CHOROBY NEREK W CIĄŻY

Transkrypt

1 CHOROBY NEREK W CIĄŻY

2 FIZJOLOGIA NEREK W CIĄŻY Powiększenie nerek i kłębuszków nerkowych Poszerzenie kielichów miedniczek i moczowodów u 90% kobiet: - relaksacja mięśniówki - hiperplazja tkanki łącznej GFR i RPF o 40-50%, ERPF o 50-80% PGI2, PGE2, PRL oraz CO. klirens mocznika, kreatyniny, KM mocznik, kreatynina, KM

3 FIZJOLOGIA NEREK W CIĄŻY Glikozuria (max. 6-9 hbd) Aminoacyduria W moczu wydalanie: -witamin rozpuszczalnych w wodzie - białka (do mg/24 h)

4 FIZJOLOGIA NEREK W CIĄŻY Fizjologiczna hiperwolemia - retencja 6-9 l Fizjologiczna niedokrwistość Obrzęki kończyn dolnych Pozorna hipoalbuminemia aktywność układu R-A-A ACE

5 POWIKŁANIA NERKOWE INFEKCJE DRÓG MOCZOWYCH Etiologia: E. Coli (75-90%) fimbrie, odporność na kwaśne ph, szybkie podziały komórkowe, hamowanie prawidłowej perystaltyki moczowodów Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, gronkowce koagulazoujemne Gł. droga wstępująca

6 INFEKCJE DRÓG MOCZOWYCH OBRAZ KLINICZNY BAKTERIURII 1. BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY 2. CYSTITIS 3. PYELONEPHRITIS

7 BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY ZNAMIENNA BAKTERIURIA - DWUKROTNE STWIERDZENIE TEGO SAMEGO GATUNKU BAKTERII W MIANIE MIN. 10 5/ML JAŁOWO POBRANEGO MOCZU. B.B. u 10% kobiet po pokwitaniu U CIĘŻARNYCH B.B. W 30-40% PROWADZI DO OBJAWOWYCH ZUM

8 BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY POWIKŁANIA CIĄŻY ZWIĄZANE Z B.B.: PORONIENIA STAN PRZEDRZUCAWKOWY NIEDOKRWISTOŚĆ MATKI WCZEŚNIACTWO NISKA MASA URODZENIOWA ŚMIERTELNOŚĆ OKOŁOPORODOWA

9 BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY PROFILAKTYKA: posiew moczu w każdym trymestrze ciąży LECZENIE na podstawie wyniku posiewu i antybiogramu (nitrofurantoina, penicyliny, cefalosporyny) PO ZAKOŃCZENIU ORANOGENEZY

10 BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY LECZENIE LECZENIE W POSTACI DWUTYGODNIOWYCH CYKLI KONTROLA TYDZIEŃ PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA, NASTĘPNIE KONTROLA CO 4 TYGODNIE

11 BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY NAWRÓT ZAKAŻENIA - PONOWNIE B.B. SPOWODOWANY TYM SAMYM PATOGENEM W CIĄGU 6 TYGODNI OD 1. DIAGNOZY- DOTYCZY 25% PACJENTEK. NAWROTY BĄDŹ OPORNOŚĆ NA LECZENIE SĄ WSKAZANIEM DO DIAGNOSTYKI PO PORODZIE.

12 OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO DOTYCZY 1% CIĘŻARNYCH, ZWYKLE BEZ B.B. W WYWIADZIE OBJAWY: 1) hematuria/ leukocyturia, 2) dysuria, 3) pobolewanie w okolicy nadłonowej, 4) gorączka LECZENIE PRZEZ OKRES 2 TYGODNI! OBJAWY DYZURYCZNE U CIĘŻARNEJ NIE ZAWSZE ZWIĄZANE SĄ Z INFEKCJĄ DRÓG MOCZOWYCH.

13 OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (OOZN) pyelonephritis ROZPOZNANIE: 1. WYWIAD 2. BADANIE PRZEDMIOTOWE 3. MIKROSKOPOWE BADANIE OSADU MOCZU (BAKTERIURIA, ROPOMOCZ)

14 OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (OOZN) DOTYCZY 1-2% CIĄŻ E. COLI: 85-90% U 30% POSIEWY JAŁOWE ZAKAŻENIE DROGĄ WSTĘPUJĄCĄ (>90%) LUB DROGĄ KRWI (<10%)

15 OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (OOZN) OBJAWY: - OBJAWY DYZURYCZNE, - BÓLE W OKOLICY LĘDŹWIOWEJ, - DRESZCZE, WYMIOTY, - WYSOKA GORĄCZKA, - PODRAŻNIENIE OTRZEWNEJ RÓŻNICOWANIE: - OSTRE INFEKCJE WIRUSOWE, - INFEKCJE GDO, - TOKSOPLAZMOZA, - OZWR, - KOLKA ŻÓŁCIOWA, - EW. ODKLEJENIE ŁOŻYSKA

16 OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (OOZN) POWIKŁANIA: - ROPONERCZE, - WSTRZĄS Z DIC, - BAKTERYJNE ZAPALENIE OTRZEWNEJ, - POSOCZNICA GRAM-UJEMNA - ZNACZNY GFR - PORÓD PRZEDWCZESNY - DYSTROFIA WEWNĄTRZMACICZNA PŁODU

17 OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (OOZN) LECZENIE W WARUNKACH SZPITALNYCH POBRANIE MOCZU NA POSIEW; CIĘŻKI PRZEBIEG - POSIEW KRWI ANTYBIOTYKOTERAPIA: POCHODNE AMPICILINY I/LUB CEFALOSPORYNY I.V Z MOŻLIWOŚCIĄ DOUSTNEJ KONTYNUACJI LECZENIA (EW. MODYFIKACJA PO OTRZYMANIU WYNIKU ANTYBIOGRAMU). CZAS LECZENIA 2-3 TYGODNIE, POCZĄTKOWO DOŻYLNIE; KONTROLNY POSIEW PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA KONTROLA BILANSU PŁYNÓW!

18 OBJAWY PATOLOGICZNE W CIĄŻY KRWIOMOCZ - DIAGNOSTYKA USG,RTG, ENDOSKOPIA - JEŚLI TO MOŻLIWE DOKŁADNA DIAGNOSTYKA PO PORODZIE NALEŻY WYKLUCZYĆ: 1. KAMICĘ NERKOWĄ 2. KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK 3. GRUŹLICE NEREK 4. NOWOTWÓR NERKI

19 WODONERCZE - POSZERZENIE UKŁADU KIELICHOWO- MIEDNICZKOWEGO W USG POSIEWY JAŁOWE, ERYTROCYTY W OSADZIE MOCZU LUB PRAWIDŁOWY WYNIK BADANIA OGÓLNEGO MOCZU CZĘŚCIEJ TOWARZYSZY WIELOWODZIU LUB CIĄŻY MNOGIEJ OBJAWY NIECHARAKTERYSTYCZNE, ZALEŻNE OD POZYCJI CIAŁA ZNACZNE WODONERCZE Z NASILONYMI DOLEGLIWOŚCIAMI BÓLOWYMI ORAZ OBJAWAMI POZANERKOWEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK - WSKAZANIE DO INTERWENCJI UROLOGICZNEJ (SONDOWANIE MOCZOWODÓW, STENTY MOCZOWODOWE, NEFROSTOMIA)

20 OSTRA NIEWYDOLNOŚC NEREK ZWIĄZANA Z CIĄŻĄ I PORODEM < 0,01% 60% ŁAGODNY PRZEBIEG - ODWRACALNA NIEWYDOLNOŚĆ PRZEDNERKOWA LUB MARTWICA CEWEK PRZYCZYNY: - poronienie septyczne i posocznica-30%, - krwotok poporodowy-15%, - rzucawka lub stan przedrzucawkowy-12% + HELLP- 14%, - ciąża obumarła-12%, - odklejenie łożyska-6%, - inne: OOZN, leczenie antybiotykami nefrotoksycznymi, DIC rzadko: ostre stłuszczenie watroby u ciężarnych, zespół hemolitycznomocznicowy.

21 OSTRA NIEWYDOLNOŚC NEREK ZWIĄZANA Z CIĄŻĄ I PORODEM WYWIAD: - ABORCJA, - CIĘŻKI EPIZOD NIEPOWŚCIĄGLIWYCH WYMIOTÓW CIĘŻARNYCH, - REAKCJA ALERGICZNA NA LEKI, - STAN PRZEDRZUCAWKOWY OBJAWY: - OLIGURIA, - ANURIA, NIEKIEDY NA PRZEMIAN Z POLIURIĄ.

22 ZESPÓŁ NERCZYCOWY Białkomocz > 3,5 g/d Hipoalbuminemia < 2,5 g% Hipercholesterolemia > 6,5 mmol/l Lipiduria Obrzęki Dotyczy 0,012-0,025% ciąż Towarzyszy przewlekłej chorobie nerek lub EPH gestozie Skłonność do zakażeń i procesów zakrzepowych w ciąży Dieta bogatobiałkowa

23 CIĄŻA U PACJENTEK Z NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK Dobre rokowanie dla ciąży, gdy: - w niewielkim stopniu upośledzona funkcja nerek, - niewielka proteinuria, - umiarkowane NT Do 32 hbd kontrola co 2 tygodnie, później co tydzień. Dodatkowo: - ocena funkcji nerek (klirens kreatyniny, białkomocz dobowy) - kontrola RR, skuteczne leczenie NT - wczesne wykrywanie i leczenie B.B. oraz objawowych ZUM. Dieta. Intensywne monitorowanie płodu od hbd.

24 OSTRE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK B. rzadko w ciąży Bez negatywnego wpływu na przebieg ciąży PRZEWLEKŁE GLOMERULOPATIE Powikłane przez współistniejące NT i/lub zesp. nerczycowy Białkomocz (razem z albuminemią czynnik rokowniczy dla płodu), zesp. nerczycowy Ryzyko porodów przedwczesnych (50% przed 36 hbd) Możliwa remisja zespołu nerczycowego przedciążowego w ciąży Złe rokowanie: ogniskowe szkliwienie kłębuszków nerkowych, błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zap. nerek

25 PRZEWLEKŁE GLOMERULOPATIE Rokowanie dla czynności nerek matki oraz dla rozwoju płodu zależy od stopnia uszkodzenia nerek w chwili zajścia w ciążę, a więc objawów glomerulopatii: nasilenia białkomoczu zespołu nerczycowego oraz występowania nadciśnienia tętniczego. Leczenie: kw.acetylosalicylowy, dypirydamol, sterydy

26 NEFROPATIA ODPŁYWOWA Obecny ODPŁYW PĘCHERZOWO - MOCZOWODOWY często powikłany NAWRACAJĄCYMI ZUM; korzystna korekcja chirurgiczna także u dorosłych kobiet przed planowaną ciążą. Współistnienie NT i NN (uszkodzony miąższ nerek) U 70% CIĄŻA POWIKŁANA: NT, BIAŁKOMOCZEM, OBJAWOWYMI ZUM (22-60%); CIŚNIENIE TĘTNICZE MA WARTOŚĆ ROKOWNICZĄ DLA POWODZENIA CIĄŻY

27 NEFROPATIA ODPŁYWOWA PRZY WSPÓŁISTNIENIU OBJAWOWEGO ZUM POWIKŁANIA CIĄŻY: - PORONIENIA SAMOISTNE - 15%, - PORODY PRZEDWCZESNE %, - WEWNĄTRZMACICZNE ZGONY PŁODÓW- 8%.

28 KAMICA MOCZOWA W CIĄŻY Częstość występowania: 0,03-0,35% Objawy: silne bóle brzucha w 2. poł. ciąży, gł. u wieloródek Relaksacja mięśniówki dróg moczowych sprzyja wędrówce istniejących już kamieni U 15% współistnienie objawowych ZUM Silne objawy kolki nerkowej oraz nawracające ZUM mogą indukować czynność skurczową

29 KAMICA MOCZOWA W CIĄŻY Leczenie zachowawcze: nawodnienie, leki przeciwbakteryjne, leki przeciwbólowe Leczenie chirurgiczne: po urografii, gdy stwierdzono obturację nerki z pogorszeniem jej funkcji Alternatywa: cewnik typu double J wymieniany co 8 tygodni lub stent moczowodowy

30 WIELOTORBIELOWATE ZWYRODNIENIE NEREK (PKD) W okresie rozrodczym bezobjawowe, rozpoznawane zwykle po 35 rż, gł. po 55 rż W ciąży częściej: - NT pod koniec ciąży lub stan przedrzucawkowy - śmiertelność okołoporodowa - ZUM PKD towarzyszą tętniaki naczyń mózgowych!- przeciwwskazany PSN

31 NEFROPATIA CUKRZYCOWA MIKROANGIOPATIA W NERKACH PREDYSPOZYCJA DO: B.B OBJAWOWYCH ZUM OBRZĘKÓW NT I STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO (35-50%) BIAŁKOMOCZU PORODÓW PRZEDWCZESNYCH (30-70%) DYSTROFII WEWNĄTRZMACICZNEJ (16-20%)

32 NEFROPATIA CUKRZYCOWA U NOWORODKÓW PREDYSPOZYCJA DO: ZABURZEŃ ODDYCHANIA (19-25%), ŻÓŁTACZKI, WAD ROZWOJOWYCH (5-11%) O ILE NEFROPATII W CHWILI ZAJŚCIA W CIĄŻĘ NIE TOWARZYSZY NIEWYDOLNOŚĆ NEREK, NIE OBSERWUJE SIĘ POGORSZENIA CZYNNOŚCI NEREK W CIĄŻY

33 TOCZEŃ TRZEWNY UKŁADOWY KRÓTKOTRWAŁE, OKRESOWE ZAOSTRZENIA W CIĄŻY GŁ. W III TRYMESTRZE OPTYMALNIE: POCZĄTEK CIĄŻY W OKRESIE REMISJI (MIN.6-12 M-CY)

34 TOCZEŃ TRZEWNY UKŁADOWY ZŁE ROKOWANIE: zespół nerczycowy i/lub masywny białkomocz (>3g/d) od początku ciąży, obecność przeciwciał przeciwko kardiolipinie zwł. IgM lub antykoagulanta toczniowego (niepowodzenia położnicze), przeciwciał SS-A, przeciwciał anty-ro (proces zapalny i wrodzony blok serca)

35 TOCZEŃ TRZEWNY UKŁADOWY Powikłania ciąży: PÓŹNE PORONIENIA PRAWIDŁOWA CIĄŻA U 88% KOBIET, Z WYDOLNYMI NERKAMI, BEZ NADCIŚNIENIA Zajęte nerki: nasilenie białkomoczu i NT z progresją niewydolności nerek Nefropatia toczniowa pojawiająca się w ciąży bywa błędnie rozpoznawana jako stan przedrzucawkowy

36 TOCZEŃ TRZEWNY UKŁADOWY LECZENIE: - NLPZ (Aspiryna) - PARACETAMOL - najlepiej tolerowany i najbezpieczniejszy - leki przeciwmalaryczne - steroidy - immunosupresja - leki cytotoksyczne -heparyny drobnocząsteczkowe

37

38 ZESPÓŁ HELLP Skrajna odmiana stanu przedrzucawkowego o niejasnej etiologii Występuje u kobiet z zatruciem ciążowym i rozsianym wykrzepianiem śródnaczyniowym (DIC) Objawy kliniczne: 1. Podwyższone ciśnienie tętnicze, 2. Ból brzucha, gł. w nadbrzuszu (krwiak podtorebkowy), 3. Wymioty, 4. Objawy wstrząsu hipowolemicznego Śmiertelność matek: 3%, płodów 20% U 15% pacjentek mutacja cz. V Leiden

39 H - hemoliza ZESPÓŁ HELLP EL - podwyższone transaminazy, FZ, bilirubina LP- małopłytkowość HELLP może być wskazaniem do transplantacji wątroby: - podwyższony INR - obniżony wskaźnik protrombinowy -objawy niewydolności wątroby - objawy niewydolności wielonarządowej z hipotonią

40 ZESPÓŁ HELLP LECZENIE świeże osocze płytki krwi antytrombina III Nie podaje się czynników krzepnięcia - ryzyko DIC Nigdy nie wolno podać heparyny!