Wyniki leczenia chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia przyjętych na oddział intensywnej terapii szpitala referencyjnego w Arabii Saudyjskiej

Transkrypt

1 Wyniki leczenia chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia przyjętych na oddział intensywnej terapii szpitala referencyjnego w Arabii Saudyjskiej Abdulaziz Aldawood King Saud Bin Abdulaziz University for Medical Sciences, Riyadh, Arabia Saudyjska Streszczenie: Wprowadzenie. Zatrzymanie krążenia i oddychania może wystąpić nieoczekiwanie i wiąże się z dużą śmiertelnością. Dane o wynikach resuscytacji i czynnikach wpływających na rokowanie obecnie dostępne w Arabii Saudyjskiej w ogromnej większości pochodzą ze Stanów Zjednoczonych i Europy Zachodniej. Cele. Celem badania była ocena wyników leczenia pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia w jednym ze szpitali referencyjnych w Arabii Saudyjskiej oraz zbadanie czynników, które mogły mieć wpływ na te wyniki. Pacjenci i metody. Do badania zakwalifikowano wszystkich dorosłych chorych, którzy przeżyli nagłe zatrzymanie krążenia, przyjętych na oddział intensywnej terapii (OIT). Ocenialiśmy okres od stycznia 2000 roku do marca 2007 roku. Wyniki. W tym retrospektywnym badaniu kohortowym zidentyfikowaliśmy 1749 chorych z nagłym zatrzymaniem krążenia; 495 (28,3%) z nich zostało przyjętych na OIT. Do wypisania z OIT przeżyło 238 (13,6% pierwotnej kohorty), a 134 (7,7%) do wypisania ze szpitala. Wnioski. Rokowanie u chorych z nagłym zatrzymaniem krążenia jest wciąż złe. Dokonujemy przeglądu zmian w protokołach resuscytacji, których wprowadzenie może poprawić rokowanie chorych po zatrzymaniu krążenia. Aby poprawić tą sytuację, ważne są takie inicjatywy, jak stworzenie medycznych zespołów szybkiego reagowania zapewniających szybką pomoc u chorych w sytuacji zagrożenia, co mogłoby potencjalnie zmienić losy niektórych chorych. Słowa kluczowe: Arabia Saudyjska, nagłe zatrzymanie krążenia WPROWADZENIE Zatrzymanie oddechu i krążenia może wystąpić niespodziewanie i wiąże się z dużą śmiertelnością [1,2]. Resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO) opracowano w celu podejmowania prób ratowania życia chorych, u których wystąpił taki epizod. Chociaż nowoczesna RKO istnieje od ponad 40 lat, całkowity wskaźnik przeżywalności pacjentów, u których wystąpiło zatrzymanie czynności serca, pozostaje niepokojąco mały. Ostatnie odkrycia technologiczne otwierają jednak przed lekarzami nowe, godne uwagi możliwości [3]. Łączne dane z szeroko zakrojonych badań obejmujących ponad pacjentów pokazują wskaźnik przeżywalności do wypisu ze szpitala, wynoszący jedynie 16% dla pacjentów, u których wystąpiło zatrzymanie czynności serca w szpitalu [4,5]. W przypadku zatrzymania czynności serca poza szpitalem, przeżywalność Adres do korespondencji: Assistant Professor of Medicine Abdulaziz Aldawood MD, FRCP(C), FCCP, King Saud Bin Abdulaziz University for Medical Sciences, Po Box 1149, Riyadh, 11322, Saudi Arabia, aldawooda@hotmail.com Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med. Wewn. 2007; 117 (11-12): Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007 pozostaje na całym świecie na niskim poziomie pomimo coraz większych wysiłków w kierunku szkolenia personelu służb ratowniczych oraz osób cywilnych [3]. Ogólnie funkcjonuje przekonanie, że właściwie wykonana RKO posiada istotny wpływ na przeżywalność [6]. Rokowania dla chorych, u których wystąpiło zatrzymanie krążenia i oddechu, można zatem rozważać oddzielnie dla dwóch grup: pierwszą grupę stanowią chorzy, u których taki przypadek wystąpił poza szpitalem, natomiast druga grupa to chorzy hospitalizowani. Niniejsze badanie analizuje rokowania w przypadku zatrzymania czynności serca na terenie szpitala. Zaletą środowiska szpitalnego jest dokumentacja prowadzona przed zatrzymaniem, a także pewność, że resuscytacja została przeprowadzona przez wysoko wykwalifikowany personel szpitalny. W szpitalach zatrzymanie czynności serca jest dość częstym przypadkiem jego szacunkowa częstość wynosi 1 na 1000 pacjentów, chociaż zależy ona od populacji w danym ośrodku. Według piśmiennictwa wskaźnik przeżywalności do wypisu u tych pacjentów mieści się w zakresie 5 37% [7]. Czynniki wpływające na rokowania dla ofiar zatrzymania czynności serca w szpitalu są następujące: organizacja szpitalnego zespołu ratowniczego, czas pomiędzy wezwaniem a dotarciem na miejsce zespołu resuscytacyjnego, dostępność sprzętu oraz poziom wyszkolenia personelu [7]. Głównym czynnikiem może być Wyniki leczenia chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia... 1

2 Tabela 1. Wynik 1749 zabiegów RKO wykonanych w okresie badania ( ) Suma przypadków zatrzymania czynności serca na terenie szpitala poza oddziałem kardiologicznym Prawdopodobieństwo przeżycia krótkotrwałego Tabela 2. Prawdopodobieństwo przeżycia po przyjęciu na OIT w zależności od rozpoznania Choroba podstawowa choroby układu oddechowego Liczba chorych Prawdopodobieństwo przeżycia (95% CI) 111 0,34 (0,25 0,44) choroby układu krążenia 120 0,28 (0,20 0,37) choroby neurologiczne 40 0,35 (0,21 0,52) choroby nerek 63 0,17 (0,1 0,3) choroby układu pokarmowego 36 0,28 (0,14 0,45) posocznica 33 0,21 (0,9 0,39) wypadek drogowy 25 0,16 (0,04 0,36) inne 67 0,24 (0,14 0,35) Skróty patrz Tabela (0,72% przyjęć) 495/1749 (28,3%) Liczba wypisanych z OIT 238/1749 (13,6%) Liczba wypisanych ze szpitala 134/1749 (7,7%) OIT oddział intensywnej terapii, RKO resuscytacja krążeniowo- -oddechowa charakterystyka resuscytowanego pacjenta. Ogólnie mówiąc, czynniki związane z większą przeżywalnością to między innymi: młodszy wiek, brak chorób współistniejących, raczej zatrzymanie oddechu niż czynności serca jako mechanizm pierwotny, raczej komorowe zaburzenia rytmu niż asystolia lub aktywność elektryczna bez tętna, wystąpienie zatrzymania krążenia w obecności świadków oraz krótszy czas resuscytacji [7]. Określenie dokładnych miejscowych wskaźników dotyczących resuscytacji jest konieczne w dobie wzmożonej debaty nad wytycznymi dotyczącymi opieki nad ludźmi umierającymi i leczenia zgodnego z EBM. Pomimo dość różnych modeli świadczenia opieki zdrowotnej, Arabia Saudyjska bazuje obecnie na danych dotyczących wyników resuscytacji oraz czynników wpływających na ten wynik, które pochodzą głównie z USA i Europy Zachodniej [8]. Celem tego badania jest ocena wyników leczenia pacjentów, u których wystąpiło zatrzymanie czynności serca w jednym ze szpitali III stopnia referencyjności w Arabii Saudyjskiej oraz zbadanie czynników mogących mieć wpływ na te wyniki. PACJENCI I METODY Lokalizacja badania Badanie zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board i przeprowadzone w 21-łóżkowym oddziale intensywnej terapii (OIT) dla pacjentów leczonych chirurgicznie i zachowawczo. Jest to oddział liczącej 800 łóżek kliniki III stopnia referencyjności mieszczącej się w Rijadzie w Arabii Saudyjskiej. Jest on jednostką zamkniętą, obsługiwaną przez zatrudnionych w placówce, pełnoetatowych, dyplomowanych specjalistów intensywnej terapii. Oddział ten przyjmuje >1000 pacjentów rocznie. Pacjenci Badaniu poddano jedynie dorosłych pacjentów po zatrzymaniu czynności serca i zakończonej sukcesem RKO (określonej jako przywrócenie spontanicznego rzutu serca). Do analizy rokowania włączyliśmy pacjentów, którzy zostali następnie przyjęci na OIT. Badanie obejmuje okres pomiędzy styczniem 2000 roku a marcem 2007 roku. Z badania wyłączono pacjentów oddziału intensywnej opieki kardiologicznej. Zespół RKO Zespół RKO składał się z konsultanta lekarza medycyny ratunkowej (kierownik zespołu), starszego rezydenta, 2 młodszych rezydentów, specjalisty w dziedzinie zaburzeń oddychania oraz dyplomowanych pielęgniarek. Podczas 2 pierwszych lat badania kierownikiem zespołu był specjalista intensywnej terapii. Wszyscy członkowie zespołu posiadali dyplomy w dziedzinie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u osób dorosłych. Metodyka Dane do badania pobrano z dokumentacji OIT i zawierały one informacje dotyczące pacjentów przyjętych na OIT po udanej RKO przed przyjęciem. Zebrane dane obejmowały: podstawowe dane demograficzne (płeć, wiek, wskaźnik masy ciała), rodzaj przyjęcia przy użyciu wcześniej określonych rozpoznań wstępnych, stężenie kwasu mlekowego po przyjęciu na OIT oraz punktację w skali Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) [9]. Chorych poddawano obserwacji do czasu wypisu ze szpitala lub do śmierci, w zależności od tego, który z tych przypadków nastąpił wcześniej. Analiza statystyczna Dane ciągłe wyrażano jako średnie ± odchylenie standardowe i porównywano przy użyciu testu t Studenta. Dane kategoryczne wyrażono jako procent i porównano za pomocą testu χ 2. Istotność statystyczną określano jako α <0,05. Analizę staty- 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)

3 styczną wykonano przy użyciu programu Minitab for Windows (wersja 13.1). WYNIKI W okresie badania do szpitala przyjęto w sumie chorych. Badanie obejmuje 1749 chorych, którzy zostali poddani RKO w tym czasie. Całkowity wskaźnik przeżywalności do wypisu ze szpitala wśród osób po zatrzymaniu czynności serca wyniósł 7,7% (134/1749) (tab. 1). Wskaźnik przeżywalności do przyjęcia na OIT po RKO wyniósł 28,3% (495/1749). Spośród przyjętych na OIT, 238 pacjentów (13,6% z pierwotnej liczby 1749 i 48,1% przyjętych) przeżyło do wypisania z oddziału. Z osób, które przeżyły wypis z OIT, 134 dożyło do wypisu ze szpitala (7,7% wszystkich, u których wystąpiło zatrzymanie czynności serca, 27,1% przyjętych na OIT i 56,3% wypisanych z OIT). Według dokumentacji, najczęstszą przyczyną zatrzymania czynności serca pośród chorych przyjętych na OIT były choroby podstawowe w postaci chorób serca (24,2%), a następnie chorób układu oddechowego (22,4%). Stwierdziliśmy, że prawdopodobieństwo przeżycia wśród osób przyjętych na OIT było największe u chorych z pierwotną chorobą układu oddechowego (34%), a najmniejsze wśród osób, u których wstępnie udane zabiegi przywrócenia czynności serca odbywały się w miejscu wypadku drogowego (16%) lub w przypadku choroby nerek (17%, tab. 2). Różnica w prawdopodobieństwie przeżycia pomiędzy chorymi z rozpoznaniem odpowiednio choroby układu oddechowego i choroby nerek jako choroby podstawowej była znaczna (34,2% w stosunku do 17,5%, ryzyko względne [relative risk RR]: 1,96; 95% CI: ). Pięćdziesiąt sześć procent chorych, którzy przeżyli zatrzymanie krążenia i zostali przyjęci na OIT, przekroczyło 65. rż.; większość stanowili mężczyźni (56,5%). Prawdopodobieństwo przeżycia było większe wśród osób w młodym wieku (29,9% spośród osób <65. rż. w stosunku do 23,5% spośród osób starszych; RR: 1,27; 95% CI: 0,94 1,72) i u których zatrzymanie czynności serca trwało krócej przed przywróceniem spontanicznego krążenia (30,1% z osób, których RKO trwało <15 minut w stosunku do 23,1% spośród tych o dłuższym czasie trwania RKO; RR: 1,30; 95% CI: 0,96 1,76) (tab. 3). Stężenie kwasu mlekowego i punktacja w skali APACHE II w chwili przyjęcia były mniejsze wśród pacjentów, którzy przeżyli, chociaż jedynie skala APACHE II pozostaje niezależnym czynnikiem ryzyka w analizie wielowymiarowej (tab. 4). Badano również wyjściowe rytmy serca. Najczęstszym rytmem wyjściowym u chorych, którzy przeżyli zatrzymanie czynności serca i zostali przyjęci na OIT, była aktywność elektryczna bez tętna, a obecność tego rytmu podczas zatrzymania czynności serca była ciągle kojarzona z najmniejszym prawdopodobieństwem przeżycia nawet wśród chorych, którzy zostali przyjęci na OIT (tab. 3). OMÓWIENIE Niewielką częstość występowania zatrzymania czynności serca w naszym szpitalu można wytłumaczyć dużym odsetkiem noworodków (około 20% wszystkich przyjęć). Z drugiej strony, wskaźniki krótkotrwałego przeżycia i przeżywalności do wypisu ze szpitala dla chorych, u których próbowano Tabela 3. Wpływ charakterystyki wybranych chorych na przeżywalność Zmienna wiek <65 >65 płeć męska żeńska czas trwania RKO <15 min >15 min czas przyjęcia na OIT 7:45 16:00 16:00 7:45 rytm wyjściowy PEA bradykardia asystolia VT/VF nieznany Prawdopodobieństwo przeżycia 83/278 (29,9) 51/217 (23,5) 79/280 (28,2) 55/218 (25,2) 84/279 (30,1) 50/229 (23,1) 43/163 (26,4) 91/332 (27,4) 22/103 (21,4) 4/20 (25) 46/198 (23,2) 16/49 (32,7) 46/125 (36,8) RR (95% CI) 1,27 (0,94 1,72) 1,12 (0,83 1,50) 1,30 (0,96 1,76) 0,96 (0,70 1,31) 32,7% vs 21,4%; RR: 1,53; 95% CI: 0,88 2,64 Dane wyrażono jako liczbę (odsetek). Skróty: PEA aktywność elektryczna bez tętna (pulseless electrical activity), RR ryzyko względne (relative risk), VF migotanie komór (ventricular fibrillation), VT częstoskurcz komorowy (ventricular tachycardia), pozostałe patrz Tabela 1 Table 4. Porównanie wybranych zmiennych w grupie osób, które przeżyły i w grupie osób, które nie przeżyły Stężenie kwasu mlekowego przy przyjęciu Wyniki w grupie osób, które przeżyły Wyniki w grupie osób, które nie przeżyły 4,7 ±4,7 6,6 ±5,57 0,002 APACHE II 29 ±8,5 32 ±7,85 0,001 BMI 27,2 ±8,71 26,74 ±7,46 0,65 Dane wyrażono jako wartość średnią ±odchylenie standardowe. Skróty: APACHE II skala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, BMI wskaźnik masy ciała (body mass index) p Wyniki leczenia chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia... 3

4 przeprowadzić RKO w naszym ośrodku, znajdują się w dolnym przedziale wartości obserwowanych w większości badań. W badaniach opublikowanych w USA wskaźniki krótkotrwałego przeżycia po RKO i przeżywalności do wypisu ze szpitala mieściły się odpowiednio w przedziale pomiędzy 44% a 60% oraz 9% a 17% [5,10]. W badaniach kanadyjskich wskaźniki przeżywalności do wypisu ze szpitala wynosiły pomiędzy 5% a 25% [8,11,12]. W rocznym badaniu przeprowadzonym przez Pembeciego i wsp. [13] wskaźnik krótkotrwałego przeżycia wyniósł 49%, a wskaźnik przeżywalności do wypisu ze szpitala 13,4%. W innym badaniu przeprowadzonym w Iranie wykazano 5,3% wskaźnik przeżywalności do wypisu ze szpitala [1]. Wyniki innych badań różniły się w zależności od krajów, a także regionów tego samego kraju [14]. Jedną z prób wyjaśnienia tego zjawiska może być rożny model praktyki wobec zaleceń nie resuscytować w naszym szpitalu w porównaniu z innymi placówkami [15]. Kliniczne czynniki prognostyczne udanych wyników po epizodzie zatrzymania czynności serca w szpitalu, które zostały przez nas wyodrębnione, stanowią potwierdzenie wyników osiągniętych wcześniej w innych ośrodkach, w tym faktu, iż sam wiek może nie stanowić najważniejszego czynnika i że najistotniejszą rolę odgrywa obecność chorób współistniejących [16,17]. W naszej opinii nie istnieje wystarczająca ilość danych dla zalecenia nie resuscytować jedynie na podstawie wieku. Inne potencjalne powody różnych wskaźników przeżywalności w różnych ośrodkach to między innymi kompetencje zespołu RKO lub obecność zespołu RKO kierowanego przez anestezjologa stwierdzono, że jest to istotny niezależny prognostyk przeżycia do wypisu [13,18]. Godziny, w których przeprowadza się RKO, również okazały się w niektórych, choć nie we wszystkich badaniach, prognostykiem sukcesu zabiegi RKO podczas godzin pracy wiązano ze zwiększonymi wskaźnikami przeżywalności do wypisu [8,19]. Ogólnie mówiąc, wśród chorych, którzy przeżyli wstępną RKO, dostrzegliśmy tendencje zgodne z wcześniejszymi obserwacjami, tzn. lepsze wskaźniki przeżywalności przy krótkim czasie zatrzymania czynności serca oraz gdy zatrzymanie nastąpiło w mechanizmie migotania komór lub częstoskurczu komorowego [13,14,20]. Najnowsze wytyczne opublikowane przez American Heart Association obejmują istotne zmiany algorytmów podstawowych czynności resuscytacyjnych oraz zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u osób dorosłych [21]. Wczesne rozpoczęcie RKO i defibrylacji są czynnikami posiadającymi największy wpływ na przeżycie chorych po zatrzymaniu czynności serca. Podczas resuscytacji stosunek uciśnięć klatki piersiowej do wentylacji powinien wynosić 30:2, przy minimalnych przerwach i wdechach trwających nie dłużej niż 1 sekundę. Zabieg należy podjąć natychmiast po każdym wyładowaniu defibrylatora przez 5 cykli. Często stosowanym lekiem antyarytmicznym jest amiodaron. Oczekuje się, że wprowadzenie tych zmian do naszej praktyki zaowocuje lepszymi wynikami. Główną zaletą naszego badania było objęcie nim dużej grupy chorych przez długi okres. Co więcej, OIT działał w warunkach układu zamkniętego z personelem składającym się głównie ze specjalistów intensywnej terapii z certyfikatami Critical Care Board, zwiększając w ten sposób jednorodność zarządzania klinicznego oraz kontroli nieznanych zmiennych. Niestety badanie ma również wady: zostało przeprowadzone na terenie jednej instytucji, a nasze obserwacje ograniczyły się do wypadków zatrzymania czynności serca poza oddziałem intensywnej opieki kardiologicznej. Analiza skupiła się na chorych, którzy przeżyli RKO i zostali przyjęci na OIT, bez analizy danych dotyczących osób, u których działania resuscytacyjne zakończyły się porażką. Wnioski: 1) prowadzenie RKO oraz wyniki leczenia chorych, u których wystąpiło zatrzymanie czynności serca, wymagają dalszych badań. Niniejsze badanie wykazuje rozczarowujący wskaźnik przeżywalności u chorych po zatrzymaniu czynności serca. W celu poprawy takiej sytuacji, inicjatywy takie jak stworzenie medycznych zespołów szybkiego reagowania do udzielenia szybkiej pomocy chorym z grupy ryzyka, mogłyby zmienić los niektórych osób [22]. Sugerowałbym również wzięcie pod uwagę stworzenia archiwum gromadzącego dane z wielu ośrodków w celu umożliwienia dalszych badań 2) zgodnie z praktyką obowiązującą w Arabii Saudyjskiej, archiwum gromadzące dane dotyczące przypadków zatrzymania czynności serca z wielu ośrodków pozwoliłoby na krytyczne oszacowanie wielu strategii resuscytacyjnych wraz z możliwością przebadania większej ilości zmiennych w dłuższym okresie. Oprócz tego takie archiwum mogłoby być użyte do celów zapewnienia jakości oraz ciągłej oceny wyników postępowania po zatrzymaniu czynności serca na terenie szpitali. Postępowanie oparte na wiarygodnych danych z tego archiwum skutkowałoby potencjalną poprawą wyników klinicznych po resuscytacji hospitalizowanych chorych, u których wystąpiło zatrzymanie czynności serca. PIŚMIENNICTWO 1. Hajbaghery MA, Mousavi G, Akbari H. Factors influencing survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2005; 66: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association. Part I. Introduction. JAMA. 1992; 268: Wilson R, Gwinnutt C. Recent advances in cardiopulmonary resuscitation. Current Anaesthesia and Critical Care. 2004; 15: Danciu SC, Klein L, Hosseini MM, et al. A predictive model for survival after inhospital cardiopulmonary arrest. Resuscitation. 2004; 62: Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP, et al. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation. 2003; 58: Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA. 2005; 293: Suraseranivongse S, Chawaruechai T, Saengsung P, Komoltri C. Outcome of cardiopulmonary resuscitation in a 2300-bed hospital in a developing country. Resuscitation. 2006; 71: Brindley PG, Markland DM, Mayers I, Kutsogiannis DJ. Predictors of survival following in-hospital adult cardiopulmonary resuscitation. CMAJ. 2002; 167: Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985; 13: Hershey CO, Fisher L. Why outcome of cardiopulmonary resuscitation in general wards is poor. Lancet. 1982; 1: POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)

5 11. Lazzam C, McCans JL. Predictors of survival of in-hospital cardiac arrest. Can J Cardiol. 1991; 7: Roberts D, Landolfo K, Light RB, Dobson K. Early predictors of mortality for hospitalized patients suffering cardiopulmonary arrest. Chest. 1990; 97: Pembeci K, Yildirim A, Turan E, et al. Assessment of the success of cardiopulmonary resuscitation attempts performed in a Turkish university hospital. Resuscitation. 2006; 68: Cooper S, Evans C. Resuscitation Predictor Scoring Scale for in-hospital cardiac arrests. Emerg Med J. 2003; 20: Niemann JT, Stratton SJ. The Utstein template and the effect of in-hospital decisions: The impact of do-not-attempt resuscitation status on survival to discharge statistics. Resuscitation. 2001; 51: Arabi Y, Haddad S, Goraj R, et al. Assessment of performance of four mortality prediction systems in a Saudi Arabian intensive care unit. Crit Care. 2002; 6: Herlitz J, Eek M, Engdahl J, et al. Factors at resuscitation and outcome among patients suffering from out of hospital cardiac arrest in relation to age. Resuscitation. 2003; 58: Dane FC, Russell-Lindgren KS, Parish DC, et al. In-hospital resuscitation: association between ACLS training and survival to discharge. Resuscitation. 2000; 47: Cooper S, Cade J. Predicting survival, in-hospital cardiac arrests: Resuscitation survival variables and training effectiveness. Resuscitation. 1997; 35: Zoch TW, Desbiens NA, DeStefano F, et al. Short- and long-term survival after cardiopulmonary resuscitation. Arch Intern Med. 2000;160: Ali B, Zafari AM. Narrative review: cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: review of the current guidelines. Ann Intern Med. 2007; 143: Erratum in: Ann Intern Med. 2007; 147: Cohn AC, Wilson WM, Yan B, et al. Analysis of clinical outcomes following in-hospital adult cardiac arrest. Intern Med J. 2004; 34: Wyniki leczenia chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia... 5