Błędy przedanalityczne

Transkrypt

1 Błędy przedanalityczne Każdy z etapów badania począwszy od momentu zlecenia testu przez lekarza, poprzez pobranie krwi, analizę próbki, aż po interpretację wyniku na poziomie decyzyjnym, wiąże się z możliwością popełnienia błędu. Największa ilość błędów (45-85%) występuje na etapie przedanalitycznym. Można zatem pokusić się o stwierdzenie, że jakość informacji diagnostycznej kształtuje się głównie przed wykonaniem analizy. Aby zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia błędu należy stosować się do kolejnych poziomów modelu zarządzania jakością: wiedzy, akceptowanych warunków, jakości narzędzi oraz jakości realizowanych czynności. Co oznaczają owe tajemnicze poziomy? Wiedza intuicyjne działanie nie zawsze wskazywane jest jako główny czynnik decyzyjny. Nasze postępowanie diagnostyczne powinno być oparte przede wszystkim o dowody, o weryfikowalne informacje. Powinniśmy określić dopuszczalną zmianę przedanalityczną. Akceptowane warunki ścisłe określenie warunków pobrania, pory dnia, diety pacjenta. Na jakie odstępstwa jesteśmy w stanie się zgodzić, w jakim przypadku możemy zaakceptować zwiększone ryzyko odstępstwa od wartości prawidłowej. Jakość narzędzi podstawą do uzyskania prawidłowego wyniku jest staranny dobór i jakość stosowanych narzędzi diagnostycznych. Kluczowym elementem w tym przypadku jest dbałość o te narzędzia. Jakość realizowanych czynności postępowanie zgodnie z

2 procedurą jest warunkiem uzyskania wiarygodnego wyniku. Każde, nawet niewielkie, odstępstwo może wywoływać istotne zmiany w uzyskanych rezultatach. Mając podstawową wiedzę na temat znaczenia poszczególnych poziomów zarządzania jakością, skoncentrujmy się zatem na czynnikach mających wpływ na zmienność badań oraz odchylenia od wartości prawidłowych. Dlaczego należy przyjść do laboratorium rano? Niektóre hormony, to jest: TSH, kortyzol, progesteron, prolaktyna, estradiol, testosteron, wykazują wahania dobowe, przy czym hormony płciowe dodatkowo są wydzielane pulsacyjnie. Doskonałym przykładem istotności różnic w uzyskanych rezultatach jest analiza stężenia TSH. Przy granicy decyzyjności 4mlU/ml, gdzie wszystkie wartości powyżej wymienionej mogą świadczyć o niedoczynności tarczycy i prawdopodobnie będą decydować o podjętym leczeniu, nie można pozwolić sobie na błąd. Przykładowo ten sam pacjent w godzinach porannych może uzyskać wyniki TSH około 5mIU/ml podczas gdy wykonanie badania w godzinach południowych, gdy poziom TSH we krwi spada, skutkuje otrzymaniem wyniku około 2mIU/ml, co jest wartością prawidłową. Jakie zatem są rezultaty nieprzestrzegania właściwego czasu pobrania krwi do badań w tym przypadku? Jeżeli pacjentowi pobierzemy krew o godzinie 12, prawdopodobnie uzyska on wynik TSH w zakresach referencyjnych i właściwe leczenie nie zostanie podjęte mimo istniejącej niedoczynności. Istnieje oczywiście szereg zachowań zapobiegających wyżej wymienionemu zjawisku. Jednym z nich jest zaniechanie pobierania krwi w godzinach późniejszych niż poranne. W nagłych przypadkach, kiedy oznaczenie danego parametru jest niezbędne, należy opatrzyć wynik odpowiednim komentarzem, co pozwoli lekarzowi właściwie go zinterpretować.

3 Pora pobrania krwi do badań wpływa także na zmienność stężenia glukozy, bilirubiny, elektrolitów, żelaza. Istotną rolę w tej materii odgrywa dieta. W przypadku stężenia żelaza wahania dobowe mogą sięgać nawet 20-30%, co znacząco wpływa na jakość wyniku. U 72% osób najwyższe stężenie żelaza uzyskujemy o godzinie 8 rano. Ciekawe zmiany plasują się także na poziomie komórkowym. Okazuje się, że jedno z podstawowych badań jakim jest morfologia krwi, wykazuje różnice w zależności od czasu pobrania krwi. Po przebudzeniu poziom erytrocytów, limfocytów i eozynofili intensywnie się obniża. Przykładowo, gdy krew zostanie pobrana o godzinie 7 możemy uzyskać wynik krwinek czerwonych rzędu 5,2 mln/mm3 podczas gdy o godzinie 16 wartość ta spada do 4,9 mln/mm3. Czy jestem na czczo? Wiele błędów przedanalitycznych związanych jest z niewłaściwym rozumieniem przez pacjenta frazy być na czczo. Określenie to oznacza, że krew należy pobrać po 12 godzinach od ostatniego posiłku. Takie postępowanie pozwala uniknąć błędnej interpretacji wyników badań laboratoryjnych. Procentowa zmiana parametrów po standardowym 700 kcal posiłku to 15-20% wzrost w przypadku trójglicerydów, aminotransferazy asparaginianowej, bilirubiny, fosforanów, glukozy, 3-10 % wzrost dla aminotransferzay alaninowej, potasu, kwasu moczowego, mocznika, białka, albuminy, wapnia, sodu i cholesterolu oraz kilkuprocentowy spadek dehydrogenazy mleczanowej. Stabilność próbki a jakość wyniku badania laboratoryjnego Glukoza nie jest parametrem stabilnym we krwi pełnej. W takich warunkach jej poziom spada o 5-7% na godzinę. Jest to poważny problem diagnostyczny. Znaleziono sposób hamowania procesu rozkładu glukozy we krwi pełnej. Jako inhibitor procesu glikolizy zastosowano fluorek sodu. Nie jest to jednak

4 rozwiązanie idealne, ponieważ sole fluoru hamują aldolazę, enzym znajdujący się daleko w szlaku rozkładu glukozy, co pozwala na postęp glikolizy jeszcze przez 1-2 godziny i po tym czasie obniża uzyskane wyniki o 5-10%. Podjęto zatem próby sporządzenia innych mieszanin składników zapobiegających tak nagłemu spadkowi glukozy w próbce badanej. Metody te jednak podnosiły koszty badania tak bardzo, że zaniechano ich stosowania. Wydaje się, że jedynym skutecznym i ergonomicznym sposobem jest schłodzenie próbki do około 0 C. Alternatywą jest także zastosowanie separatora w probówce. Wartościowość wyników uzyskanych z krwi włośniczkowej oraz krwi żylnej Aby móc właściwie porównać wyniki uzyskane z krwi włośniczkowej i żylnej należy przestrzegać pewnych zasad. Badań z krwi włośniczkowej nie powinno się wykonywać u pacjentów odwodnionych, z zaburzeniami krążenia, przy badaniu osocza w koagulologii oraz testach wymagających większych objętości krwi. Stężenie niektórych parametrów różni się we krwi włośniczkowej i żylnej. Należą do nich: glukoza, białko całkowite, wapń, potas. Ponadto bilirubina oznaczona z krwi włośniczkowej jest bardzo wrażliwa na światło UV, stąd też należy zminimalizować ekspozycję próbki poprzez szybkie pobranie i transport w odpowiednich zaciemnionych pojemnikach. Występują także różnice w parametrach morfotycznych krwi, ale klinicznie nie są one na tyle istotne, aby odrzucić możliwość oznaczenia morfologii z krwi włośniczkowej. Czy oznaczać parametry w surowicy czy osoczu? W wielu krajach nie stosuje się oznaczeń parametrów w surowicy krwi. Uznaje się, że osocze uzyskane przy zastosowaniu odpowiedniego antykoagulanta (in vitro) przypomina osocze krwi krążącej (in vivo). Wśród niezaprzeczalnych zalet osocza można wymienić

5 oszczędność czasu próbki na osocze można odwirować od razu po pobraniu, podczas gdy krew pobrana na skrzep musi ulec wykrzepieniu. Wydajność próbki jest większa uzyskujemy 15-20% więcej osocza w porównaniu do surowicy. Uzyskanie osocza jako materiału diagnostycznego zapobiega także tak zwanemu opóźnionemu wykrzepianiu, które jest utrapieniem powodującym zatykanie igieł analizatorów i tym samym opóźniającym pracę w laboratorium. Rezultaty uzyskane z osocza mogą się różnić od tych uzyskanych z surowicy. W surowicy stwierdzono wyższe stężenie składników pochodzących z płytek krwi (potas, fosforany, magnezu, AST, LDH, serotonina, NSE oraz cynk) i niższą zawartość składników zużywanych przez komórki oraz podczas krzepnięcia (glukoza, białko całkowite). Należy także pamiętać, że przy pozyskiwaniu surowicy dochodzi do lizy erytrocytów i leukocytów, co skutkuje między innymi podniesieniem stężenia wolnej hemoglobiny i cytokin. Stosowanie antykoagulantów w celu pozyskania osocza może wiązać się także z negatywnymi implikacjami: kontaminacją przy oznaczaniu kationów czy też interferencjami fibrynogenu w heterogennych metodach immunochemicznych. Osocze nie powinno być stosowane w elektroforezie (uniemożliwia interpretację wyników) oraz badaniach wykonywanych techniką PCR (heparyna hamuje reakcje metaboliczne lub katalityczne). Hemoliza najczęstszy rodzaj błędu przedanalitycznego Hemoliza to uwolnienie wewnątrzkomórkowych komponentów erytrocytów oraz innych elementów morfotycznych krwi do przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Problem dotyczy około 3% próbek, przy czym aż 97% tego zjawiska powstaje in vitro. Oznacza to, że istnieje pewien błąd, który należy wyeliminować, aby nie pojawiła się ona ponownie. Powodem

6 powstawania hemolizy in vitro może być trudny dostęp do żyły, cienkie żyły, zbyt wąska igła, pobranie za pomocą strzykawki, zbyt energiczne mieszanie próbki, nieprawidłowa pozycja przechowywania próbki do czasu transportu, zbyt wysoka/niska temperatura transportu, zbyt długi czas od pobrania do analizy. Wszystkie te czynniki można skutecznie wyeliminować. W działalności każdego laboratorium powinniśmy uwzględnić 9 podstawowych etapów, w których istnieje możliwość popełnienia błędu: 1. zlecenie badań przez lekarza 2. pobranie materiału do badań 3. identyfikacja pacjenta i próbki 4. transport 5. rozdział materiału oraz jego przygotowanie do analiz 6. analiza 7. przygotowanie raportów/wyników badań 8. interpretacja wyników 9. podjęte działania Wszystkie wymienione etapy zostały usystematyzowane przez George a Lunberga i znane są dzisiaj jako pętla Lundberga [1]. Dlatego też pierwszą i najważniejszą zasadą prowadzącą do uzyskania wiarygodnych wyników badań laboratoryjnych jest współpraca pomiędzy przedstawicielami poszczególnych zawodów medycznych. Odpowiedni kontakt diagnosty laboratoryjnego z pielęgniarką i lekarzem, budowanie wzajemnego zrozumienia pomiędzy nimi, dzielenie się spostrzeżeniami natury medycznej oraz wiedzą na temat chorób, wydaje się być najlepszym sposobem na wyeliminowanie wielu błędów przedanalitycznych. *** Redakcja portalu dolinabiotechnologiczna.pl dziękuje serdecznie wykładowcy dr Wojciechowi Gernandowi oraz organizatorowi spotkania Panu Benedyktowi Cebo z firmy CEBO za

7 umożliwienie podzielenia się z naszymi Czytelnikami powyższym opracowaniem.