Wpływ zmian w profilaktyce i leczeniu porodu przedwczesnego na wyniki perinatalne u noworodków wcześniaczych w ciągu ostatnich 25 lat

Transkrypt

1 GinPolMedProject 1 (43) 017: ARTYKUŁ ORYGINALNY Wływ zmian w rofilaktyce i leczeniu orodu rzedwczesnego na wyniki erinatalne u noworodków wcześniaczych w ciągu ostatnich 5 lat Dymitr Żukowski 1 (BE), Krzysztof Preis 1 (AD), Ekaterina Yatskevich (C), Bogumiła Kiełbratowska 1 (F) 1 Klinika Położnictwa Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Gdańsk, Polska I Klinika Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny Grodno, Białoruś STRESZCZENIE WKŁAD AUTORÓW: (A) Projekt badania (B) Zbieranie Danych (C) Analiza Statystyczna (D ) Interretacja Danych (E ) Przygotowanie Rękoisu (F ) Gromadzenie Piśmiennictwa (G ) Gromadzenie Funduszy Wstę. Odsetek orodów rzedwczesnych ozostaje na oziomie -7%. Do orodu rzedwczesnego dochodzi w wyniku sontanicznego wyzwolenia się czynności skurczowej macicy, rzedwczesnego odłynięcia łynu owodniowego lub indukcji orodu z owodu zaburzeń mogących komlikować rzebieg ciąży. Celem racy była analiza wływu różnych zmian w rofilaktyce i leczeniu orodu rzedwczesnego na stan noworodków o urodzeniu i ich rzeżywalność w ciągu ostatnich 5 lat. Materiał i metody. Dokonano rzeglądu retrosektywnego i analizę orównawczą 80 historii rozwoju noworodków, które urodziły się w okresie od do i włączono je do gruy badanej. Analogową ilość noworodków wcześniaczych urodzonych w okresie od do włączono do gruy kontrolnej. Wyniki. Odroczenie orodu w wyniku tokolizy nie owodowało zmniejszenia umieralności okołoorodowej i czasu trwania rocedur intensywnej teraii. Profilaktyczne zastosowanie glikokortykoidów zmniejszało obecność infekcji okołoorodowej, umieralność okołoorodową w gruie badanej. Zaobserwowano istotne statystycznie zmniejszenie umieralności okołoorodowej w obu gruach rzy rofilaktycznym zastosowaniu antybiotykoteraii. Nie zaobserwowano ozytywnego wływu wyboru oeracyjnej drogi orodu na umieralność okołoorodową. Wnioski. Na odstawie osiągniętych wyników można zauważyć, iż odwróciły się roorcje orodów drogami natury do wykonywanych cięć cesarskich na korzyść tych ostatnich, co nie owodowało zmniejszenia umieralności okołoorodowej i zachorowalności na infekcje secyficzne dla okresu okołoorodowego u noworodków wcześniaczych. Profilaktyczne zastosowanie glikokortykoidów owodowało zmniejszenie zachorowalności i umieralności okołoorodowej. Zaobserwowano zwiększenie częstości zastosowania leczenia tokolitycznego rzy obniżeniu jego skuteczności. Obecnie odroczenie orodu nie owoduje zwiększenia zachorowalności na infekcję wrodzoną. Profilaktyczne zastosowanie antybiotykoteraii istotnie obniżało umieralność okołoorodową u noworodków wcześniaczych w obu gruach. Słowa kluczowe: wcześniak; umieralność okołoorodowa; zachorowalność okołoorodowa Adres do koresondencji: Dymitr Żukowski Klinika Położnictwa Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego; ul. Kliniczna 1a, Gdańsk, Poland Tel.: , dzukowski@gumed.edu.l Liczb słów: 13 Tabele: Ryciny: Piśmiennictwo: 30 Received: Acceted: Published: WSTĘP Odsetek orodów rzedwczesnych ozostaje na oziomie -7% [1]. Do orodu rzedwczesnego dochodzi w wyniku sontanicznego wyzwolenia się czynności skurczowej macicy, rzedwczesnego odłynięcia łynu owodniowego lub indukcji orodu z owodu zaburzeń mogących komlikować rzebieg ciąży [-3]. Jakość oieki erinatologicznej znacząco się oleszyła, co umożliwia wczesne rozoznanie rozoczynającej się atologii ciąży. Jednocześnie duża jest liczba ciąż wysokiego ryzyka orodu rzedwczesnego. Postęowanie medyczne w celu zaobiegania, jak i odczas rowadzenia orodów rzedwczesnych uległo zmianie. Głównym osiągnięciem było wrowadzenie rofilaktycznego stosowania sterydoteraii w celu stymulacji rozwoju łuc łodu. Liczne race oświęcone orodom rzedwczesnym udowodniły, że do około 80% z nich dochodzi w wyniku zakażenia, głównie drogą wstęującą. Wsółczesna literatura zaleca równoległe stosowanie antybiotykoteraii i leczenia tokolitycznego. W ostatniej dekadzie wybór drogi orodu, szczególnie w rzyadku nierawidłowego ołożenia łodu, uległ zmianie, co owinno skutkować orawą kondycji dziecka o orodzie i zredukować częstość urazów okołoorodowych. W 1974 Reynolds i Steward zaobserwowali rzewagę orodu drogą cięcia cesarskiego w rzyadku orodu rzedwczesnego [4]. Oinie na ten temat nadal są różnorodne. Niektóre doniesienia dowodzą, że cięcie cesarskie jest mniej traumatyczną drogą orodu, zmniejszającą częstotliwość krwotoków dokomorowych [5-7]. Inne ublikacje nie otwierdziły tej tezy [8-10]. Wiek ciążowy, w którym łody osiągają zdolność do rzeżycia oza organizmem matki uległ znaczącemu obniżeniu. Jednakże, noworodki urodzone rzed terminem z bardzo niską masą urodzeniową miały wyższe ryzyko ciężkich owikłań okulistycznych, oddechowych oraz neurologicznych [11-13]. 71

2 GinPolMedProject 1 (43) 017: CEL PRACY Celem racy było określenie wływu drogi orodu, zastosowania antybiotykoteraii oraz sterydoteraii na stan noworodków o orodzie z uwzględnieniem wieku ciąży, okołoorodowej umieralności i chorobowości. MATERIAŁ I METODY Dokonano retrosektywnej analizy 80. historii chorób noworodków urodzonych w Klinice Położnictwa w okresie r. do r. (omiędzy 4 tygodni 0 dni a 3 tygodni dni) i stworzono gruę badaną. Gruę kontrolną stanowiło 80. historii chorób noworodków urodzonych rzedwcześnie w okresie r. do r. Z badania wykluczono ciąże mnogie oraz ciąże ze stwierdzonymi ciężkimi wrodzonymi wadami łodów. Analizie oddano: rzeżycie noworodków o orodzie, wystęowanie wrodzonej infekcji i czas trwania resuscytacji. W obu gruach oceniono skuteczność orodu oeracyjnego, teraii tokolitycznej oraz czas, który ułynął od odania leków do orodu. Dodatkowo orównano okołoorodową śmiertelność, zakażenia, unktację Agar w 1. minucie życia, częstotliwość RDS, oziom glukozy o orodzie oraz długość rowadzenia działań resuscytacyjnych. WYNIKI Obie gruy badawcze odzielono na 4 odgruy w zależności od wieku ciążowego. Analiza danych ujawniła, że 1 noworodków (15,0%) urodzono rzed 7. tygodniem ciąży, 4 dzieci (30%) omiędzy 8 tygodniem 0 dni a 31 Tab. 1. Charakterystyka badanych noworodków wcześniaczych Płeć Męska Żeńska K Liczba ogólna n= % 50 % B n= % 50 % Wiek ciąży tygodni + dni Przed i więcej K B K B K B K B n=18 n=1 n= n=4 n=18 n=19 n= n=5 7% Wiek matki 31,8 9,78 9,11 30,83 3,70 8,08 33,44 30,5 30,00 30,31 ±,97 ±,13 ± 7,4 ± 4,83 ± 7,85 ±,3 ± 5,55 ± 7,7 ±,90 ± 5, 7% 55% 45% 4% 58% % 78% 7% 3% 4% 39% 1% Ocena w skali Agar w 1. minucie o urodzeniu [kt],0 ±,,0 ±,7 3,0 ±, 3,0 ±,1 5,0 ±,4,0 ±, 5,0 ±,5 7,0 ± 1,5 7,0 ±, 7,0 ±,7 Masa urodzeniowa [g] ± SD ± 778 ± ± 549 ± ± 374 ± 410 ± 3 ± 5 ± 34 ± 8 Umieralność okołoorodowa [ ] Powikłania we wczesnym okresie noworodkowym Zesół zaburzeń oddychania Zakażenia Retinoatia 30 (38%) 4 (57%) (8%) 40 (50%) 44 (55%) 8 (10%) 18 () 18 () 3 (14%) (50%) (50%) 4 () 7 (30%) 14 (4%) 0 18 (75%) 14 (58%) (8%) 7 (38%) 8 (44%) (11%) () 1 (7%) 0 (10%) 7 (30%) (9%) 10 (39%) 1 (4%) (8%) Odsetek zastosowania betamimetyków [%] 45% 44% 83% 45% 50% 5% 9% 5% Skuteczność leczenia tokolitycznego [%] 85% 7% 17% 0% Odsetek zastosowania antybiotykoteraii [%] 15% 40% 38% 50% 18% 17% 44% 5% 9% 4% Glikemia [mg%] 5 ± 18,9 ± 30,1 57 ± 18, 7 ± 44,3 5 ± 13,8 1 ± 1,7 38 ± 11,3 51 ± 14, H 7, ± 0,13 7, ± 0,1 7,1 ± 0,13 7,1 ± 0, 7,3 ± 0,07 7, ± 0,1 7, ± 0,13 7,3 ± 0,11 7, ± 0,1 7,3 ± 0,05 Czas hositalizacji [dni] 35 ± 8 7 ± 4 53 ± ± ± ± 8 33 ± 17 7 ± 15 0 ± 9 7 ± 8 7

3 D. Żukowski et al. Wływ zmian w rofilaktyce i leczeniu orodu rzedwczesnego na wyniki erinatalne tygodniem dniem, 19 noworodków (,5%) omiędzy 3 tygodniem 0 dniem a 33 tygodniem dniem ciąży, 5 noworodków (3,5%) urodzono o 34. tygodniu ciąży. W gruie kontrolnej 18 noworodków (,5%) urodzono rzed 7. tygodniem ciąży, dzieci (7,5%) omiędzy 8 tygodniem 0 dni a 31 tygodniem dniem, 18 dzieci (,5%) omiędzy 3 tygodniem 0 dniem a 33 tygodniem dniem ciąży, 5 noworodków (3,5%) urodzono o 34. tygodniu ciąży. Obie gruy noworodków urodzonych rzedwcześnie nie różniły się znacząco od względem łci, masy urodzeniowej, unktacji Agar w 1 minucie życia, arametrów laboratoryjnych, śmiertelności i częstości owikłań neonatologicznych. Punktacja Agar oceniona w ierwszej minucie życia noworodków nie różniła się w dwóch gruach noworodków. Kondycja noworodków była lesza w zależności od wyższego wieku ciążowego (tab.1.). Proorcja między orodem drogą ochwową a cięciem cesarskim zmienia się na korzyść metody oeracyjnej. Odsetek wykonanych cięć cesarskich w okresie wynosił 38,0%, natomiast w okresie wynosił 70,0%. Odsetek cięć cesarskich w rzyadku orodów rzedwczesnych w gruie Ryc. 1. Odsetek noworodków wcześniaczych z gruy badanej i kontrolnej urodzonych drogą cięcia cesarskiego i drogami rodnymi z uwzględnieniem wieku ciąży Ryc.. Odsetek wcześniaków z gruy badanej i kontrolnej urodzonych o zastosowaniu leczenia tokolitycznego oraz odsetek noworodków urodzonych w rzyadku, kiedy za ośrednictwem tokolizy udało się odroczyć oród owyżej 48 godzin z uwzględnieniem wieku ciąży Tab.. Najczęstsze wskazania do cięcia cesarskiego w gruie badanej i kontrolnej noworodków wcześniaczych urodzonych rzed i o 31. tygodniu ciąży Przedwczesne oddzielenie łożyska Nadciśnienie tętnicze Zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica łodu Inne Grua badana N=30 0.0% 8 7.0% % 0.0% Przed 31. tygodniem ciąży Grua kontrolna N= % 38.0% 13.0% 3.0% <0,001 Grua badana N= % % % % Po 31. tygodniu ciąży Grua kontrolna N= % 4 8.% 4.9% 14.% <0,001 73

4 GinPolMedProject 1 (43) 017: kontrolnej był znacząco niższy niż w gruie badanej (<0,001) (ryc.1.). Noworodki z gru kontrolnej i badanej odzielono według czasu orodu rzed i o 31. tygodniu ciąży. W obu gruach według nowego odziału znalazła się odobna liczba noworodków. Przeanalizowano wskazania do cięć cesarskich. Najczęstsze z nich zarezentowano w tabeli. W gruie noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego rzed 31. tygodniem ciąży najczęstszym wskazaniem była zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica łodu. Nie wykazano różnic między orodami oeracyjnymi w gruach urodzonych rzed i o 31. tygodniu ciąży (<0,001). Wyjątkiem jest stwierdzenie stanu rzedrzucawkowego, który wystęował częściej w gruie urodzonej rzed 31. tygodniem ciąży. Analizę arametrów obu gru noworodków urodzonych rzedwcześnie w zależności od wybranej drogi orodu rzedstawiono w tabeli 3. Nie udowodniono ozytywnego wływu cięcia cesarskiego na okołoorodową śmiertelność noworodków, ani na stan noworodka o orodzie w gruie badanej, ani kontrolnej. Żaden z analizowanych arametrów zależnie od drogi orodu nie różnił się znacząco. Tab. 3. Umieralność okołoorodowa, zachorowalność noworodka na infekcje secyficzne dla okresu okołoorodowego, czas trwania rocedur intensywnej teraii i hositalizacji, ocena stanu noworodka w skali Agar, oziom glikemii o urodzeniu oraz H w gruach badanej i kontrolnej noworodków wcześniaczych urodzonych drogą cięcia cesarskiego i drogami natury Umieralność okołoorodowa [%] Zachorowalność noworodka na infekcje [%] Czas trwania rocedur intensywnej teraii [dni] Czas trwania hositalizacji [dni] Ocena w skali Agar w 1.minucie o orodzie [kt] Glikemia o urodzeniu [mg%] H Parametry Cięcie cesarskie n = 5 (70%) Grua badana Drogami natury n = 4 (30%) Cięcie cesarskie n = 30 (38%) Grua kontrolna Drogami natury n = 50 (%) 9% 17% 0% 17% 50% 7% 59% 7% 3 ± 9 0 ± 1 <0,001 7 ± 7 5 ± 17 5 ± ± 8 <0,001 5 ±,8 7 ±,0 <0,001 7 ±,0 ±, 1 ± 33,4 ± 19,8 ± 19,8 54 ± 19,0 <0,001 7, ± 0,17 7,3 ± 0,1 7,3 ± 0,1 7, ± 0,14 Tab. 4. Umieralność okołoorodowa, zachorowalność noworodka na infekcje secyficzne dla okresu okołoorodowego, czas trwania rocedur intensywnej teraii i hositalizacji, ocena stanu noworodka w skali Agar, oziom glikemii o urodzeniu oraz H w gruach badanej i kontrolnej noworodków wcześniaczych urodzonych w zależności od odroczonego czasu orodu Umieralność okołoorodowa [%] Zachorowalność noworodka na infekcje [%] Czas trwania rocedur intensywnej teraii [dni] Czas trwania hositalizacji [dni] Ocena w skali Agar w 1.minucie o orodzie [kt] Glikemia o urodzeniu [mg%] H Parametry Grua badana urodzone o urodzone o skutecznej nieskutecznej tokolizie tokolizie (n = ) lub bez niej (n = 54) Grua kontrolna urodzone o urodzone o skutecznej nieskutecznej tokolizie tokolizie (n = 0) lub bez niej (n = 50) 31% % 0% 17% 47% 59% 89% 45% <0,001 4 ± 13 ± 3 5 ± 31 7 ± 1 38 ± 8 34 ± 8 5 ± 3,0 ±,5 <0,001 5 ± 3,0 7 ±, <0, ± 45,1 55 ± 18,9 <0, ± 19, 5 ± 19,1 7, ± 0,1 7, ± 0,13 7,3 ± 0,11 7, ± 0,13 74

5 D. Żukowski et al. Wływ zmian w rofilaktyce i leczeniu orodu rzedwczesnego na wyniki erinatalne Nastęnie odzielono noworodki rzedwcześnie urodzone na dwie gruy w zależności od skuteczności teraii tokolitycznej. W rzyadku skutecznej tokolizy czas trwania ciąży rzedłużono o 48 godzin lub więcej. W drugiej gruie, gdzie nie udało się wydłużyć czasu trwania ciąży o 48 godzin, stwierdzono brak skuteczności tokolizy. Jak wynika z ryciny tokolizę częściej stosowano w gruie badanej bez względu na wiek ciąży. Jednak w tej gruie efektywność takiej teraii była niższa rzed 3. tygodniem ciąży. Analizę wływu leków tokolitycznych na stan noworodków rzedstawiono w tabeli 4. W ciągu 5. lat, nie stwierdzono Tab. 5. Umieralność okołoorodowa, zachorowalność noworodka na infekcje secyficzne dla okresu okołoorodowego i zesół zaburzeń oddychania, czas trwania rocedur intensywnej teraii i hositalizacji, ocena stanu noworodka w skali Agar, oziom glikemii o urodzeniu oraz H w gruie badanej noworodków wcześniaczych urodzonych o odaniu oraz bez odania glikokortykoidów w celu rzysieszenia dojrzewania łuc łodu oraz w gruie kontrolnej, w której nie stosowano glikokortykoidów Parametry Umieralność okołoorodowa [%] Zachorowalność noworodka na infekcje [%] Zachorowalność noworodka na zesół zaburzeń oddychania [%] Czas trwania rocedur intensywnej teraii [dni] Czas trwania hositalizacji [dni] Grua badana urodzone o urodzone zastosowaniu glikokorwania bez zastosotykoidów glikokortykoidów (n = 50) (n = 30) Grua kontrolna Wcześniaki urodzone bez zastosowania glikokortykoidów (n = 7) 0% 18% 3% 59% <0,001 57% 5% 0% 39% 1 ± 1 4 ± 1 <0,001 7 ± 0 7 ± 31 3 ± 8 Ocena w skali Agar w 1.minucie o orodzie [kt] Glikemia o urodzeniu [mg%] H ±, 5 ±,8 <0,001 5 ±, 4 ± 33,9 1 ± 5,4 <0, ± 19,1 7, ± 0,1 7, ± 0,13 7, ± 0,13 Tab.. Umieralność okołoorodowa, zachorowalność noworodka na infekcje secyficzne dla okresu okołoorodowego, czas trwania rocedur intensywnej teraii i hositalizacji, ocena stanu noworodka w skali Agar, oziom glikemii o urodzeniu oraz H w gruach badanej i kontrolnej w zależności od okołoorodowego zastosowania antybiotykoteraii Umieralność okołoorodowa [%] Zachorowalność noworodka na infekcje [%] Czas trwania rocedur intensywnej teraii [dni] Czas trwania hositalizacji [dni] Ocena w skali Agar w 1.minucie o orodzie [kt] Glikemia o urodzeniu [mg%] H Parametry Grua badana urodzone o urodzone rofilaktycznyorodowej bez około- zastosowaniu antybioteraii antybiotykotykoteraii (n = 4) (n = 34) Grua kontrolna urodzone o urodzone rofilaktycznyorodowej bez około- zastosowaniu antybioteraii antybiotykotykoteraii (n = 8) (n = 1) 18% 30% <0, % <0,001 1% 47% <0,001 5% 80% <0,001 1 ± 3 ± 9 <0,001 8 ± 0 ± 7 54 ± 1 31 ± 7 5 ± 3, ±,3 5 ±,8 ±, 55 ± 1, 7 ± 37, 1 ± 5,0 51 ± 18,0 7, ± 0,18 7, ± 0,14 7,3 ± 0,09 7, ± 0,14 75

6 GinPolMedProject 1 (43) 017: ozytywnego wływu tokolizy na zmniejszenie okołoorodowej śmiertelności. W óźniejszym ięcioletnim rzedziale rzedłużenie czasu trwania ciąży nie wływało na wzrost częstości infekcji wrodzonej. W kolejnym etaie analizy odzielono wszystkie rzedwcześnie urodzone noworodki z obu gru w zależności od rzedorodowego zastosowania sterydów. Podanie glikokortykoidów służyło stymulacji dojrzewania łuc łodów. W części rzyadków nie zastosowano takiej teraii. W gruie o sterydoteraii oceniono arametry laboratoryjne we wczesnym okresie o orodzie. Wykazano różnice w oziomie glukozy we krwi noworodków w 3. minucie o orodzie. Podobnie kształtowały się różnice w unktacji Agar w 1. minucie o orodzie. Infekcje wewnątrzmaciczne były leczone częściej, co skutkowało zmniejszeniem umieralności okołoorodowej w gruie noworodków o zastosowaniu glikokortykoidów (<0,001). Noworodki urodzone rzedwcześnie odzielono na odgruy w zależności od zastosowanej antybiotykoteraii w trakcie ciąży. Częstość teraii antybiotykowej różniła się jedynie w gruie wcześniaków urodzonych o 34. tygodniu ciąży w gruie badanej, jak i kontrolnej. Tabela okazuje redukcję częstości okołoorodowej chorobowości noworodków w gruach rzedwcześnie urodzonych o zastosowaniu antybiotykoteraii. W obu gruach, w których stosowano antybiotyki, również okołoorodowa śmiertelność była niższa (<0,001). DYSKUSJA Dowiedziono, że unktacja w skali Agar noworodków rzedwcześnie urodzonych z obu gru nie różni się znacząco. Skrócenie czasu hositalizacji dzieci w Klinice Neonatologii wynika być może z rozwoju w dziedzinie intensywnej teraii noworodka oraz orawy jakości oieki nad ciężarnymi. Dorowadza to do urodzenia noworodków mniej dojrzałych, ale i w leszym stanie klinicznym [14]. We własnej retrosektywnej analizie w gruie kobiet, które urodziły w latach oraz różnice w ostęowaniu w rzyadku orodów rzedwczesnych były zauważalne. We wszystkich analizowanych gruach zaobserwowano wzrost odsetka cięć cesarskich. W badaniach własnych wcześniaki w gruie badanej drogą cięcia cesarskiego stanowiły 70% wszystkich noworodków, co jest 1,5 razy więcej niż w gruie kontrolnej. Na uwagę zasługuje fakt, że w gruie kontrolnej noworodków urodzonych rzed 8. tygodniem ciąży dominuje oród drogą ochwową. Podobne zmiany w odejściu ołożniczym są też oisywane w literaturze [-8,11,15]. Odsetek wykonanych cięć cesarskich wynika głównie z ołożniczych i neonatologicznych wskazań, aby orawić stan noworodka oraz aby zmniejszyć ryzyko urazów okołoorodowych. [1,,5-7,15-1]. Najczęstsze wskazania do orodu oeracyjnego to: zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna łodu, nadciśnienie tętnicze u matki, krwawienie z dróg rodnych. Stan rzedrzucawkowy stwierdzano częściej w gruie kobiet, które urodziły rzed 31. tygodniem ciąży w obu gruach. Zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica łodów znacząco wzrastała (trzykrotnie częściej w gruie kontrolnej) w zależności od czasu trwania ciąży. Także odsetek cięć cesarskich z owodu zagrażającej wewnątrzmacicznej zamartwicy łodu był wyższy w gruie badanej, głównie w gruie noworodków urodzonych rzed 31. tygodniem ciąży. Można to wiązać z orawą oieki renatalnej, co umożliwia szybsze wychwycenie rozoczynających się owikłań ciąży, zwłaszcza w sytuacjach, w których nie ma możliwości zastosowania nadzoru kardiotokograficznego. W badaniach własnych nie wykazano ozytywnego wływu orodu oeracyjnego na zmniejszenie umieralności i chorobowości wcześniaków zarówno w gruie badanej, jak i kontrolnej. Haque KN. i ws. w swojej racy nie otwierdzili zależności między wykonanymi cięciami cesarskimi a redukcją okołoorodowej śmiertelności w gruie noworodków z masą urodzeniową mniejszą niż 150g [17]. Uzyskane wyniki i dane z literatury wskazują, że cięcie cesarskie nie owinno być rekomendowane jako standardowe ostęowanie w orodzie rzedwczesnym, jeżeli nie wsółistnieją inne wskazania ołożnicze. Należy amiętać, że oród oeracyjny rzedwczesny wiąże się z wyższym ryzykiem owikłań, jak i śmiertelności okołoorodowej u matki [, 10,18]. Środki tokolityczne, których działanie hamujące czynność skurczową macicy odkryto w 1959 roku, kiedy Hall i ws. zaobserwowali efekt tokolityczny siarczanu magnezu []. Nastęnie w roku 191 beta-agonista izoksuryna stała się tokolitykiem ierwszego rzutu [3]. Różnorodność dostęnych tokolityków wskazuje na brak idealnego roduktu. Obecnie dostęny jest antagonista recetorów oksytocyny. Teraia tokolityczna ograniczona jest do 48. godzin, aby umożliwić odanie ciężarnej glikokortykoidów w celu rewencji zesołu zaburzeń oddychania 7

7 D. Żukowski et al. Wływ zmian w rofilaktyce i leczeniu orodu rzedwczesnego na wyniki erinatalne u wcześniaków. Także głównym założeniem rzedłużenia ciąży jest uzyskanie czasu na rzekazanie ciężarnej do ośrodka o wyższym stoniu referencyjności, w którym możliwe jest odjęcie leczenia wcześniaków z użyciem secjalistycznego srzętu i wykwalifikowanego ersonelu. W naszej racy wykazano, że tokolizę zastosowano w 45% wszystkich orodów rzedwczesnych w gruie badanej, oraz w w gruie kontrolnej. Skutkiem takiej teraii w gruie badanej było odroczenie orodu i uniknięcie rozwinięcia zesołu zaburzeń oddychania u noworodków tylko w 70% rzyadków. W gruie kontrolnej odsetek był wyższy i wynosił 85%. Także wykazano, że średni czas od włączenia beta-agonistów do orodu w gruie kontrolnej był onad dwa razy dłuższy 8,8 dni (w gruie badanej wyniósł 4,0 dni). Powyższa zależność była szczególnie zauważalna w gruie, w której oród rzedwczesny wystąił rzed 31. tygodniem ciąży. Uzyskane dane dowodzą, że wzrost częstości zastosowania środków tokolitycznych nie ma wływu na wzrost ich skuteczności. Dodatkowo, analiza własnego materiału ujawniła, że teraia tokolityczna nie obniża okołoorodowej umieralności ani chorobowości, ani nie wływa na stan noworodka o orodzie. W gruie badanej wcześniaków zaobserwowano wzrost częstości okołoorodowej umieralności z rzyczyn infekcyjnych w rzyadku rzedłużenia czasu stosowania tokolizy. Głównym osiągnieciem ostatnich 0. lat było wrowadzenie rofilaktycznego odania glikokortykoidów w celu rzysieszenia dojrzewania łuc łodu. W 199 roku Graham Liggins, badając enzymy znajdujące się w neumocytach owiec odkrył, że zastosowanie sterydów rzysiesza ich rozwój [4]. Nastęnie, w 197 roku Ross Howie i Graham Liggins oublikowali ierwsze badanie randomizowane z użyciem betametazonu u ludzi [5]. W Wielkiej Brytanii od lat 80. do dzisiaj użycie glikokortykoidów w rzyadku orodu rzedwczesnego wynosi około 10%. Doiero w latach 90. rzedorodowe zastosowanie kortykosteroidów zyskało szerokie zastosowanie. W roku 1994 odbył się anel dyskusyjny eksertów z Narodowego Instytutu Zdrowia na temat wływu kortykosteroidów stymulujących dojrzewanie łuc łodu na wyniki erinatalne, który udowodnił ozytywny wływ rzedorodowego zastosowania kortykosteroidów w rzyadku orodu rzedwczesnego []. Wyciągnięto nastęujące wnioski: 1) rzedorodowe odanie kortykosteroidów redukuje chorobowość noworodków, częstotliwość zesołu zaburzeń oddychania, krwawień wewnątrzkomorowych u wcześniaków. ) ozytywny efekt sterydów zauważa się rzy ich zastosowaniu między 4. a 34. tygodniem ciąży. 3) rzedorodowa odaż kortykosteroidów jest zalecana u kobiet z objawami zagrażającego orodu rzedwczesnego, co może skutkować redukcją noworodkowej chorobowości i śmiertelności. W analizie własnej wykazano, że rzedorodowe zastosowanie kortykosteroidów zmniejsza chorobowość i śmiertelność wcześniaków z owodu zesołu zaburzeń oddychania i zakażeń secyficznych dla okresu okołoorodowego. Dodatkowo zaobserwowano skrócenie czasu resuscytacji, oleszenie unktacji Agar noworodków rzedwcześnie urodzonych oraz wyższy oziom glikemii w rzyadku rzedorodowej odaży kortykosteroidów. Znaczący wzrost liczby rzedwczesnych orodów był wynikiem subklinicznej infekcji wewnątrzmacicznej (55% w gruie badanej oraz 4% w gruie kontrolnej) [4,14]. Na oczątku lat 70. odawanie tetracykliny w drugim trymestrze, redukowało częstość orodów rzedwczesnych [7]. Zarzestano takiej teraii z owodu dyslazji kości i zębów u noworodków sowodowanych tetracyklinami. Wyniki leczenia erytromycyną obejmującą swoim sektrum Urealasmę i Mikolazmę były nieewne [8]. Należy zaznaczyć, że Urealasma jest u wielu kobiet składnikiem fizjologicznej mikroflory ochwy, a jej obecność w drogach rodnych nie wiąże się ze wzrostem ryzyka samoistnego orodu rzedwczesnego [9]. Obecnie uważa się, że kolonizacja doczesnej drogą wstęującą owoduje wyzwolenie czynności skurczowej macicy lub osłabienie błon łodowych, czego objawem jest oród rzedwczesny lub odływanie łynu owodniowego. Literatura dowodzi skuteczności wsomagającej antybiotykoteraii odczas konserwatywnego leczenia rzedwczesnego ęknięcia błon łodowych niezależnie od wieku ciąży. Także można znaleźć doniesienia sugerujące, że antybiotykoteraia w rzyadku orodu rzedwczesnego rzy nienaruszonych błonach łodowych nie wydłuża czasu trwania ciąży, ani nie wływa na stan noworodka o orodzie [30]. W analizowanych rzyadkach stosowano antybiotykoteraię zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Leczenie rozoczynano od razu o zdiagnozowaniu infekcji wewnątrzmacicznej w rzyadku zachowanych błon łodowych oraz rutynowo w rzyadku rzedwczesnego odływania łynu owodniowego. W analizie własnej zaobserwowano, że antybiotykoteraia w rzyad- 77

8 GinPolMedProject 1 (43) 017: ku rzedwczesnego orodu rzynosi korzyść. Takie ostęowanie zmniejsza umieralność okołoorodową oraz skraca czas stosowania sztucznej wentylacji łuc noworodka. WNIOSKI 1. Na rzestrzeni 5 lat zaobserwowano wzrost odsetka ukończenia orodów rzedwczesnych drogą cięcia cesarskiego.. Nie wykazano zależności między orodem drogą cięcia cesarskiego a zmniejszeniem okołoorodowej śmiertelności noworodków. Nie stwierdzono wływu orodu oeracyjnego na redukcję częstości wystęowania infekcji wrodzonych. 3. Na rzestrzeni 5 lat stwierdzono wzrost częstości zastosowania tokolizy na wszystkich etaach ciąży z jednoczesnym zmniejszeniem skuteczności takiego ostęowania. Nie wykazano ozytywnego wływu tokolizy na sadek śmiertelności okołoorodowej. Wydłużenie czasu trwania ciąży nie ma wływu na wzrost częstości wrodzonych infekcji noworodków. 4. Profilaktyczne rzedorodowe zastosowanie glikokortykoidów zmniejsza okołoorodową zachorowalność i śmiertelność noworodków rzedwcześnie urodzonych. Profilaktyka zesołu zaburzeń oddychania orawia ocenę w skali Agar oraz skraca czas zastosowania rocedur resuscytacyjnych. 5. W ciągu 5 lat zastosowanie antybiotykoteraii otwierdziło redukcję okołoorodowej umieralności wcześniaków. PIŚMIENNICTWO 1. Czajka R, Torbe A, Rzeka R i ws. Analiza wskazań do cięcia w orodzie rzedwczesnym. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 007;43(4): Czajka R, Torbe A, Rzeka R. Kliniczna analiza orodów rzedwczesnych. Ginekol. Pol. 000;71(8): Czajka R, Torbe A, Zebielowicz D et al. Clinical analysis of regnancy comlicated by hyertension in the material of the Deartment of Obstetrics and Perinatology of the Pomeranian Academy of Medicine. Ginekol Pol 004;75(5): Stewart A, Reynolds E. Imroved rognosis for infants of very low birth-weight. Pediatrics 1974;54(): Gorbe E, Chasen S, Harmath A et al. Very-low-birthweight breech infants: short-term outcome by method of delivery. The Journal of Maternal-Fetal Medicine 1997; (3): Herbst A, Kallen K. Influence of mode of delivery on neonatal mortality and morbidity in sontaneous reterm breech delivery. Euroean Journal of Obstetrics Gynecology and Reroductive Biology 007;133(1): Hogberg U, Hakansson S, Serenius F, Holmgren PA. Extremely reterm cesarean delivery: a clinical study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 00; 85(1): Joseh KS, Demissie K, Kramer MS. Obstetric intervention, stillbirth, and reterm birth. Seminars in Perinatology 00;(4): Jain L, Ferre C, Vidyasagar D. Cesarean delivery of the breech very-low-birth-weight infant: does it make a difference? J Matern Fetal Med 1998;7(1): Jonas HA, Lumley JM. The effect of mode of delivery on neonatal mortality in very low birthweight infants born in Victoria, Australia: Caesarean section is associated with increased survival in breech-resenting, but not vertex-resenting, infants. Paediatr Perinat Eidemiol 1997;11(): Ananth CV, Vintzileos AM. Eidemiology of reterm birth and its clinical subtyes. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 00;19(1): Ventura SJ., Martin JA., Curtin S.C., Mathews TJ. Reort of final natality statistics, 199 Mon Vital Stat Re 1998;4: Dymczak-Ocieka K, Caus I, Leszczyńska K. Najczęstsze owikłania noworodkowe z ciąż objętych wysokim ryzy- kiem orodu rzedwczesnego. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 007;43(4): Gadzinowski J., Szymankiewicz M. Leczenie surfaktantem noworodków z zesołem zaburzeń oddychania. [w:] Rekomendacje ostęowań w medycynie erinatalnej, red. Gadzinowski J., Bręborowicz G.H., OWN, Poznań Hogberg U, Holmgren P. Infant mortality of very reterm infants by mode of delivery, institutional olicies and maternal diagnosis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 007;8(): Sobantka S, Baum M, Jacaszek M. (007) Przebieg ciąży i orodu w ciążach między 3. a 30. tygodniem ciąży. Wyniki ołożnicze i noworodkowe. Analiza rzeżyciowa. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 007;43 (3): Haque KN, Hayes AM, Ahmed Z et al. Caesarean or vaginal delivery for reterm very-low-birth weight (< or =1,50 g) infant: exerience from a district general hosital in UK. Arch Gynecol Obstet 008;77(3): Riskin A, Riskin-Mashiah S, Lusky A, Reichman B. The relationshi between delivery mode and mortality in very low birthweight singleton vertex-resenting infants. BJOG 004;111(1): Deulofeut R, Sola A, Lee B et al. The imact of vaginal delivery in remature infants weighing less than 1,51 grams. Obstet Gynecol 005;105(3): Vakrilova L, Emilova Z, Sluncheva B et al. Problems and outcome in extremely low birth weight newborns, deending on the mode of delivery. Akush Ginekol (Sofiia) 00;41(): Paul DA, Sciscione A, Leef KH, Stefano JL. Caesarean delivery and outcome in very low birthweight infants. Aust NZJ Obstet Gynaecol 00;4(1): Hall DG. Serum Magnesium in regnancy. Obstetrics and Gynecology 1957;9(): Bisho EH., Woutersz TB. Arrest of remature labor. Jama-Journal of the American Medical Association 191; 178(8): Liggins GC. Premature delivery of foetal lambs infused with glucocorticoids. Journal of Endocrinology 199; 45(4): Liggins GC, Howie RN. Controlled trial of anteartum glucocorticoid treatment for revention of resiratory distress syndrome in remature infants. Pediatrics 197; 50(4):

9 D. Żukowski et al. Wływ zmian w rofilaktyce i leczeniu orodu rzedwczesnego na wyniki erinatalne. The National Institutes of Health (NIH). Consensus Develoment Program: The Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes [cited 015 Ar 9]. Available from: htt:// 7. Elder HA, Santamarina BA, Smith S, Kass EH. The natural history of asymtomatic bacteriuria during regnancy: the effect of tetracycline on the clinical course and the outcome of regnancy. Am J Obstet Gynecol 1971;111(3): McCormack WM, Rosner B, Lee YH et al. Effect on birth weight of erythromycin treatment of regnant women. Obstet Gynecol 1987;9(): Carey JC, Blackwelder WC, Nugent RP et al. Anteartum cultures for Urealasma urealyticum are not useful in redicting regnancy outcome. The Vaginal Infections and Prematurity Study Grou. Am J Obstet Gynecol 1991;14(3): Mercer B. Antibiotics in the management of PROM and reterm labor. Obstet Gynecol Clin North Am 01; 39(1):