Wpływ czynników przedanalitycznych na wynik badania morfologii krwi

Transkrypt

1 diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2015; 51(4): Praca oryginalna Original Article Wpływ czynników przedanalitycznych na wynik badania morfologii krwi The influence of the preanalytical factors on the results of a Complete Blood Count Barbara Kościelniak 1, Paulina Kowalczyk 1, Aneta Manda 1, Krystyna Sztefko 2, Przemysław Tomasik 2 1 Studenckie Koło Naukowe Biochemii Klinicznej przy Zakładzie Biochemii Klinicznej Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii, UJ Collegium Medicum, Kraków 2 Zakład Biochemii Klinicznej Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii, UJ Collegium Medicum, Kraków Streszczenie Wprowadzenie: Wiarygodność wyniku badania morfologii krwi jest ściśle związana z fazą przedanalityczną. Cel badania: Celem badania było oszacowanie wpływu objętości krwi pobranej do mikroprobówek i wpływu czasu przechowywania krwi w mikroprobówkach na wyniki badania morfologii krwi. Materiały i metody: Objętość krwi w mikroprobówkach dostarczanych do laboratorium oceniano poprzez porównanie z serią wzorców. Aby zbadać wpływ objętości krwi pobranej do mikroprobówek na wynik badania morfologii krwi, od 14 dorosłych ochotników została pobrana krew żylna do mikroprobówek w objętościach: 200, 300, 400, 500, 600 i 700 μl. Badanie morfologii krwi przeprowadzono przy użyciu analizatorów: Sysmex KX -21N i XT 1800i. W celu zbadania stabilności materiału podczas przechowywania w temperaturze pokojowej, krew pobraną do mikroprobówek zanalizowano powtórnie po 1, 2 i 3 godzinach od pobrania materiału. Wyniki: Do ponad 75% analizowanych próbek pobrano nieprawidłową objętość krwi, w większości przypadków (60%) większą niż zalecana przez producenta. Wypełnienie krwią mikroprobówek w większej objętości niż zaleca producent powodowało obniżenie stężenia hemoglobiny, hematokrytu, liczby czerwonych krwinek i średniej objętości erytrocytów oraz wzrost liczby płytek krwi w stosunku do wartości mierzonych w mikroprobówce wypełnionej krwią zgodnie z zaleceniami. Przechowywanie materiału pobranego do mikroprobówek celem oznaczeń morfologii krwi przez 3 godziny w temperaturze pokojowej nie miało wpływu na wyniki badania morfologii krwi. Wnioski: Personel medyczny nie zawsze stosuje się do instrukcji producentów mikroprobówek. Może prowadzić to bezpośrednio do spadku wiarygodności wyników oraz błędów przedanalitycznych. Summary Background: The credibility of the result of a complete blood count (CBC) is closely connected with the preanalytical phase. Aim of the study: This study evaluated the impact of improper filling of microtubes and assessed the effect of storage conditions on results of CBC. Materials and methods: Blood samples collected into microtubes provided to the laboratory were studied. To determine the effects of sample volume on CBC result, blood from 14 adult volunteers were drawn, and test-tubes were filled with 200, 300, 400, 500, 600 and 700 μl. In the stability studies, overfilled samples stored at ambient temperature were analysed at: 1, 2 and 3 hours after phlebotomy. The analyses were made with the Sysmex KX-21N and XT-1800i analysers. Results: More than 75% of the analysed samples for CBC were incorrectly filled and mainly overfilled (60%). An excess collection of blood volume resulted in the decrease of haemoglobin, haematocrit, red blood cells and mean corpuscular volume as well as in an increase in the number of platelets. The storage of overfilled microtubes for CBC for 3 hours at room temperature had no further effect on the results of this test. Conclusion: Medical staff does not keep the instructions of the manufacturers. It might lead directly to a reduction of the results credibility and a decrease of the quality of the analysis. Słowa kluczowe: Key words: błędy przedanalityczne, mikroprobówki, morfologia krwi preanalitycal errors, microtubes, complete blood count 271

2 Wstęp Badanie morfologii krwi obwodowej jest jednym z podstawowych badań wykonywanych w medycznych laboratoriach diagnostycznych. Wykonuje się je obecnie z użyciem wyspecjalizowanych analizatorów hematologicznych, które m.in. dokonują pomiaru stężenia hemoglobiny (HGB) z wykorzystaniem metody cyjanomethemoglobinowej lub oksyhemoglobinowej. Parametry opisujące populację erytrocytów tj. średnia objętość krwinki czerwonej (MCV), średnia zawartość hemoglobiny w krwince czerwonej (MCH), średnie stężenie hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC) wyliczane są na podstawie liczby erytrocytów (RBC), stężenia hemoglobiny (HGB), oraz wartości hematokrytu (HCT) [1]. Analizatory zliczają komórki wykorzystując różne metody m.in. konduktometryczną (DC) lub działają na zasadzie cytometru przepływowego z wykorzystaniem lasera półprzewodnikowego [2, 3, 4]. Wiarygodność uzyskiwanych wyników jest ściśle związana z fazą przedanalityczną badania. Jednym z wymogów prawidłowego wykonania badania jest dobór właściwego antykoagulantu w przypadku morfologii jest to wersenian sodowo potasowy (EDTA) i zapewnienie właściwego stosunku pobranej krwi do antykoagulantu [5]. Do pobrania krwi na badanie morfologii najczęściej stosuje się zamknięte systemy. Ich zaletą, w stosunku do systemów otwartych czy aspiracyjnych, jest możliwość precyzyjnego pobrania wymaganej objętości krwi. Stosowanie systemu otwartego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem narażenia personelu na kontakt z krwią pacjenta, sprzyja on także pobraniu nieprawidłowej objętości materiału jednak systemy otwarte są powszechnie stosowane w mikrometodach używanych do pobierania krwi u dzieci [6]. Celem pracy była ocena zgodności postępowania personelu medycznego z wytycznymi producenta dotyczącymi prawidłowego pobierania krwi do mikroprobówek na oddziałach pediatrycznych, określenie wpływu nieprawidłowego wypełnienia mikroprobówek na wyniki badania morfologii oraz ocena wpływu czasu przechowywania krwi w mikroprobówkach na wyniki badania morfologii krwi. Materiały i metody Mikroprobówki GK 150EDTA 200 µl (KABE Labortechnik GmbH, Nümbrecht-Elsenroch, Niemcy) są powszechnie stosowane w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym (USD) w Krakowie. Do tych probówek należy pobrać 200 µl krwi, producent nie podaje żadnego zakresu tolerancji dla pobieranej objętości [7]. Ocena objętości krwi pobieranej do probówek GK 150EDTA 200 µl przez personel medyczny W celu oceny objętości krwi, jaka jest pobierana do mikroprobówek KABE na poszczególnych oddziałach USD, przez 2 tygodnie analizowano kolejne próbki dostarczane do laboratorium szpitalnego. W tym celu przygotowano serię próbek wzorcowych, które wypełniono płynem o objętości od 20 do 900 µl (różnice między poszczególnymi objętościami wynosiły 20 µl). Każdą próbkę z krwią przykładano do wzornika porównując, jaka objętość materiału znajdowała się wewnątrz. Z kodu kreskowego na probówce uzyskiwano informacje o wieku, płci pacjenta oraz oddziale, na którym przebywał. Ocena wpływu objętości pobranej krwi do mikroprobówek na wyniki badania morfologii krwi Od 14 zdrowych ochotników (11 kobiet oraz 3 mężczyzn; średnia wieku 23,7+/ 3,5 roku) pobrano krew na czczo z żyły odłokciowej. Pobraną krwią od każdego pacjenta wypełniano serię mikroprobówek GK 150EDTA 200 µl (KABE, Labortechnik GmbH, Nümbrecht-Elsenroch, Niemcy) w objętościach: 200, 300, 400, 500, 600 i 700 µl, a następnie wymieszano. Po upływie 30 minut wykonano oznaczenia morfologiczne krwi równolegle na dwóch analizatorach: Sysmex XT-1800i (5diff; Sysmex Corporation, Kobe, Japan) oraz Sysmex KX-21N (3 diff, Sysmex Corporation, Kobe, Japan). Ocena wpływu czasu przechowywania krwi w mikroprobówkach na wyniki badania morfologii krwi W celu określenia wpływu czasu przechowywania materiału na wynik badania morfologii krwi, wykonano analizę przy użyciu obu analizatorów hematologicznych (Sysmex XT-1800i oraz Sysmex KX-21N) po upływie kolejno 1, 2, 3 godzin od pobrania krwi przechowywanej w mikroprobówkach w temperaturze pokojowej. Analiza statystyczna Obliczenia statystyczne wykonano przy pomocy programu STATI- STICA [StatSoft, Inc. (2011) wersja 10]. Poziom istotności dla wszystkich analiz przyjęto jako p<0,05. Dla zmiennych ilościowych wyniki przedstawiono jako średnie wraz z odchyleniem standardowym. Zmienne o charakterze jakościowym opisano podając bezwzględną liczbę przypadków w poszczególnych grupach. Zmienne ilościowe zostały sprawdzone pod kątem normalności ich rozkładu przy użyciu testu Kołmogorowa-Smirnowa. Homoskedastyczność wariancji oceniano za pomocą testu Levene a. W celu weryfikacji hipotez o równości średnich zastosowano analizę wariancji ANOVA (dla zmiennych o rozkładzie normalnym) oraz test Friedmana (dla zmiennych o rozkładzie niezgodnym z rozkładem normalnym). Wyniki Objętości krwi pobierane w oddziałach Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie Przeanalizowano 908 próbek krwi kierowanych do laboratorium USD w Krakowie, pobranych od dzieci hospitalizowanych w oddziałach USD (48% dziewczynek i 52% chłopców, średnia wieku pacjentów wynosiła 7,9 lat ±9,0). Mikroprobówki firmy KABE zgodnie z rekomendacjami producenta powinny być wypełnione 200 µl krwi. W badaniu przyjęto, że krew była poprawnie pobrana do mikroprobówek w których objętość materiału była równa 200 µl±10% (20 µl). Zaledwie do 209 probówek (23%) pobrano zalecaną objętość krwi. Do 60% przesłanych do laboratorium próbek pobrano większą niż zalecana objętość krwi, w tym 14% mikroprobówek było wypełnionych w objętości przekraczającej o 100% rekomendowaną przez producenta wartość (ryc. 1). Średnia objętość krwi, którą pobierano do mikroprobówek wynosiła 406,25 µl. Stwierdzono, że w oddziałach, w których przebywały niemowlęta i noworodki oraz na bloku operacyjnym pobierano z reguły objętości krwi mniejsze niż objętość zalecana odpowiednio średnio 130 µl i 140 µl krwi. Najwyższe objętości pobierano na oddziale transplantologii (średnio 480 µl krwi). 272

3 Diagn Lab 2015; 51(4): Rycina 1. Średnie objętości krwi pobierane na oddziałach USD w Krakowie; prawidłowe objętości zaznaczono kolorem czarnym, nieprawidłowe za pomocą kresek. Wyniki oceny wpływu objętości pobranej krwi do mikroprobówek na wynik badania morfologii krwi Liczba erytrocytów w próbkach krwi zdrowych ochotników oznaczana przy użyciu analizatora hematologicznego Sysmex XT 1800i nie ulegała zmianie wraz ze wzrostem objętości krwi pobranej do mikroprobówek, podczas gdy u tych samych osób, próbki analizowane przy użyciu analizatora Sysmex KX 21N wykazały, że wraz ze wzrostem objętości krwi liczba erytrocytów ulegała sukcesywnemu obniżeniu (ryc. 2). W przeprowadzonym badaniu zaobserwowano także, że wraz ze wzrostem objętości krwi pobieranej do mikroprobówek liczba płytek mierzona przy użyciu analizatorów hematologicznych Sysmex XT 1800i oraz Sysmex KX 21N, sukcesywnie wzrastała (ryc. 3 i 4). Analizując stężenia HGB uzyskane przy użyciu analizatora Sysmex XT 1800i oraz Sysmex KX 21N stwierdzono, że wraz ze wzrostem objętości krwi pobieranej do mikroprobówek stężenie HGB Rycina 2. Tendencja zmian liczby erytrocytów (średnia±sd) oznaczonej z użyciem analizatora Sysmex KX-21N w zależności od objętości próbki, p=0,005. Rycina 3. Tendencja zmian liczby płytek krwi (średnia±sd)oznaczonej z użyciem analizatora Sysmex KX-21N w zależności od objętości próbki, p=0,036. Rycina 4. Tendencja zmian liczby płytek krwi (średnia±sd) oznaczonej z użyciem analizatora Sysmex XT-1800i w zależności od objętości próbki, p=0,

4 ulegało obniżeniu (ryc. 5 i 6). Ponadto, wraz ze wzrostem objętości krwi pobieranej do mikroprobówek następował spadek wartości HCT (ryc. 7 i 8) i MCV (ryc. 9 i 10) wyznaczonych przy użyciu obu analizatorów hematologicznych. Nie stwierdzono istotnych statystycznie zmian w liczbie krwinek białych w zależności od objętości krwi w mikroprobówkach przy oznaczeniach wykonywanych przy użyciu analizatorów Sysmex XT 1800i oraz Sysmex KX 21N. Rycina 5. Tendencja zmian stężenia hemoglobiny (średnia±sd) oznaczonej z użyciem analizatora Sysmex KX-21N w zależności od objętości próbki, p=0,006. Rycina 6. Tendencja zmian stężenia hemoglobiny (średnia±sd) oznaczonej z użyciem analizatora Sysmex XT-1800i w zależności od objętości próbki, p=0,013 Rycina 7. Tendencja zmian wartości hematokrytu (średnia±sd) wyznaczonego z użyciem analizatora Sysmex KX-21N w zależności od objętości próbki, p=0,001. Rycina 8. Tendencja zmian wartości hematokrytu (średnia±sd) wyznaczonego z użyciem analizatora Sysmex XT-1800i w zależności od objętości próbki, p=0,01. Rycina 9. Tendencja zmian wartości średniej objętości krwinki czerwonej (średnia±sd) wyznaczonej z użyciem analizatora Sysmex KX-21N w zależności od objętości próbki, p=0,001. Rycina 10. Tendencja zmian wartości średniej objętości krwinki czerwonej (średnia±sd) wyznaczonej z użyciem analizatora Sysmex XT-1800i w zależności od objętości próbki, p=0,

5 Diagn Lab 2015; 51(4): Wyniki oceny wpływu czasu przechowywania na wyniki badania morfologii krwi Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w liczbie RBC, stężeniu HGB, wartości HCT, liczbie trombocytów, liczbie WBC oznaczonych w próbkach przechowywanych w mikroprobówkach w temperaturze pokojowej przez 3 godziny, w stosunku do wyników oznaczeń wykonanych w tych samych próbkach po 30 minutach od pobrania krwi. Dyskusja Liczne analizy fazy przedanalitycznej badań laboratoryjnych wykazały, że pobranie odpowiedniej objętości materiału odgrywa kluczową rolę w procesie diagnostycznym [8, 9]. W przypadku oznaczeń w osoczu krwi lub w pełnej krwi pobranie zbyt małej objętości materiału może skutkować zaniżeniem stężenia badanych parametrów na skutek rozcieńczenia próbki płynnym antykoagulantem [10]. Wielu autorów zwraca też uwagę na znaczną dysproporcję między objętością krwi pobieraną od pacjenta a ilością materiału potrzebną do wykonania analizy [11, 12, 13] Przeprowadzona analiza wykazała tendencję do pobierania przez personel medyczny większej objętości krwi do mikroprobówek niż zalecana przez producenta. Jest kilka przyczyn tego zjawiska. Jedną z nich jest dysproporcja pomiędzy maksymalną objętością materiału jaką można pobrać do probówki (ok µl) a objętością zalecaną przez producenta (200 µl). Może to wprowadzać w błąd osobę pobierającą. Ponadto personel medyczny sugerując się dobrem pacjenta i chęcią ograniczenia liczby pobrań krwi, często pobiera więcej materiału na wypadek konieczności powtórzenia analizy czy wykonania dodatkowych oznaczeń. Rozwiązaniem problemu dotyczącego pobierania odpowiedniej ilości materiału do badań może być stosowanie próżniowych systemów zamkniętych. Podnoszą one jakość analizy dzięki natychmiastowemu mieszaniu krwi z antykoagulantem co zapobiega powstawaniu mikroskrzepów. Dodatkowo systemy te zwiększają precyzję badania poprzez zapewnienie prawidłowego stosunku antykoagulantu i pobranej próbki krwi oraz minimalizują ryzyko hemolizy poprzez optymalną konstrukcję igieł oraz probówek [14]. Jednak w pediatrii powszechnie stosowane są mikroprobówki w systemie otwartym. W takiej sytuacji zaleca się przeprowadzanie szkoleń personelu odpowiedzialnego za pobieranie materiału do badań. Powinny one obejmować szkolenia nowozatrudnionych pracowników oraz powtarzanie ich co najmniej raz w roku dla osób wcześniej zatrudnionych. Znajomość i stosowanie się do standardowych procedur operacyjnych jest podstawą do uzyskania wiarygodnego wyniku. Programy edukacyjne dla personelu medycznego są istotnym elementem przyczyniającym się do zminimalizowania wystąpienia błędów przedanalitycznych oraz wpływają na jakość świadczonych usług [15, 16]. Innym rozwiązaniem tego problemu może być wdrożenie, tam gdzie to możliwe, zamkniętych systemów próżniowych pobierania krwi [17]. Na podstawie przeprowadzonych badań zaobserwowano, że w przypadku pobrania zbyt dużej objętości krwi do mikroprobówek dochodzi do spadku wartości stężenia HGB, wartości HCT, MCV oraz wzrostu liczby trombocytów w stosunku do wartości tych parametrów oznaczonych w mikroprobówkach z prawidłowo pobraną objętością krwi. Dodatkowo odnotowano obniżenie liczby RBC w mikroprobówkach z objętością krwi przekraczającą zalecenia producenta, których analizę wykonano z zastosowaniem aparatu Sysmex KX-21N. Można wytłumaczyć te zjawiska na dwa sposoby. Pierwsza koncepcja związana jest z adsorpcją składników krwi do powierzchni probówek. W probówkach z tworzyw sztucznych niektóre składniki krwi, m.in. trombocyty przylegają do ścianek ulegając aktywacji i agregacji [18]. Przyleganie makromolekuł do powierzchni związane jest z ich budową w obrębie łańcuchów bocznych. Im cząstka bardziej hydrofilna, tym adhezja do hydrofobowej ściany probówki jest słabsza [19]. Trombocyty jako elementy krwi o powierzchni słabo hydrofilnej, łatwo przylegają do wewnętrznej powierzchni probówki [19]. Niezależnie od pobranej objętości krwi, stała liczba płytek krwi przylega do powierzchni probówki, co powoduje występowanie błędu systematycznego. Nawet krew pobrana w małej objętości zetknie się z całą wewnętrzną powierzchnią probówki podczas mieszania. Gdy personel medyczny pobiera mniejszą objętość niż zalecana przez producenta, liczba płytek krwi, które przywierają do ścian jest stosunkowo wysoka w porównaniu z całkowitą liczbą trombocytów w próbce. W związku z tym, uzyskany wynik jest fałszywie zaniżony. W sytuacji odwrotnej pobrania do mikroprobówek zbyt dużej objętości krwi liczba płytek krwi, które są adsorbowane na ściankach jest niewielka w stosunku do liczby płytek znajdujących się w pobranym materiale, co powoduje, że dochodzi do zaniżenia wyniku analizy w mniejszym stopniu niż w przypadku pobrania zbyt małej objętości krwi do probówek. Powyższy mechanizm nie wyjaśnia jednak obserwowanej zmiany w liczbie RBC. Inną przyczyną wzrostu liczby płytek krwi i zmniejszenia liczby erytrocytów może być kurczenie się RBC. Ich nadmierne obkurczanie obserwuje się w probówkach, do których pobrano zbyt dużą objętość krwi, gdzie dochodzi do zaburzenia stosunku antykoagulant/krew. Mikrocyty mogą być zliczane przez analizatory jako trombocyty, co może tłumaczyć wzrost liczby płytek krwi [20]. Należy zaznaczyć, że w analizatorach hematologicznych marki Sysmex nie ma ściśle zdefiniowanej wartości granicznej pozwalającej na odróżnienie mikroerytrocytów od trombocytów. Odsetek mikroerytrocytów oblicza się z liczby komórek których wielkość mieści się w zakresie od 25 do 60 fl, podczas gdy elementy morfotyczne o objętości pomiędzy 2-6 fl i fl, klasyfikowane są jako trombocyty [21]. Obserwowane zmiany w liczbie oraz objętości RBC prowadzą do obniżenia wartości HCT, który jest obliczany (Sysmex KX 21N) lub mierzony jako suma objętości wszystkich RBC (Sysmex XT 1800i). Dodatkowym negatywnym skutkiem pobierania nadmiernej objętości krwi jest obniżenie wartości MCV parametr ten obliczany jest na podstawie liczby RBC i wartości HCT. Jego zmiana może być zatem związana z zafałszowaniami pomiarów RBC i HCT. Kolejnym skutkiem pobierania zbyt dużej objętości krwi do probówek jest obniżenie stężenia hemoglobiny. Przyczyną tej nieprawidłowości również może być nieprawidłowy stosunek antykoagulant/krew. EDTA tworzy chelaty z jonami wapnia i magnezu [22], które odgrywają istotną rolę w stabilizacji błony komórkowej erytrocytów [23]. W przypadku prawidłowego stosunku 275

6 antykoagulant/krew, niski poziom Ca 2+ i Mg 2+ ułatwia lizę RBC. Przeciwnie, gdy stężenie EDTA ulegnie zmniejszeniu w wyniku pobrania zbyt dużej objętości krwi do probówki, jony magnezu i wapnia w części pozostają niezwiązane. Może to prowadzić do zwiększonej oporności RBC na lizę, a tym samym do zmniejszenia mierzonego stężenia hemoglobiny. Błąd przedanalityczny związany może być również ze zbyt długim czasem upływającym od pobrania do badania krwi przechowywanej w mikroprobówkach. Z obecnych badań wynika, że czas do 3 godzin od pobrania do wykonania oznaczenia nie wpływa na parametry morfologii krwi obwodowej. Podobne wyniki uzyskali m.in. de Beca i wsp., którzy swoje badania przeprowadzili na analizatorze Sysmex XE Wykazali, że przechowywanie próbek w temperaturze pokojowej przez okres 3 dni nie wpływa na wyniki WBC, RBC, HGB i PLT [24]. Również Vogelaar i wsp. stwierdzili, że przechowywanie krwi w probówkach, w temperaturze pokojowej przez 2 doby nie ma istotnego wpływu na wyniki pomiaru ilości poszczególnych elementów morfotycznych: WBC, RBC oraz płytek krwi. Jedynie odsetek subpopulacji leukocytów w trakcie przechowywania próbek uległ zmianie. Przyczyną jest prawdopodobnie zmiana właściwości komórek, co prowadzi do błędów w ich zautomatyzowanej klasyfikacji bez zmiany całkowitej liczby krwinek białych [25]. Zmiany związane z pobieraniem niewłaściwej objętości krwi do mikroprobówek mogą wpływać negatywnie na zdolność postawienia prawidłowej diagnozy. Zafałszowanie wyników może prowadzić do błędnej interpretacji stanu zdrowia pacjenta. Może to być szczególnie ważne, u pacjentów w stanie krytycznym, takich jak osoby po chemioterapii. W tych przypadkach, gdy monitorowana jest liczba krwinek, nawet niewielka różnica w parametrach morfologii krwi jest decyzyjnym czynnikiem w procesie terapeutycznym. Piśmiennictwo 1. The red blood cell indices; Sysmex Educational Enhancement and Development, 2012, 2. George-Gay B, Parker K.J. Understanding the complete blood count with differential. Perianesth Nurs 2003; 18(2): Sysmex podręcznik użytkownika analizatora hematologicznego KX 21 N, Sysmex Corporation, KOBE, Japonia, Sysmex Polska podręcznik użytkownika analizatora hematologicznego XT 1800i, Sysmex Corporation, KOBE, Japonia, Gilor S, Gilor C. Common laboratory artifacts caused by inappropriate sample collection and transport: how to get the most out of a sample. Top Companion Anim Med 2011; 26(2): World Health Organization. Guidelines on Drawing Blood: Best Practices in Phlebotomy Blood-sampling systems Capillary blood collection; KABE LABORTECHNIK Adcock DM, Kressin DC, Marlar RA. Minimum specimen volume requirements for routine coagulation testing: dependence on citrate concentration. Am J Clin Pathol 1998; 109: Dale JC, Ruby SG. Specimen collection volumes for laboratory tests. Arch Pathol Lab Med 2003; 127: Patel N. Why is EDTA the anticoagulant of choice for hematology use? Tech Talk 2009; 7: Valentine SL, Bateman ST. Identifying factors to minimize phlebotomy-induced blood loss in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2012; 13: Pabla L, Watkins E, Doughty HA. A study of blood loss from phlebotomy in renal medical inpatients. Transfus Med 2009; 19: Sztefko K, Beba J, Mamica K, Tomasik P. Blood loss from laboratory diagnostic tests in children. Clin Chem Lab Med 2013; 1: Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 stycznia Standardy jakości w zakresie czynności laboratoryjnej diagnostyki medycznej, w tym immunologii medycznej, oceny ich jakości i wartości diagnostycznej oraz laboratoryjnej interpretacji i autoryzacji wyniku badań. 15. Lillo R, Salinas M, Lopez-Garrigos M. Reducing preanalytical laboratory sample errors through educational and technological interventions. Clin Lab 2012; 58: Lippi G, Becan-McBride K, Behúlová D. Preanalytical quality improvement: in quality we trust. Clin Chem Lab Med 2013; 51 (1): Lis K. Influence of method of venous blood collection on the blood cell count determination result. Studia Medyczne 2013; 29: Bowen R, Hortin G, Csako G. Impact of blood collection devices on clinical chemistry assays. Clin Biochem 2010; 43(1-2): Goebel-Stengel M, Stengel A. The importance of using the optimal plastic and glassware in studies involving peptides. Anal Biochem 2011; 414(1): Platelet Analysis Overview, Sysmex Xtra Online, 2007, Chambers B. Evaluation of the new red cell research parameters on the Sysmex XE NZ J Med Lab Science 2012; 66: Martonosi AN. Animal electricity, Ca2+and muscle contraction. A brief history of muscle research. Acta Bioch Pol 2000; 47: Favcett W, Haxby E, Male D. Magnesium: physiology and pharmacology. Br J Anaesth 1999; 83: de Baca ME, Gene Gulati G, Kocher W, Schwarting R. Effects of Storage of Blood at Room Temperature on Hematologic Parameters Measured on Sysmex XE Lab Med 2009; 37: Vogelaar SA, Posthuma D, Boomsma D, Kluft C. Blood sample stability at room temperature for counting red and white blood cells and platelets. Vas Pharmacy 2002; 39: Adres do korespondencji: dr hab. Przemysław Tomasik Zakład Biochemii Klinicznej Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kraków, ul. Wielicka 265 tel p.tomasik@uj.edu.pl Zaakceptowano do druku: