This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kazuistyka/case report Przecięcie nerwu przedsionkowego u pacjenta z chorobą Meniere'a i całkowitą głuchotą po uprzednim leczeniu gentamycyną Vestibular neurectomy in Meniere's patient with total deafness after previous gentamicin treatment Katarzyna Pierchała *, Iwona Makowska, Kazimierz Niemczyk Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk, Warszawa, Polska informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: choroba Meniere'a przecięcie nerwu przedsionkowego gentamycyna Keywords: Meniere's disease Vestibular neurectomy Gentamicin abstract Choroba Meniere'a to kliniczny zespół objawów wynikających z obecności idiopatycznego lub wtórnego wodniaka endolimfatycznego. Obraz kliniczny obejmuje ataki nawracających, wirowych zawrotów głowy, niedosłuch odbiorczy, uczucie pełności w uchu oraz szum uszny. Rozpoznanie choroby Meniere'a ustala się na podstawie kryteriów AAO- -HNS z 1995 roku [1]. Zgodnie z tymi kryteriami, obecność przynajmniej dwóch epizodów zawrotów trwających co najmniej 20 minut i udokumentowany niedosłuch (oraz Dostępne online ScienceDirect journal homepage: Meniere's disease is a clinical syndrome resulting from idiopathic or secondary endolymphatic hydrops. Clinical presentation includes recurrent vertigo attacks, unilateral sensorineural hearing loss, feeling of pressure and tinnitus. The diagnosis of Meniere's disease is made according to AAO-HNS criteria from Presence of at least two episodes of vertigo, lasting at least 20 minutes and documented hearing loss (and negative brain MRI) allows for diagnosis of clinically defined Meniere's disease. Meniere's disease is a chronic condition with natural periods of exacerbation and remission, but in the long run leads to profound hearing loss. Frequent attacks and no improvement after conservative treatment are indications for surgical treatment. The most effective surgical procedure is vestibular neurectomy Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. ujemny wynik MR mózgu) pozwalają na rozpoznanie klinicznie zdefiniowanej choroby Meniere'a. Choroba ma charakter przewlekły z naturalnymi okresami zaostrzeń i remisji, jednak w perspektywie wieloletniej prowadzi do postępującego niedosłuchu, który po wielu latach stabilizuje się na poziomie db [2]. Celem leczenia w chorobie Meniere'a jest zmniejszenie liczby i natężenia ataków zawrotów głowy oraz poprawa lub zapobieganie pogarszania się słuchu [3]. W Klinice * Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, ul. Banacha 1a, Warszawa, Polska. Tel.: Adres kasiapierchala@wp.pl (K. Pierchała) /$ see front matter 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego opracowano własny protokół leczenia, który obejmuje postępowanie zachowawcze, miejscowe i chirurgiczne. Kryterium kwalifikacji jest choroba Meniere'a zdefiniowana klinicznie. W leczeniu zachowawczym zaleca się unikanie czynników CATS (kawa, alkohol, tytoń, stres), dietę bogatobiałkową z ograniczeniem podaży płynów (mniej niż 6 szklanek dziennie) i soli (mniej niż 1500 mg dziennie), podawanie leków moczopędnych (hydrochlorotiazyd) pod kontrolą poziomu potasu oraz przyjmowanie betahistyny w dawce 2 razy 24 mg dziennie lub innych leków naczyniowych, przy obecności przeciwwskazań do stosowania betahistyny [4, 5]. Leczenie ataku menierowskiego nie różni się od postępowania w przypadku szoku przedsionkowego o innej etiologii. W okresie ataku należy choremu zapewnić spokój i podawać leki o działaniu przeciwwymiotnym i uspokajającym [4]. W leczeniu miejscowym stosuje się transtympanalne podawanie steroidów lub gentamycyny. Wskazaniem do podawania steroidów jest dobry słuch, z ubytkiem nie większym niż 40 db. Dexaven w objętości 0,5 ml podaje się 2 w tygodniu przez 3 tygodnie. Drugą metodą jest transtympanalne podawanie gentamycyny wg protokołu miareczkowego. Wskazaniem do leczenia gentamycyną jest agresywny przebieg choroby z niedosłuchem >50 db i obecność przeciwwskazań lub brak zgody na leczenie operacyjne. W leczeniu chirurgicznym w Klinice ORL WUM stosuje się, jako metodę z wyboru, przecięcie nerwu przedsionkowego z dostępu przez środkowy dół czaszki, w przypadku zachowanego słuchu, lub z dojścia przez błędnik, w przypadku całkowitej głuchoty ucha. Proponowany przez Klinikę ORL protokół leczenia, a zwłaszcza stosowane metody chirurgiczne pozwalają u chorych z chorobą Meniere'a na skuteczne opanowywanie uporczywych ataków zawrotów głowy i zachowanie słuchu. Przedstawiono przypadek chorego z agresywnym przebiegiem [(Ryc._1)TD$FIG] 235 choroby, leczonego licznymi dawkami gentamycyny pomimo braku ustępowania zawrotów głowy, i całkowitą głuchotą, która wystąpiła w trakcie leczenia. Opis przypadku 34-letni pacjent z chorobą Meniere'a UL przyjęty do Kliniki Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w celu leczenia operacyjnego. W wywiadzie od roku 2006 częste wielogodzinne ataki zawrotów głowy, postępujący niedosłuch UL, uporczywy szum i uczucie pełności. W latach wielokrotnie hospitalizowany w oddziałach laryngologicznych z powodu zaostrzeń choroby. W 2012 r. z uwagi na agresywny przebieg choroby i głęboki niedosłuch (Ryc. 1) wośrodku sprawującym opiekę nad chorym podjęto decyzję odobębęnkowym podaniu gentamycyny. W pierwszym etapie podano 3 dawki w odstępach dwudniowych. Po podaniu trzeciej dawki wystąpiła całkowita głuchota ucha lewego, natomiast ataki zawrotów nadal powracały. Po miesięcznej obserwacji podjęto decyzję o dalszej próbie chemicznej ablacji przedsionka i podano kolejne 2 dawki, także w odstępach dwudniowych. Wobec nadal nawracających ataków zawrotów szóstą dawkę podano po kolejnym miesiącu obserwacji. Wokresie3miesięcy chory otrzymał 6 dawek gentamycyny, przy czym głuchota ucha wystąpiła już w pierwszym etapie kuracji. W sierpniu 2013 chory został przyjęty do Kliniki ORL WUM w Warszawie. Od czasu zakończenia terapii gentamycyną chory nie podawał ataków zawrotów głowy, jedynie niestabilność o różnym nasileniu. Zgłaszał także nasilony szum w uchu oraz całkowitą głuchotę, potwierdzoną wynikami audiometrii tonalnej (Ryc. 2) i badania ABR. W badaniu VNG zarejestrowano śladową, ale zachowaną pobudliwość błędnika lewego w okresie dokonanej kompensacji. Ryc. 1 Audiometria tonalna wykonana przed podaniem gentamycyny Fig. 1 Pure-tone audiometry performed prior to administration of gentamicin

3 [(Ryc._2)TD$FIG] Ryc. 2 Audiometria tonalna wykonana po 3. dawce gentamycyny Fig. 2 Pure-tone audiometry performed after 3 dose of gentamicin Z uwagi na całkowitą głuchotę ucha oraz znacznie obniżoną, ale zachowaną funkcję błędnika, chory został zakwalifikowany do operacji przecięcia nerwu przedsionkowego, drogą przezbłędnikową. Zabieg wykonano w sposób typowy, przecinając oba nerwy przedsionkowe, górny i dolny. Przebieg około- i pooperacyjny bez powikłań. Funkcja nerwu twarzowego zachowana w pełni. Po zabiegu operacyjnym chory wykazywał nasilony zespół przedsionkowy, który wygasał stopniowo przez 7 dni. W trzeciej dobie po operacji wprowadzono trening habituacyjny, który ma na celu wyciszanie reakcji patologicznych na ruchy głowy i ciała. Ćwiczenia stosowano 2 dziennie przez 10 minut, przez 7 dni w tygodniu. Po tygodniu terapii habituacyjnej rozpoczęto rehabilitację metodą konfliktów zmysłowych w kabinie posturograficznej, którą kontynuowano przez kolejne 2 tygodnie. Rehabilitacja oparta na konfliktach zmysłowych polega na ekspozycji pacjenta na zmienne bodźce z otoczenia (ruchome podłoże i/lub ruchome otoczenie wzrokowe). Celem takiej rehabilitacji u chorych z trwałym deficytem przedsionkowym jest uzyskanie większej zdolności wykorzystywania informacji wzrokowych i proprioceptywnych dla kontroli równowagi oraz usprawnienie ośrodkowej analizy obwodowych pobudzeń zmysłowych. WTeście Organizacji Zmysłowej (SOT) wykonanym przed rozpoczęciem rehabilitacji (Ryc. 3) opartej na konfliktach zmysłowych (tydzień po operacji) stwierdzono przedsionkowy wzorzec odpowiedzi i obniżenie wartości ogólnego bilansu równowagi. W trakcie prowadzenia rehabilitacji obserwowano stopniową, systematyczną poprawę kontroli posturalnej chorego i zupełne ustąpienie subiektywnego odczucia zawrotu. W kontrolnym badaniu SOT, po zakończonej rehabilitacji (Ryc. 4) stwierdzono prawidłowy wynik testu, zarówno w odniesieniu do ogólnego bilansu równowagi, jak i prób przedsionkowych. Po 3 tygodniach rehabilitacji chory w stanie ogólnym bardzo dobrym, bez zaburzeń równowagi został wypisany do domu, z zaleceniem wizyty kontrolnej za miesiąc. Omówienie Agresywny przebieg choroby Meniere'a, z częstymi, uporczywymi atakami zawrotów głowy, jest wskazaniem do leczenia radykalnego. W przypadkach takich stosuje się leczenie chirurgiczne lub transtympanalne, z zastosowaniem gentamycyny. Pierwsze doniesienia o klinicznym zastosowaniu streptomycyny podanej systemowo w leczeniu zawrotów głowy przedstawił Fowler w roku 1948 [6]. Schuknecht [7] w roku 1956 podawał transtympanalnie streptomycynę 8 chorym i u wszystkich uzyskał całkowite ustąpienie zawrotów głowy, jednakże u 5 z nich wystąpiła całkowita głuchota leczonego ucha. Pojedyncze doniesienia na temat transtympanalnego leczenia streptomycyną pojawiają się także w latach 70. i 80. XX wieku [8, 9], ale prawdziwy początek powszechnego stosowania leczenia transtympanalnego przypada na lata 90. ubiegłego stulecia. Piśmiennictwo na temat miejscowego leczenia gentamycyną obfituje w różnorodne propozycje terapeutyczne, dotyczące zarówno sposobu podawania leku do jamy bębenkowej (tympanopunkcja, dren wentylacyjny), jego dawki jednorazowej i całkowitej, jak i odstępów czasowych pomiędzy poszczególnymi dawkami. Wczesne protokoły zakładały częste podawanie dużych dawek, w celu zupełnego zniszczenia funkcji przedsionka [8, 10, 11], co jednak wiązało się ze znacznym pogorszeniem słuchu u leczonych pacjentów. W miarę rozwoju prac nad kinetyką gentamycyny w uchu wewnętrznym oraz badań klinicznych z zastosowaniem coraz mniejszych dawek lub podawanych w coraz większych odstępach czasu stwierdzono, że dla dobrego efektu w zakresie kontroli zawrotów głowy nie jest konieczne zniszczenie

4 [(Ryc._3)TD$FIG] 237 Ryc. 3 Test Organizacji Zmysłowej wykonany przed rozpoczęciem rehabilitacji (7. dzień po operacji) Fig. 3 Sensory Organization Test made before the start of rehabilitation (7th day after surgery) funkcji przedsionka ani całkowite, ani nawet częściowe, aryzykouszkodzeniasłuchu maleje wraz ze zwiększeniem odstępu czasu pomiędzy kolejnymi dawkami [12, 13]. Chia i wsp. [14] dokonali w roku 2004 analizy 27 anglojęzycznych prac klinicznych opublikowanych w latach , poświęconych terapii miejscowej gentamycyną wcho- robie Meniere'a. Wyróżnili 5 protokołów terapii: 1) lek podawano 3 dziennie przez 4 dni, 2) lek podawano 1 na tydzień przez 4 tygodnie, 3) lek podawano 1 lub 2 zmożliwością kontynuacji leczenia przy nawrocie objawów przedsionkowych, 4) lek mikrodozowano przez mikrokateter, 5) lek podawano metodą miareczkowania, a dawkę i czas terapii uzależniano od nasilenia zawrotów głowy. Całkowite ustąpienie zawrotów głowy uzyskano u 73,6% spośród 980 chorych. Najlepszy wynik leczenia uzyskano w grupie chorych leczonych metodą miareczkowania (81,7%), natomiast najgorszy w grupie leczonej metodą małych dawek (66,7%). Pogorszenie słuchu wystąpiło u 25,1% wszystkich badanych. Najrzadziej stwierdzano je u chorych, którym lek podawano raz w tygodniu (13,1%), najczęściej zaś w grupie, w której lek podawano kilka razy dziennie (34,7%). Przegląd piśmiennictwa oraz analiza wyników 11 różnych autorów, dokonana przez Blakleya [15], pozwala sądzić, że żadna z proponowanych metod nie jest lepsza od innej. Niezależnie od sposobu leczenia całkowite lub prawie całkowite ustąpienie zawrotów obserwuje się u % chorych, a ryzyko uszkodzenia słuchu wciąż waha się w granicach 0 51%. Niezależnie od protokołu leczenia, nie można nadal w sposób pewny przewidywać ani wczesnych, ani odległych wyników słuchowych i przedsionkowych, a głęboki niedosłuch lub głuchota mogą wystąpić już po jednorazowej aplikacji leku, co tłumaczy się predyspozycją genetyczną [15]. Biorąc pod uwagę zróżnicowanie wyników leczenia wśród różnych autorów, nieprzewidywalność skutków leczenia gentamycyną, możliwość wystąpienia głuchoty już po jednej dawce leku oraz prawdopodobieństwo rozwoju choroby w drugim, stanowisko Kliniki ORL WUM dopuszcza transtympanalne leczenie gentamycyną jedynie w przypadku braku zgody chorego lub obecności przeciwwskazań ogólnych do leczenia operacyjnego. W Klinice ORL WUM od roku 2004 spośród operacyjnych metod leczenia choroby Meniere'a stosuje się wyłącznie

5 [(Ryc._4)TD$FIG] Ryc. 4 Test Organizacji Zmysłowej wykonany po zakończonej rehabilitacji (21. dzień po operacji) Fig. 4 Sensory Organization Test made after the end of rehabilitation (21st day after surgery) przecięcie nerwu przedsionkowego, z dojścia przez środkowy dół czaszki lub z dojścia przez błędnik. Wskazaniem do przecięcia nerwu przedsionkowego jest brak efektu leczenia zachowawczego lub miejscowego po 6 miesiącach obserwacji. Przecięcie nerwu przedsionkowego przez błędnik tylny wykonuje się w przypadku jednostronnej choroby Meniere'a z resztkami słuchu lub całkowitą głuchotą ucha. Operacja z dojścia przez środkowy dół czaszki stosowana jest u chorych z jednostronną lub obustronną postacią choroby z zachowanym słuchem [2]. Wątpliwa skuteczność zabiegów na worku śródchłonki (dekompresja, drenaż) w odniesieniu do kontroli zawrotów głowy powoduje, że procedura ta nie jest dalej stosowana w Klinice ORL WUM jako metoda operacyjnego leczenia agresywnych postaci choroby Meniere'a. Uważa się, że skuteczność drenażu worka endolimfatycznego jest porównywalna z efektem samej mastoidektomii [16]. Stanowisko Kliniki ORL WUM wyklucza także stosowanie labiryntektomii, pomimo jej wysokiej skuteczności w likwidowaniu zawrotów głowy (90%) z uwagi na całkowitą pooperacyjną głuchotę ucha. Pierwszą operację przecięcia nerwu VIII (obu jego części) z dostępu przez środkowy dół czaszki z powodu agresywnej postaci choroby Meniere'a wykonał dr R. H. Parry z Glasgow w roku 1902 [17]. Pomimo że operacja odbiegała koncepcyjnie od operacji obecnie stosowanych z tego dostępu, co spowodowało uszkodzenie nerwu twarzowego, uzyskano efekt ustąpienia zawrotów głowy w stopniu zadowalającym. Selektywne przecięcie nerwu przedsionkowego wprowadził w roku 1931 McKenzie [18], który ustalił na podstawie anatomicznych badań nerwu, że wybiórcze przecięcie nerwu przedsionkowego jest możliwe dzięki identyfikacji części słuchowej i przedsionkowej nerwu VIII w pobliżu wejścia nerwu VIII do przewodu słuchowego wewnętrznego. W roku 1961 House [19] przedstawił mikrochirurgiczną metodę przecięcia nerwu przedsionkowego z dojścia przez środkowy dół czaszki, która stała się klasyczną operacją otoneurochirurgiczną. Modyfikacja tej metody wg Fischa [20] polegała na przecięciu obu nerwów przedsionkowych oraz zwoju Scarpy, co w założeniach miało sprzyjać procesom kompensacji po jednostronnej deinerwacji przedsionka. Garcia-Ibanez [21] zaproponowali szerszy dostęp operacyjny, co ma ułatwiać kontrolę wszystkich gałęzi nerwu przedsionkowego. W Polsce pierwszą operację przecięcia nerwu przedsionkowego z dostępu przez środkowy dół czaszki wykonali w roku 1975 Bochenek i Kukwa [22]. Dostęp przez środkowy dół czaszki w modyfikacji Garcia- -Ibanez [21] jest stosowany rutynowo w Klinice Otolaryngologii

6 w Warszawie. W latach wykonano blisko 100 zabiegów. Analiza wyników własnych pokazuje, że leczenie choroby Meniere'a metodą przecięcia nerwów przedsionkowych pozwala na uzyskanie stabilizacji zawrotów głowy u 98%, zachowanie słuchu u 60% i poprawę słuchu u 1/3 pacjentów, a ryzyko powstania niedowładu nerwu twarzowego szacuje się na 3 10% [23]. Możliwość poprawy słuchu po leczeniu operacyjnym tłumaczy się jednoczesnym przecięciem ślimakowych włókien eferentnych, biegnących w nerwie przedsionkowym oraz jednoczesną redukcją produkcji śródchłonki, z powodu dewaskularyzacji ucha wewnętrznego, w następstwie uszkodzeń włókien przywspółczulnych, przez przecięcie włókien oliwkowo-ślimakowych, biegnących w anastomozach między nerwem przedsionkowym i ślimakowym [24]. W przypadku całkowitej głuchoty ucha w Klinice ORL WUM stosowany jest dostęp przez błędnik. Metodę taką zaproponował Silverstein w roku 1976 i nazwał ją przezprzewodową labiryntektomią [25]. Uważa się, że przecięcie nerwów przedsionkowych powoduje ustąpienie zawrotów głowy najszybciej i w największym odsetku. De la Cruz i wsp. [26] porównali trzy metody leczenia chirurgicznego w chorobie Meniere'a. Autorzy stwierdzili, że po tygodniu od operacji zawroty głowy ustępują u 66,7% chorych po przecięciu nerwu przedsionkowego, u 39,3% po drenażu śródchłonki, a po labiryntektomii u 38,6% chorych. Utrzymywanie się długotrwałych zaburzeń równowagi stwierdzili u 10,7% pacjentów po drenażu worka śródchłonki, u 14,8% pacjentów po przecięciu nerwów przedsionkowych i u 42,9% po labiryntektomii. Powikłania operacji przecięcia nerwów przedsionkowych występują rzadko, najczęściej dochodzi do niedowładu nerwu twarzowego, który występuje u ok. 5% operowanych. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego zdarza się u 0 15% przypadków [27]. W leczeniu agresywnej choroby Meniere'a najlepsze wyniki uzyskuje się podczas neurektomii nerwu przedsionkowego. Miejscowe leczenie gentamycyną w chorobie Meniere'a jest alternatywą dla pacjentów, którzy nie wyrażają zgody na leczenie chirurgiczne lub nie mogą być leczeni chirurgicznie z powodu ogólnego stanu zdrowia. Przecięcie wszystkich włókien oraz wycięcie zwoju nerwu przedsionkowego ułatwia proces kompensacji ośrodkowej, przyspieszany dodatkowo przez aktywność ruchową chorego, wprowadzaną już wpierwszych dniach po operacji. W Klinice ORL WUM stosuje się program kompleksowej opieki nad chorym z agresywną postacią chorobą Meniere'a, obejmujący diagnostykę, leczenie operacyjne oraz 3-tygodniowy program rehabilitacji przedsionkowej. Przedstawiony opis przypadku pozwala sądzić, że wczesne skierowanie młodego pacjenta do leczenia operacyjnego pozwoliłoby na wcześniejsze, skuteczne opanowanie uporczywych zawrotów głowy, zachowanie słuchu i przywrócenie pacjenta do pełnej aktywności społecznej oraz zawodowej. Wkład autorów/authors' contributions Według kolejności. 239 Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. pismiennictwo/references [1] Committee on Hearing and Equibrium: Committee on Hearing and Equibrium guidelines for the diagnosis and evalution of therapy in Meniere's disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113: [2] Pierchała K. Rozpoznawanie choroby Meniere'a. Otolaryngologia 2009;8(3): [3] Pawlak-Osińska K, Kaźmierczak H. Leczenie zachowawcze chorób części obwodowej układu równowagi. W: Narożny W, Prusiński A, reds. Leczenie zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Warszawa: Medical Education; p [4] Pierchała K, Janczewski G. Zawroty głowy. Biblioteka lekarza praktyka. Warszawa: OINpharma; [5] Janczewski G, Pierchała K. Zawroty głowy. Vademecum lekarza praktyka. Warszawa: Solvay Pharma; 2004: [6] Blakley BW. Update on intratympanic gentamicin for Meniere'a disease. Laryngoscope 2000;110: [7] Schuknecht HF. Ablation therapy in the management of Meniere'a disease. Laryngoscope 1956;66: [8] Beck C, Szmidt CL. Ten years experience with intratympanically applied streptomycin in the therapy of Meniere's disease. Arch. Otorhinolaryngol 1978;221: [9] Lange G. The intratympanic treatment of Meniere's disease with ototoxic antibiotics. A follow-up study of 55 cases. Laryngol Rhinol Oto (Stuttg) 1977;56: [10] Nedzielski JM, Chiong CN, Fradet G, Schessel DA, Bryce GE, Pfleiderer AG. Intratympanic gentamicin instillation as treatment of unilateral Meniere's disease update of an ongoing study. Am J Otol 1993;14(3): [11] Schmidt CL, Beck C. Treatment of Morbus Meniere' with intratympanically applied gentamicin. Laryngorhinootologie 1980;59: [12] Driscoll CLW, Kasperbauer JL, Facer GW, Harner SG, Beatty CW. Low-dose intratympanic gentamicin in the treatment of Meniere's disease: preliminary results. Laryngoscope 1997;107: [13] Hirsch BE, Kamerer DB. Intratympanic gentamicin therapy for Meniere's disease. Am J Otol 1998;19: [14] DeCicco ML, Hoffer Me, Kopke RD, Wester D, Allen KA, Gottschal K, et al. Round-window microcathereradministered microdose gentanicin: result from treatment of tinnitus associated with Meniere's disease. Int Tinnitus J 1998;4(2):

7 [15] Brakley BW. Update on intratympanic gentamicin for Meniere's disease. Laryngoscope 2000;110: [16] Thomsen J, Bretlau P, Tos M, Johnsen NJ. Placebo effect in surgery for Meniere's disease: a double blind, placebo controlled study on endolymphatic sac shunt surgery. Arch Otolaryngol 1981;107: [17] Parry RH. A case of tinnitus and vertigo treated by division of the audi tory nerve. J Laryngol Otol 1904;19: [18] Jackler RK, Whinney D. A century of eighth nerve surgery. Otol Neurotol 2001;22(3): [19] House WF. Surgical exposure of the internal auditory canal and its contents through the middle cranial fossa. Laryngoscope 1961;71: [20] Fisch U. Neurectomy of the vestibular nerve: surgical technique: indications and results obtained in 70 cases. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 1969;90: [21] Garcia-Ibanez E, Garcia-Ibanez JL. Midlle fossa vestibular neurectomy: a report of 373 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1980;88: [22] Kukwa A. Analiza stosunków topograficznych kości skroniowej i jej sąsiedztwa pod kątem potrzeb otoneurochirurgii. Warszawa: Rozprawa habilitacyjna; [23] Niemczyk K. Leczenie chirurgiczne zawrotów głowy: nerw przedsionkowy. W: Narożny W, Prusiński A, reds. Leczenie zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Warszawa: Medical Education; p [24] Shaw C, Fish U, Bohmer A. Trantemporal-supralabyrinthine (middle fossa) vestibular neurectomy. W: Jackler RK, Brackmann DE, reds. Neurootology. Mosby: St.Louis; [25] Silverstein H, Norrell H, Smouha EE. Retrosigmoid-internal auditory canal approach vs. retrolabyrinthine approach for vestibular neurectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 1987;97: [26] De la Cruz A, Teufert KB, Berliner KI. Surgical treatment for vertigo: patient survey of vertigo, imbalance, and time course for recovery. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135 (4): [27] Levine SC. Vestibular Nerve Section. Operative Techniques in Otolaryngology Head and Neck Surgery 2001;12(3):