WNIOSEK. dofinansowanie przedsięwzięcia w formie dotacji

Transkrypt

1 NARODOWY FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA i GOSPODARKI WODNEJ ul. Konstruktorska 3a Warszawa informacja: centrala (0-22) wew. 100, 370 fax (0-22) , fundusz@nfosigw.gov.pl Numer wniosku: WNIOSEK O Data wpływu: Data rejestracji: dofinansowanie przedsięwzięcia w formie dotacji w ramach programu priorytetowego nr Wsparcie dla Innowacji sprzyjających zasobooszczędnej i niskoemisyjnej gospodarce Część 1) Sokół wdrożenie innowacyjnych technologii środowiskowych

2 I. DANE WNIOSKODAWCY 1. NAZWA WNIOSKODAWCY: 2. DANE TELEADRESOWE WNIOSKODAWCY: Województwo: Gmina: Ulica: Kod pocztowy: Telefon: Nazwa banku: 2.A. DANE DO KORESPONDENCJI: Województwo: Gmina: Ulica: Kod pocztowy: Powiat: Miejscowość: Numer domu: Poczta: Fax: Nr konta: Powiat: Miejscowość: Numer domu: Poczta: Numer lokalu: 3. FORMA PRAWNA WNIOSKODAWCY: 3.1. Czy Wnioskodawca jest jednostką sektora finansów publicznych zgodnie z art. 9 ustawy z dnia r. o finansach publicznych z późn. zm.? 3.2. Forma prawna Wnioskodawcy Numer lokalu: 3.3. Czy Wnioskodawca posiada status organizacji pożytku publicznego? 3.4. Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą? Strona 1 z 31

3 3.5. Beneficjent Przedsiębiorcy w rozumieniu ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców (t.j.: Dz. U. z 2018 r. poz. 646 z późn zm.). TAK NIE 4. NUMERY: PKD NIP REGON KRS Pełna nazwa rejestru oraz nr wpisu, jeżeli jest inny niż Krajowy Rejestr Sądowy CHARAKTERYSTYKA WNIOSKODAWCY: CZY SPRAWOZDANIE FINANSOWE WNIOSKODAWCY PODLEGA BADANIU BIEGŁEGO REWIDENTA ZGODNIE Z ART. 64 USTAWY O RACHUNKOWOŚCI: TAK NIE CZY WNIOSKODAWCA SPORZĄDZA SPRAWOZDANIE STATYSTYCZNE WEDŁUG WZORU F-01 (LUB INNE) ZA WYKONANY OKRES SPRAWOZDAWCZY BIEŻĄCEGO ROKU: TAK NIE 8. DANE OSOBY WSKAZANEJ DO KONTAKTOWANIA SIĘ W SPRAWACH WNIOSKU: Imię Nazwisko Strona 2 z 31

4 Adres Telefon Fax Stanowisko Departament/Wydział/Dział Strona 3 z 31

5 II. DANE O PRZEDSIĘWZIĘCIU 1. NAZWA PRZEDSIĘWZIĘCIA: 2. LOKALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘCIA: Województwo: Powiat: Gmina: Inne informacje uszczegółowiające: DATA ROZPOCZĘCIA REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA: DATA ZAKOŃCZENIA PRZEDSIĘWZIĘCIA: Miejscowość: Czy przedsięwzięcie nie zostało zakończone przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie (decyduje data protokołu odbioru)? PLANOWANY EFEKT RZECZOWY: Lp. Efekt rzeczowy Miara 1 Liczba przedsiębiorstw wspartych w zakresie prowadzenia prac B+R TERMIN OSIĄGNIĘCIA EFEKTU RZECZOWEGO: TERMIN POTWIERDZENIA OSIĄGNIĘCIA EFEKTU RZECZOWEGO: Strona 4 z 31

6 8. CZY REALIZOWANE PRZEDSIĘWZIĘCIE JEST PRZEDSIĘWZIĘCIEM INWESTYCYJNYM, W KTÓRYM PONAD 50% KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH STANOWI KOSZT: - środków trwałych, bądź ich ulepszenia polegającego w szczególnosci na zakupie, budowie, przebudowie, rozbudowie, rekonstrukcji, adaptacji lub modernizacji, rekultywacji, rewitalizacji, podsadzaniu, renaturyzacji, - dostawy/zakupu/wytworzenia wyposażenia/usprzętowienia, - wartości niematerialnych i prawnych, które będą wykorzystane do produkcji nowych lub ulepszonych produktów lub technologii? TAK NIE Strona 5 z 31

7 III. CHARAKTERYSTYKA EKOLOGICZNO-TECHNICZNA PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. CEL PROGRAMU PRIORYTETOWEGO: Wdrożenie innowacyjnych technologii środowiskowych służących ograniczeniu oddziaływania zakładów/instalacji/urządzeń na środowisko oraz wykorzystaniu lub produkcji technologii, wpisujących się w jeden z obszarów Krajowych Inteligentnych Specjalizacji (KIS): Biogospodarka rolno-spożywcza, leśno-drzewna i środowiskowa: Krajowa Inteligentna Specjalizacja nr 2: Innowacyjne technologie, procesy i produkty sektora rolno-spożywczego i leśno-drzewnego w zakresie: - Indywidualizacji produkcji meblarskiej, pkt 5 - Innowacyjnych procesów i produktów w przemyśle celulozowo-papierniczym i opakowaniowym, pkt. 1, 2 i 4 Krajowa Inteligentna Specjalizacja nr 3: Biotechnologiczne i chemiczne procesy, bioprodukty i produkty chemii specjalistycznej oraz inżynierii środowiska w zakresie: - Nowoczesnych biotechnologii w ochronie środowiska Zrównoważona energetyka: Krajowa Inteligentna Specjalizacja nr 4: Wysokosprawne, niskoemisyjne i zintegrowane układy wytwarzania, magazynowania, przesyłu i dystrybucji energii Krajowa Inteligentna Specjalizacja nr 5: Inteligentne i energooszczędne budownictwo w zakresie: - Materiałów i technologii - Systemów energetycznych budynków - Rozwoju maszyn i urządzeń - Przetwarzania i powtórnego użycia materiałów Krajowa Inteligentna Specjalizacja nr 6: Rozwiązania transportowe przyjazne środowisku Gospodarka o obiegu zamkniętym woda, surowce kopalne, odpady: Krajowa Inteligentna Specjalizacja nr 7. Gospodarka o obiegu zamkniętym woda, surowce kopalne, odpady w zakresie: - Pozyskania surowców - Przetwórstwa i produkcji - Odpadów i ścieków Innowacyjne technologie i procesy przemysłowe (w ujęciu horyzontalnym) Krajowa Inteligentna Specjalizacja nr 10: Inteligentne sieci i technologie informacyjno-komunikacyjne oraz geoinformacyjne w zakresie: - Inteligentnych sieci w infrastrukturze Krajowa Inteligentna Specjalizacja nr 13: Fotonika w zakresie: - Technologii, materiałów i urządzeń dla fotowoltaiki Krajowa Inteligentna Specjalizacja nr 15: Innowacyjne technologie morskie w zakresie specjalistycznych jednostek pływających, konstrukcji morskich i przybrzeżnych oraz logistyki opartej o transport morski i śródlądowy w zakresie: - Projektowania, budowy i konwersji specjalistycznych jednostek pływających oraz ich specjalistycznego wyposażenia, pkt. 4 i 5 - Projektowania, budowy i przebudowy konstrukcji morskich i przybrzeżnych, pkt 3 Przedsięwzięcie realizuje cel programu priorytetowego: Strona 6 z 31

8 TAK NIE 2. OBSZAR, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK: a) KIS 2. b) KIS 3. c) KIS 4. Innowacyjne technologie, procesy i produkty sektora rolno-spożywczego i leśnodrzewnego Biotechnologiczne i chemiczne procesy, bioprodukty i produkty chemii specjalistycznej oraz inżynierii środowiska Wysokosprawne, niskoemisyjne i zintegrowane układy wytwarzania, magazynowania, przesyłu i dystrybucji energii d) KIS 5. Inteligentne i energooszczędne budownictwo e) KIS 6. Rozwiązania transportowe przyjazne środowisku f) KIS 7. Gospodarka o obiegu zamkniętym woda, surowce kopalne, odpady g) KIS 10. Inteligentne sieci i technologie informacyjno-komunikacyjne oraz geoinformacyjne h) KIS 13. Fotonika j) KIS 14. Innowacyjne technologie morskie w zakresie specjalistycznych jednostek pływających, konstrukcji morskich i przybrzeżnych oraz logistyki opartej o transport morski i śródlądowy WSKAZANIE SZCZEGÓŁOWEJ DZIEDZINY W DANYM KIS, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK: UZASADNIENIE KLASYFIKACJI PROJEKTU DO WYBRANEJ KRAJOWEJ INTELIGENTNEJ SPECJALIZACJI: Strona 7 z 31

9 5. OPIS SZCZEGÓŁOWY PROJEKTU: A. Opis dziedziny oraz krótka charakterystyka aktualnych szeroko stosowanych rozwiązań / urządzeń / technologii które będą odniesieniem do oceny innowacyjności przedsięwzięcia czy prawidłowości określenia efektu rzeczowego i ekologicznego. B. Charakterystyka rynku docelowego - należy wskazać główne grupy odbiorców rezultatu projektu. Grupę docelową należy scharakteryzować w jak najwęższym ujęciu, koncentrując się na potrzebach odbiorców bezpośrednio zainteresowanych danym produktem/usługą/ technologią. Nie należy prezentować informacji ogólnikowych, traktujących grupę docelową zbyt szeroko, ponieważ zostaną one uznane za niewystarczające. Należy przedstawić założenia dotyczące poziomu zainteresowania nowym produktem wśród potencjalnych odbiorców, tj. oszacować wielkości i charakter popytu oraz wskazać zakładaną liczebność grupy docelowej, do której Wnioskodawca ostatecznie planuje dotrzeć ze swoją ofertą. Należy zaprezentować spodziewane zmiany popytu w czasie oraz tempo tych zmian. C. Opis celu projektu z uwzględnieniem przesłanej stanowiących podstawę do podjęcia działań w kontekście aktualnego stanu w obszarze dotyczącym projektu wraz z uzasadnieniem wyboru technologii i wskazaniem alternatywnych technologii. Należy przedstawić rzetelny stan nauki i techniki oraz udowodnić przewagę proponowanego rozwiązania w stosunku do rozwiązań obecnie stosowanych. D. Nowe cechy i funkcjonalności rezultatów projektu - należy wyjaśnić na czym polega funkcjonalność rezultatów projektu i jakie sjest jej znaczenie dla sukcesu rynkowego rezultatu projektu, przy czym należy skupić się wyłącznie na właściwościach istotnych, tj. takich, które mogą zdecydować o wyborze rezultatu projekt, kosztem produktów/ usług/technologii konkurencyjnych, nie należy wskazywać właściwości mało istotnych z punktu widzenia grupy docelowej ora innowacyjności rezultatów projektu. Strona 8 z 31

10 E. Korzyść/przewaga zastosowania innowacyjnego rozwiązania - należy wskazać jakie potrzeby użytkowników (spośród wskazanych w polu Charakterystyka rynku docelowego pkt B)zaspokaja rezultat projektu poprzez daną cechę/funkcjonalność oraz wykazać nowość rezultatu projektu w odniesieniu do opisywanej właściwości w kontekście oferty konkurencji. 6. F. A. Aktualny stan realizacji przedsięwzięcia/zadania na czas składania wniosku. Dalsze przewidywane prace i działania. OPIS FAZY B+R: Cel i założenia projektu. Opis ogólnych założeń projektu z uzasadnieniem w jakim stopniu wykonanie projektu przyczyni się do osiągniecia celu Programu, tj. opracowania i wdrożenia technologii środowiskowych. B. Opis sposobu rozwiązania problemu badawczego, proponowanej metodyki badawczej z uzasadnieniem jej adekwatności do założonego celu projektu z uwzględnieniem najnowszych osiągnieć w dziedzinie, dotyczącej projektu. Strona 9 z 31

11 C. Opis poszczególnych zadań: tytuł, cel, terminy rozpoczęcia i zakończenia realizacji, sposób realizacji, planowane rezultaty, mierzalne efekty, kamieniem milowe A. SPOSÓB WDROŻENIA WYNIKÓW PRAC ROZWOJOWYCH: a) b) c) wprowadzenie wyników prac rozwojowych do własnej działalności gospodarczej Wnioskodawcy poprzez rozpoczęcie produkcji lub świadczenia usług na bazie uzyskanych wyników projektu sprzedaż (na zasadach rynkowych) praw do wyników prac rozwojowych w celu wprowadzenia ich do działalności gospodarczej innego przedsiębiorcy (z zastrzeżeniem, że za wdrożenie wyników prac rozwojowych nie uznaje się zbycia wyników tych prac w celu ich dalszej odsprzedaży) udzielenie licencji (na zasadach rynkowych) na korzystanie z przysługujących Wnioskodawcy praw własności przemysłowej w działalności gospodarczej prowadzonej przez innego przedsiębiorcę PLANOWANY EFEKT EKOLOGICZNY WYNIKAJĄCY Z REALIZACJI FAZY W: Charakter efektu ekologicznego (obszar oraz przewaga technologii nad dostępnymi rozwiązaniami) Strona 10 z 31

12 B. Przedsięwzięcie realizuje cel programu priorytetowego, wpisując się w jeden z obszarów wymienionych poniżej: zastosowanie rozwiązań gwarantujących oszczędność surowcową, w tym oszczędność a) wody b) zastosowanie technologii mało- i bezodpadowych, w tym zmniejszenie ilości ścieków c) zastosowanie rozwiązań gwarantujących zmniejszenie ilości zanieczyszczeń odprowadzanych do atmosfery d) zastosowanie rozwiązań gwarantujących zmniejszenie poziomu hałasu e) zastosowanie rozwiązań wydłużających cykl życia produktu f) zastosowanie rozwiązań zmniejszających zużycie energii C. Przewidywany sposób wyliczenia efektu ekologicznego na etapie wdrożenia D. Inne / informacje uzupełniające Strona 11 z 31

13 IV. INNOWACYJNOŚĆ A. POZIOM INNOWACYJNOŚCI BĘDĄCEJ PRZEDMIOTEM WNIOSKU: a) NA POZIOMIE REGIONALNYM b) NA POZIOMIE KRAJOWYM c) NA POZIOMIE MIĘDZYNARODOWYM B. RODZAJ INNOWACYJNOŚCI BĘDĄCEJ PRZEDMIOTEM WNIOSKU: produktowa procesowa C. UZASADNIENIE POZIOMU I RODZAJU INNOWACYJNOŚCI: Strona 12 z 31

14 VI. WYKONALNOŚĆ PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. UZASADNIENIE WYBORU PRZYJĘTEGO ROZWIĄZANIA / TECHNOLOGII (w tym ocena analizy alternatywnych rozwiązań oraz wskazanie obecnego stanu techniki): 2. POSIADANIE ODPOWIEDNICH ZASOBÓW MATERIALNYCH I KADROWYCH NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA PROJEKTU (dotyczy również podmiotu upoważnionego do ponoszenia kosztów): Strona 13 z 31

15 VII. EFEKTYWNOŚĆ KOSZTOWA 1. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE: 2. WYSOKOŚĆ KOSZTÓW POD WARUNKIEM ZAAKCEPTOWANIA ICH KWALIFIKOWALNOŚCI W POSZCZEGÓLNYCH KATEGORIACH: Strona 14 z 31

16 VIII. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. TABELA ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA: L.p. Wyszczególnienie od: Koszty dotychczas poniesione Koszty niezbędne do zakończenia przedsięwzięcia w latach do: Koszty całkowite przedsięwzięcia Koszty kwalifikowane przedsięwzięcia Koszty niekwalifikowane przedsięwzięcia Udział w stosunku do kosztów kwalifikowany ch [w zł] [w zł] [w zł] [w zł] [w zł] [w zł] [w zł] [w zł] 1. Środki własne Wnioskodawcy: 0 0,00 % 2. Kredyty i pożyczki: ,00 % 2.1 NFOŚiGW 0 0,00 % 2.2 WFOŚiGW w 0 0,00 % 2.3 Bank 0 0,00 % 2.4 Inne (określić źródło pochodzenia) 0 0,00 % 3. Dotacje: ,00 % 3.1 Dotacje z NFOŚiGW 0 0,00 % Dotacje z 0 0,00 % 3.2 WFOŚiGW w 3.3 Dotacje z FS/EFRR 0 0,00 % 3.4 Dotacje z LIFE+ 0 0,00 % 3.5 Inne (określić źródło pochodzenia) 0 0,00 % 4. Inne: ,00 % 4.1 Inne (określić źródło pochodzenia) 0 0,00 % Razem: ,00 % Strona 15 z 31

17 2. HARMONOGRAM WYPŁAT (DOTACJA) rok finansowania (kwartały) WYPŁATY RAZEM I II III IV Razem zaliczka 0 0 rozliczenie zaliczki refundacja 0 0 razem wypłaty (zaliczka + refundacja) 0 w tym na realizację zadań bieżących (nieinwestycyjnych) razem wypłaty narastająco udział wypłaconego dofinansowania NFOŚiGW 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 3. WARUNKI FINANSOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA Kwota dotacji (zł): 0,00 Zabezpieczenie zwrotu dotacji - propozycja Wnioskodawcy: Strona 16 z 31

18 Strona 17 z 31

19 IX. KOSZTY PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. CAŁKOWITY KOSZT PRZEDSIĘWZIĘCIA 0 PLN 2. KOSZTY KWALIFIKOWANE PRZEDSIĘWZIĘCIA 0 PLN 2.A Koszty bieżące (nieinwestycyjne) 0 PLN 2.B Koszty i zakupy inwestycyjne 0 PLN 3. KOSZTY NIEKWALIFIKOWANE 0 PLN 4. KWOTA DOFINANSOWANIA PLN 4.A Na realizację zadań bieżących (nieinwestycyjnych) PLN 4.B Na realizację inwestycji i zakupów inwestycyjnych 0 PLN 5. KWOTA DOFINANSOWANIA STANOWI...% KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH PRZEDSIĘWZIĘCIA 6. KOSZTY PRZEDSIĘWZIĘCIA W UJĘCIU RODZAJOWYM Koszty Koszty do poniesione Lp. Wyszczególnienie Jedn. Razem poniesienia do: 0 A. Koszty inwestycyjne zł Wartości niematerialne i prawne zł 0 2. Grunty zł 0 3. Budynki, lokale, obiekty inżynierii lądowej i wodnej zł 0 4. Urządzenia techniczne i maszyny zł 0 5. Środki transportu zł 0 6. Inne środki trwałe zł 0 B. Koszty nieinwestycyjne (bieżące): zł zł 0 C. Razem koszty przedsięwzięcia (A+B) zł Strona 18 z 31

20 X. DANE FINANSOWE WNIOSKODAWCY I PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. SYTUACJA FINANSOWA WNIOSKODAWCY 1.1. Zestawienie bieżących i prognozowanych wyników finansowych Wnioskodawcy Lp. Rachunek zysków i strat Jedn A Przychody netto ze sprzedaży i zrównane z nimi, w tym: zł B Koszty działalności operacyjnej, w tym: zł 0.00 I. Amortyzacja zł II. Zużycie materiałów i energii zł III. Usługi obce zł IV. Podatki i opłaty zł V. Wynagrodzenia zł VI. Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia zł VII Pozostałe koszty rodzajowe zł VIII. Wartość sprzedanych towarów i materiałów zł C Zysk/strata ze sprzedaży (A-B) zł 0.00 D Pozostałe przychody operacyjne, w tym: zł - rozliczenie wnioskowanej dotacji z NFOŚiGW zł E Pozostałe koszty operacyjne zł F Zysk/strata z działalności operacyjnej (C+D-E) zł 0.00 G Przychody finansowe zł H Koszty finansowe, w tym: zł - odsetki od wnioskowanej pożyczki z NFOŚiGW zł I Zysk/strata z działalności gospodarczej (F+G-H) zł 0.00 J Wynik zdarzeń nadzwyczajnych zł K Zysk/strata brutto (I+/-J) zł 0.00 L Podatek dochodowy zł M Pozostałe obowiązkowe zmniejszenie zysku/zwiększenie straty N Zysk/strata netto (K-L-M) zł 0.00 Lp. Bilans Jedn AKTYWA A Aktywa trwałe zł 0.00 I. Wartości niematerialne i prawne zł II. Rzeczowe aktywa trwałe, w tym: zł - z tytułu wnioskowanego przedsięwzięcia zł III. Należności długoterminowe zł IV. Inwestycje długoterminowe zł V. Długoterminowe rozliczenia międzyokresowe zł B Aktywa obrotowe zł 0.00 I. Zapasy zł II. Należności krótkoterminowe zł III. Inwestycje krótkoterminowe, w tym: zł - środki pieniężne i inne aktywa pieniężne zł IV. Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe zł zł Aktywa razem (A+B) zł 0.00 Strona 19 z 31

21 Lp. Bilans Jedn PASYWA A Kapitał (fundusz) własny zł 0.00 I. Kapitał (fundusz) podstawowy zł II. Należne, lecz nie wniesione wkłady na poczet kapitału (-) zł III. Udziały (akcje) własne (-) zł IV. Kapitał (fundusz) zapasowy zł V. Kapitał (fundusz) rezerwowy z aktualizacji wyceny zł VI. Pozostałe kapitały (fundusze) rezerwowe zł VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych zł VIII. Zysk (strata) netto zł IX. Odpisy z zysku netto w ciągu roku obrotowego (-) zł B Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania zł 0.00 I. Rezerwy na zobowiązania zł II. Zobowiązania długoterminowe, w tym: zł - z tytułu wnioskowanej pożyczki z NFOŚiGW zł III. Zobowiązania krótkoterminowe, w tym: zł - z tytułu wnioskowanej pożyczki z NFOŚiGW zł IV. Rozliczenia międzyokresowe, w tym: zł - rozliczenie wnioskowanej dotacji z NFOŚiGW zł Suma Pasywów (A+B) zł 0.00 Strona 20 z 31

22 Strona 21 z 31

23 Lp. Rachunek przepływów pieniężnych Jedn Spłaty kredytów i pożyczek, w tym: zł III. - z tytułu wnioskowanej pożyczki z NFOŚiGW zł Odsetki, w tym: - spłata odsetek od wnioskowanej pożyczki z NFOŚiGW zł Inne wydatki finansowe (np. dywidendy, leasing) Przepływy pieniężne netto z działalności finansowej (I-II) D Przepływy pieniężne netto razem (A III+B III+C III) zł 0.00 E Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych zł F Środki pieniężne na początek okresu zł G Środki pieniężne na koniec okresu (F+D) zł 0.00 Saldo początkowe dla pierwszego roku: L.p. Zestawienie przychodów i rozchodów Jedn A. Saldo początkowe zł B. Przychody razem zł Składki zebrane zł 2. Składki przesłane zł 3. Inne przychody, w tym: zł - z tytułu wnioskowanej dotacji i/lub pożyczki z NFOŚiGW zł C. Rozchody - razem zł Koszty funkcjonowania zł 2. Inwestycje i remonty, w tym zł - z tytułu wnioskowanego przedsięwzięcia zł 3. Składki zł 4. Inne rozchody, w tym: zł - z tytułu spłaty wnioskowanej pożyczki i odsetek od pożyczki z NFOŚiGW D. Saldo końcowe zł Komentarz do wyników finansowych Wnioskodawcy zł zł zł zł 0.00 Strona 22 z 31

24 1.3. Założenia do przychodów i kosztów Przedsięwzięcia 1.4. Przychody i koszty Przedsięwzięcia Pierwszy rok ujęty w tabeli przychodów i kosztów przedsięwzięcia: Lp. Wyszczególnienie Jedn A. Amortyzacja/Umorzenie majątku zł B. Koszty eksploatacyjne: zł 0,00 1. Materiały zł 2. Energia zł 3. Usługi zł 4. Wynagrodzenia i świadczenia na rzecz pracowników zł 5. Podatki i opłaty zł 6. Pozostałe koszty eksploatacyjne zł C. Koszty finansowe, w tym: zł - odsetki od wnioskowanej pożyczki z NFOŚiGW D. Pozostałe koszty operacyjne: zł 0,00 D.1 zł E. Razem koszty operacyjne (A+B+C+D) zł 0,00 1. Przychody ze sprzedaży (1.1 x 1.2) zł 1.1 Roczna sprzedaż w ujęciu ilościowym 1.2 Jednostkowa cena zł 2. Przychody ze sprzedaży (2.1 x 2.2) zł 2.1 Roczna sprzedaż w ujęciu ilościowym 2.2 Jednostkowa cena zł 3. Przychody ze sprzedaży (3.1 x 3.2) zł 3.1 Roczna sprzedaż w ujęciu ilościowym 3.2 Jednostkowa cena zł 4. Przychody ze sprzedaży (4.1 x 4.2) zł 4.1 Roczna sprzedaż w ujęciu ilościowym 4.2 Jednostkowa cena zł 5. Przychody ze sprzedaży (5.1 x 5.2) zł 5.1 Roczna sprzedaż w ujęciu ilościowym 5.2 Jednostkowa cena zł 6. Pozostałe przychody: zł 0, rozliczenie wnioskowanej dotacji z NFOŚiGW zł 6.2 zł F. Razem przychody: zł 0,00 G. Wynik brutto (F - E) zł 0,00 H. Podatek dochodowy (jeżeli dotyczy) zł I. Wynik netto (G-H) zł 0,00 J. Nadwyżka finansowa (A + I) zł 0,00 Strona 23 z 31

25 Strona 24 z 31

26 XI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY ORAZ POZOSTAŁE NIEZBĘDNE INFORMACJE 1. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH Z NFOŚIGW. Czy Wnioskodawca korzystał z dofinansowania ze środków NFOŚiGW? Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku NFOŚiGW nie wypowiedział mi lub nie rozwiązał ze mną umowy o dofinansowanie za wyjątkiem rozwiązania za porozumieniem stron z przyczyn leżących po mojej stronie Oświadczam, że nie zalegam z zobowiązaniami publicznoprawnymi na rzecz NFOŚiGW, właściwych organów, czy też podmiotów Oświadczam, że nie zalegam z zobowiązaniami cywilnoprawnymi na rzecz NFOŚiGW Wnioskodawca ma możliwość pozyskania dofinansowania ze źródeł zagranicznych INFORMACJA, CZY VAT JEST KOSZTEM DLA WNIOSKODAWCY Czy Wnioskodawca ma prawną możliwość odliczenia podatku naliczonego od podatku należnego w jakiejkolwiek części, zgodnie z przepisami ustawy o podatku od towarów i usług? OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ UWAGA! Ze względu na specyficzne znaczenie pojęć: działalność gospodarcza, wpływ na konkurencję, wpływ na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej, przed wypełnieniem niniejszego punktu należy bezwzględnie zapoznać się z wyjaśnieniami zawartymi w Instrukcji wypełniania wniosku. Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji (tj. świadczy usługi lub oferuje towary na rynku) W przypadku nie zaznaczenia powyższego punktu proszę podać szczegółowe uzasadnienie (zgodnie z wyjaśnieniami zawartymi w instrukcji). Planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji Strona 25 z 31

27 W przypadku nie zaznaczenia powyższego punktu proszę podać szczegółowe uzasadnienie (zgodnie z wyjaśnieniami zawartymi w instrukcji). 4. W zakresie prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawca spotyka się z konkurencją lub konkurencja taka może wystąpić (podobną działalność na rynku prowadzą lub mogłyby prowadzić inne podmioty) W przypadku nie zaznaczenia powyższego punktu proszę podać szczegółowe uzasadnienie (zgodnie z wyjaśnieniami zawartymi w instrukcji). Wnioskowane dofinansowanie może wpłynąć na wymianę handlową między państwami członkowskimi Unii Europejskiej W przypadku nie zaznaczenia powyższego punktu proszę podać szczegółowe uzasadnienie (zgodnie z wyjaśnieniami zawartymi w instrukcji). Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie nie spełnia co najmniej jednej z przesłanek wymienionych powyżej, a zatem nie stanowi pomocy publicznej, o której mowa w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O STOSOWANIU USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Oświadczam, że Zamawiającym, w rozumieniu art. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, zobowiązanym do stosowania przy udzielaniu zamówień przepisów tej ustawy. W przypadku, gdy Zamawiający w ramach przedsięwzięcia planuje udzielać zamówień, do których nie ma zastosowania ustawa Pzp, wypełnia stosowny formularz Oświadczenie o transparentności wydatkowania środków w pkt. VIII.5.1. Strona 26 z 31

28 5. POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA 5.1. OŚWIADCZENIE O TRANSPARENTNOŚCI WYDATKOWANIA ŚRODKÓW a) b) c) d) Oświadczam, że w trakcie realizacji umowy dotacji/pożyczki (pod warunkiem uzyskania dofinansowania ze środków NFOŚiGW) dotyczącej przedsięwzięcia pt. <<nazwa przedsięwzięcia>>, będę zawierał umowy z Wykonawcami dla zadań objętych przedsięwzięciem, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1986, z późn. zm.) w przypadku, gdy wymóg jej stosowania wynika z tej ustawy. Zawierając umowy z Wykonawcami dla zadań objętych przedsięwzięciem, do których nie ma zastosowania ustawa Pzp, przy dokonywaniu procedury wyboru Wykonawcy zobowiązuję się przestrzegać zasad równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, w szczególności polegających na: upublicznieniu ogłoszenia o zamówieniu poprzez jego zamieszczenie: w miejscu publicznie dostępnym w siedzibie Wnioskodawcy albo na własnej lub innej ogólnodostępnej stronie internetowej lub w prasie albo poprzez wysłanie zaproszenia do złożenia oferty do co najmniej 3 potencjalnych wykonawców, o ile na rynku istnieje trzech potencjalnych wykonawców danego zamówienia; stosowaniu do całego procesu wyboru wykonawcy obiektywnych i takich samych dla wszystkich wykonawców wymagań, takiej samej weryfikacji ich spełniania oraz konsekwencji w ich egzekwowaniu, a także takich samych kryteriów oceny złożonych przez nich ofert; dokumentowaniu procesu wyboru poprzez posiadanie co najmniej: kopii ogłoszenia lub kopii zaproszeń do złożenia ofert, oferty lub ofert wykonawców i informacji o wyniku postępowania; pisemności umowy. OŚWIADCZENIE o transparentności wydatkowania środków W przypadku, gdy przy zawieraniu umów nie będzie możliwe wypełnienie wszystkich powyższych zasad, przedstawię uzasadnienie wskazujące na faktyczne przesłanki, o obiektywnym charakterze i niezależne ode mnie, jakie wówczas zaistniały. Mam świadomość, że nie wypełnienie tych zasad, może skutkować uznaniem całości lub części wydatków za niekwalifikowane /nie podlegające dofinansowaniu INNE OŚWIADCZENIA Czy Wnioskodawca zalega z płatnościami podatków i opłat z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne? Wnioskodawca wdroży wyniki przedsięwzięcia w ramach Fazy W programu Wsparcie dla innowacji sprzyjających zasobooszczędnej i niskoemisyjnej gospodarce lub udzieli licencji na sprzedaż wyników przedsięwzięcia w celu ich wprowadzenia do działalności innego przedsiębiorcy. Strona 27 z 31

29 Potwierdzam złożone w niniejszym Wniosku oświadczenia oraz prawdziwość danych zawartych w kompletnym Wniosku. Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy (data, podpis) (pieczęć Wnioskodawcy) Strona 28 z 31

30 HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY DLA PRZEDSIĘWZIĘCIA: Lp. Wyszczególnienie (obiekty, czynności, prace, dostawy, zakupy, kontrakty) Jednostki miary 1 0 RAZEM - koszt całkowity Ilość, liczba Rodzaj pozycji (koszty całkowite / kwalifiko wane) całkowite Wartość pozycji Dofinansowani e kosztów kwalifikowa nych ze środków NFOŚiGW Udział dofinanso wania Koszty NFOŚiGW poniesione w kosztach do dnia kwalifikowa nych... [w zł] [w zł] [%] [w zł] Planowane koszty do poniesienia [w zł] rok finansowania (kwartały) I II III IV kwalifikowane 0 % 0 RAZEM - koszty kwalifikowane 0 0 % RAZEM - koszty niekwalifikowane w tym koszty bieżące - nieinwestycyjne 0 0 Razem Strona 29 z 31

31 Wyjaśnienia i uwagi do harmonogramu rzeczowo-finansowego Strona 30 z 31

32 Lista załączników: Mapa lokalizacyjna inwestycji Wersja papierowa Wersja elektroniczna Plan prac badawczo-rozwojowych Wersja papierowa Wersja elektroniczna Schemat technologiczny innowacyjnej technologii będącej przedmiotem prac badawczo-rozwojowych Wersja papierowa Wersja elektroniczna Sprawozdanie finansowe za ostatnie trzy lata poprzedzające rok złożenia wniosku. Wersja papierowa Wersja elektroniczna Inne posiadane informacje, dotyczące projektu., dodatkowe wyjaśnienia. Wersja papierowa Wersja elektroniczna Inne dokumenty (wymienić w komentarzu) Wersja papierowa Wersja elektroniczna Inne dokumenty finansowe (wymienić w komentarzu) Wersja papierowa Wersja elektroniczna Inne dokumenty prawne (wymienić w komentarzu) Wersja papierowa Wersja elektroniczna Strona 31 z 31