet chorych na raka piersi, leczonych radioterapią w latach Ryzyko zdarzeń wieńcowych (takich jak zawał serca, konieczność rewaskularyzacji oraz zgon z powodu choroby wieńcowej) wzrastało pomiędzy 5. a co najmniej 20. rokiem obserwacji: - obserwowano liniową zależność 7,4-procentowy wzrost ryzyka na każdy Gy (95% CI: 2,9 14,5; p < 0,001). - ryzyko zdarzeń wieńcowych było istotnie wyższe, jeśli wyjściowo była rozpoznana choroba wieńcowa RR = 6,67 (95% CI: 4,37 10,18) lub co najmniej jeden z jej czynników ryzyka (np. cukrzyca, otyłość, nikotynizm) RR = 1,96 (95% CI: 1,60 2,40). Darby S.C. i wsp. N. Engl. J. Med ; 368:

34 Specjalne zalecenia co do diagnostyki? Odmienna farmakoterapia? Odmienne leczenie przeciwpłytkowe? Inne zasady rewaskularyzacji wieńcowej? Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010)

35

36 Ocena blaszki miażdżycowej przed chemioterapią Tariq H. et al. OnCOReview

37 Zaburzenia rytmu i przewodzenia Chemioterapia przedsionkowe arytmie komorowe arytmie bloki przewodzenia P-K II oraz IIIst. Rowinsky EK et al. J Clin Oncol. 1991;9: Radioterapia Niespecyficzne RBBB Blok a-v III Tachykardia zatokowa Obniżenie HRV Patomechanizm: Włóknienie obszaru mięśnia sercowego przylegającego do układu bodźco-przewodzącego Crit Rev Oncol Hematol 2003; 45: 55-75

38 Schemat postępowania z chorymi z implantowanym stymulatorem Kardiologia Polska 2011; 69: 520

39 Schemat postępowania z chorymi z implantowanym ICD Kardiologia Polska 2011; 69: 520

40 Strategies to Reduce the Cardiotoxic Effects of RT Three-Dimensional Conformal Radiotherapy Intensity-Modulated RT Stereotactic Radiotherapy Proton and Charged-Particle Therapy Treatment of Radiation-Associated CVD Diabetes Mellitus and Metabolic Syndrome GH Deficiency Restrictive Cardiomyopathy Atherosclerosis Physical Activity Interventions Circulation. 2013;128:

41 Monitoring kardiologiczny pacjentów po radioterapii Powikłanie sercowo-naczyniowe Choroba wieńcowa Zapalenie osierdzia Kardiomiopatia / niewydolność serca Zaburzenia rytmu serca Dysfunkcje zastawek serca Proponowany test diagnostyczny profil lipidowy, EKG, test wysiłkowy, echokardiografia przezklatkowa koronarografia lub tomografia naczyń wieńcowych EKG, RTG klp, Echokardiografia przezklatkowa (Rezonans magnetyczny serca) Echokardiografia prezklatkowa, EKG Scyntygrafia perfuzyjna serca EKG spoczynkowe i 24-godz. met. Holtera Echokardiografia przezklatkowa

42 I. Do zwłóknienia osierdzia dochodzi w wyniku uszkodzenia mikrokrążenia na skutek niedokrwienia i tworzenia wysięku złożonego z włóknika. II. Do wczesnego zwłóknienia osierdzia dochodzi zazwyczaj podczas radioterapii śródpiersia jego objawy są typowe i obejmują ból opłucnej, tarcie osierdziowe i rozległe uniesienie odcinka ST w elektrokardiogramie (EKG). Stan ten zazwyczaj ma łagodny przebieg i ustępuje po leczeniu przeciwzapalnym. Nie należy w takich przypadkach wstrzymywać radioterapii, lecz można zmniejszyć dawkę promieniowania. III. Późne zapalenie osierdzia występuje po kilku miesiącach, a nawet latach od zakończenia radioterapii w większości ustępuje samoistnie, ale w pojedynczych przypadkach może dojść do zaciskającego zapalenia osierdzia. R.M. Steingart et al. Seminars in Oncology, 2013; 40:

43 Zapalenie osierdzia

44

45 Podsumowanie Kardiotoksyczność ogranicza możliwość stosowania leczenia przeciwnowotworowego pogarsza jakość życia chorych może zwiększać umieralność

46 1. Obecnie stosowane metody leczenia chorych na raka płuca zwiększają szansę na dłuższe przeżycie, niemniej chemio-radioterapia wiąże się z ryzykiem powikłań i gorszej jakości życia chorych. Do powikłań zalicza się kardiomiopatię z lub bez objawów niewydolności serca, objawy związane z uszkodzeniem śródbłonka, objawy choroby wieńcowej, zaburzenia przewodzenia, jak również choroby osierdzia i zastawek serca. 2. Chemioterapia oparta na pochodnych platyny trwale uszkadza śródbłonek oraz sprzyja powikłaniom otyłości, nadciśnienia tętniczego i zaburzeniom lipidowym, które zwiększają ryzyko powstania miażdżycy u chorych w młodszym wieku zarówno w tętnicach wieńcowych, jak i naczyniach obwodowych. R.M. Steingart et al. Seminars in Oncology, 2013; 40:

47 3. Wykazano, że u chorych po 65. roku życia poddawanych chemioterapii, ryzyko powstania choroby niedokrwiennej lub niewydolności serca było zwiększone; zaburzenia kardiologiczne występowały również częściej u pacjentów poddanych radioterapii, zwłaszcza, jeśli napromieniano okolicę lewego płuca. Po naświetlaniu najczęściej dochodziło do uszkodzenia osierdzia. Innymi powikłaniami radioterapii były tachykardia, bradykardia, zapalenie osierdzia, wysięk osierdziowy, zastoinowa niewydolność serca i dusznica bolesna. Niemniej największe ryzyko kardiotoksyczności stwierdzono u chorych, u których stosowano chemio-radioterapię. 4. Wczesnym powikłaniem resekcji płuca bywa migotanie przedsionków. R.M. Steingart et al. Seminars in Oncology, 2013; 40:

48