JAK NEONATOLODZY REALIZUJĄ WYTYCZNE DOTYCZĄCE SZCZEPIEŃ WCZEŚNIAKÓW. M.K.Kornacka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka WUM

Transkrypt

1 JAK NEONATOLODZY REALIZUJĄ WYTYCZNE DOTYCZĄCE SZCZEPIEŃ WCZEŚNIAKÓW M.K.Kornacka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka WUM

2 STOP-NOP Szczepionki: Stowarzyszenie "Stop Nop" apeluje o to, żeby rodzice mogli nie szczepić dzieci PRAWDA O SZCZEPIENIACH FAKTY CAŁA PRAWDA

3 RODZICE NOWORODKÓW URODZONYCH O CZASIE Versus RODZICE NOWORODKÓW URODZONYCH PRZEDWCZEŚNIE

4 EDUKACJA

5 IMMUNOLOGIA NOWORODKA Noworodek rodzi się wyposażony we wszystkie elementy układu odpornościowego konieczne do pełnienia funkcji ochronnej, potrzebuje jednak czasu na to, by funkcja ta została podjęta. Jest to związane z przystosowaniem immunologicznym do życia wewnątrzmacicznego, w którym nadmierna odpowiedź zapalna płodu jest zdecydowanie niekorzystna. W okresie przejściowym donoszonego noworodka w dużej mierze chronią przeciwciała odmatczyne oraz aktywne składniki immunologiczne pokarmu matki. Układ immunologiczny wcześniaka wydaje się mieć przed sobą wyjątkowo trudne zadanie musi szybko uruchomić swoje funkcje w okresie naturalnej supresji, w dodatku nie jest wspomagany przez przeciwciała od matki, a tylko w ograniczonym zakresie przez pokarm. Serwatowska-Bargieł A, Kornacka M. K. Peditria Polska 2010

6 IMMUNOLOGIA NOWORODKA Wcześniaki - transfer IgG przez łożysko ( największy transport IgG przez łożysko > 32 t.c.) Healy M. Immunization strategy to protect preterm infants. Neorevievs 2010; 11: e409-e418

7 IMMUNOLOGIA NOWORODKA Transfer IgG przez łożysko Żywienie enteralne Mleko matki Odporność wrodzona nieswoista Stosowanie steroidów postnatalnie nie zaburza odpowiedzi immunologicznej Healy M. Immunization strategy to protect preterm infants. Neorevievs 2010; 11: e409-e418

8 AAP DZIECI URODZONE PRZEDWCZEŚNIE POWINNY BYĆ SZCZEPIONE ZGODNIE Z WIEKIEM CHRONOLOGICZNYM, NIEZALEŻNIE OD DOJRZAŁOŚCI I URODZENOWEJ MASY CIAŁA

9 APP Red Book 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases z urodzeniową masą ciała < 2500g: Wcześniaki < 37 t.c.powinny, z niewielkimi wyjątkami otrzymywać wszystkie rekomendowane szczepienia w tym samym czasie ( czyli zgodnie z wiekiem metrykalnym ) co noworodki urodzone o czasie

10 Krztusiec: Increased risk of reported pertussis and hospitalization associated with pertussis in low birth weight children Diane L.Â Langkamp, Jeffrey P.A Davis The Journal of Pediatrics 1996;128: Dzieci urodzone z małą masą ciała mają większe ryzyko zachorowania na krztusiec niż noworodki z prawidłową masą ciała (RR 1.86; 95% CI 1.33, 2.38) 2/ Zapalenie płuc i drgawki występują z jednakową częstością w obu grupach, jednak dzieci urodzone z LBW, które zachorowały na krztusiec znacznie częściej były hospitalizowane (RR 1.40; 95% CI 1.11, 1.6)

11 Immunization strategies to protect preterm infants. C Mary Healy Neoreviews 2010;11: e409-e418 Wg danych CDC w ciągu 15 lat śmiertelność z powodu krztuśca była częstsza u dzieci urodzonych z małą urodzeniowa masą ciała (LBW). :

12 Perinatal Risk Factors for Hospitalization for Pneumococcal Disease in Childhood: Population-Based Cohort Study Barbara E. Mahon, Vera Ehrenstein i wsp. Pediatrics 2007;119 e804 A stwierdzono zwiększone ryzyko hospitalizacji z powodu choroby pneumokokowej : (sepsa, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych, i inne zakażenia wywoływane przez pneumokoki) u dzieci: - urodzonych przedwcześnie lub z małą masą urodzeniową - z niską punktacją w skali Apgar w 5minucie życia - z wadami wrodzonymi

13 APP Red Book 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases Wiek ciążowy i masa ciała nie powinny stanowić decydujących kryteriów przy kwalifikacji noworodka do szczepienia. Szczepienia powinny być wykonywane zgodnie z kalendarzem szczepień

14 Zalecenia polskiej grupy ekspertów. Szczepienia dzieci przedwcześnie urodzonych oraz z małą urodzeniową masą ciała Med. Praktyczna Pediatria 2012: u klinicznie stabilnych wcześniaków wiek płodowy i urodzeniowa masa ciała nie powinny mieć wpływu na rozpoczynanie szczepień DtP, HIB, IPV, WZW B zgodnie z PSO klinicznie stabilne wcześniaki pozostające pod opieką szpitalną do czasu rozpoczęcia szczepień (6-8 tydz życia)powinny otrzymywać pierwsze dawki szczepionki w czasie pobytu w oddziale.

15 , < 28 t.c. odpowiedź poszczepienna SZCZEPIENIA WCZEŚNIAKÓW aktualne zalecenia Pomimo, że odpowiedź u noworodków < 1500g i < 28 t.c. jest mniejsza niż u noworodków donoszonych to nawet u dzieci leczonych kortykosterydami-bpd jest wystarczająca do zapobiegania zachorowaniu

16 SKUTECZNOŚĆ SZCZEPIEŃ Odpowiedź na szczepienie zależy od; Odpowiedź na szczepienia zależy od wieku i dojrzałości stanu ogólnego rodzaju i składu szczepionki stosownego leczenia Healy M. Immunization strategy to protect preterm infants. Neorevievs 2010; 11: e409-e418 Esposito S i wsp. Vaccines and preterm neonates: why, when, and with what. Early Human development ; 85: S43

17 PROGRAM SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH 2013 W Polsce nie stworzono odrębnego systemu szczepień dla dzieci urodzonych przedwcześnie ale w 2013 roku w załącznikach do Programu Szczepień Ochronnych pojawiała się wzmianka wskazująca na zasadność wczesnego rozpoczęcia szczepień u wcześniaków.

18 PROGRAM SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH 2013

19 KOGO SZCZEPIMY?

20 NOWORODKI URODZONE PRZEDWCZEŚNIE 23-27t.c EP VP MP LP TERM

21

22 SZCZEPIENIA NA ODDZIALE NOWORODKOWYM ZGODA NA SZCZEPIENIA? SZCZEPIENIE W OBECNOŚCI RODZICÓW godz. obserwacja

23 SZCZEPIENIA ZGODNIE Z WIEKIEM CHRONOLOGICZNYM - na oddziale noworodkowym KILKA DNI PRZED WYPISEM-obserwacja powikłań WZW B, DTPa-HBV-IPV-HIB, PCV PROFILAKTYKA RSV

24 ZAPALENIE WĄTROBY TYPU B Schemat szczepień 0,1,2,12 Immunoglobulina anty B < 2000g Immunoglobulina gdy matka HBs + Odstępy 4tyg, 6 tyg 3 i 4 nie wcześniej niż w 24 tyg i co najmniej 16 tyg po pierwszej dawce

25 PRZECIWWSKAZANIA DO SZCZEPIEŃ BCG noworodki z masą ciała < 2000 g. wrodzone zespoły niedoboru odporności: - wady stożka tętniczego ( odejścia naczyń: TOF, TGA, CAT- wspólny pień tętniczy ) nabyte niedobory odporności w tym zakażenie lub podejrzenie zakażenia HIV ciąża Red Book 2009: 701

26 SZCZEPIENIA NA ODDZIALE NOWORODKOWYM Kilka dni przed wypisem-monitorowanie Obserwacja powikłań WZW B, DTPa-HBV-IPV-HIB, PCV

27 DOŚWIADCZENIA WŁASNE A więc kiedy zaczęliśmy

28 W STRONĘ LEPSZEJ OCHRONY Szczepienie przeciw pneumokokom jest obowiązkowe od 1 stycznia 2017 roku 2008 rok. Szczepionkę przeciwko pneumokokom dostaną w pierwszym roku życia m. in. wcześniaki cierpiące na dysplazję oskrzelowo - płucną rok; Obowiązkowe i bezpłatne szczepienie przeciw pneumokokom obejmowały wcześniaki urodzone przed 37. tygodniem życia i dzieci z masą urodzeniową poniżej 2500 g.

29 Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka,, Anna Sonczyk-Zapała, Krystyna Bober-Olesińska Pediatria Polska 2012 ;87: W okresie od kwietnia 2011 do marca 2012 leczyliśmy 103 noworodki o dojrzałości poniżej 32 t.c. Z tej grupy szczepieniom poddano 47 dzieci w tym 46 przeciwko pneumokokom i 34 szczepionkami DTaP i HIB. Zaszczepione noworodki stanowiły 45,63% wszystkich noworodków urodzonych przed 32 t.c. Średnia masa ciała zaszczepionych dzieci wyniosła 979,56g (zakres mas ciała 520 do 1600 g). Dzieci urodzone między 24 a 26 tygodniem ciąży mogły być zaszczepione średnio w tygodniu życia ( dzień życia), a dzieci o dojrzałości tygodni ciąży średnio w 7-9 tygodniu życia ( dzień życia). Dzieci urodzone między tygodniem ciąży otrzymały szczepienia średnio w 6-7 tygodniu życia (47-39 dzień życia).

30 Liczba leczonych i zaszczepionych noworodków tc 24 tc 25 tc 26 tc 27 tc 28 tc 29 tc 30 tc 31 tc 32 tc łącznie noworodków zaszczepiono

31 PROGRAM SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH 2013

32 Healy M. Immunization strategy to protect preterm infants. Neorevievs 2010; 11: e409-e418 S43 BEZPIECZEŃSTWO SZCZEPIEŃ Często trudno jest ocenić, czy obserwowane klinicznie odchylenia rzeczywiście są związane z niepożądanymi odczynami poszczepiennym

33 Masa ciała zaszczepionych noworodków <599 g g g g g g g g g g >=1500 g

34 tc 24 tc 25 tc 26 tc 27 tc 28 tc 29 tc 30 tc 31 tc 32 tc zaszczepiono P/ciw pneumokokom P/ciw DTPa Liczba zaszczepionych noworodków i rodzaj szczepionki

35 Doba podania szczepienia <=50 d.ż d.ż d.ż d.ż d.ż d.ż. >=100-1 P/ciw pneumokokom DTPa/ HiB

36 WYNIKI 1. Rozpoczęcie szczepień u dzieci o dojrzałości 32 t.c. na oddziale noworodkowym, kilka dni przed wypisem,w znaczący sposób wpływa na terminowe wykonywanie kolejnych szczepień i umożliwia monitorowanie dziecka przez okres godziny po zaszczepieniu 2. Dzieci o dojrzałości poniżej 26 t.c. z uwagi na późne osiągnięcie stabilizacji klinicznej mogą być zaszczepione szczepionkami DTP-a HBV-IPV-HIB i PCV średnio w 12 tygodniu życia 3. Dzieci urodzone w t.c mogą uzyskać szczepienia w wieku chronologicznym 4. Szczepienia u noworodków urodzonych przedwcześnie są bezpieczne i nie są związane ze zwiększoną liczbą niepożądanych objawów poszczepiennych

37 /7 t.c /7-33 6/7 29 6/7-33 6/ /7 PCV t.c

38 /7 t.c. 29 6/7-33 6/7 29 6/7-33 6/ /7 t.c DTPa-HBV-IPV-HIB DTPa-IPV-HIB,

39 TERMIN SZCZEPIEŃ wg WIEKU POSTKONCEPCYJNEGO PVC DTPa-IPV-HIB

40 OBJAWY NIEPOŻĄDANE 1.NIEPOKÓJ 2.BEZDECHY 3.DESATURACJE 4.OBRZĘK

41 OBJAWY NIEPOŻĄDANE Bezdechy, bradykardia, desaturacja częstość opisywana w różnych badaniach klinicznych waha się od 0-47%. najczęściej występują w ciągu 72 godzin od szczepienia z największym natężeniem między 12 a 24 godziną Healy M. Immunization strategy to protect preterm infants. Neorevievs 2010; 11: e409-e418 Maroszyńska I. Wcześniactwo i mała urodzeniowa masa ciała wskazanie czy przeciwwskazanie do szczepień. Standardy Med. Pediatria 2009;6

42 SZCZEPIENIA WCZEŚNIAKÓW aktualne zalecenia Gorączka i odczyny miejscowe nie występują częściej niż u noworodków donoszonych z wyjątkiem zwiększonej częstości występowania odczynów miejscowych po podaniu skoniugowanej szczepionki przeciw pneumokokom Healy M. Immunization strategy to protect preterm infants. Neorevievs 2010; 11: e409-e418

43 ANALIZA TERMINOWOŚCI WYKONYWANYCH SZCZEPEIŃ DTPa i PCV szczepienie podczas hospitalizacji 1008g-27t.c.-80 dni czas hospitalizacji 49-1 szczepienie w POZ 1418g-30t.c-53 dni czas hospitalizacji

44 TERMINOWOŚĆ WYKONYWANIA SZCZEPIEŃ DTaP PO WYPISIE Szcz-dni 2 Szcz-dni Grupa 1 Grupa 2

45 TERMINOWOŚĆ WYKONYWANIA SZCZEPIEŃ PCV Po wypisie Szcz dni 2 Szcz 1 Grupa 2 Grupa

46 CZY WARTO SZCZEPIĆ WCZEŚNIAKI PRZED WYPISEM

47 Tka T a k

48 JAK NEONATOLDZY REALIZUJĄ WYTYCZNE DOTYCZĄCE SZCZEPIEŃ WCZEŚNIAKÓW? ŹLE