Michał Migda 1,2, Katarzyna Gieryn 1, Bartosz Migda 3, Marian Stanisław Migda 2, Marek Maleńczyk 1. Praca oryginalna

Transkrypt

1 Praca oryginalna Cytowanie: Migda M, Gieryn K, Migda B, Migda MS, Maleńczyk M: Utility of Doler arameters at weeks gestation in the rediction of adverse erinatal outcomes in aroriate-for-gestational-age fetuses.. Otrzymano: Zaakcetowano: Oublikowano: Przydatność arametrów dolerowskich w tygodniu ciąży jako redyktorów nierawidłowego stanu okołoorodowego u łodów z masą odowiednią dla wieku ciążowego Utility of Doler arameters at weeks gestation in the rediction of adverse erinatal outcomes in aroriate-for-gestational-age fetuses Michał Migda 1,2, Katarzyna Gieryn 1, Bartosz Migda 3, Marian Stanisław Migda 2, Marek Maleńczyk 1 Słowa kluczowe badania rzesiewowe w trzecim trymestrze, badanie dolerowskie tętnicy środkowej mózgu, badanie dolerowskie tętnicy macicznej, masa łodu odowiednia do wieku ciążowego Keywords third trimester screening, middle cerebral artery Doler, umbilical artery Doler, aroriate-forgestational-age 1 Oddział Kliniczny Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej, Wojewódzki Szital Zesolony Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Koernika w Toruniu, Toruń, Polska 2 Civis Vita Centrum Medyczne, Toruń, Polska 3 Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski z Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim oraz Oddziałem Fizjoteraii, Warszawki Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska Adres do koresondencji: Michał Migda, Civis Vita Centrum Medyczne, ul. Warszawska 20, Toruń, tel , mchmigda@gmail.com DOI: /JoU Abstract Aim: To investigate the otential value of Doler ultrasound and to assess cerebrolacental ratio (CPR) in the rediction of adverse erinatal outcome defined as Agar score < 7 at 1 minute. Material and methods: This was a retrosective cross-sectional study in selected regnant women undergoing an ultrasound examination between 36 and 42 weeks of gestation. We measured estimated fetal weight (EFW), mean umbilical artery ulsatility index (UA PI), mean middle cerebral artery ulsatility index (MCA PI), CPR, and Agar score in 1 minute. Multiles of medians (MoM) were calculated for MCA PI and UA PI. Results: The study grou consisted of 446 women, 236 were rimiara and 210 were multiara. The average age was 29.6 years (range years). The average week of delivery is 39.5 weeks of gestation (range 36 42). Mean MCA PI and UA PI were 1.3 ( ) and 0.8 ( ), resectively. The mean values were 1.03 ( ) for MCA PI MoM and 1.04 ( ) for UA PI MoM. Primiaras had lower values of MCA PI (1.27 vs. 1.34), MCA PI MoM (1.00 vs. 1.05), CPR (1.62 vs. 1.73), EFW ( g vs g) and birth weight ( g vs g). For CPR cut-off oint of 1.08: sensitivity was (0.945), secificity 0.1, ositive redictive values 0.979, negative redictive values 0.04 and accuracy The ROC curves for CPR were: area under the curve was 0.52 at CI 95% ( ), = Conclusion: Screening in regnancies with aroriate-for-gestational-age fetuses at weeks of gestation using Doler arameters is not useful in the rediction of adverse erinatal outcomes like an Agar score < 7 at 1 minute. 22 Polish Ultrasound Society. Published by Medical Communications S. z o.o. This is an oen-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial- NoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reroduction is ermitted for ersonal, educational, non-commercial use, rovided that the original article is in whole, unmodified, and roerly cited.

2 Przydatność arametrów dolerowskich w tygodniu ciąży jako redyktorów nierawidłowego stanu okołoorodowego u łodów z masą odowiednią dla wieku ciążowego Wstę Badanie dolerowskie (1) wykorzystywane jest do oceny rzeływu w tętnicy ęowinowej (umbilical artery, UA) oraz w tętnicy środkowej mózgu u łodu (middle cerebral artery, MCA). Wskaźnik ulsacji (ulsatility index, PI) stosowany jest do wyliczania wsółczynnika mózgowo-ęowinowego (cerebrolacental ratio, CPR), który z kolei rzydatny jest w ocenie dotlenienia łodu (2 3). Nierawidłowe arametry badania dolerowskiego w trzecim trymestrze często wiążą się z owikłaniami okołoorodowymi (4 6). Większość badań oświęconych klinicznemu zastosowaniu ocji dolerowskich oraz CPR skuiała się na ocenie łodów z masą ciała zbyt niską w stosunku do wieku ciążowego (7), obciążonych odwyższonym ryzykiem owikłań okołoorodowych, a także długoterminowych zaburzeń neurorozwojowych (8 11). Jednakże zgodnie z dużym badaniem autorstwa Bakalisa i ws., dotyczącym ciąż ojedynczych omiędzy 30. a 34. tygodniem, większość rzyadków każdego z rodzajów owikłań okołoorodowych dotyczyła łodów, których masa ciała odowiadała wiekowi ciążowemu. Przykładowo, 70% rzyadków urodzeń martwego łodu oraz 80% cięć cesarskich wykonywanych ze wskazań łodowych dotyczyło łodów, których masa odowiadała wiekowi ciążowemu (12). Tym samym celem oieki renatalnej owinno być raczej rozoznanie łodów niedotlenionych niż zbyt małych w stosunku do swojego wieku ciążowego, natomiast celem badania dolerowskiego identyfikacja łodów z niskim CPR bez względu na ich masę ciała (5,13). Istnieją doniesienia, że redykcja wystąienia owikłań okołoorodowych na odstawie niskiej wartości CPR ma wyższą wiarygodność, jeśli badanie wykonane zostało nie więcej niż 2 tygodnie rzed rozwiązaniem, oraz że ocena stanu łodu oarta na CPR może być skuteczniejsza w 36. niż w 32. tygodniu ciąży (2,12,14). Celem niniejszego badania była ocena rzydatności arametrów dolerowskich mierzonych w trzecim trymestrze ciąży u łodów z masą ciała odowiadającą wiekowi ciążowemu w redykcji wystąienia owikłań okołoorodowych. Materiał i metody Przekrojowe badanie retrosektywne rzerowadzone zostało w okresie omiędzy styczniem 2012 a grudniem 2013 na gruie kobiet ciężarnych noszących łody o masie ciała odowiedniej do wieku ciążowego, rzechodzących rutynowe badanie ultrasonograficzne w trzecim trymestrze, omiędzy 36. a 42. tygodniem ciąży. Badanie zostało zatwierdzone rzez radę Oddziału Klinicznego Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Medycznego Mikołaja Koernika w Toruniu w Polsce. Wszystkie badania wykonane zostały na owyższym oddziale rzez akredytowanych secjalistów z zakresu badań USG, z wykorzystaniem aaratu Voluson GE E 6 (General Electric, Zif, Austria). Przyjęto nastęujące kryteria włączenia do badania: ciąża ojedyncza, wiek ciążowy wyliczony na odstawie ostatniej miesiączki i zweryfikowany omiarem długości ciemieniowo-siedzeniowej w tygodniu ciąży, brak nierawidłowości w budowie łodu bądź nierawidłowości genetycznych otwierdzonych rzed urodzeniem lub o, badanie USG wykonane nie wcześniej niż 2 tygodnie rzed terminem rozwiązania. Wszystkie uczestniczki badania były rasy kaukaskiej, ciąże nastąiły w wyniku załodnienia niewsomaganego, żadna z ciężarnych nie aliła aierosów, u wszystkich brak rzewlekłego nadciśnienia, cukrzycy, tocznia układowego oraz zesołu antyfosfoliidowego w wywiadzie. W badaniu USG oceniano nastęujące arametry: szacunkowa masa ciała łodu (estimated fetal weight, EFW), wyliczana automatycznie z zastosowaniem wzoru Hadlocka, średnia wartość wskaźnika ulsacji tętnicy macicznej (umbilical artery ulsatility index, UA PI), średnia wartość wskaźnika ulsacji tętnicy środkowej mózgu (middle cerebral artery ulsatility index, MCA PI) oraz wsółczynnik CPR, wyliczany jako iloraz wsółczynnika PI w tętnicy środkowej mózgu (MCA) i PI w tętnicy ęowinowej (UA). Pomiary dolerowskie rzeływu w tętnicy ęowinowej oraz tętnicy środkowej mózgu łodu wykonywano zgodnie z wytycznymi Między- Ryc. 1. Ocena dolerowska wskaźnika ulsacji (PI) tętnicy ęowinowej (UA) 23

3 Michał Migda, Katarzyna Gieryn, Bartosz Migda, Marian Stanisław Migda, Marek Maleńczyk Ryc. 2. Ocena dolerowska wskaźnika ulsacji (PI) tętnicy środkowej mózgu (MCA) narodowego Towarzystwa Ultrasonografii w Położnictwie i Ginekologii (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, ISUOG). Oceniano rzeływ w tętnicy ęowinowej w wolnej ętli ęowiny kąt insonacji <20 (ryc. 1). Prawidłowa technika omiaru rzeływu krwi w tętnicy środkowej mózgu metodą dolera jest nastęująca (15) : 1. Badanie wykonywane jest w rzekroju osiowym mózgu (z uwidocznieniem wzgórza mózgu oraz skrzydła większego kości klinowej), w owiększeniu. 2. Do identyfikacji koła tętniczego mózgu oraz roksymalnego odcinka tętnicy środkowej mózgu wykorzystuje się mao-wanie rzeływu metodą kolorowego dolera (ryc. 2). 3. Bramka dolerowska owinna zostać umieszczona w roksymalnej jednej trzeciej tętnicy środkowej mózgu, w obliżu wyjścia tętnicy szyjnej. 4. Kąt omiędzy wiązką USG a kierunkiem rzeływu krwi owinien być jak najbliższy 0 (ryc. 2). 5. Należy zarejestrować co najmniej trzy z dziesięciu nastęujących o sobie fal. 6. Wskaźnik ulsacji (PI) zazwyczaj wyliczany jest z zastosowaniem ocji omiaru automatycznego (autotrace). Dla celów naszego badania owikłania okołoorodowe zostały zdefiniowane jako unktacja w skali Agar <7 w 1. minucie o urodzeniu. W rzyadkach, w których ta sama ciężarna oddawana była więcej niż jednemu badaniu USG w okresie objętym naszym badaniem, od uwagę brany był wynik ostatniego badania rzed rozwiązaniem. Nie analizowano H ęowiny o rozwiązaniu ze względu na fakt, że ciężarne objęte badaniem należały do gruy niskiego ryzyka. Starannie weryfikowano wskazania dla każdego z rzyadków orodu zabiegowego (oród różniowy, kleszczowy, cesarskie cięcie), by wyodrębnić rzyadki zaburzenia dobrostanu łodu. Analiza statystyczna Analiza statystyczna zgromadzonych danych została rzerowadzona za omocą orogramowania Statistica 10 (StatSoft Inc.). Wśród ocenianych arametrów większość stanowiły zmienne ciągłe, takie jak: wiek matki, wiek ciąży, UA PI i wielokrotność mediany (multile of medians, MoM) UA PI, MCA PI i wielokrotność mediany MCA PI, CPR, szacunkowa masa ciała łodu według USG, masa urodzeniowa. Dodatkowo oceniano jedną zmienną jakościową, którą był sosób rozwiązania. Do oceny rozkładu normalnego zmiennych ciągłych wykorzystano test Shairo Wilka. Do orównania zmiennych ciągłych w zależności od rozkładu danych użyto testu U Manna Whitneya oraz t-studenta. Aby zbadać, czy CPR jest dobrym redyktorem unktacji skali Agar o urodzeniu, zastosowano krzywe ROC, dzięki czemu otrzymano obszar od krzywą (AUC) rzy 95-rocentowym rzedziale ufności i na oziomie istotności statystycznej. Dla zmiennych ilościowych wyliczano średnią, medianę, wartość minimalną i maksymalną oraz odchylenie standardowe (SD). Zależność omiędzy wartościami wskaźników UA PI i MCA PI a wiekiem ciąży rzy 95-rocentowym rzedziale ufności rzedstawiona została na wykresach. Za oziom istotności statystycznej rzyjęto dla wszystkich obliczeń < 0,05. 24

4 Przydatność arametrów dolerowskich w tygodniu ciąży jako redyktorów nierawidłowego stanu okołoorodowego u łodów z masą odowiednią dla wieku ciążowego Statystyka oisowa N Średnia Mediana Min. Max. Dolny kwartyl Górny kwartyl SD Wiek matki , ,044 Wiek ciąży , ,420 MCA PI 446 1,30 1,27 0,10 2,45 1,09 1,50 0,306 MCA PI MoM 446 1,03 1,00 0,10 1,90 0,90 1,20 0,242 UA PI 446 0,80 0,78 0,39 1,66 0,69 0,90 0,159 UA PI MoM 446 1,04 1,00 0,50 2,10 0,90 1,20 0,206 CPR 446 1,67 1,62 0,16 3,87 1,39 1,90 0,472 EFW USG , ,060 Masa urodzeniowa , ,195 N liczebność, SD odchylenie standardowe, MCA tętnica środkowa mózgu, UA tętnica ęowinowa, PI wskaźnik ulsacji, CPR wsółczynnik mózgowo-ęowinowy, EFW szacunkowa masa ciała łodu, MoM wskaźnik wielokrotności median Tab. 1. Charakterystyka matczyna i ołożnicza gruy badanej Wiek (lata) <35 35 <35 35 <35 35 <35 35 <35 35 Wiek matki ,1 37, ,880 2,441 0,0000 Wiek ciąży ,5 39, ,431 1,353 0,0942 MCA PI ,29 1,34 0,10 0,57 2,45 2,16 0,299 0,342 0,2150* MCA PI MoM ,02 1,06 0,10 0,40 1,90 1,70 0,235 0, 74 0,1734 UA PI ,80 0,80 0,39 0,44 1,66 1,14 0,160 0,157 0,9694 UA PI MoM ,04 1,03 0,50 0,60 2,10 1,50 0,207 0,200 0,9521 CPR ,66 1,74 0,16 0,53 3,87 3,51 0,463 0,516 0,3084 EFW US ,9 3540, , ,826 0,7820* Masa urodzeniowa ,6 3552, , ,435 0,8174* N liczebność, SD odchylenie standardowe, * test t-studenta, test U Manna Whitneya, MCA tętnica środkowa mózgu, UA tętnica ęowinowa, PI wskaźnik ulsacji, CPR wsółczynnik mózgowo-ęowinowy, EFW szacunkowa masa ciała łodu, MoM wskaźnik wielokrotności median Tab. 2. Porównanie wyników analizy statystycznej dla dwóch gru wiekowych: <35 lat oraz 35 lat Liczba wcześniejszych orodów (0 = ierworódka; 1 = wieloródka) Wiek matki ,7 31, ,644 4,633 0,0000 Wiek ciąży ,5 39, ,468 1,366 0,3477 MCA PI ,27 1,34 0,10 0,57 2,05 2,45 0,298 0,311 0,0119* MCA PI MoM ,00 1,05 0,10 0,40 1,60 1,90 0,233 0,249 0,0432 UA PI ,80 0,80 0,49 0,39 1,45 1,66 0,152 0,167 0,9574 UA PI MoM ,04 1,04 0,60 0,50 1,90 2,10 0,199 0,214 0,9504 CPR ,62 1,73 0,16 0,53 2,99 3,87 0,437 0,503 0,0354 EFW US , , , ,880 0,0213* Masa urodzeniowa , , , ,075 0,0075* N liczebność, SD odchylenie standardowe, * test t-studenta, test U Manna Whitneya, MCA tętnica środkowa mózgu, UA tętnica ęowinowa, PI wskaźnik ulsacji, CPR wsółczynnik mózgowo-ęowinowy, EFW szacunkowa masa ciała łodu, MoM wskaźnik wielokrotności median Tab. 3. Porównanie wyników analizy statystycznej dla dwóch gru ciężarnych: ierworódek oraz wieloródek 25

5 Michał Migda, Katarzyna Gieryn, Bartosz Migda, Marian Stanisław Migda, Marek Maleńczyk Agar 7 >7 7 >7 7 >7 7 >7 7 >7 Wiek matki ,6 29, ,875 5,085 0,9921 Wiek ciąży ,0 39, ,247 1,423 0,2476 MCA PI ,29 1,30 1,01 0,10 1,90 2,45 0,285 0,307 0,9347 MCA PI MoM ,02 1,03 0,80 0,10 1,50 1,90 0,225 0,242 0,7992 UA PI ,80 0,80 0,63 0,39 0,98 1,66 0,120 0,160 0,8934 UA PI MoM ,04 1,04 0,80 0,50 1,30 2,10 0,165 0,207 0,8165 CPR ,67 1,67 1,05 0,16 2,97 3,87 0,531 0,471 0,8310 EFW USG , , , ,763 0,5189 Masa urodzeniowa , , , ,656 0,3621 N liczebność, SD odchylenie standardowe, * test t-studenta, test U Manna Whitneya, MCA tętnica środkowa mózgu, UA tętnica ęowinowa, PI wskaźnik ulsacji, CPR wsółczynnik mózgowo-ęowinowy, EFW szacunkowa masa ciała łodu, MoM wskaźnik wielokrotności median Tab. 4. Porównanie wyników analizy statystycznej dla dwóch gru ciężarnych: unktacja w skali Agar w 1. minucie o urodzeniu 7 vs unktacja w skali Agar w 1. minucie o urodzeniu >7 Wyniki Grua badana składała się łącznie z 446 ciężarnych, w tym 236 ierworódek oraz 210 wieloródek. Średnia wieku badanych kobiet wynosiła 29,6 roku (zakres lat). Średnia wieku ierworódek wynosiła 27,7 roku (zakres lat), a wieloródek 31,7 roku (zakres lat). W tabeli 1 rzedstawiono charakterystykę gruy badanej. Rozwiązanie nastąiło średnio w 39,5 tygodnia ciąży (zakres tygodni). Średnia wartość wskaźników MCA PI oraz UA PI wyniosła odowiednio 1,3 (0,1 2,45) i 0,8 (0,39 1,66). Średnie wartości MoM wyniosły 1,03 (0,1 1,9) dla MCA PI oraz 1,04 (0,5 2,1) dla UA PI (tab. 1). Siedemdziesiąt sośród badanych kobiet było w wieku co najmniej 35 lat. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy dla żadnego z badanych arametrów łodu w odgruach kobiet starszych i młodszych niż 35 lat (tab. 2). W orównaniu z ierworódkami u wieloródek stwierdzono niższe wartości wskaźników MCA PI (1,27 vs 1,34), MCA PI MoM (1,00 vs 1,05), CPR (1,62 vs 1,73), szacunkowej masy ciała łodu według USG (3479,53 vs 3579,25 g) oraz masy urodzeniowej (3513,50 vs 3617,79 g) (tab. 3). Nie stwierdzono różnic w żadnych z badanych arametrów (wiek matki, MCA PI, MCA PI MoM, UA PI, UA PI MoM, CPR, szacunkowa masa ciała łodu według USG, masa urodzeniowa) w zależności od gruy wiekowej od względem wyniku Agar oraz metody rozwiązania (tab. 4 i 5). Przyjęto unkt odcięcia = 1,08 i stwierdzono wysoką czułość (0,945) rzy niskiej swoistości (0,1), redykcyjnej wartości ozytywnej (0,979), wartości redykcyjnej ujemnej (0,04) oraz dokładności (0,926). Wyniki analizy krzywych ROC dla CPR były nastęujące: AUC = 0,52 rzy 95-rocentowym rzedziale ufności (0,342 0,698), = 0,8271 (ryc. 3). Ryciny 4 i 5 okazują zależność omiędzy UA PI i MCA PI a wiekiem ciążowym wyrażonym w tygodniach rzy 95-rocentowym rzedziale ufności. Sosób rozwiązania PN PZ PN PZ PN PZ PN PZ PN PZ Wiek matki ,2 30, ,890 5,237 0,1252 Wiek ciąży ,6 39, ,371 1,481 0,0390 MCA PI ,29 1,31 0,10 0,60 2,45 2,16 0,309 0,303 0,5002 MCA PI MoM ,02 1,03 0,10 0,50 1,90 1,70 0,244 0,239 0,8431 UA PI ,80 0,80 0,39 0,49 1,66 1,45 0,167 0,146 0,9645 UA PI MoM ,03 1,04 0,50 0,60 2,10 1,90 0,215 0,190 0,6633 CPR ,67 1,68 0,16 0,61 3,87 3,51 0,492 0,439 0,6156 EFW US , , , ,938 0,2169 Masa urodzeniowa , , , ,218 0,1328 N liczebność, PN oród naturalny, PZ oród zabiegowy, SD odchylenie standardowe, * test t-studenta, test U Manna Whitneya, MCA tętnica środkowa mózgu, UA tętnica ęowinowa, PI wskaźnik ulsacji, CPR wsółczynnik mózgowo-ęowinowy, EFW szacunkowa masa ciała łodu, MoM wskaźnik wielokrotności median Tab. 5. Porównanie wyników analizy statystycznej dla dwóch gru ciężarnych: oród siłami natury vs oród zabiegowy 26

6 Przydatność arametrów dolerowskich w tygodniu ciąży jako redyktorów nierawidłowego stanu okołoorodowego u łodów z masą odowiednią dla wieku ciążowego Czułość 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 Ryc. 3. Krzywa ROC dla wsółczynnika mózgowo-ęowinowego (CPR) Omówienie 0,2 0,4 Swoistość 0,6 0,8 1,0 W naszym badaniu ocenialiśmy rzydatność arametrów dolerowskich w trzecim trymestrze ciąży jako redyktorów owikłań okołoorodowych w ciążach, w których masa łodu jest odowiednia do wieku ciążowego. Wsółczynnik mózgowo-ęowinowy (CPR) jest leszym redyktorem owikłań okołoorodowych niż same omiary, takie jak UA PI oraz MCA PI (1). Grammellini i ws. oraz inni badacze donoszą, że wartości CPR utrzymują się na stałym oziomie w ciągu ostatnich 10 tygodni ciąży; jako unkt odcięcia rzyjęto 1,08 niższe wartości tego wsółczynnika uważane są za nierawidłowe (8). Inni autorzy uważają, że wartości CPR <1,05 mają wysoką wartość redykcyjną, jeśli chodzi o wystąienie owikłań okołoorodowych, w badaniach tych jednak zostały uwzględnione ciąże wysokiego ryzyka, owikłane n. nadciśnieniem lub cukrzycą ciężarnych (16). Zasadnicze znaczenie ma właściwe zdefiniowanie zakresu normy dla MCA PI oraz UA PI, jako że arametry te odzwierciedlać mają niewydolność łożyska, szczególnie w rzedłużających się ciążach, omiędzy 41. a 42. tygodniem + 6 dni, kiedy to ryzyko owikłań niebeziecznych dla zdrowia i życia łodu wzrasta ze względu na starzenie się łożyska (17). Nawet w ciążach nieowikłanych, bez objawów nierawidłowej czynności łożyska, uruchamiany jest mechanizm adatacyjny, mający na celu ochronę mózgu rzed niekorzystnymi czynnikami, takimi jak sadek wartości MCA PI, jeszcze zanim dochodzi do zmian w rzeływie w tętnicy ęowinowej (1). W naszym badaniu wykazaliśmy, że w trzecim trymestrze ciąży wartość wskaźników MCA PI oraz UA PI sada wraz z wiekiem ciąży. Wyniki te są zgodne z wynikami wcześniejszych badań (7,18,19). Jednak żaden z analizowanych arametrów dolerowskich nie był statystycznie istotny w redykcji owikłań okołoorodowych. W oinii autorów nie jest to zaskoczeniem, jako że badanie rzerowadzane zostało w oulacji kobiet z ciążą niskiego ryzyka (20). Nasze wyniki zbliżone są do uzyskanych rzez Korbelaka i ws., którzy również stwierdzili niski odsetek redykcji owikłań okołoorodowych na odstawie wartości UA PI w gruie badanych z ciążą niskiego ryzyka. Jednak głównym ograniczeniem rzerowadzonego rzez nich badania była stosunkowo mała grua badanych, ograniczająca się do 24 ciężarnych. Z kolei niedawne badania na nieselektywnych gruach acjentek oświęcone sile redykcyjnej arametrów dolerowskich w rzewidywaniu owikłań okołoorodowych obejmowały ciężarne z owikłaniami takimi jak niska masa ciała łodu w stosunku do wieku ciążowego, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu łodu, nadciśnienie ciążowe oraz cukrzyca ciężarnych, które mogły mieć znaczący wływ na otrzymane wyniki (2,9,12,14,16,18,21 23). W naszym badaniu nie stwierdziliśmy istotnej korelacji omiędzy analizowanymi arametrami dolerowskimi a wynikiem Agar <7 w 1. minucie o urodzeniu. W naszym badaniu wartości arametrów takich jak: wiek, MCA PI, MCA PI MoM, 1,00 0,95 0,90 1,9 1,8 1,7 1,6 UA PI 0,89 0,80 0,75 0,70 MCA PI 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 0, Wiek ciążowy (tygodnie) Średnia Średnia z 95% Cl 0, Wiek ciążowy (tygodnie) Średnia Średnia z 95% Cl Ryc. 4. Zależność omiędzy wskaźnikiem ulsacji tętnicy eowinowej (UA PI) a wiekiem ciążowym wyrażonym w tygodniach rzy 95-rocentowym rzedziale ufności (CI) Ryc. 5. Zależność omiędzy wskaźnikiem wskaźnikiem ulsacji tętnicy środkowej mózgu (MCA PI) a wiekiem ciążowym wyrażonym w tygodniach rzy 95-rocentowym rzedziale ufności (CI) 27

7 Michał Migda, Katarzyna Gieryn, Bartosz Migda, Marian Stanisław Migda, Marek Maleńczyk CPR, szacunkowa masa ciała łodu oraz masa urodzeniowa były istotnie niższe dla ierworódek niż dla wieloródek. W naszej oulacji liczba acjentek oniżej 35. roku życia była istotnie wyższa niż tych owyżej 35. roku życia. Poród siłami natury był częstszy niż oród zabiegowy, a wszystkie rzyadki tego ostatniego dotyczyły cesarskiego cięcia ze wskazań nagłych. Nasze wyniki różnią się od uzyskanych w badaniu Valiño i ws., w którym ołowa wszystkich badanych rzyadków dotyczyła cesarskiego cięcia wykonanego ze wskazań matczynych lub łodowych (24). Nasze badanie miało ewne ograniczenia. Po ierwsze było to badanie retrosektywne. Po drugie grua badana była stosunkowo niewielka i związana z jedną tylko lacówką medyczną, a liczba rzyadków owikłań okołoorodowych w ostaci unktacji Agar <7 była mała. Siłą naszego badania jest natomiast jednorodność gruy badanej, składającej się z samych kobiet rasy kaukaskiej bez czynników ryzyka, jak również fakt, że badania wykonywane były w krótkim okresie rzed rozwiązaniem i były rzerowadzane rzez secjalistów z zakresu badań metodą dolera. Parametry dolerowskie oceniane omiędzy 36. a 42. tygodniem ciąży w rzyadkach, w których masa łodu jest odowiednia do wieku ciążowego, nie są rzydatne w redykcji owikłań okołoorodowych, takich jak wynik Agar <7 w 1. minucie o urodzeniu. Konflikt interesów Autorzy nie zgłaszają żadnych owiązań osobistych ani finansowych z innymi osobami ani organizacjami, które mogłyby mieć niekorzystny wływ na treść niniejszej ublikacji lub rościć sobie do niej rawa. Piśmiennictwo 1. Roacka-Lesiak M, Korbelak T, Świder-Musielak J, Breborowicz G: Cerebrolacental ratio in rediction of adverse erinatal outcome and fetal heart rate disturbances in uncomlicated regnancy at 40 weeks and beyond. Arch Med Sci 2015; 11: Akolekar R, Syngelaki A, Gallo DM, Poon LC, Nicolaides KH: Umbilical and fetal middle cerebral artery Doler at weeks gestation in the rediction of adverse erinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: Prior T, Mullins E, Bennett P, Kumar S: Prediction of intraartum fetal comromise using the cerebroumbilical ratio: a rosective observational study. Am J Obstet Gynecol 2013; 208: 124.e1 124.e6. 4. Shwarzman P, Waintraub AY, Frieger M, Bashiri A, Mazor M, Hershkovitz R: Third-trimester abnormal uterine artery Doler findings are associated with adverse regnancy outcomes. J Ultrasound Med 2013; 32: Khalil AA, Morales-Rosello J, Elsaddig M, Khan N, Paageorghiou A, Bhide A et al.: The association between fetal Doler and admission to neonatal unit at term. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 57.e1 57.e7. 6. Khalil AA, Morales-Rosello J, Morlando M, Hannan H, Bhide A, Paageorghiou A et al.: Is fetal cerebrolacental ratio an indeendent redictor of intraartum fetal comromise and neonatal unit admission? Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 54.e1 54.e Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen GK, Maltau JM, Kiserud T: Reference ranges for serial measurements of blood velocity and ulsatility index at the intra-abdominal ortion, and fetal and lacental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: Gramellini D, Folli MC, Raboni S, Vadora E, Merialdi A: Cerebralumbilical Doler ratio as a redictor of adverse erinatal outcome. Obstet Gynecol 1992; 79: Cruz-Martínez R, Figueras F, Hernandez-Andrade E, Oros D, Gratacos E: Fetal brain Doler to redict cesarean delivery for nonreassuring fetal status in term small-for-gestational-age fetuses. Obstet Gynecol 2011; 117: Valiño N, Giunta G, Gallo DM, Akolekar R, Nicolaides KH: Biohysical and biochemical markers at weeks gestation in the rediction of adverse erinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: Kwon JY, Kwon HS, Kim YH, Park YW: Abnormal Doler velocimetry is related to adverse erinatal outcome for borderline amniotic fluid index during third trimester. J Obstet Gynaecol Res 2006; 32: Bakalis S, Akolekar R, Gallo DM, Poon LC, Nicolaides KH: Umbilical and fetal middle cerebral artery Doler at weeks gestation in the rediction of adverse erinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: Prior T, Mullins E, Bennett P, Kumar S: Influence of arity on fetal hemodynamics and amniotic fluid volume at term. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: Bakalis S, Silva M, Akolekar R, Poon LC, Nicolaides KH: Prediction of small-for-gestational-age neonates: screening by fetal biometry at weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: Bhide A, Acharya G, Bilardo CM, Brezinka C, Cafici D, Hernandez- Andrade E et al.: ISUOG ractice guidelines: use of Doler ultrasonograhy in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: Devine PA, Bracero LA, Lysikiewicz A, Evans R, Womack S, Byrne DW: Middle cerebral to umbilical artery Doler ratio in ost-date regnancies. Obstet Gynecol 1994; 84: Palacio M, Figueras F, Zamora L, Jiménez JM, Puerto B, Coll O et al.: Reference ranges for umbilical and middle cerebral artery ulsatility index and cerebrolacental ratio in rolonged regnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: Akolekar R, Sarno L, Wright A, Wright D, Nicolaides KH: Fetal middle cerebral artery and umbilical artery ulsatility index: effects of maternal characteristics and medical history. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: Baschat AA, Gembruch U: The cerebrolacental Doler ratio revisited. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: Korbelak T, Roacka-Lesiak M, Breborowicz G: [Doler blood flow velocimetry in the umbilical artery in uncomlicated regnancy]. Ginekol Pol 2012; 83: Peixoto AB, Rodrigues da Cunha Caldas TM, Godoy Silva TA, Silva Gomes Caetano MS, Martins WP, Martins Santana EF et al.: Assessment of ultrasound and Doler arameters in the third trimester of regnancy as redictors of adverse erinatal outcome in unselected regnancies. Ginekol Pol 2016; 87: Abdalla N, Piórkowski R, Stanirowski P, Pazura M, Cendrowski K, Sawicki W: Can ultrasound be helful in selecting otimal management methods for regnancies comlicated by lacental non-trohblastic tumors? J Ultrason 2017; 17: Abidoye IA, Ayoola OO, Idowu BM, Aderibigbe AS, Loto OM: Uterine artery Doler velocimetry in hyertensive disorder of regnancy in Nigeria. J Ultrason 2017; 17: Valiño N, Giunta G, Gallo DM, Akolekar R, Nicolaides KH: Biohysical and biochemical markers at weeks gestation in the rediction of adverse erinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: