z dużym zainteresowaniem zapoznałam się z rozprawą doktorską lek. med. Katarzyny

Transkrypt

1 UN l wr~s':; n JAGt'li GiISK I COllfGtUM M:n ICUM lnsty t;.lt Kard iologii Klinika Kardiologii Interwencyjnej Krak ów, ul. Prądnicka , fax Kraków, r. Prof. dr hab. med. Anna Kabłak-Ziembicka Klinika Kardiologii Interwencyjnej Instytut Kardiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kraków Ocena rozprawy doktorskiej lek. Katarzyny Bańskiej-Kisiel pt.: "Wskaźniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na łagodną i umiarkowaną postać łuszczycy" z dużym zainteresowaniem zapoznałam się z rozprawą doktorską lek. med. Katarzyny Bańskiej - Kisiel pt.: "Wskaźniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na łagodną i umiarkowaną postać łuszczycy". Rozprawa doktorska, będąca oryginalnym wkładem Autorki w rozwój nauki, porusza szereg ważnych aspektów sercowo-naczyniowych u chorych z łuszczycą, a więc schorzeniem o naturze autoimmunologicznej. Dane literaturowe wskazują na istotność poruszonego przez Autorkę problemu klinicznego. Bowiem, chorobyautoimmunologiczne tj. choroby zapalne tętnic, kolagenozy, chorobyautoimmunologiczne przewodu pokarmowego, często są rozpoznawane u osób stosunkowo młodych, a więc teoretycznie bez obciążeń sercowonaczyniowych typowych dla osób w starszym wieku. Pomimo to, badania epidemiologiczne wykazują wysokie rozpowszechnienie czynników ryzyka miażdżycy w chorobach z autoagresji, tj. zaburzenia profilu lipidowego, nadciśnienie tętnicze, insulinooporność i zaburzenia gospodarki węglowodanowej, prawdopodobnie wynikające zarówno z uwarunkowań genetycznych, ale również będące konsekwencją oddziaływania swoistych cytokin produkowanych w zespołach autoimmunologicznych i ich oddziaływaniu na układ sercowo-naczyniowy (permanentny stan zapalny), a również nie bez znaczenia jest wpływ

2 farmakoterapii stosowanej w zespołach auto immunologicznych na układ sercowonaczyniowy. Tak więc, przeżycie tych chorych zależy zarówno od choroby podstawowej ale również od powikłań sercowo-naczyniowych. Jak Autorka podkreśla we wstęp ie rozprawy doktorskiej, śmiertel no ść sercowo-naczyniowa to 32% wszystkich zgonów w krajach Europy. Ponadto, łuszczyca nie jest chorobą rzadką. Ocenia s ię że dotyczy od 2 do 8% populacji europejskiej, co wskazuje na stosunkowo wysokie jej rozpowszechnienie, a także często występuje ze schorzeniam i zapalnymi autoimmunologicznymi przewodu pokarmowego, m.in. chorobą Crohna, czy tarczycy. Układ pracy jest typowy, składa się z 12 rozdziałów zawierających wstęp, założenia i cel pracy, materiał i metody, metody statystyczne, charakterystykę grup, wyniki, dyskusję, ograniczenia badania, wnioski, piśmiennictwo, wykaz rycin i tabel, indeks skrótów oraz streszczenie w jęz yku polskim i angielskim. Muszę w tym miejscu zwrócić uwagę na brak w spisie tre ści odnośnika do streszczeń, a także numerów stron, na których rozpoczynają s ię poszczególne rozdz iały. W 5 rycinach i w 7 tabelach przedstawiono wyniki badań wraz z analizą statystyczną. Rozprawa doktorska zawiera 86 pozycji piśmiennictwa w ła ś ciwie dobranego wykorzystanego. Praca liczy 51 stron ma szynopisu. We wstępie pracy, Autorka szczegółowo omówiła mechanizmy rozwoju miażdżycy, i mechanizmy biochemiczne i autoimmunologiczne występujące w łu szczycy. Zwróciła u wagę na częste przenikanie się patomechanizmów obu sc horzeń. Założenia i cele pracy są jasno sformułowane. Głównym celem pracy była ocena ultrasonograficzna naczyniowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, zapalnych parametrów biochemicznych i immunologicznych u chorych z łagodną lub umiarkowaną postacią łuszczycy w porównaniu do grupy osób dobranych pod względem wieku i masy ciała ale bez łuszczycy. Naczyniowe wskaźniki ryzyka sercowo-naczyniowego zostały prawidłowo dobrane i uwzględniają czynniki predysponujące do rozwoju miażdżycy, tj.: szybkość fali tętna (PWV), funkcja śródbłonka (FMD) oraz bezpośrednią ocenę zmian przedmiażdżycowych w tętnicach szyjnych - pomiar grubości kompleksu błony wew n ętrzne j i środkowej, tzw. intima-media (IMT). Do oceny stanu zapalnego oznaczono omentynę 1, wisfatynę, ne sfatynę, osteoprotegerynę, oraz zaawansowane produkty utleniania białek (AOPP). 2

3 W rozdziale Materiał i Metodyka Doktorantka opisuje badaną grupę i zastosowane metody badawcze. Badaniami objęto 80 chorych z łagodną (20 chorych) lub umiarkowaną (60 chorych) postacią łuszczycy oraz 39 osób dobranych pod względem wieku, i wskaźnika masy ciała bez łuszczycy, którzy stanowili grupę kontrolną Autorka wykluczyła pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową lub epizodem niedokrwiennym mózgu w wywiadzie, cukrzycą, niewydolnością nerek, chorobą zastawek serca, kardiomiopatią lub niewydolnością serca, migotaniem przedsionków, nadciśnieniem tętnicz y m (II stopnia i więcej wg WHO/ESC), kobiety w ciąży, oraz osoby z aktywnym procesem zapalnym. Metody zostały dobrane poprawnie. Mam uwagę dotyczącą nieprecyzyjnego sformułowania znajdującego się w Tabeli V. Autorka pisze "ŚREDNIE RR [mmhg]", czy wartość ta odnosi się do średniego ciśnienia skurczowego, czy średniego ciśnienia skurczowo-rozkurczowego. Ponadto, w Tabeli V, zabrakło mi tak ważnych danych jak stężenie poszczególnych frakcji lipidowych, oraz białka hs-crp, których znaczenie w patofizjologii miażdżycy podkreśla sama Doktorantka we wstępie rozprawy doktorskiej. Wyniki badań przedstawiono szczegółowo. Przeprowadzona analiza wyników wykazała, że u pacjentów z łuszczycą stwierdza się wyższe wartości IMT oraz gorszą funkcję śródbłonka naczyń. Autorka nie znalazła istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami w szybkości rozchodzenia się fali tętna. Wyniki badań zapalnych, wykazały istotnie wyższe stężenia wisfatyny i AOPP, oraz brak istotnych różnic w zakresie pozostałych analizowanych wskaźników zapalnych. Autorka wy kazała słabe, aczkolwiek istotne statystycznie korelacje pomiędzy IMT a AOPP, wiekiem chorych, wskaźnikiem masy ciała i wartością ciśnienia skurczowego. Stężenia wisfatyny i AOPP były istotnie skorelowane z funkcją śródbłonka (FMD). Z obowiązku recenzenta, muszę w tym miejscu zwrócić uwagę na charakterystykę grupy. W Tabeli V wykazano szereg różnic, a w s zczególności istotnie wyższe ci ś nienie średnie i rozpowszechnienie palenia papierosów w grupie badanej w porównaniu do grupy kontrolnej. Zarówno średnie ciśnienie jak i nawet mała ilość wypalanych dziennie papierosów mają ogromny wpływ zarówno na IMT, FMD jak i stan zapalny. Wobec tego praca doktorska powinna przedstawić przynajmniej próbę wykonania analizy wieloczynnikowej dla potwierdzenia istotności statystycznej różnic pomiędzy grupami w 3

4 zakresie parametrów zapalnych i naczyniowych, których i stot no ść statystyczną wykazano w analizach jednoczynnikowych. W pracy doktorskiej, brakuje próby analizy zależności i ewentualnych korelacji pomiędzy stężen iem poszczególnych frakcji lipidowych z parametrami naczyniowymi i zapalnymi. W opinii recenzenta, warto by było te parametry uwzględnić w trakcie przygotowywania oryginalnych publikacji do druku. Autorka, nie obserwowała istotnych statystycznie różnic pomiędzy parametrami naczyniowymi i zapalnymi a stopniem zaawansowania łuszczycy. Przedstawiona mi do recenzji praca doktorska jest ciekawym, dobrze opracowanym zagadnieniem klinicznym dotyczącym powikłań naczyniowych u osób stosunkowo młodych. Średni wiek pacjentów z łuszczycą to 46 lat. Ciekawym tematem do kontynuacji badań w tej grupie pacjentów byłoby poddanie ich kilku letniej obserwacji z ana li zą występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Logicznym wydaje się że zarówno wyższe stężen ia markerów zapalnych, gorsza funkcja śródbłonka jak i wyższe wartośc i IMT w tętnicy szyjnej wspólnej predysponują do większej częstości zawałów se rca i udarów mózgu, pomimo młodego wieku pacjentów. Uzyskane wyn iki Doktorantka omówiła wyczerpująco i znakomicie skonfrontowała z danymi z piśmiennictwa. Wyniki w pełni uzasadniają wnioski z pracy. Wyniki badań wnoszą wartości poznawcze i mają dużą wartość dla praktykujących lekarzy. Chciałabym mocno podkreślić, że sama kontrola czynników ryzyka jest absolutnie ni ewystarczająca. Czynn iki ryzyka oczywiście należy kontrolować ale przede wszystkim intensywnie leczyć u pacjentów z łuszczycą. W rozdziale pl.: Materiał i metodyka" doktorantka nie wspomnia ła o farmakoterapii, a trudno sobie wyobrazić skuteczne leczenie łuszczycy i czynników ryzyka miażdżycy bez statyn czy leczenia przeciwzapalnego. Nieoptymalne ich leczenie wpływa przecież na przebieg choroby zasadniczej. Dyskusja stanowi bardzo ciekawe, w pełni samodzielne i wartościowe opracowanie. W podsumowaniu pragnę podkreślić, że doktorantka wykazała s i ę znajomością badanego problemu i znajomością redagowania pracy. Opracowanie to wymagało dużego nakładu pracy. Doktorantka sformułowała 3 wnioski które podsumowują wyniki pracy doktorskiej i w pełni odpowiadają celom pracy i osiągniętym wynikom. 4

5 Pracę oceniam pozytywnie. Rozprawa doktorska spełnia warunki okreś l one wart. 13 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule naukowym w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn o zm.). W zw i ązku w powyższym, mam zaszczyt przedstawić Wysokiej Radzie Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach wniosek o dopuszczenie lek. med. Katarzyny Bańskiej-Kisiel do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Kraków, 29 marca 2019 Prof. dr hab. med. Anna Kabłak-Ziembicka 5