ENDOKRYNOLOGIA Prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński

Transkrypt

1 ENDOKRYNOLOGIA Prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński 1. Przedstawienie potrzeb w zakresie endokrynologii w skali poszczególnych województw i kraju w latach i odniesienie tych danych do sytuacji w latach W dziedzinie endokrynologii notuje się ciągły postęp, zarówno w badaniach podstawowych, jak i klinicznych, poszerzanie diagnostyki w oparciu o badania molekularne (np. w diagnostyce mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej MEN 1, MEN 2, nowotoworach złośliwych gruczołów dokrewnych, zaburzeniach rozwojowych gruczołów dokrewnych, dyshoromonogenezach i innych chorobach). Wiąże się to ze znaczącym wzrostem kosztów udzielanych świadczeń, jak i całej opieki zdrowotnej. Koszt ten byłby trudny do zaakceptowania z punktu widzenia obecnego stopnia rozwoju tejże opieki w Polsce i nie tylko w Polsce, bo także w państwach znacznie zamożniejszych od naszego kraju. Ważnymi działaniami podejmowanymi w dziedzinie endokrynologii już od kilku lat, zwłaszcza w Europie i w USA, było wypracowywanie wspólnych stanowisk i rekomendacji przez powoływane międzynarodowe grupy ekspertów. W ten sposób tworzono dokumenty uzgodnień (tzw. konsensusy), dotyczące rozpoznawania bądź leczenia chorób gruczołów dokrewnych, zazwyczaj uwzględniające postępowanie zgodne z zasadami medycyny opartej na dowodach (EBM), tj. w pełni udokumentowane badaniami obiektywnymi, rzadziej - tylko w części udokumentowane, czy słabo udokumentowane. Dotyczyło to zwłaszcza istotnych klinicznie i populacyjnie problemów, takich jak choroby tarczycy w ciąży, optymalizacja rozpoznawania i leczenia raka tarczycy i nowotworów innych gruczołów dokrewnych, choroby przysadki, choroby nadnerczy, zespoły androgenizacji u kobiet, zapobieganie, rozpoznawanie i leczenie zespołu metabolicznego. Należy pamiętać, że endokrynologia jest dziedziną medycyny, w której 90% przypadków może być z powodzeniem diagnozowane w warunkach ambulatoryjnych, z których z kolei 80% - może być leczone w warunkach pozaszpitalnych. Niestety, wymaga to zupełnie innej organizacji opieki zdrowotnej i udzielania świadczeń niż ta stosowana w Polsce, i w efekcie - w naszym kraju główny ciężar diagnostyczny w dziedzinie endokrynologii spoczywa nie na ambulatoriach i przychodniach, lecz na klinikach i oddziałach szpitalnych. Co więcej, nie wydaje się, aby tę sytuację można było w prosty sposób zmienić w krótkim czasie. Postęp uzyskany w dziedzinie endokrynologii zmusił wiele państw do przeorganizowania dotychczasowych form lecznictwa ambulatoryjnego i lecznictwa szpitalnego w celu optymalnego wykorzystania potencjału lekarzy specjalistów-endokrynologów.

2 Trudno jest ocenić wszystkie zastosowane rozwiązania ekonomiczne oraz organizacyjne, jakie powstały w poszczególnych państwach wprowadzających nowe koncepcje. Z całą pewnością kierowano się analizą korzyści w zestawieniu z kosztami ich uzyskania (cost-beneflt analysis). Wykazano, że diagnostyka i leczenie w warunkach szpitalnych jest najdroższą spośród różnych form rozpoznawania i terapii chorób endokrynnych. Prawdy te znane były w krajach dobrze rozwiniętych już ponad 30 lat temu. W 1975 roku odbywałem staż w Klinice Endokrynologii Prof. Tomasa Hókfeldta i Fredericka Dymlinga w szpitalu akademickim w Malmó (Szwecja). Już wtedy praktycznie nie istniał tam klasyczny oddział endokrynologii. Zamiast typowych wielodniowych hospitalizacji pacjenci byli poddawani szybkiej (2-3- dniowej) diagnostyce endokrynologicznej (próby czynnościowe raczej niż oznaczenia statyczne), przebywając nocami w pobliskim budynku hotelowym. Obecnie powszechnie wiadomo, że dobra organizacja ambulatoryjnego systemu pracy może doprowadzić do zakończenia szybkiej diagnostyki i postawienia ostatecznego rozpoznania w przeciągu jednej doby. Oceniając bazę endokrynologiczną w Polsce, należy stwierdzić, iż w zakresie szpitali i znajdujących się w nich klinik lub oddziałów posiadających akredytację endokrynologiczną, sytuacja wygląda dość dobrze. Tylko w jednym województwie (lubuskie) nie ma klinik ani oddziałów akredytowanych w endokrynologii. Poniższa tabela przedstawia najbardziej aktualne dane dotyczące liczby oddziałów akredytowanych (2009). Województwo Endokrynologia Ogółem internistyczna ginekologiczna pediatryczna Dolnośląskie Kuj awsko-pomorskie Lubelskie Lubuskie Łódzkie Małopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Ogółem W chwili obecnej, komisja zajmująca się przyznawaniem akredytacji w zakresie kształcenia w endokrynologii dokonuje kolejnego przeglądu sytuacji. Komisja ta działa pod przewodnictwem Prof. dr hab. Anhellego Syrenicza (Szczecin), a w jej skład wchodzą ponadto: Prof. Tomasz Bednarczuk (Warszawa), Doc. Marek Ruchała (Poznań), Prof. Andrzej Milewicz (Wrocław) - jako przedstawiciel PTE oraz Prof. Stefan Zgliczyński (Warszawa) - jako przedstawiciel NRL. Co do liczby specjalistów endokrynologów w Polsce, należy uznać, że jest ona wystarczająca. Znakomita większość endokrynologów pracuje w dużych miastach, zwłaszcza w miastach akademickich, w czym przodują: woj. mazowieckie (około 200 endokrynologów), woj. łódzkie (ponad 100 endokrynologów) i woj. śląskie (około 90 2

3 endokrynologów). Z drugiej strony, ośrodkach szczebla powiatowego zatrudniona jest znacznie mniejsza liczba endokrynologów specjalistów, a ich możliwości diagnostyczne należy uznać za bardzo ograniczone. Jest niezaprzeczalnym faktem, że w Polsce - dzięki systemowi kształcenia przed-i podyplomowego, szerokiemu dostępowi do źródeł informacji - znaczna część lekarzy endokrynologów, zwłaszcza biegłych w języku angielskim, może uzyskać wysoki stopień kompetencji lekarskich tak praktycznych, jak i teoretycznych. Jednocześnie, niemalże wszystkie ustalenia i rekomendacje światowe trafiają do Polski bez istotnego opóźnienia i są wdrażane w życie. Zgodnie z oczekiwaniami społecznymi, to właśnie Ministerstwo Zdrowia powinno - teoretycznie - posiadać kompetencje kształtowania polityki prozdrowotnej Państwa. Niestety, w naszym kraju stwierdza się ogromną rolę płatnika pokrywającego koszty świadczeń zdrowotnych, czyli Narodowego Funduszu Zdrowia, który poprzez swoją politykę narzuca bardzo wiele odstępstw w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym od europejskich i światowych standardów. Nie idąc tak daleko jak do procedur wysokospecjalistycznych, wystarczy przeanalizować narzuconą przez NFZ liczbę porad, którą - zgodnie z przepisami szczegółowymi NFZ - należy przeprowadzić u pacjenta w przypadku różnych jednostek chorobowych; liczba ta w żaden sposób nie odpowiada standardom wynikającym z praktyki EBM. Tak więc, w praktyce nadmierną rolę w kształtowaniu oblicza opieki zdrowotnej odgrywa płatnik. Ponadto, w Polsce obowiązuje, jak to wynika z różnych regulacji, zasada równości w dostępie do świadczeń zdrowotnych, w tym endokrynologicznych, poprzez niezróżnicowanie poziomu refundacji świadczeń zdrowotnych w szpitalach o różnym zakresie działania (np. miejskim, powiatowym, wojewódzkim) i różnych powierzonych funkcjach (specjalistycznym, uniwersyteckim czy w szpitalach instytutów resortowych - naukowo-badawczych). Stworzono wprawdzie system różnych stopni referencyjności, ale nie zróżnicowano kosztów pobytu i leczenia chorych, pozostawiając im swobodny wybór szpitala, niezależnie od tego, czy wymagają oni leczenia w szpitalu pierwszego stopnia referencyjności czy np. stopnia trzeciego. Wreszcie, co jest szczególnie uciążliwe dla endokrynologii, nie doszacowano świadczeń ambulatoryjnych (zarezerwowane środki są tragicznie niskie) i nie ustalono właściwych zasad współpracy lekarz specjalista - lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Obecny stan administracyjny (i występujące istotne trudności w dotarciu na wizytę do endokrynologa) powoduje, że diagnozowanie chorób układu dokrewnego, nawet tych o ciężkim przebiegu, trwa zbyt długo, a ponadto chorzy są niepotrzebnie są hospitalizowani, co podwyższa koszty leczenia. Stąd, pomimo że liczba endokrynologów przekracza normy" zalecone dla mieszkańców państw Unii Europejskiej, dostępność leczenia u endokrynologa należy uznać za niedostateczną. Co więcej, naprawa tej nieprawidłowości nie wydaje się polegać na dalszym zwiększaniu liczby endokrynologów w Polsce, która - jak już wspomniano - tak korzystnie wypada na tle innych krajów Unii Europejskiej. Kluczem do polepszenia dostępności lekarzy specjalistów-endokrynologów jest prawie całkowita zmiana systemu zatrudnienia tychże lekarzy w publicznych placówkach leczenia ambulatoryjnego. Do tej pory, w znakomitej większości poradni dominowały tzw. zatrudnienia godzinowe" bądź na małe cząstki etatu, a czas przyjęć i liczna przyjętych pacjentów niejednokrotnie nie wypełniały standardów postawionych przez NFZ. Jeśli do tego dodać niemoc" diagnostyczną tych poradni, wynikającą z niskiego pułapu finansowania obraz słabości pozaszpitalnej opieki nad chorym endokrynologicznym w naszym kraju będzie pełny. Zatem, dostępność do świadczeń ambulatoryjnych nie zasługuje na ocenę dostateczną między innymi dlatego, że w różnego rodzaju poradniach czas oczekiwania na 3

4 wizytę waha się od 4 do 10 miesięcy. Ponadto, w wielu województwach limity przyjęć _ na cały rok kalendarzowy bywają wyczerpane już w trzecim kwartale. Taka sytuacja jest całkowicie absurdalna i nie do przyjęcia. Nie można zgodzić się również na stosowaną wycenę świadczenia ambulatoryjnego (wizyta - 4 punkty), co pozwala - i to nie w każdym przypadku - na wykonanie jednego oznaczenia hormonalnego. Badania obrazowe, tak potrzebne w endokrynologii, nawet jeśli są w części opłacane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, charakteryzują się małą dostępnością, a to ze względu na niedopuszczalnie długi czas oczekiwania na ich wykonanie, np. 3-5 miesięcy na badanie USG tarczycy, około pół roku na TK lub badanie MR przysadki. Tak zwane wizyty kompleksowe za 9 punktów, które można wykonać jeden raz w roku, niczego nie zmieniają w omawianej sytuacji. Należy również zauważyć, że wycena jednego punktu w przeliczeniu na złotówki jest ewidentnie za mała. W efekcie, ciężar opieki nad chorym jest systemowo przesuwany z lecznictwa ambulatoryjnego na szpitalne, choć w krajach przodujących w opiece zdrowotnej jest dokładnie odwrotnie. W 7. województwach nie ma akredytowanych klinik lub oddziałów ginekologii endokrynologicznej (dolnośląskie, lubuskie, opolskie, podkarpackie, świętokrzyskie, warmińsko-mazurskie, zachodniopomorskie). Dwa województwa - opolskie i lubuskie - nie mają własnych miejsc szkoleniowych na terenie województwa. Cztery województwa nie posiadają akredytowanych placówek endokrynologii pediatrycznej - opolskie, podkarpackie, lubuskie, warmińsko-mazurskie. Pomimo to, dostępność do świadczeń szpitalnych jest zabezpieczona, a w przypadku skierowań z adnotacją pilne" przyjęcia następują albo natychmiast, albo w czasie do 48 godzin. Innymi ważnymi przyczynami ograniczeń w świadczeniach ambulatoryjnych jest rosnąca niechęć lekarzy do pracy w Poradniach ZOZ w ogóle. Dodatkowo jedną z głównych przyczyn ograniczonej dostępności jest masowe odsyłanie przez lekarzy POZ już skonsultowanych chorych z wolem rozlanym nietoksycznym, wolem guzkowym nietoksycznym, czy z niedoczynnością tarczycy ponownie do endokrynologa-specjalisty. Gdyby sytuację tę w końcu zmienić, to czas oczekiwania na ambulatoryjną poradę endokrynologiczną uległby znacznemu skróceniu. Lekarze podstawowej opieki musieliby jednak mieć uprawnienia do zlecania badania USG tarczycy i oznaczenia stężenia wolnej tyroksyny. W zaleceniach Unii Europejskiej jeden endokrynolog powinien przypadać na mieszkańców, w Polsce przypada średnio na mieszkańców i tylko w trzech województwach nie są spełnione normy unijne (zachodniopomorskie, wielkopolskie i opolskie). Dla Polski wskaźnik ten został właśnie obliczony przez Prof. Barbarę Jarząb i Dr Kornelię Hasse-Lazar, na podstawie raportów Konsultantów Wojewódzkich (nie uzyskano jedynie danych dla woj. lubuskiego i mazowieckiego). Potencjalne możliwości intensyfikacji kształcenia specjalizacyjnego istnieją przynajmniej w połowie województw, zwłaszcza tych, w których zlokalizowane są uniwersytety medyczne bądź akademie medyczne (dolnośląskie, łódzkie, małopolskie, mazowieckie, podlaskie, pomorskie, śląskie, wielkopolskie). Należy jednakże zauważyć, że obecny system kształcenia nowych lekarzyspecjalistów nie sprzyja przyjmowaniu przez starszych stażem specjalistów-endokrynologów obowiązków kierowników specjalizacji, zwłaszcza że wobec obowiązujących norm, powinni oni poświęcić minimum 6 godzin tygodniowo specjalizującym się lekarzom, na co - w natłoku zajęć nie mają po prostu czasu.. Na choroby endokrynologiczne (nie licząc cukrzycy) choruje ponad 4 milionów Polaków. Najczęstszą chorobą jest wole guzkowe (10% dorosłych i 2% dzieci i młodzieży) a w kolejności zespół hiperandrogenizacji u kobiet (około 12% dorosłych kobiet po okresie dojrzewania i przed menopauzą). Dalszymi chorobami w kolejności są chorzy z przewlekłym autoimmunizacyjnym zapaleniem tarczycy, z których część jest w stanie niedoczynności tarczycy, a większość w eutyreozie, chorzy z nadczynnością tarczycy, chorzy z rakiem zróżnicowanym tarczycy, a następnie - chorzy z chorobami podwzgórza i przysadki, nadnerczy, przytarczyc i innymi chorobami gonad. Dużą grupę stanowią chorzy z osteoporozą, którzy trafiają albo do endokrynologa albo do reumatologa, a w przypadku złamań patologicznych do ortopedy. Pozostałą część, mniej liczną, stanowią chorzy z zespołami MEN i coraz częściej rozpoznawanymi guzami neuroendokrynnymi. Wydaje się, że kilkaset

5 tysięcy chorych z chorobami układu dokrewnego wymaga długotrwałego specjalistycznego leczenia, a opóźnienie rozpoznania i leczenia w tej grupie zagraża życiu bądź prowadzi do trwałego ubytku zdrowia. Grupa najbardziej liczna, a więc chorzy z wolem guzkowym, wymaga wykluczenia nowotworu złośliwego i stałego monitorowania w przypadku wysokiego ryzyka zachorowania na raka, i ponadto potwierdzenia lub wykluczenia zaburzeń czynności tarczycy. U około 5% z tej grupy, a więc u około chorych, trzeba wykonać badanie USG i oznaczyć poziom TSH w surowicy, a u około 1% (u około chorych) wykonać biopsję cienkoigłową i badanie cytologiczne. U około 1500 chorych zostanie rozpoznana choroba nowotworowa tarczycy, u około 4000 nadczynność tarczycy, a około 8000 chorych zostanie skierowanych na oznaczenie przeciwciał przeciwtarczycowych i u większości zostanie rozpoznane przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy. U ogromnej większości chorych z wolem guzkowym wykonane badania wykluczą potrzebę opieki specjalistycznej. Chorzy ci zostają odesłani z opinią i zaleceniem obserwacji do lekarzy POZ, którzy, niestety, bardzo szybko kierują tych chorych ponownie do endokrynologa. Tak się dzieje od czasu wprowadzenia reformy, a zwłaszcza od czasu, kiedy lekarz POZ stracił prawo do kierowania chorych na badanie USG tarczycy. Sytuacja ta wymaga rozwiązań systemowych. Jeśli chodzi o grupę chorych na choroby układu podwzgórzowo-przysadkowego, przytarczyc, nadnerczy, gonad czy niektóre choroby tarczycy, to ich diagnozowanie, a w części i leczenie, nie będzie mogło być prowadzone w obecnym systemie świadczeń ambulatoryjnych. Część tych chorych była diagnozowana w systemie pobytów jednodniowych, ale ta forma świadczeń została w systemie JGP wyeliminowana. Chorzy ci po badaniu ambulatoryjnym (następującym po długotrwałym oczekiwaniu) będą kierowani do szpitali. Tak jak w poprzednich latach, część chorych zostanie skierowanych do szpitali o niskim stopniu referencyjności, skąd po wykorzystaniu świadczenia hospitalizacja w celu przeniesienia do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności" trafi tam, gdzie od początku trafić powinna. Podsumowując, rzetelna prognoza zapotrzebowania na usługi zdrowotne endokrynologii opiera się w części na epidemiologii i możliwościach systemu opieki zdrowotnej. W mojej opinii, poprawy wymaga dostępność diagnozowania hormonalnego i obrazowania. Także zmiany w relacjach specjalista endokrynolog-lekarz POZ są bardzo pożądane. Z całą pewnością w każdym województwie powinna istnieć specjalistyczna endokrynologiczna poradnia regionalna, co skróciłoby czas potrzebny na rozpoznanie chorób układu dokrewnego. Nowoczesna organizacja tej poradni mogłaby wyeliminować wielodniowe hospitalizacje chorych w celach diagnostycznych i terapeutycznych. W liście skierowanym do Konsultanta Krajowego w dziedzinie endokrynologii, Pan Adam Fronczak, Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia zwrócił m.in. uwagę, że w niektórych województwach występuje niezgodność pomiędzy wykorzystywaną obecnie liczbą miejsc szkoleniowych a liczbą dostępnych miejsc akredytowanych. Ponadto, Pan Minister zwrócił się z zapytaniem czy zapotrzebowanie na miejsca szkoleniowe i rezydenckie było właściwe. Pytanie to skierowałem do wszystkich Koleżanek/Kolegów Konsultantów Wojewódzkich, a ponadto zapytałem Konsultantów dla województw kujawsko-pomorskiego, lubelskiego, opolskiego, podlaskiego oraz warmińsko-mazurskiego. Pytanie to brzmiało -skąd wzięły się różnice pomiędzy liczbą specjalizujących się lekarzy a liczbą miejsc akredytowanych do kształcenia. W odpowiedzi Konsultanci wskazali na błędy występujące w danych, prawdopodobnie jako wynik nieporozumienia. Konsultant dla województwa opolskiego przypomniał natomiast, że miejsca specjalizacyjne dla tego województwa są wydzielone także w sąsiednich województwach - dolnośląskim i śląskim, co doprowadziło do niezgodności danych. Jednym z istotnych problemów jest dystrybucja endokrynologów, nawet w obrębie poszczególnych województw, między dużymi aglomeracjami miejskimi a małymi miastami (ośrodkami powiatowymi). Jak już wspomniano, Polska spełnia normy Unii Europejskiej co do zabezpieczenia w kadrę specjalistów (przynajmniej w 13 województwach). Jak już wspomniano, wskaźnik: 1 endokrynolog na mieszkańców (dorosłych i dzieci) powinien w zupełności wystarczyć (doliczając dane z woj. mazowieckiego byłoby to nawet 1:45.000). Zatem, problem tkwi nie tyle w liczbie specjalistów, ile w dostępności badań diagnostycznych, które muszą oni

6 u swoich pacjentów wykonać. Z całym naciskiem chciałbym poinformować, że dostępność zaplecza laboratoryjnego dla badań hormonalnych, badań cytologicznych i patomorfologicznych, możliwości właściwego obrazowania gruczołów dokrewnych oraz właściwej współpracy ze specjalistami okulistami, radiologami, neurochirurgami i chirurgami - oceniam negatywnie. Przechodząc ponownie do analizy liczby specjalistów, ie sposób nie zauważyć, iż w Polsce zdecydowanie przeważają endokrynolodzy posiadający specjalizację z chorób wewnętrznych (ponad 60%) nad tymi, którzy posiadają specjalizację z chorób dzieci (około 20%), z ginekologii i położnictwa (około 15%) oraz z chirurgii ogólnej (kilka osób). W żadnym wypadku nie jest realizowana odpowiednia częstość monitorowania chorych na określoną endokrynologiczną jednostkę chorobową, tj. wizyt kontrolnych. Znamienne jest to, że w tej sprawie NFZ nawet nie sili się na nawiązanie kontaktu z Konsultantami Wojewódzkimi, czy z Konsultantem Krajowym. Podsumowując, wszelkie szczegółowe zapytania o liczbę specjalistów tracą na swojej istotności wobec nieadekwatnego wymiaru zatrudnienia endokrynologów, niedostatecznego wynagradzania za wykonaną pracę, a przede wszystkim wobec nieprawidłowej i zaniżonej wyceny kosztów związanych ze świadczeniami endokrynologicznymi. Przesuwa to ciężar finansowy opieki zdrowotnej nad pacjentami na samych pacjentów, którzy często muszą sami finansować badania hormonalne potrzebne do właściwej opieki, świadczonej przez poradnie endokrynologiczne posiadające kontrakt z NFZ. Jedynie lekarze pracujący w jednostkach akredytowanych nie mają większych trudności z realizacją programu specjalizacji, w innych przypadkach jest to bardzo trudne, bowiem czas potrzebny na zrealizowanie wszystkich obowiązkowych staży i kursów wypełnia większość czasu trwania specjalizacji. Nieznaczne korekty w programie specjalizacji będą wprowadzane stopniowo, ich celem będzie równomierne rozłożenie wysiłku związanego z kształceniem pomiędzy wszystkie kliniki i wyeliminowanie dominacji jednych ośrodków nad drugimi w tym zakresie. Jako Konsultant Krajowy, w obecnej kadencji zamierzam kontynuować wysiłki poprzedniego Konsultanta Krajowego, Pana Prof. Janusza Naumana w zakresie wprowadzenia w Polsce specjalizacji z endokrynologii dającej uprawnienia europejskie. W tym celu nawiążę kontakt z Europejską Komisją ds. Specjalizacji Lekarskich. Jak już wspomniałem, zamierzam doprowadzić do regionalizacji" kształcenia specjalizacyjnego, co jak sądzę - uda się zrealizować w przeciągu około dwóch lat. Pozytywnie zaopiniowałem wprowadzenie do programu specjalizacji dwóch nowych kursów obowiązkowych - z endokrynologii ginekologicznej oraz z postępowania w chorobach endokrynologicznych w ciąży (Szczecin). Ponadto, zaopiniowałem również dwa inne kursy jako nieobowiązkowe dokształcające/uzupełniające - z endokrynologii klinicznej (Lublin) i chorób tarczycy (Łódź). W podsumowaniu, należy stwierdzić, że w skali poszczególnych województw istnieją dość podobne potrzeby w zakresie endokrynologii: 1) zreformowania ambulatoryjnego systemu udzielania świadczeń poprzez zmianę struktury zatrudnienia lekarzy w poradnaich, 2) podniesienia pułapu finansowania świadczeń, co w następstwie spowoduje rozszerzenie możliwości diagnostycznych poszczególnych poradni. W szczególności, należałoby zadbać o właściwe nasycenie sprzętem służącym do badań obrazowych, a także poszerzyć możliwości oznaczania stężeń hormonów. Diagnostyka hormonalna powinna głównie polegać na wykonywaniu testów dynamicznych. Współpraca z lekarzami szczebla POZ ma niezwykle istotne znaczenie, a doskonalenie tej współpracy wymaga wysiłku zarówno ze strony specjalistów-endokrynologów, jak i ze strony lekarzy POZ. Tylko w przypadku przejęcia prowadzenia pacjentów ze stabilnymi, przewlekłymi endokrynopatiami przez lekarzy POZ można liczyć na odciążenie poradni endokrynologicznych i spowodować sprawniejszą opiekę nad pacjentami no wozarej estro wanymi. W porównaniu z latami , należy liczyć, że lata przyniosą dalszy istotny postęp w endokrynologii. Jednakże, bez wprowadzenia wspomnianych przez mnie zmian mogą spotęgować się negatywne skutki wszystkich stosowanych obecnie

7 nieoptymalnych rozwiązań administracyjnych. Należy również zwrócić uwagę, że diagnostyka endokrynologiczna będzie coraz bardziej kosztochłonna, zwłaszcza że do powszechnego użycia wejdą coraz szerzej różne nowe metody diagnostyczne (np. metody obrazowania, takie jak. np. PET, oktreoskan, angio-ct, etc). 2. Jak ocenia Pan poziom wyszkolenia specjalistów z dziedziny, którą Pan reprezentuje i jakie działania winny być uwzględnione, aby sytuację poprawić w latach Poziom wyszkolenia specjalistów z endokrynologii jest zróżnicowany i zależy od warunków, w których przychodzi im pracować po uzyskaniu specjalizacji. Oceniam, że około 2/3 nowo wyszkolonych lekarzy endokrynologów powraca do miejsc macierzystego zatrudnienia, które nie zapewniają im ani wykorzystania przyswojonej wiedzy diagnostyczno-terapeutycznej, ani dalszego doskonalenia się zawodowego. W efekcie, ponad połowa endokrynologów specjalistów, wyszkolonych w czołowych ośrodkach kraju (klinikach) po pewnym czasie nie reprezentuje poziomu, jakiego można byłoby po nich oczekiwać. Pomimo wszelkich starań systemowych, ażeby lekarze specjaliści w sposób niewymuszony uczestniczyli w procesie kształcenia ustawicznego, rzeczywistość jest całkiem inna i na tym polu, przynajmniej w mojej dziedzinie - endokrynologii - ponosimy porażkę. Analiza przeprowadzona przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, pracujący pod kierownictwem Prof. Andrzeja Milewicza, wykazała że w szkoleniach organizowanych dla lekarzy endokrynologów w Polsce (3-4 szkolenia rocznie, 2-3 dniowe) uczestniczy endokrynologów w każdym z nich. Niestety są to ciągle te same osoby, natomiast pozostałe 2/3 zarejestrowanych w Polsce specjalistów wykonuje zawód endokrynologa, wykazując bierną postawę w zakresie samokształcenia i kształcenia ustawicznego. Wobec takiej sytuacji jestem zwolennikiem koncepcji, ażeby w odstępach np. co 5 lat odnawiać uprawnienia lekarzy specjalistów po pomyślnie zdanym egzaminie. Chciałbym jeszcze raz podkreślić, że skuteczność dotychczasowych form zachęcania lekarzy do kształcenia ustawicznego i samokształcenia, skoro obejmuje ono tylko 30% lekarzy, należy ocenić jako niedostateczną. W tym miejscu należałoby zwrócić uwagę na istotne słabości stosowanego obecnie systemu rekrutacji na szkolenie specjalizacyjne. Jeśli nadal utrzyma się obecnie stosowany model rekrutacji, konsultant krajowy oraz współpracujący z nim konsultanci wojewódzcy nie będą mogli w żaden sposób kontrolować systemu kształcenia lekarzy endokrynologów w Polsce. Uzależnienie rekrutacji na szkolenie specjalizacyjne wyłącznie od wyniku ostatniego egzaminu specjalizacyjnego bądź wyniku lekarskiego egzaminu państwowego bądź średniej uzyskanej na studiach, jest być może postępowaniem sprawiedliwym i demokratycznym, ale zupełnie niedostosowanym do istniejących realiów zatrudnienia w oddziałach i klinikach. Wymaga się, ażeby asystenci bądź adiunkci pracujący w klinikach przez wiele lat mogli kontynuować szkolenie specjalizacyjne i zdobywać zawodowe uprawnienia endokrynologa. Niestety, miejsca do specjalizacji są zajmowane przez innych. W moim przekonaniu wielkim nieporozumieniem jest przyjmowanie na specjalizację osób z ośrodków, które w żaden sposób nie mogą zapewnić w przyszłości właściwego wykonywania zawodu endokrynologa (poradnie wiejskie i powiatowe, szczebel POZ). Tak więc, dążąc do jak najbardziej sprawiedliwego systemu rekrutacji na szkolenie specjalizacyjne, doprowadzono do fatalnego w skutkach zamieszania co do dalszych losów tych lekarzy, którzy powinni kontynuować systematyczne szkolenie w jednostkach endokrynologicznych. Chciałbym zaznaczyć, że na dzień dzisiejszy nie potrafię przedstawić właściwej propozycji, w jaki sposób ten problem rozwiązać. Omawiając poziom wyszkolenia lekarzy-specjalistów z zakresu endokrynologii chciałbym powrócić do realnych planów, które powstały w naszym środowisku, ażeby jak najszybciej wprowadzić w Polsce egzamin specjalizacyjny europejski" z endokrynologii i chorób metabolicznych, w ramach Europejskiej Unii Specjalistów Medycznych (UEMS-European Union of Medical Specialists). Z całą pewnością przygotowanie do zdania takiego egzaminu podniesie średni poziom zdających i przyczyni się do rozwoju endokrynologii w naszym kraju. Podsumowując, należy zrobić wszystko, ażeby wśród korporacji endokrynologów jak najmniej lekarzy przejawiało brak zainteresowania kształceniem ustawicznym bądź ignorancję zasad współczesnej endokrynologii.

8 3. Jakie rozwiązania uważa Pan za najważniejsze i najpilniejsze do podjęcia w zakresie reprezentowanej specjalności w latach Poniżej, przedstawiam w punktach najbardziej istotne problemy i rozwiązania: 1) Zmiany prowadzące do zapewnienia ambulatoryjnej opiece endokrynologicznej właściwego miejsca w procesie diagnostyczno-leczniczym. W szczególności chodzi tu o doprowadzenie do właściwego pułapu finansowania poradni endokrynologicznych, właściwej struktury zatrudnienia lekarzy specjalistów w tych poradniach oraz znacznego zwiększenia kompetencji diagnostycznych i leczniczych, co pozwoliłoby na odciążenie endokrynologicznego lecznictwa szpitalnego. 2) Reforma systemu kształcenia, wymuszająca na lekarzach-endokrynologach konieczność kształcenia ustawicznego. 3) Dostosowanie specjalizacji z endokrynologii do norm i wymagań Unii Europejskiej. 4) Całkowite wyeliminowanie niewłaściwego, pozamerytorycznego wpływu płatnika świadczeń zdrowotnych (NFZ) na tryb prowadzonej diagnostyki i leczenia w endokrynologii.