Analgezja i sedacja w IT

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Analgezja i sedacja w IT"

Lidia Janicka
6 lat temu
Przeglądów:

1 Analgezja i sedacja w IT Łukasz Sadowski Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CKD

2 Ból Ból jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym z rzeczywistym lub potencjalnie zagrażającym uszkodzeniem ciała albo opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia.

3 Rodzaje bólu 1) Kryterium czasu: Ostry Przewlekły 2) Źródło uszkodzenia: Receptorowy Neuropatyczny Psychogenny

4 Ocena nasilenia bólu NRS (Numeric Rating Scale) VAS (Visual Analogue Scale) PIS (Pain Intensity Score) BPS (Behavioural Pain Scale) CPOT (Critical Pain Observational Tool) ANI (Analgesia Nociception Index)

5 PIS Pain Intensity Score 1 brak bólu 2 łagodny ból 3 umiarkowany 4 poważny ból 5 bardzo poważny 6 najsilniejszy możliwy ból

6 BPS Behavioural Pain Scale Wyraz twarzy Ruchy kończyn górnych Współpraca z respiratorem Opis Zrelaksowany Częściowo napięty (np. obniża brwi) Zupełnie spięty (np. zaciska powieki) Grymas bólu Brak ruchu Częściowe zgięcie Całkowite zgięcie z zaciśnięciem palców Kończyny stale odwiedzione Toleruje wentylację mechaniczną Okresowo kaszle, poddaje się przez większość czasu Walczy z respiratorem Nie kontroluje wentylacji Punktacja

7 Critical Pain Observational Tool Wyraz twarzy Ruchy ciała Napięcie mięśniowe Współpraca z respiratorem Wokalizacja Opis Nie widać napięcia mięśni twarzy Marszczenie czoła, zaciskanie powiek, obniżanie brwi, uniesienie kąta ust j/w + silne zaciskanie powiek Zupełny bezruch Powolne, ostrożne ruchy. Dotykanie bolesnego miejsca Pociąga za rurkę intubacyjną, próbuje siadać, porusza kończynami, nie spełnia poleceń. Nie stawia oporu podczas ruchów biernych Stawia opór podczas ruchów biernych Silny opór podczas ruchów biernych uniemożliwiający ich zakończenie Bez aktywacji alarmów, łatwa wentylacja Alarmy wyłączają się samoczynnie Asynchronia Mówi normalnym tonem / nie wydaje dźwięków Wzdycha, jęczy Płacze, szlocha Wynik

8 session2.2.html

9 Strategie analgosedacji Opioid-first Analgesia-first Opioid-based Analgesia-based

10 Opioidy w OIT Efekt przeciwbólowy Opioid Siła działania Bardzo silny Sufentanyl 1000 Fentanyl Remifentanyl Alfentanyl Umiarkowany Morfina 1 Nalbufina 0,5-0,8 Pentazocyna 0,3 Słaby Kodeina 0,2 Petydyna 0,1 Bardzo słaby Tramadol 0,05-0,07

11 Morfina Dawka ekiwalentna Początek działania Aktywny metabolit Dawkowanie [wciv] Informacje dodatkowe 10mg 5 10min 3 4h M3G M6G 2 30mg/h Uwalnia histaminę. Kumuluje w ustroju przy niewydolności wątroby/nerek.

12 Fentanyl Dawka ekiwalentna Początek działania Aktywny metabolit Dawkowanie [wciv] Informacje dodatkowe 0,1mg 1 2min 2 4h µg/h Kumuluje w tk. tłuszczowej Kumuluje w niewydolności wątroby

13 Remifentanyl Dawka ekiwalentna Początek działania Aktywny metabolit Dawkowanie [wciv] Informacje dodatkowe 1 3min 3 10min 1,5µg/kg + 0,5 15 µg/kg/h Nie kumuluje niezależnie od niewydolności nerek/wątroby.

14 ytduytduyt Klaus et al. Critical Care (2018) 22:267

15 Klaus et al. Critical Care (2018) 22:267

16 Adiuwanty w leczeniu bólu Zalety: Zmniejszenie łącznej dawki opioidów Zmniejszenie częstości działań nieporządanych Krótszy czas wentylacji mechanicznej Krótszy pobyt w OIT Lepsze rokowanie po wypisaniu z OIT

17 Adiuwanty w leczeniu bólu Lek Ketamina Paracetamol Droga podania i.v. i.v. Dawka 0,1-0,5mg/kg + 0,05-0,4mg/kg/h 650mg q4h 1000mg q6h Zalecany wg. SCCM Nefopam i.v. 20mg + Gabapentyna Pregabalina p.o. p.o. 100mg mg q8h 150mg mg/dobę Metamizol i.v. 1000mg q8h Ketonal i.v. 100mg q12h - Lidokaina i.v. 1-3mg/kg

18 Techniki regionalne w leczeniu bólu w OIT ZOP Blokada przykręgowa Blokady przedziałowe Ciągłe znieczulenia splotowe

19 Techniki przewodowe w leczeniu bólu w OIT Zalety: Zmniejszają zużycie opioidów Przyspieszają rehabilitację Zmniejszają uczucie bólu Skracają czas leczenia w OIT/łączny czas hospitalizacji Skracają czas wentylacji mechanicznej Ograniczenia: Zawężone możliwości stosowania u chorych z koagulopatiami Zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych LZM

20 ZOP w OIT

21 ZOP w OIT Leki znieczulenia miejscowego: Stężenie Przepływ Bupiwakaina 0,2 0,5% 4 6ml/godz. Ropiwakaina 0,2 0,625% 5 8ml/godz. Opioidy: Fentanyl Sufentanyl Morfina spinal Stężenie 5µg/ml 1µg/ml 0,25mg/ml

22 Blokada przykręgowa

23 Blokady przedziałowe W przedziale prostownika grzbietu PECS I, PECS II, Serratus anterior plane block TAP-Block

24 Blokada przedziału prostownika grzbietu

25 SAPB Serratus Anterior Plane Block Miejsce punkcji: Wysokość Th5 pomiędzy linią pachową środkową a tylną Depozycja leku: Pomiędzy mięśniami najszerszym grzbietu a zębatym przednim. Zakres blokady: nn. międzyżebrowe Th3-9, n. piersiowy długi oraz nerw piersiowo-grzbietowy. Wskazania: analgezja do zabiegów w obrębie klatki piersiowej (VATS, drenaż jamy opłucnowej) analgezja po urazach klatki piersiowej Leki: ml LMZ (0,2 0,5% Ropiwakaina + Adrenalina 5 µg/ml)

26 SAPB Serratus Anterior Plane Block

27 TAP-Block Miejsce punkcji: Linii pachowej środkowa; na wysokości pępka Depozycja leku: Przestrzeń mięśnia poprzecznego brzucha (tj. pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha) Zakres znieczulenia: Gałęzie przednie nn. rdzeniowych od Th10 do L1. Leki: ml LMZ (0,2% Ropiwakaina + Adrenalina 5 µg/ml)

28 TAP-Block

29 Analgezja multimodalna = skuteczniejsze leczenie bólu

30 Ocena sedacji/nasilenia lęku RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) SAS (Sedation Agitation Scale)

31 Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Stan chorego Opis +4 walczący gwałtowny, niebezpieczny dla personelu +3 bardzo pobudzony szarpie, wyrywa rurki, cewniki, agresywny +2 pobudzony nieumyślne ruchy, walka z respiratorem +1 niespokojny niepokój, lęk, bez agresji 0 czuwający i spokojny -1 senny budzi się na stymulację głosową (otwarcie oczu > 10s) -2 lekka sedacja budzi się na stymulację głosową (otwarcie oczu < 10s) -3 umiarkowana sedacja poruszenie lub otwarcie oczu po stymulacji głosowej -4 głęboka sedacja brak reakcji na głos, poruszenie otwarcie oczu na bodziec fizyczny -5 bez reakcji brak reakcji na bodziec głosowy i fizyczny

32 BZD vs. non-bzd

33 Propofol vs BZD Wpływ na czas wentylacji mechanicznej:

34 Sedacja Propofolem vs Midazolamem Zmniejsza śmiertelność w OIT Zmniejsza śmiertelność ogółem Nie wykazano różnic w częstości wykonywania tracheotomii i VAP. Lonardo, Mone, Nirula, et. Al..: Propofol vs. Beznzodiazepines in Ventillated ICU Patients

35 Propofol vs Midazolam Lonardo, Mone, Nirula, et. Al..: Propofol vs. Beznzodiazepines in Ventillated ICU Patients

36 Sedacja Propofolem vs Lorazepamem zmniejsza śmiertelność w OIT zmniejsza śmiertelność ogółem wiąże się z mniejszą częstotliwością wykonywania tracheotomii wiąże się z mniejszą częstością VAP Lonardo, Mone, Nirula, et. Al..: Propofol vs. Beznzodiazepines in Ventillated ICU Patients

37 Propfol vs Lorazepam Lonardo, Mone, Nirula, et. Al..: Propofol vs. Beznzodiazepines in Ventillated ICU Patients

38 Dexmedetomidyna vs midazolam Krótszy czas wentylacji mechanicznej Mniejsze ryzyko wystąpienia delirium Większe ryzyko wystąpienia bradykardii JAMA. 2009;301(5): doi: /jama

39 We suggest using either propofol or dexmedetomidine over benzodiazepines for sedation in critically ill mechanically ventilated adults (conditional recommendation, low quality of evidence). SCCM: PADIS 2018

40 Wake up and breathe"

41 SAT Spontaneous awakening trial Ekran kontrolny Brak aktywnych drgawek Bez cech zespołu abstynencyjnego Brak pobudzenia Pacjent nie jest pod wpływem leków zwiotczających Brak cech ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 24h Brak cech podwyższonego ICP

42 SAT Spontaneous awakening trial Czas obserwacji: 4 h (całkowite zatrzymanie wlewu środków sedujących). Wynik testu pozytywny Chory otwiera oczy na polecenie/nie wykazuje żadnego z poniższych. Przeprowadź SBT Wynik testu negatywny Utrzymujące się niepokój, lęk i ból RR >35/min. przez okres >5min. SpO2 <88% przez okres >5min. Nowopowstałe zaburzenia rytmu serca Włącz sedację w POŁOWIE dotychczasowej dawki Min. dwie cechy zwiększonego wysiłku oddechowego (m.in. Tachykardia, bradycardia, wyraźny wysiłek oddechowy, wykorzystanie dodatkowych mięśni oddechowych, patologiczny tor oddechowy i in.)

43 SBT Spontaneous Breathing Trial Ekran kontrolny SpO2 88% (FIO2 50%) PEEP 8 cm H 2 O Własny napęd oddechowy w ciągu ostatnich 5min. Brak pobudzenia Brak cech ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 24h Brak istotnej podaży amin katecholowych (dopamina\dobutamina 5 µg/kg/min., noradrenalina 2 µg/min., wazopresyna or milrinon) Brak cech podwyższonego ICP

44 SBT Spontaneous Breathing Trial Przebieg testu: Pacjent oddycha przez rurkę T z tlenoterapią bierną bądź w technice CPAP z PS <5cm H 2 O (bez zmiany PEEP i FiO 2 ). Wynik testu pozytywny Brak któregokolwiek z poniższych przez 2h Rozważ ekstubację Wynik testu negatywny Częstość oddechów <8, >35 przez okres 5min. SpO2 <88% przz okres 5 min. Ostre zaburzenia świadomości Nowopowstałe zaburzenia rytmu serca Min. dwie cechy zwiększonego wysiłku oddechowego (m.in. Powrót do pierwotnych parametrów wentylacji Tachykardia, bradycardia, wyraźny wysiłek oddechowy, wykorzystanie dodatkowych mięśni oddechowych, patologiczny tor oddechowy i in.)

45 Wake up and breathe

46 ecash Early Comfort using Analgesia with a minimum of Sedatives and a maximum of Humanity

47 ABCDEF - bundle A ssess, prevent and manage pain B oth SAT and SBT C hoice of analgesia and sedation D elirum: assess, prevent and manage E arly mobility and exercise F amily engagement and empowerment

Podobne dokumenty

Porównanie sedacji opartej na lekach nasennych i lekach przeciwbólowych

Porównanie sedacji opartej na lekach nasennych i lekach przeciwbólowych British Journal of Anaesthesia 98(1) 2007 Opracował: lek. Rafał Sobański Sedacja krytycznie chorych pacjentów: - Wyłączenie świadomości.