Standardy żywienia po wypisie ze szpitala noworodków urodzonych przedwcześnie

Transkrypt

1 Standardy żywienia po wypisie ze szpitala noworodków urodzonych przedwcześnie Recommendations for post discharge feeding of premature infants Ewa Gulczyńska 1, Justyna Czech-Kowalska 2, Marek Szczepański 3 1 Klinika Neonatologii, Instytut Centrum Matki Polki, Łódź 2 Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa 3 Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Uniwersytet Medyczny, Białystok STRESZCZENIE Postępy opieki perinatalnej i zaawansowane metody intensywnej terapii prowadzą do stałego obniżania wskaźników zachorowalności i umieralności niedojrzałych noworodków. Rozwój i wzrastanie tej grupy pacjentów pozostają jednak niezadawalające. Większość bardzo niedojrzałych wcześniaków w chwili wypisu z oddziału intensywnej terapii wykazuje cechy znacznego ograniczenia wzrastania. Problemy te nasilają się odwrotnie proporcjonalnie wraz ze zmniejszającą się dojrzałością płodową i urodzeniową masą ciała. Biorąc pod uwagę długoterminowy niekorzystny efekt zahamowania wzrastania w tym krytycznym okresie rozwojowym, podejmowane są różne działania celem poprawy stanu odżywienia dzieci. W terapii żywieniowej w tym okresie wykorzystywane jest mleko kobiece, mieszanki dla wcześniaków, mleka początkowe dla dzieci donoszonych oraz coraz częściej tzw. mieszanki po wypisie. Po raz pierwszy korzystny efekt stosowania wzbogaconych mieszanek modyfikowanych (tzw. mieszanki post-discharge lub po wypisie ) wykazano ponad 20 lat temu. W kolejnych latach potwierdzono pozytywny wpływ mieszanek post-discharge nie tylko na parametry antropometryczne, ale także na rozwój funkcji poznawczych. Ocenę specyficznych potrzeb żywieniowych indywidualnego pacjenta umożliwia systematyczne monitorowanie procesu wzrastania w oparciu o regularne pomiary masy ciała, długości oraz obwodu głowy. Należy unikać nie tylko sytuacji prowadzących do niedożywienia, ale także zbyt agresywnego wczesnego żywienia, które początkowo skutkuje nadmiernymi przyrostami masy ciała, natomiast w obserwacjach długofalowych wykazano zwiększoną częstość występowania schorzeń układu krążenia, cukrzycy i otyłości. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T SŁOWA KLUCZOWE: NOWORODEK URODZONY PRZEDWCZEŚNIE MLEKA PO WYPISIE WZRASTANIE ŻYWIENIE ABSTRACT The progression of perinatal care and advanced methods of intensive therapy lead to constant improvement of morbidity as well as mortality rates of immature neonates. However, development and growth in these patients still remain unsatisfactory. The majority of very immatureinfants leave hospital exhibiting signs of compromised nutritional status and growth retardation. These problems increase inversely proportionally to gestational age and birth body weight. Taking into account the long-term adverse effect of growth retardation in this critical development period, different interventions are taken in order to correct nutritional status of infants. Feeding practices during this period include human milk, preterm formula, term formula, and finally, nutrient enriched post discharge formula. The first advantageous effect of feeding infants with nutrient-enriched formula after hospital discharge was revealed almost 20 years ago. In the following years the positive effect of PDF formula was confirmed not only on anthropometric parameters but also on cognitive development. The assessment of the specific nutritional needs of an individual patient is enabled by regular monitoring of the growth process based on regular measurements of weight, length and head circumference. We should avoid the situations which lead to malnutrition, as well as too aggressive early nutrition which initially results in excessive weight gains while long-term observations have shown an increased incidence of cardiovascular diseases, diabetes and obesity. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T KEY WORDS: PRETERM NEWBORN POSTDISCHARGE FORMULA PDF GROWTH NUTRITION INDEKS SKRÓTÓW VLBW - bardzo mała urodzeniowa masa ciała (very low birth weight) ELBW - ekstremalnie mała urodzeniowa masa ciała (extremely low birth weight) SGA - mały noworodek w określeniu do wieku ciąży (small for gestational age) AGA - wzrastanie płodu adekwatne do wieku ciążowego (appropriate for gestational age) IUGR - wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania (intrauterine growth restriction) EUGR - ograniczenie wzrastania po urodzeniu (extrauterine growth restriction) PDF - mleko modyfikowane po wypisie (postdischarge formula) STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

2 Wstęp Postęp opieki perinatalnej, jaki dokonuje się w ostatnich latach oraz implementacja zaawansowanych technologii w oddziałach intensywnej terapii noworodka, prowadzą do systematycznej poprawy przeżywalności noworodków urodzonych przedwcześnie. Największe zmiany dotyczą noworodków o urodzeniowej masie ciała poniżej 1500 g. Zarówno jednak rozwój psychoruchowy, jak i wzrastanie tych dzieci pozostają często niezadawalające 1. Wcześniaki mają nie tylko zwiększone, ale także specyficzne potrzeby żywieniowe. Poród przed oczekiwanym terminem pozbawia niedojrzały organizm bardzo ważnego etapu rozwoju wewnątrzmacicznego, jakimi są ostatnie tygodnie 3. trymestru ciąży. W okresie tym, w warunkach fizjologicznych, aktywny transport odbywający się poprzez łożysko, pozwala nie tylko na szybkie wzrastanie, ale także na gromadzenie substancji odżywczych i tworzenie magazynów, mających zabezpieczyć noworodka i niemowlę w pierwszych miesiącach po urodzeniu. Zwiększone zapotrzebowanie wcześniaka na składniki odżywcze w pierwszych tygodniach po urodzeniu dotyczy zwłaszcza podaży energii, białka, długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, żelaza, cynku, wapnia, fosforu i selenu. Nadal pojawia się wiele wątpliwości, a przez to rozbieżności, dotyczących zasad postępowania w żywieniu wcześniaka już po wypisie do domu. Wątpliwości te odnoszą się zarówno do karmienia naturalnego, jak i karmienia mlekiem modyfikowanym, podawania witamin, makro- i mikroelementów oraz do czasu rozpoczęcia podawania pokarmów uzupełniających i stałych. Niedobory żywieniowe Czas hospitalizacji po urodzeniu w przypadku najmniejszych wcześniaków może wynosić nawet kilkanaście tygodni. Celem wsparcia żywieniowego w tym czasie jest utrzymanie tempa wzrastania wewnątrzmacicznego fizjologicznie rozwijającego się płodu. Zdrowy, prawidłowo rozwijający się płód przyrasta w drugim trymestrze ciąży około g/kg na dobę, stopniowo w okresie okołoporodowym tempo wzrastania maleje do ok. 10 g/kg na dobę. W tym czasie przyrosty obwodu głowy wynoszą ok. 0,8-1,0 cm/tydzień a długości ciała ok. 0,8-1,1 cm/ tydzień. Takie oczekiwane przyrosty masy ciała w trakcie leczenia w oddziale intensywnej terapii osiągane są rzadko. Częściej obserwujemy zjawisko wolniejszego wzrastania, a nawet przewlekłego niedożywienia. Większość noworodków urodzonych przedwcześnie, w chwili wypisu z oddziału, wykazuje cechy znacznego zahamowania wzrastania. Stan ten określamy jako zewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania (EUGR extrauterine growth restriction). Zjawisko na- rasta odwrotnie proporcjonalnie do zmniejszającej się dojrzałości płodowej i urodzeniowej masy ciała 2,3. Wg danych pochodzących z różnych ośrodków perinatalnych, ok. 50% wcześniaków urodzonych < 33 tyg. ciąży, z masą ciała< 1500 g pozostaje niedożywionych w planowanym terminie porodu i aż % noworodków z masą ciała < 1000 g wykazuje zaburzenia odżywiania <10 centyla w 36 tygodniu wieku postmenstruacyjnego 3,4. W krajach rozwiniętych to właśnie mała urodzeniowa masa ciała jest najczęstszą przyczyną niedożywienia niemowląt. Już w latach 70. ubiegłego stulecia u wcześniaków wypisywanych z oddziałów intensywnej terapii wykazano niewystarczające rezerwy składników odżywczych 5. Niedobory te dotyczą różnych składników żywienia, najczęściej energii i białka. W kolejnych latach zwrócono uwagę także na problem mineralizacji ich kośćca 6. Noworodki, u których stwierdzany jest skumulowany deficyt wapnia i fosforu, są w grupie wysokiego ryzyka występowania choroby metabolicznej kości i słabszego wzrastania układu szkieletowego. Zjawiska te mogą postępować także po wypisie, w okresie szybkiego wzrastania dziecka i jednoczesnego zaprzestania w tym czasie podawania wzmacniaczy pokarmu kobiecego. Tendencja do wcześniejszych wypisów, którym towarzyszy szybka zmiana sposobu karmienia, powoduje brak możliwości korekcji tych niedoborów 7,8. Proces ten może być potęgowany przez różnorodne problemy zdrowotne charakterystyczne dla niedojrzałych wcześniaków, zwłaszcza objawy dysplazji oskrzelowo-płucnej i przedłużone stosowanie steroidów postnatalnych. Wiadomo, iż do grupy najwyższego ryzyka niedoborów żywieniowych po wypisie należą noworodki: ELBW, VLBW, SGA, IUGR, które karmione są wyłącznie naturalnie lub wymagają specjalnych preparatów mlekozastępczych, a także otrzymujące całkowite żywienie pozajelitowe dłużej niż 4 tyg., dzieci z tracheotomią oraz niemowlęta, których przyrosty masy ciała przed wypisem nie przekraczają 20 g/ dzień. Sytuację dodatkowo komplikują często występujące powikłania wcześniactwa oraz problemy socjalne i niski status ekonomiczny. Dzieci VLBW/ELBW zazwyczaj zwalniane są z oddziałów noworodkowych w wieku postkoncepcyjnym ok tygodni i z masą ciała około 2000 g. W okresie wypisu są w stanie ogólnym dobrym, dobrze koordynują odruch ssania i połykania. Stabilizacja stanu zdrowia noworodka w okresie wypisu z reguły pozwala na karmienie dziecka bez restrykcji. W tym czasie zwiększa się objętość posiłków i w konsekwencji szybkość wzrastania. Jak się wydaje, kluczowe po zwolnieniu dziecka do domu są dwa pierwsze miesiące 8. W tym czasie obserwowana jest też najlepsza odpowiedź organizmu na 180 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

3 zwiększoną podaż składników odżywczych. Jest to jednocześnie okres rzadszych kontroli dziecka przez wyspecjalizowany zespół. Moment wypisu z oddziału zwykle utożsamiany jest z osiągnięciem dojrzałości noworodka Najczęściej popełnianym w tym czasie błędem jest rutynowe odstawianie wzmacniaczy pokarmu kobiecego, a w przypadku karmienia mlekiem modyfikowanym decyzja o zmianie mieszanki na tę dla noworodków donoszonych. Suboptymalne żywienie wcześniaków ma wpływ nie tylko na pomiary antropometryczne, może też istotnie pogarszać odległe wyniki neurorozwojowe 4,5. Zalecając żywienie wcześniaka po wypisie z oddziału, należy pamiętać że: 1. Większość wypisywanych do domu noworodków VLBW w czasie zwolnienia do domu jest nadal wcześniakami (ok tyg. wieku korygowanego). 2. Mimo starań personelu medycznego wskaźnik SGA przy wypisie jest kilkakrotnie wyższy niż bezpośrednio po urodzeniu. 3. Próby zmiany diety w tym okresie na mieszanki dla dzieci donoszonych są sprzeczne z zapotrzebowaniem noworodków VLBW. 4. Wskazana jest kontynuacja intensywnego leczenia żywieniowego. Oceniając dzieci w chwili wypisu z oddziału pod kątem tzw. wzorca wzrastania wg ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), wyróżniono następujące grupy noworodków (Tabela 1): Tabela 1. Wzorce wzrastania noworodków urodzonych przedwcześnie Wzorzec 1 Wzorzec 2 Wzorzec 3 Wzorzec 4 noworodek z masą ciała należną dla wieku ciążowego (AGA), zarówno po urodzeniu, jak i w dniu wypisu z oddziału noworodek z masą ciała po urodzeniu należną dla wieku ciążowego (AGA), ale przy wypisie z masą ciała poniżej masy należnej (postnatal growth restriction - EUGR) noworodek SGA przy urodzeniu (IUGR); w dniu wypisu jego masa ciała pozostaje nadal poniżej masy należnej noworodek SGA, w dniu wypisu masa ciała należna dla wieku postmenstruacyjnego, zjawisko wczesnego doganiania wzrastania (early postnatal catch-up growth) Taki podział ma znaczenie prognostyczne w zakresie dalszego rozwoju. Do grup największego ryzyka opóźnienia dalszego wzrastania należą dzieci rozwijające się wg 2 i 3 wzorca 9. Szybkość doganiania wzrastania zależy od wielu czynników, takich jak: masa urodzeniowa, wiek płodowy, stopień zaawansowania ograniczenia wzrastania wewnątrzmacicznego i pourodzeniowego, parametry antropometryczne rodziców, zaburzenia neurologiczne, kliniczny przebieg hospitalizacji po urodzeniu, zastosowane leczenie żywieniowe. Różnice budowy ciała i wydatku energetycznego noworodków VLBW Planując żywienie noworodków VLBW, zastanówmy się nad różnicami pomiędzy ich organizmem a organizmem noworodka donoszonego. Interesująco wypada badanie składu ciała i wydatku energetycznego wcześniaków i porównanie tych parametrów z noworodkami donoszonymi kończącymi hospitalizację po urodzeniu 10. Urodzeniowa masa ciała noworodków donoszonych wynosiła średnio 3,4 kg±0,5 (około 60±30 centyla) i była niemal identyczna z masą ciała przy wypisie, natomiast w grupie zwalnianych do domu wcześniaków masa ciała wynosiła ok. 2,0 kg±0,2, był to poziom zaledwie 8±3 centyla).stwierdzono istotnie wyższy wydatek energetyczny u noworodków ELBW w porównaniu do noworodków donoszonych. Wcześniaki urodzone w 32 tyg.c., przy wypisie mają wydatek energetyczny wyższy od noworodków donoszonych o ok. 23%, natomiast wydatek energetyczny noworodków ELBW jest dodatkowo jeszcze wyższy o 20% w stosunku do dzieci urodzonych w 32 tyg. ciąży (łączny wzrost o ok. 55% w stosunku do noworodków donoszonych). Wydaje się, iż zjawisko to można przynajmniej częściowo wytłumaczyć wysokim współczynnikiem przyrostu masy ciała (energia dla tworzenia nowych tkanek). Wydatek ten powinien być równoważony wysoką podażą energii: 127±17 kcal/kg/d, przewyższającą podaż, której wymagają noworodki donoszone: 80±28 kcal/kg/d. Nadal nie wiemy jednak, jak długo utrzymuje się wyższy wskaźnik wydatku energetycznego i jak długo należy kontynuować wysoką podaż energii. Oczywiste jest jednak, że wcześniak po wypisie z oddziału ma nadal specjalne wymagania żywieniowe 10. Ze względu na niekorzystny długoterminowy efekt zespołu ograniczenia wzrastania, w celu poprawy stanu odżywienia dzieci, zarówno w oddziale, jak i po zwolnieniu do domu, stosowane są różne interwencje żywieniowe. Żywienie po wypisie ze szpitala przedwcześnie urodzonych noworodków Planując żywienie po wypisie, zastanówmy się nad założeniami takiej terapii. Wiadomo, że w przypadku noworodków donoszonych szybkość przyrostu masy ciała zwalnia stopniowo w pierwszych miesiącach życia. Nie ma natomiast pewności, jakich wartości przyrostu należy oczekiwać u wcześniaka. Definicja optymalnego żywienia i wzrastania wcześniaka jest nadal przedmiotem dyskusji i badań. Z obserwacji tej grupy dzieci wiadomo, iż często notowane jest przyspieszenie rozwoju i przyrostów masy ciała pomiędzy tygodniem życia postkoncepcyjnego. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

4 Zgodnie z rekomendacjami AAP rozwój wcześniaków w I półroczu życia powinien charakteryzować się wewnątrzmacicznym tempem rozwoju Oceniając wzrastanie do tygodnia wieku postkoncepcyjnego, należy korzystać z siatek centylowych rozwoju wewnątrzmacicznego płodów Konieczna jest ocena specyficznych potrzeb żywieniowych pacjenta oraz indywidualizacja terapii żywieniowej Interwencje żywieniowe u dzieci urodzonych przedwcześnie Prowadząc terapię żywieniową w grupie najmłodszych pacjentów, pamiętajmy że sposób żywienia wcześniaków w okresie perinatalnym ma długoterminowe konsekwencje dla zdrowia dzieci i młodzieży. Jedną z pierwszych pojawiających się wątpliwości jest pytanie: jakie objętości mleka powinien zjadać wcześniak?. ESPGHAN podczas rutynowego karmienia zaleca wielkość podaży w granicach ml/kg/d, zakładając, iż takie objętości mleka kobiecego lub standardowych mieszanek powinny spełniać wymagania żywieniowe wcześniaka 9. Codzienna praktyka, jak również badania obserwacyjne, potwierdzają, iż często karmione do woli wcześniaki w okresie po wypisie, mogą zjadać większe objętości mleka, uzyskując efekt szybszego doganiania innych dzieci. Jednak pomimo wielu mechanizmów kompensacyjnych, deficyty parametrów antropometrycznych mogą utrzymywać się i przetrwać poza okres dziecięcy. Ponieważ jednak niekompletne doganianie wzrostu związane jest także ze zwolnieniem rozwoju psychoruchowego, należy zwrócić szczególną uwagę na te interwencje żywieniowe, które będą promować proces wzrastania po wypisie ze szpitala 15.W terapii żywieniowej w tym okresie wykorzystywane są: mleko kobiece, mieszanki dla wcześniaków, mleka początkowe dla dzieci donoszonych oraz, coraz częściej, tzw. mieszanki po wypisie. Powszechnie stosowane są dwie główne strategie żywienia dzieci: - wieloskładnikowe wzmacniacze mleka kobiecego dla dzieci karmionych piersią; - wzbogacone w składniki odżywcze mleka modyfikowane dla dzieci karmionych sztucznie. W żywieniu noworodków donoszonych, ale także wcześniaków o bardzo i ekstremalnie małej masie ciała preferowane jest mleko kobiece. Standardem powinno być karmienie wcześniaka mlekiem własnej matki lub otrzymanym z banku mleka kobiecego. Idea Banków Mleka Kobiecego jest rozpowszechniona w Europie. W ostatnich latach także w Polsce powstają kolejne Banki Mleka Kobiecego. Optymalny skład, wartości odżywcze, składniki immunologiczne i przeciwbakteryjne, hormony i enzymy pokarmu kobiecego od lat są przedmiotem wielu publikacji. Przy stabilnym tempie wzrastania, potrzeby żywieniowe wcześniaków przewyższają jednak zawartość w pokarmie kobiecym takich składników, jak: białka, Ca, P, Mg, Na, Co, Zn i witaminy. Wzmacniacze pokarmu kobiecego Wykazano, że bardzo niedojrzałe noworodki karmione wyłącznie mlekiem matki wykazują wolniejsze tempo przyrostu oraz niedobory żywieniowe, takie jak: hiponatremia, hipoproteinemia, osteopenia, niedobory Zn. Z powodu wysokich wymagań żywieniowych i ograniczonej objętości, którą dziecko może bezpiecznie spożyć, mleko kobiece, nawet przy wyłącznym karmieniu enteralnym, nie zabezpiecza dziennego zapotrzebowania dzieci VLBW. W tej sytuacji konieczne jest podawanie wzmacniaczy i innych suplementów 12,13. Grupą szczególnie wrażliwą są dzieci wypisane z oddziału z niedoborami masy ciała w stosunku do wieku korygowanego. Niemowlęta te powinny otrzymywać suplementację także po wypisie z oddziału. Wzmacniacze pokarmu kobiecego dostępne w Polsce w formie sproszkowanej, dodawane są do ściąganego pokarmu kobiecego w celu wzbogacenia go w substancje odżywcze o 5-10%. Rekomenduje się, by maksymalna dawka HMF nie przekraczała 3 saszetek/ kg m.c./dobę. Podanie 3 saszetek zwiększa o 24 kcal wartość energetyczną, o 1,8 g wartość białka, o 4,2 g węglowodanów (maltodekstryna), o 99 mg wapnia, o 57 mg fosforu na każdy kilogram masy ciała wcześniaka na dobę. Obecność maltodekstryny dodanej do pokarmu kobiecego nie nasila objawów nietolerancji laktozy, a osmolarność takiego pokarmu wynosi 399 mosm/l. Wykazano, iż stosowanie wzmacniaczy i uzupełnianie w ten sposób białka, soli mineralnych, witamin oraz energii wpływa na poprawę parametrów antropometrycznych (masa ciała, długość i obwód głowy) 14, a także lepsze wyniki rozwoju psychoruchowego 15. Trudno jest jednoznacznie określić optymalny czas stosowania wzmacniaczy. Wątpliwości dotyczą okresu zmiany z suplementowanego odciąganego mleka kobiecego na wyłączne karmienie piersią, a także wprowadzania żywienia uzupełniającego. W rekomendacjach wydanych przez ESPGHAN zalecane jest prowadzenie suplementacji pokarmu kobiecego u noworodków SGA co najmniej do 40 tygodnia wieku korygowanego, a o ile to możliwe - nawet do 52 tygodnia 16. Obecnie prowadzone badania ogniskują się nad ulepszeniem składu wzmacniaczy oraz długofalową oceną efektów ich stosowania. 182 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

5 Mieszanki po wypisie (post-discharge) Pomimo niekwestionowanych zalet karmienia naturalnego,w przypadku braku mleka własnej matki lub mleka dawczyń pochodzącego z banków mleka kobiecego, dla pozostałej grupy wcześniaków źródłem składników odżywczych pozostają mleka modyfikowane. Przy dużej różnorodności preparatów opartych na mleku krowim, można podzielić je na 3 grupy w zależności od zawartości składników odżywczych (Tabela 2): 1. Mleka dla noworodków donoszonych, skład wzorowany jest na mleku kobiecym, zawartość białka, wapnia i fosforu nie jest wystarczająca, aby sprostać zapotrzebowaniu na składniki odżywcze stabilnych szybko rosnących wcześniaków. 2. Mleka modyfikowane dla wcześniaków o wysokiej zawartości białka, dużej podaży kalorii, wzbogacone w witaminy, sole mineralne i pierwiastki śladowe, pozwalają na uzyskanie wzrastania zgodnie z oczekiwanym rozwojem wewnątrzmacicznym, mleka te zazwyczaj stosowane są w oddziałach do czasu wypisu. 3. Mleka modyfikowane po wypisie, ich skład opracowany został celowo dla żywienia wcześniaków wypisanych z oddziałów, w porównaniu do mlek dla wcześniaków zawierają one mniejsze stężenia składników odżywczych, nadal są jednak bardziej kaloryczne, a także bogatsze w białko, witaminy, sole mineralne i pierwiastki śladowe w stosunku do mlek początkowych. Tabela 2. Porównanie zawartości składników odżywczych w mlekach modyfikowanych dla noworodków urodzonych przedwcześnie ZAWARTOŚĆ W 100 ml Energia całkowita (kcal) MLEKA POCZĄTKOWE MLEKA DLA WCZEŚNIAKÓW MLEKA PO WYPISIE Białko (g) 1,4 2,4 1,9 Tłuszcze (g) 3,6 4,3 4,0 Węglowodany (g) 7,3 8,6 7,6 Wapń (mg) Fosfor (mg) Mleka wzbogacone dla wcześniaków, przeznaczone do stosowania po wypisie ze szpitala, nazywane inaczej mlekami po wypisie lub post-discharge (PDF), mają skład pośredni pomiędzy mlekami modyfikowanymi dla wcześniaków i mlekami początkowymi. W porównaniu z mlekiem początkowym lub mlekiem kobiecym, PDF zawiera większą ilość białka, dodatkową zawartość energetyczną, większe stężenie Ca, P, Zn - niezbędnych dla promocji wzrastania linearnego oraz zwiększoną zawartość witamin i pierwiastków śladowych 17. Dotychczas potwierdzone korzyści wynikające ze stosowania mlek po-wypisowych omówiono szerzej w poprzedniej publikacji 18. Pomimo coraz szerszego stosowania mieszanek post-discharge, dotychczas nie ma konsensusu co do optymalnego ich składu, a także długości ich stosowania 19. Wyniki metaanalizy wskazują, iż korzyść z karmienia mieszankami post-discharge powinny odnieść przede wszystkim wcześniaki z zespołem ograniczenia wzrastania oraz dzieci z istotnymi problemami zdrowotnymi, np. dysplazją oskrzelowo-płucną, które męczą się w trakcie karmienia i nie są w stanie przyjmować większych objętości. Komitet Żywienia ESPGHAN sugeruje stosowanie mieszanek PDF do terminu planowanego porodu, a w przypadku dzieci z masą ciała poniżej należnej, do 52 tygodnia wieku postkoncepcyjnego. Zalecenia AAP okres ten wydłużają dla dzieci o małej masie ciała do 9 m-ca wieku korygowanego. Wielu autorów w praktyce preferuje dłuższą podaż mieszanek PDF, często nawet do 9-12 miesiąca wieku korygowanego. Inni eksperci zalecają zmianę sposobu karmienia po osiągnięciu przez dziecko stanu eutrofii. Należy jednak pamiętać, iż każde dziecko ma inny biologiczny potencjał wzrastania i część dzieci przy prawidłowym dostarczaniu substancji odżywczych rozwijałaby się nawet powyżej 90 centyla. W tej sytuacji rutynowa zmiana sposobu karmienia na mleka dla dzieci donoszonych w okresie osiągnięcia parametrów antropometrycznych ok. 50 centyla, nie zawsze będzie uzasadniona. W rekomendacjach dotyczących karmienia wcześniaków po wypisie ESPGHAN podkreśla się następujące zalecenia: 1. Noworodki ELBW/VLBW, które w dniu wypisu wykazują suboptymalny wzorzec wzrastania w stosunku do wieku płodowego, należą do grupy zwiększonego ryzyka długoterminowego ograniczenia wzrastania (<10 percentyla). 2. Ta grupa dzieci powinna otrzymywać po wypisie specjalne mleka modyfikowane: post-discharge formula, PDF. 3. Proponowany czas stosowania mlek PDF: - u wcześniaków do planowego terminu porodu (ESPGHAN) - u wcześniaków < 10 percentyla do 52 tyg. PMA (ESPGHAN) - wg AAP do 9 miesiąca *czas stosowania mlek PDF nie jest jednoznacznie ustalony, konieczna jest indywidualizacja. 4. Noworodki karmione mlekiem kobiecym powinny nadal otrzymywać suplementację wzmacniaczy pokarmu kobiecego. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

6 Wyniki wielu badań obserwacyjnych wskazują na fakt, że żywienie niedojrzałych wcześniaków to nie tylko proste zaspokojenie ich tymczasowych potrzeb, ale też interwencja w układ biologiczny, o znaczących długoterminowych efektach zdrowotnych. By podkreślić, jak istotnym zagadnieniem jest żywienie we wczesnym okresie życia, wprowadzono pojęcie programowania żywieniowego. Badania epidemiologiczne wskazują, iż mała masa ciała stwierdzana zarówno przy urodzeniu, jak i w 1. roku życia, związana jest z wyższym wskaźnikiem występowania cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, chorób układu krążenia oraz udarów w późniejszym okresie życia. Z drugiej strony należy unikać również zbyt agresywnego wczesnego żywienia, które początkowo skutkuje nadmiernymi przyrostami masy ciała, natomiast w obserwacjach długofalowych odpowiada za zwiększoną częstość występowania schorzeń układu krążenia, cukrzycy i otyłości W świetle dzisiejszej wiedzy racjonalna i najbardziej korzystna dla pacjenta będzie indywidualizacja postępowania w oparciu o ocenę wzrastania dziecka. Niezbędne są też dalsze badania oceniające długoterminowe efekty podaży wzbogaconych mlek modyfikowanych, zwłaszcza w odniesieniu do wzrostu, badania składu ciała, rozwoju neurologicznego - włącznie z oceną funkcji poznawczych i wyników edukacyjnych najmłodszych pacjentów. Wprowadzanie pokarmów uzupełniających Przy próbie ustalenia terminów kolejnych modyfikacji karmienia, należy posługiwać się pojęciem wieku korygowanego, który lepiej koresponduje z rozwojem noworodka urodzonego przedwcześnie, aniżeli wiek dziecka liczony od daty urodzenia. Wprowadzenie pokarmów uzupełniających do diety niemowlęcia konieczne jest dla zapewnienia prawidłowej podaży substancji odżywczych, może być także niezbędnym dodatkiem w sytuacjach, kiedy dziecko nie jest w stanie spożywać wystarczających dużych objętości mleka dla spełnienia swoich potrzeb żywieniowych. Produkty te wprowadzane są celem uzupełnienia składników odżywczych pobieranych początkowo wyłącznie z pokarmem matki. Nie wykazano opóźnionego dojrzewania funkcji nerek u noworodków urodzonych przedwcześnie, które mogłoby wpływać na konieczność ograniczania podaży pokarmów uzupełniających i stałych. Biorąc jednak pod uwagę zarówno potrzeby żywieniowe niemowląt urodzonych o czasie, jak i ich zdolności rozwojowe oraz aktualne przesłanki naukowe, ESPGHAN wydał rekomendacje w 2008 r., zgodnie z którymi pokarmy uzupełniające należy wprowadzać nie wcześniej niż przed 17 tygodniem życia, a jednocześnie nie później niż w 26 tygodniu 22. Zalecenia te są zgodne z zaleceniami polskimi opracowanymi w 2007 r. Z drugiej strony stanowisko to stale kwestionowane jest przez ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia zalecających wyłączne karmienie piersią do 6 m-ca życia 23. Często zalecenia te stosowane są także dla grupy wcześniaków, uwzględniając ich wiek korygowany. W rzeczywistości brak jest jednak jakichkolwiek rekomendacji dotyczących wprowadzania pokarmów uzupełniających u dzieci urodzonych przedwcześnie. Niestety, to ważne zagadnienie zazwyczaj pozostawione jest wyłącznie rodzicom bez uwzględnienia specyficznych potrzeb żywieniowych wcześniaków. Często, nie względy medyczne i potrzeby żywieniowe dziecka, a raczej tradycyjny sposób żywienia splatający się z presją marketingu determinują sposób odżywiania dziecka 24. Jedyne dotychczas opublikowane zalecenia dotyczące wcześniaków wydano w Wielkiej Brytanii jeszcze w 1994 r. W rekomendacjach tych, jako wskazówką do rozpoczęcia podawania pokarmów uzupełniających, nie kierowano się wiekiem postnatalnym czy wiekiem korygowanym dziecka, a jedynie uzyskaniem przez dziecko granicznej masy ciała ok. 5 kg 25. Zaledwie kilka badań w następnych latach dotyczyło wprowadzania pokarmów uzupełniających u wcześniaków. Były to badania obserwacyjne W analizie przeprowadzonej przez Norris i wsp. w południowej Anglii wśród noworodków urodzonych śr. w 34,4 tyg. ciąży (28-36) wykazano, że 21% noworodków otrzymywało pokarmy uzupełniające przy masie ciała mniejszej niż 5 kg 26. Okres wprowadzania pokarmów uzupełniających korelował z 17 tygodniem wieku pourodzeniowego lub 11,5 tygodniem wieku korygowanego. Porównując wyniki badania z zaleceniami opracowanymi dla noworodków donoszonych, stwierdzono, iż 49% wcześniaków otrzymywało pokarmy uzupełniające przed 17 tygodniem życia i aż 95% przed 11,5 tygodniem wieku korygowanego. Pokarmy te wprowadzano wcześniej u niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym (10,2 tyg. życia) w porównaniu do dzieci karmionych piersią lub w sposób mieszany (11,9 tyg. życia), różnica ta była istotna statystycznie. Autorzy z Ferrary w badaniu obserwacyjnym 156 wcześniaków wykazali, iż pokarmy uzupełniające wprowadzano średnio w 22,2 tygodniu życia, wiek ten odpowiadał dojrzałości 15,1 tygodnia wieku korygowanego 26. Przed ukończeniem 4. miesięcy wieku chronologicznego pokarmy uzupełniające otrzymywało 6,5% niemowląt i aż 60,9% przed ukończeniem 4. miesięcy wieku korygowanego. W ocenianej grupie u 18% noworodków podawanie pokarmów uzupełniających rozpoczynano przy masie ciała <5 kg. Niemowlęta karmione mlekami modyfikowanymi w okresie rozpoczęcia rozszerzania diety miały niższą urodzeniową masę ciała i niższy wiek płodowy. Pierwszym pokarmem 184 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

7 stałym podawanym u 46,8% dzieci były papki owoce, a u 29,1% ryż w zupie warzywnej. Mięso i gluten włączano do diety średnio 5 do 7 tyg. później. Tak więc pierwszy pokarm stały u 50% dzieci badanej grupy był niskokaloryczny, również jego niska zawartość białka i mikro/makroelementów, niestety, nie miała większego znaczenia dla żywienia wcześniaków 26. Również wyniki międzynarodowego badania obserwacyjnego prowadzonego w USA, Wielkiej Brytanii i Chile potwierdziły, iż wśród noworodków urodzonych przedwcześnie pokarmy uzupełniające przed 4 miesiącem wieku chronologicznego otrzymywało aż 39% niemowląt w UK, 19% w USA i żadne dziecko w Chile, natomiast przed ukończeniem 4. miesiąca wieku korygowanego, pokarmy te wprowadzano u 98% dzieci w Wielkiej Brytanii, i odpowiednio 67% i 41% w USA i w Chile. W Chile, sposób żywienia modyfikowano ściśle zgodnie z zaleceniami dla dzieci donoszonych. W USA kierowano się częściej wiekiem chronologicznym a nie korygowanym, natomiast w Wielkiej Brytanii wprowadzano pokarmy uzupełniajace wcześniej w stosunku do zaleceń, jednocześnie wprowadzając różne rodzaje pokarmów. Różnice w modyfikacji żywienia dotyczyły także rodzaju pierwszych wprowadzanych pokarmów. Z reguły były to jednak pokarmy o niskiej wartości odżywczej. Czynnikami, które korelowały z wcześniejszym wprowadzeniem pokarmu uzupełniającego, były karmienie mlekiem modyfikowanym i młody wiek matki. Dotychczas opublikowano wyniki zaledwie jednego badania prospektywnego przeprowadzonego z randomizacją. Badanie prowadzono w Wielkiej Brytanii. W badanej grupie dzieci, już od 13 tygodnia życia, jako pierwsze pokarmy uzupełniające stosowano produkty półpłynne o wyższej w stosunku do standardowych mlek modyfikowanych wartości energetycznej oraz wyższej zawartości białka. Termin rozpoczęcia modyfikacji żywienia wyznaczali jednak sami rodzice, oceniając gotowość dziecka do przyjmowania pokarmów stałych, z zastrzeżeniem, iż masa ciała dziecka wynosiła co najmniej 3,5 kg. W ten sposób podawanie pokarmów stałych rozpoczynano średnio w 14,9 tygodniu życia, czyli co najmniej o 2 tygodnie wcześniej w porównaniu do grupy kontrolnej. W grupie badanej rekomendowano pokarmy bogate w żelazo i cynk, o wysokiej kaloryczności wynoszącej kcal/100 g. Preferowano zawartość białka 2,3-5,0 g/100 g w pokarmach zbożowych i w pokarmach o smaku łagodnym/słonawym oraz zawartość 1,0-4,0 g/100 g w pokarmach owocowych i innych deserach. Do rozwadniania pokarmu np.: pokarmów zbożowych używano mlek modyfikowanych dla wcześniaków. Kontrolną grupę dzieci żywiono zgodnie z wytycznymi departamentu zdrowia, co oznacza, że podawanie pokarmów uzupełniających rozpoczynano w tej grupie po osiągnięciu masy ciała 5 kg oraz po ukończeniu 17 tygodni wieku pourodzeniowego. W grupie tej dopuszczone było stosowanie pokarmów o niższej kaloryczności ( kcal/100 g) i zawartości białka 1,5-5,0 g/100 g w pokarmach zbożowych i słonawych /łagodnych w smaku oraz 0,5-4,0 g/100 g w papkach owocowych i innych deserach. Wykazano, że opracowana strategia modyfikacji żywienia skutkowała poprawą wzrastania dzieci oraz wyższymi stężeniami hemoglobiny i żelaza osoczowego w wieku 6 i 12 m-cy. Nie ma podstaw, które uzasadniałyby odraczanie wprowadzania pokarmów uzupełniających u wcześniaków do czasu uzyskania przez nie wieku korygowanego - równoważnego z okresem wprowadzania tych pokarmów u dzieci donoszonych. Opierając się na wynikach dotychczasowych, nielicznych badań, wydaje się, iż u najbardziej niedojrzałych wcześniaków korzystne może być wcześniejsze wprowadzanie pokarmów uzupełniających, tj. po ukończeniu 3-4 miesiąca życia (lub tygodni wieku korygowanego). Preferowane powinny być pokarmy o wyższej kaloryczności i zawartości białka. Kolejne pokarmy uzupełniające należy wprowadzać bardzo powoli. Zbyt szybkie zróżnicowanie diety może zwiększać ryzyko alergii. Wcześniakom urodzonym po 34 tygodniu życia płodowego, które ukończyły 4 miesiące, można indywidualnie wprowadzać pokarmy inne niż mleczne. Szczególną grupą wydaje się grupa noworodków urodzonych z masą ciała <1000 g. Dzieci te wymagają wnikliwego monitorowania żywienia, jak również skrupulatnej analizy parametrów rozwoju fizycznego do końca 1 roku życia. Także do końca 1. r.ż. wymagają zwiększonej podaży białka. Jeśli dziecko karmione jest odciąganym pokarmem z piersi lub mlekiem modyfikowanym, można wprowadzić kaszkę ryżową lub kukurydzianą. Wybór kaszki ryżowej lub kukurydzianej powinien być podyktowany częstością i jakością oddawanych stolców. Kaszki ryżowej nie należy wprowadzać przy tendencji do zaparć. Jeśli przyrosty masy ciała dziecka nie budzą zastrzeżeń, kolejno można wprowadzić również zupę jarzynową. Wprowadzenie jarzyn, ze względu na zawarty w nich błonnik (początkowo dynia i ziemniak), może być korzystne, jeśli dziecko ma tendencję do oddawania stolców twardych i zbitych, jeśli stolce oddawane są co 2-3 dni oraz w sytuacji, gdy bez uchwytnej, istotnej przyczyny w stolcach obserwuje się domieszkę śluzu (preferowana marchew w zupie). Pierwsza zupa jarzynowa powinna zawierać marchewkę, ziemniaka, dynię. Kolejne jarzyny wprowadza się co 2-3 dni oddzielnie, po upewnieniu się, że tolerancja uprzednio wprowadzonych STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

8 jest dobra. Można kolejno wprowadzić kalafior, brokuły, groszek, cukinię, buraki czerwone (mogą działać rozluźniająco), awokado. Brukselkę, kalarepę, fasolę szparagową wprowadza się na końcu u starszych niemowląt. Należy założyć, że bazę zupy jarzynowej stanowi marchewka, ziemniak i dynia, a inne jarzyny to dodatki smakowe. Jeśli niemowlę dobrze toleruje zupę jarzynową, stopniowo można dodać gluten (5,0 g) w postaci kaszy manny. Po miesiącu od wprowadzenia zupy jarzynowej można wprowadzić mięso. Zalecane jest mięso drobiowe, najlepiej z indyka (najlepiej pierś). Może być również podawane mięso królika lub jagnięcina. Tolerancja mięsa jest zwykle bardzo dobra, a część niemowląt chętniej zjada zupy z mięsem. Można rozpocząć też podawanie dziecku ½ żółtka. Po kolejnych 1-2 miesiącach dietę można poszerzyć o chude mięso wołowe i wieprzowe. Od 6 miesiąca życia można wprowadzić do zupy również mięso ryb. Podaje się je 2 razy w tygodniu. Najlepiej podawać ryby słodkowodne - karpia, pstrąga, węgorza, zwłaszcza w rodzinach obciążanych alergią pokarmową i dzieciom z atopowym zapaleniem skóry. Zalecane ryby tłuste to łosoś i makrela atlantycka, a ryby chude to: dorsz, morszczuk, mintaj i sola. Nie zaleca się podawania mięsa ryb drapieżnych (kumulują m.in. metale ciężkie): okonia, makreli królewskiej, miecznika czy rekina. Przeciery owocowe (jabłko, gruszka, dojrzałe banany, brzoskwinie, morele) u większych wcześniaków można wprowadzać, podobnie jak u dzieci donoszonych, już w początkowym okresie stosowania pokarmów uzupełniających. U skrajnie niedojrzałych wcześniaków, u których proces wzrastania jest niezadawalający, przeciery owocowe należy wprowadzać dopiero pod koniec pierwszego roku życia, tylko wtedy gdy niemowlę ma prawidłowe przyrosty masy ciała i dobrze zjada wszystkie posiłki. Owoce nie mogą być podawane zamiast posiłku zasadniczego. Należy unikać podawania dużej ilości owoców między posiłkami, ponieważ może pogorszyć to zjadanie posiłków podstawowych. Ryzyko związane z wcześniejszym wprowadzaniem pokarmów uzupełniających Ryzyko zakażeń Warto zastanowić się, czy wcześniejsze wprowadzanie pokarmów stałych u noworodków z małą masą ciała niesie ze sobą dodatkowe ryzyko. W piśmiennictwie podnoszona jest kwestia potencjalnego ryzyka związanego z wcześniejszą ekspozycją na zanieczyszczony pokarm, wodę lub przybory do jedzenia. Wyniki kilku badań prowadzonych w krajach rozwiniętych wśród dzieci donoszonych wykazały wzrost ryzyka zakażeń (biegunka, infekcje dolnych dróg oddechowych, zapalenie ucha środkowego) wśród dzieci, u których rezygnowano z wyłącznego karmienia piersią do 6 m-ca życia. Wyników tych nie można jednak ekstrapolować bezpośrednio na grupę wcześniaków, które z racji niedojrzałości i różnorodnych problemów zdrowotnych są bardziej podatne na zakażenia, częściej też wymagają hospitalizacji. Dotychczas nie ma dowodów na wzrost ryzyka zakażeń u wcześniaków, związanego z wczesnym wprowadzaniem pokarmów uzupełniających. Ryzyko chorób alergicznych Wśród dzieci urodzonych w terminie, u których wcześnie wprowadzano pokarmy uzupełniające, wykazano wzrost ryzyka chorób alergicznych. Zjawisko to nasilało się wśród dzieci urodzonych przez matki z dodatnim wywiadem w kierunku chorób atopowych. Stąd niektórzy autorzy zdecydowanie zalecają tej grupie pacjentek kontynuację karmienia naturalnego swojego dziecka powyżej 15 tygodnia życia oraz wprowadzenie pokarmów stałych po 4. miesiącu wieku chronologicznego. Jednocześnie zalecane są ograniczenia dotyczące różnorodności wprowadzanych pokarmów co najmniej do 6 miesiąca życia 27. Badanie obserwacyjne prowadzone w Wielkiej Brytanii na University of Surrey w grupie 257 wcześniaków o masie ciała > 1000 g potwierdziło istotny wzrost ryzyka występowania atopowego zapalenia skóry do 12 m-ca, jeśli pokarmy uzupełniające wprowadzano przed 10 tygodniem wieku korygowanego, a także gdy liczba pokarmów stałych wprowadzanych przed upływem 17 tygodnia wieku korygowanego wzrastała Autorzy wykazali także, iż wyższym ryzykiem alergii obarczone były dzieci płci męskiej. Ryzyko wzrastało nawet trzykrotnie, jeśli jedno z rodziców dziecka miało zmiany atopowe lub jeśli pokarmy uzupełniające wprowadzano przed 10 tygodniem życia. Nie wszystkie jednak wyniki badań są jednoznaczne. I tak, autorzy fińscy, porównując w wieku 10 lat grupę 72 wcześniaków o urodzeniowej masie ciała <1500 g z noworodkami donoszonymi wykazali znacznie mniejszą częstość objawów atopii (15% vs. 31% u dzieci VLBW). Także stężenie specyficznego IgE surowiczego było wyższe w grupie dzieci donoszonych (74kU/L vs. 41 ku/l). Dodatni wynik punktowych testów skórnych obserwowano dwa-trzy razy częściej u dzieci donoszonych. W pracy nie analizowano jednak relacji pomiędzy atopią i sposobem żywienia dzieci. Czynnikami zakłócającymi w badaniu niewątpliwie były niższa częstość występowania zwierząt domowych i domowników palących tytoń w grupie wcześniaków STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

9 Pokarmy stałe Tradycyjnie przyjmuje się, iż po 6 miesiącu wieku korygowanego rozwój psychoruchowy niemowlęcia umożliwia przyjmowanie pokarmów stałych. Podstawowym warunkiem dla rozpoczęcia podaży pokarmów stałych również w przypadku wcześniaków jest to, by dziecko dobrze kontrolowało ruchy głową. Ten kamień milowy w rozwoju niemowlęcia może być opóźniony u noworodków VLBW nawet do 3 m-ca wieku korygowanego. Zazwyczaj do 6 miesiąca wieku korygowanego dziecko gotowe jest do rozpoczęcia przyjmowania pokarmów stałych, o ile: - potrafi siadać z niewielką pomocą - osiąga wystarczająco dobrą kontrolę nad ruchami głową - otwiera usta w chwili podawania pokarmu - potrafi jeść z łyżeczki - potrafi odwrócić głowę, gdy chce odmówić jedzenia Wprowadzanie pokarmów uzupełniających i stałych u noworodków urodzonych przedwcześnie jest ważnym zagadnieniem, wymagającym jednak dalszych badań, a także szerszego opracowania w kolejnych publikacjach. Suplementacja witamin podczas żywienia enteralnego Opracowanie: Justyna Czech-Kowalska Dzieci urodzone przedwcześnie są w grupie ryzyka niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach z powodu niskich zasobów z okresu płodowego, problemów z wchłanianiem tych witamin oraz w związku szybkim tempem wzrostu, które zwiększa zapotrzebowanie. Z drugiej strony witaminy rozpuszczalne w tłuszczach łatwiej przedawkować, gdyż są kumulowane w wątrobie/tkance tłuszczowej i wolniej wydalane z organizmu. Niestety, wcześniaki nie są homogenną populacją, a współistniejące patologie zmieniają zapotrzebowanie na witaminy. Bez wątpienia, możliwość oceny stężenia witaminy pozwalałaby na optymalizację suplementacji, zwłaszcza u skrajnie niedojrzałych wcześniaków z współistniejącymi powikłaniami wcześniactwa i uniknięcie zarówno niedoborów, jak i przedawkowania tych witamin. Oznaczenie stężenia 25-hydroksywitaminy D (25OHD) pozwala ocenić zaopatrzenie w witaminę D, zaś oznaczenie stężenia witaminy A i E jest możliwe w nielicznych ośrodkach, a w praktyce neonatologicznej analizy te są rzadko wykorzystywane. Oznaczenie wymienionych witamin powinniśmy rozważyć u pacjentów z grup ryzyka niedoboru/przedawkowania (ELBW, cholestaza, przewlekłe TPN (ang. Total parenteral nutrition)). Proponowane dawkowanie witamin przedstawiono w Tabeli 3. Wyniki badań wskazują, iż u dzieci z bardzo małą i ekstremalnie małą masą ciała witamina A powinna być stosowana w górnej rekomendowanej dawce ok IU/kg/d, Tabela 3. Zalecana podaż witamin rozpuszczalnych w tłuszczach w żywieniu enteralnym 33,36,37 Witamina A Witamina D Witamina E Witamina K 1 µg retinolu (ekwiwalent retinolu - RE) = 3,33 IU 1 µg witaminy D = 40 IU 1 mg witaminy E = 1 IU gdyż niższe dawkowanie nie zabezpiecza przed niedoborami 30, choć w przypadku dzieci z ELBW nawet dawka 5000 IU/dobę może być niewystarczająca 31. Należy pamiętać o wyższym zapotrzebowaniu na witaminy rozpuszczalne w tłuszczach u dzieci z cholestazą (witamina A IU/d; witamina D w postaci 25-hydroksywitaminy D µg/kg/d; witamina E mg/d; witamina K: 2-2,5 mg 1-3 x w tygodniu) 32. W przypadku podaży witaminy D 3 konieczne jest stosowanie wyższych dawek (2-4x dzienne zapotrzebowanie). Problemem pozostaje czas suplementacji. Jest on jasno określony w przypadku witamin D i K 33. Dotychczasowe wyniki badań nie pozwalają na precyzyjne określenie czasu suplementacji witaminą A i E. Niektórzy autorzy uważają, iż suplementację należy zakończyć, kiedy dziecko osiągnie wiek postkoncepcyjny 40 tygodni. Jednak dla wielu niemowląt, dr hab. n. med. Ewa Gulczyńska, prof. ICZMP Klinika Neonatologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki Łódź, ul. Rzgowska 281/289 e.gulczynska@iczmp.edu.pl dr n. med. Justyna Czech-Kowalska Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 j.kowalska@czd.pl prof. dr hab. n. med. Marek Szczepański Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Uniwersytetu Medycznego Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A szczepanski5@gazeta.pl DAWKOWANIE IU/kg/d IU/d* od pierwszych dni życia do 40 tyg. wieku postkoncepcyjnego, następnie 400 IU/d 2,2-11mg/kg, max. 25mg/d 25 µg/d do końca 3 m.ż. u dzieci karmionych piersią * Ze względu na wysoki odsetek niedoborów witaminy D po urodzeniu i stosunkowo niską jej podaż z diety, lepiej rozpocząć suplementację od dawki 800 IU/d celem szybszego wyrównania niedoborów. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

10 zwłaszcza urodzonych z masą ciała <1000 g, może to być zbyt krótki czas na uzupełnienie niedoborów 30. U wcześniaków karmionych mlekiem modyfikowanym lub pokarmem kobiecym ze wzmacniaczem proponuje się stosować suplementację przez okres 3. miesięcy po wypisie, o ile podaż z diety nie jest wystarczająca. Pokarm kobiecy nie pokrywa zapotrzebowania na witaminę A i E dzieci urodzonych z bardzo małą masą urodzeniową 34. Dlatego w przypadku niemowląt karmionych wyłącznie pokarmem kobiecym dodatkowa podaż witaminy A i E powinna być rozważona przez cały okres wyłącznego karmienia piersią 35. PIŚMIENNICTWO 1 Adamkin DH. Postdischarge nutritional therapy. J Perinatol 2006;26: Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics 2001;107: Radmacher PG, Looney SW, Rafail ST i wsp. Prediction of extrauterine growth retardation (EUGR) in VVLBW infants. J Perinatol 2003;23: Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR i wsp. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006;117: Widdowson EM. Trace elements in foetal and early postnatal development. Proc- Nutr Soc 1974;33: Bishop NJ, King FJ, Lucas A. Increased bone mineral content of preterm infants fed with a nutrient enriched formula after discharge from hospital. Arch Dis Child 1993;68: Lucas A, Bishop NJ, King FJ i wsp. Randomised trial of nutrition for preterm infants after discharge. Arch Dis Child 1992;67: Rigo J, de Curtis M, Pieltain C. Nutritional assessment in preterm infants with special reference to body composition. Semin Neonatol 2001;6: Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP i wsp. ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50: Guilfoy VM, Wright-Coltart S, Leitch CA i wsp. Energy expenditure inextremely low birth weight infants near time of hospital discharge. J Pediatr 2008;153: Fenton TR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr 2013;13:59.doi: / Butte NF, Wong WW, Hopkinson JM i wsp. Infant feeding modeaffects early growth and body composition. Pediatrics 2000;106: Morgan JA, Young L, McCormick FM i wsp. Promoting growth for preterm infants following hospital discharge. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97: Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD O Connor DL, Weishuhn K, Rovet J i wsp. Post-Discharge Feeding Study Group. Visual development of human milk-fed preterm infants provided with extra energy and nutrients after hospital discharge. J Parenter Enteral Nutr 2012;36: Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I i wsp. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42: Griffin IJ, Cooke RJ. Nutrition of preterm infants after hospital discharge. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45: Henderson G, Fahey T, McGuire W i wsp. Nutrient-enriched formula milk versus human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev 2007;17:CD Amesz EM, Schaafsma A,Cranendonk A i wsp. Optimal growth and lower fat mass in preterm infants fed a protein-enriched postdischarge formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50: Tudehope DI, Page D, Gilroy M. Infant formulas for preterm infants: in-hospital and post-discharge. J Paediatr Child Health 2012;48: Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M i wsp.; ESPGHAN Committee on Nutrition:. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46: Cattaneo A, Williams C, Pallás-Alonso CR i wsp. ESPGHAN s 2008 recommendation for early introduction of complementary foods: how good is the evidence? Matern Child Nutr 2011;7: doi: /j x. 24 Fanaro S, Borsari G, Vigi V. Complementary feeding practices in preterm infants: an observational study in a cohort of Italian infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45(Suppl 3): Weaning and the weaning diet. Report of the Working Group on the Weaning Diet of the Committee on Medical Aspects of Food Policy. Rep Health Soc Subj (Lond) 1994;45: Norris FJ, Larkin MS, Williams CM i wsp. Factors affecting the introduction of complementary foods in the preterm infant. Eur J Clin Nutr 2002;56: Hampton SM. Prematurity, immune function and infant feeding practices. Proc Nutr Soc 1999;58: Morgan J, Williams P, Norris F i wsp. Eczema and early solid feeding in preterm infants. Arch Dis Child 2004;89: Siltanen M, Kajosaari M, Pohjavuori M, Savilahti E. Prematurity2 at birthreduces the long-termrisk ofatopy. J Allergy Clin Immunol 2001;107: Delvin EE, Salle BL, Claris O i wsp. Oral vitamin A, E and D supplementation of preterm newborns either breast-fed or formula-fed: a 3-month longitudinal study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40: Wardle SP, Hughes A, Chen S, Shaw NJ. Randomised controlled trial of oral vitamin A supplementation in preterm infants to prevent chronic lung disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84: Baker A, Stevenson R, Dhawan A i wsp. Guidelines for nutritional care for infants with cholestatic liver disease before liver transplantation. Pediatr Transplant 2007;11: Płudowski P, Karczmarewicz E, Bayer M i wsp. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe - recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynol Pol 2013;64: Czech-Kowalska J, Nowakowska-Rysz M, Latka-Grot J. Suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach u wcześniaków żywionych enteralnie. Klinika Ped 2011;19: Greer FR. Fat-soluble vitamin supplements for enterally fed preterm infants. Neonatal Netw 2001;20: Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP i wsp. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50: Dobrzańska A, Helwich E, Lukas W i wsp. Zalecenia zespołu ekspertów dotyczące profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K u noworodków i niemowląt. Standardy Medyczne 2007;4:6. 18 Gulczyńska E. Żywienie wcześniaka po wypisie ze szpitala - dlaczego nadal wymaga szczególnej uwagi? Standardy Medyczne Pediatria 2013;10: STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T