Metody monitorowania stanu płodu. I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

Transkrypt

1 Metody monitorowania stanu płodu I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

2 MONITOROWANIE DOBROSTANU PŁODU Rozpoznawanie stanów zagrożenia płodu, objawów ostrego lub przewlekłego niedotlenienia nieodwracalne uszkodzenie CUN wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

3 Czynniki matczyne zwiększonej umieralności płodu Choroby matki nadciśnienie cukrzyca izoimmunizacja przewlekła choroba nerek toczeń układowy sinicza wada serca nadczynność tarczycy

4 Czynniki płodowe zwiększonej umieralności płodu małowodzie zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego osłabienie ruchów płodu ciąża przenoszona ciąża mnoga niewyjaśniona śmierć płodu w wywiadzie

5 OCENA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ PŁODU PRZEZ CIĘŻARNĄ

6 KARDIOTOKOGRAFIA KTG rejestracja czynności serca płodu (FHR - fetal heart rate) rejestracja czynności skurczowej macicy

7 Czynność serca płodu wewnętrzny rytm zatokowy serca układ przywspółczulny układ współczulny

8 KARDIOTOKOGRAFIA

9 KARDIOTOKOGRAFIA

10 Ocena zmienności czynności serca płodu Podstawowa częstość serca płodu /min - normokardia > 160/min -tachykardia < 110/min -bradykardia

11 Tachykardia płodu zdenerwowanie matki gorączka matki infekcja płodu płodowa niedokrwistość niedotlenienie płodu wcześniactwo palenie papierosów

12 Bradykardia płodu niedotlenienie płodu wstrząs lub hipotensja matki zaciśnięcie pępowiny odklejenie łożyska wady (bloki) serca płodu pobudznie nerwu błędnego zespół żyły głównej dolnej

13 Zmienność czynności serca płodu Oscylacje FHR skacząca > 25/ falująca 10-25/ zawężona 5-10/ milcząca <5/

14 Akceleracje przejściowe zwiększenie FHR o 15 uderzeń przez 15 pojawiają się w związku z ruchami płodu towarzyszą skurczom macicy wykładnik dobrostanu płodu

15 Deceleracje okresowe obniżenie FHR powstające w związku ze skurczami macicy wczesne (pobudzenie n.x podczas ucisku główki w kanale rodnym) późne (wykładnik niewydolności maciczno-łożyskowej) zmienne (ucisk pępowiny)

16 TEST NIESTRESOWY Zapis Kardiotograficzny analiza zmienności oraz ocena akceleracji towarzyszących ruchom płodu reaktywny (w 30 min zapisie co najmniej dwie akceleracje) niereaktywny (brak akceleracji w okresie 60min) Analiza komputerowa STV > 4msec

17 TEST STRESOWY SKURCZOWY -CST Test oxytocynowy ocena stanu płodu w warunkach stresu wywołanego skurczami macicy negatywny (prawidłowy - nie występują późne deceleracje) pozytywny (patologiczny - występują późne deceleracje) nieudany (brak czynności skurczowej)

18 PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU TEST MANNINGA Połączenie NST i badania USG Parametry oceniane w USG (30min): ruchy oddechowe płodu ruchy płodu napięcie mięśniowe płodu obecność zbiornika płynu owodniowego

19 PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU

20 PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU TEST MANNINGA Ocena testu - za każdy spełniony parametr 2 punkty Maksymalnie 10 punktów 8-10 pkt. - prawidłowy 6 pkt. - wątpliwy 0-4 pkt. - nieprawidłowy

21 PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU TEST MANNINGA Ostre niedotlenienie zmiany w zapisie KTG brak ruchów oddechowych brak ruchów płodu brak prawidłowego napięcia płodu Przewlekłe niedotlenienie < AFI

22 ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE DOPPLEROWSKIE Ocena dobrostanu płodu: tętnica (UA) i żyła (UV) pępowinowa tętnica środkowa mózgu (MCA) przewód żylny (DV) Ocena krzywych przepływów: Współczynnik skurczowo-rozkurczowy (S/D) Indeks Pulsacji (PI) Indeks oporu (RI)

23 ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE DOPPLEROWSKIE tt. pępowinowe UA przepływ niskooporowy Ryzyko hipoksemii i kwasicy płodu odwrotnie proporcjonalne do przepływu końcoworozkurczowego w UA Brak lub wsteczny przepływ końcoworozkurczowy pojawia się średnio tydzień przed dekompensacją płodu

24 ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE DOPPLEROWSKIE t. środkowa mózgu płodu - MCA przepływ wysokoporowy Centralizacja krążęnia MCA PI / UA PI < 1,05 Obniżenie wskaźnika pulsacji PI świadczy o niedotlenieniu płodu Podwyższenie maksymanej prędkości przepływu PSV świadczy o niedokrwistości i hiperkapni płodu

25 ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE DOPPLEROWSKIE Przewód żylny Ductus Venosus - DV Patologiczne cechy przepływu PI > 95 percentyla Brak lub ujemny załamek A

26 ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE DOPPLEROWSKIE Żyła pepowinowa - UV przepływ linearny Pulsacyjny przepływ w UV może poprzedzać obumarcie płodu

27 BADANIE DOPPLEROWSKIE Cechy patologiczne: Tętnica pępowinowa (UA): - PI i RI > 95 centyla - brak przepływu rozkurczowego (AEDV) - odwrócony przepływ rozkurczowy (REDV) Centralizacja krążęnia MCA PI / UA PI < 1,05 Przewód żylny (DV) Brak lub ujemny załamek A Pulsacja w żyle pępowinowej

28 Bashat A.

29 Objawy Interpretacja Postępowanie Prawidłowe przepływy UA, MCA AFI > 2cm Bardzo małe ryzyko wystąpienia zamartwicy płodu. Poród należy zaplanować wcześniej wyłącznie z przyczyn położniczych. Prawidłowy przepływ w UA Centralizacja krążenia AFI > 2 cm Profil biofizyczny>= 8/10 Redystrybucja krążenia. Możliwe niedotlenienie. Rzadko występuje zamartwica. >38 hbd rozważyć poród Profil biofizyczny 2x w tygodniu Doppler 2 x w tygodniu AEDV/ REDV w UA Prawidłowy przepływ w UV Profil biofizyczny>= 8/10 AFI < 2 cm Znacznego stopnia redystrybucja krążenia. Częste niedotlenienie. Możliwe wystąpienie kwasicy i zamartwicy. >34 hbd = poród <32 hbd = sterydy Profil biofizyczny 2x w tygodniu Doppler 2 x w tygodniu Zwiększona pulsacja w DV. Profil biofizyczny>= 6/10 AFI < 2 cm Nieobecna lub odwrócona fala a w DV, pulsacja w UV Profil biofizyczny < 6/10 AFI <2cm Znaczne pogorszenie stanu płodu. Częste niedotlenienie. Prawdopodobne wystąpienie kwasicy i zamartwicy. Dekompensacja płodu. Zagrażającą zamartwica płodu. Wysoka śmiertelność noworodków bez względu na sposobu postępowania. >32 hbd = poród <32 hbd = sterydy Rozważyć codzienną ocenę Poród w ośrodku dysponującym oddziałem intensywnej opieki neonatologicznej.

30 Monitorowanie śródporodowe płodu Kardiotokografia Ocena gazometrii z krwi włośniczkowej skalpu płodu Pulsoksymetria płodowa EKG płodowe Ultrasonografia - Doppler

31 OCENA PARAMETRÓW RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ PŁODU Ocena ph i utlenowania : krwi pobranej ze skalpu płodu w czasie porodu Wartości prawidłowe: ph 7,25-7,40 po pco Deficyt zasad 0-11 Zagrożenie kwasicą ph 7,20-7,25 Kwasica płodu ph < 7,20

32 Monitorowanie śródporodowe płodu Kardiotokografia Ocena gazometrii płodu Obecnie uznawane metody Pulsoksymetria płodowa EKG płodowe Ultrasonografia - Doppler Metody nie zalecane do powszechnego stosownia Obecnie nie dysponujemy żadną metodą wykazującą dużą czułość i swoistość w monitorowaniu śródporodowym płodu

33 POSTĘPOWANIE W STANIE ZAGROŻENIA PŁODU PODCZAS PORODU ułożenie ciężarnej na boku podanie tlenu odstawienie leków naskurczowych podanie leków tokolitycznych ocena sytuacji położniczej rozważenie sposobu ukończenia porodu