Erytropoetyna w onkologii ginekologicznej
|
|
- Stanisława Staniszewska
- 9 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Wspó³czesna Onkologia (2002) vol. 6; 2 (98 104) Nowotwory narz¹dów p³ciowych u kobiet staj¹ siê coraz powa niejszym problemem zarówno dla ginekologów, jak i onkologów. Sta³y wzrost liczby zachorowañ zmusza do poszukiwania coraz nowszych metod wczesnego wykrywania, jak i doskonalszego leczenia pacjentek dotkniêtych chorobami nowotworowymi. Jednym z istotnych osi¹gniêæ przyczyniaj¹cych siê do polepszenia wyników leczenia w onkologii ginekologicznej by- ³o wprowadzenie do lecznictwa ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny (rhepo). W przebiegu chorób o pod³o u nowotworowym dochodzi do upoœledzenia produkcji tego bia³ka w organizmie. Prowadzi to do rozwoju niedokrwistoœci wtórnej, która czêsto zmusza do przerwania leczenia. Taka korekta planu leczenia raka negatywnie odbija siê na uzyskiwanych wynikach. Nie bez znaczenia pozostaje te jakoœæ ycia pacjentek. Rosn¹ce trudnoœci i koszty pozyskania preparatów krwiopochodnych oraz ryzyko ich stosowania dodatkowo promuj¹ stosowanie cytokin krwiotwórczych, w tym rhepo. Artyku³ jest prób¹ zapoznania czytelnika z podstawami mechanizmów le ¹cych u pod³o a rozwoju anemii nowotworowej i jej wp³ywu na chorobê zasadnicz¹. W oparciu o doœwiadczenia w³asne i doniesienia piœmiennictwa œwiatowego przedstawiono zasady leczenia preparatami ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny, za szczególnym uwzglêdnieniem jej wykorzystania w raku jajnika. S³owa kluczowe: erytropoetyna, rak jajnika, niedokrwistoœæ. Erytropoetyna w onkologii ginekologicznej Erythropoietin in gynecological oncology Marek Spaczyñski 1, Marcin Przybylski 1, Anna Dañska 1, Krzysztof Sodowski 2 1 Klinika Onkologii Ginekologicznej Katedry Ginekologii i Po³o nictwa Akademii Medycznej w Poznaniu 2 Szpital Miejski Nr 2, Ruda Œl¹ska WSTÊP Nowotwory z³oœliwe narz¹dów p³ciowych kobiet to choroby o powa nym rokowaniu, bardzo obci¹ aj¹ce organizm i znacznie ograniczaj¹ce jego wydolnoœæ. Œwiadomoœæ choroby i stosowane leczenie przeciwnowotworowe dodatkowo nasilaj¹ odczucie zmêczenia u pacjentki. Kobieta choruj¹ca na raka w wywiadzie czêsto skar y siê na uczucie bicia serca, zawroty g³owy, ogólne os³abienie, ³atwe mêczenie siê. Czêsto ma k³opoty z oddychaniem i wykonywaniem podstawowych czynnoœci ycia codziennego. Objawy, które wymieniono nie s¹ bezpoœrednim skutkiem raka, wi¹ ¹ siê z niedokrwistoœci¹, która dotyczy œrednio ok. 70 proc. pacjentek z chorob¹ nowotworow¹ [1]. U wielu pacjentek nasilenie anemii jest na tyle powa ne, e zmusza do zmiany planu leczenia, w istotny sposób wp³ywaj¹c na uzyskiwane wyniki prze ycia 5-letniego. Natomiast z punktu widzenia pacjenta problem ten te nie jest bez znaczenia. W ankietach przeprowadzonych wœród chorych na raka, pacjentki najczêœciej wskazywa³y na uczucie przewlek³ego zmêczenia jako najbardziej dokuczliwy element choroby nowotworowej. Anemia wp³ywaj¹c negatywnie na wydolnoœæ pacjentek, znacznie zmniejsza ich si³y witalne i znacz¹co obni a jakoœæ ycia, os³abione ju sam¹ obecnoœci¹ choroby, jak i stosowanym leczeniem przeciwnowotworowym. W polskich realiach, lecz¹c chorobê podstawow¹, czyli raka i walcz¹c ze skutkami ubocznymi terapii przeciwnowotworowej, czêsto zapomina siê o niedokrwistoœci. Problem ten najczêœciej jest dostrzegany dopiero, gdy stê enie hemoglobiny uniemo liwia dalsze leczenie choroby podstawowej. Jeszcze niedawno w leczeniu niedokrwistoœci w przebiegu chorób nowotworowych najczêœciej stosowano przetoczenia masy erytrocytarnej lub w niektórych sytuacjach krwi pe³nej, wspomagaj¹c preparatami elaza i witaminami. Pod koniec lat 80. pojawi³a siê nowy œrodek w walce z tym powik³aniem, mianowicie ludzka rekombinowana erytropoetyna (rhepo). ERYTROPOETYNA Naturalna (endogenna) erytropoetyna jest hormonem bia³kowym, zbudowanym ze 165 aminokwasów o masie cz¹steczkowej 34 kilodaltonów. Po urodzeniu powstaje w komórkach oko³ocewkowych typu I nerek w odpowiedzi na hipoksjê. W yciu wewn¹trzmacicznym jest równie produkowana w w¹trobie p³odowej. Przy g³êbokim niedotlenieniu hepatocyty nawet osobnika doros³ego s¹ w stanie produkowaæ erytropoetynê. Hormon ten jest g³ównym stymulatorem erytropoezy. Dzia³a poprzez swoje receptory b³onowe, które znajduje siê na komórkach prekursorowych szeregu erytropoetycznego BFU-E, CFU-E. Jak ju wspomniano najwa niejszym i najsilniejszym bodÿcem do produkcji erytropoetyny jest hipoksja. Regulacja produkcji tego hormonu jest pozbawiona sprzê enia zwrotnego. W odpowiedzi na niedotlenienie pojawia siê bia³ko HIF 1 (hypoxically inducible factor), aktywuj¹c proces transkrypcji genu erytropoetyny w kolejnych komórkach oko³ocewkowych. Wydaje siê, e pojedyncza komórka nie mo e produkowaæ wiêkszej iloœci hormonu, wzrost jego produkcji mo liwy jest na drodze uruchomienia produkcji w kolejnych komórkach oko³ocewkowych [13, 14]. Metabolizm hormonu odbywa siê g³ównie w w¹trobie. Stê enie erytropoetyny w surowicy w warunkach prawid³owych wynosi IU/l. Ze stanami hipererytropoetynemii mamy do czynienia, np. u ludzi przebywaj¹cych na du ych wysokoœciach. Natomiast obni ony poziom tego bia³ka wystêpuje w wielu chorobach nerek, chorobach przewlek³ych (w tym nowotworowych) i u wczeœniaków [5]. Nale y zaznaczyæ, e receptory dla erytropoetyny znajduj¹ siê równie na prekur-
2 Wspó³czesna Onkologia (2002) vol. 6; 2 (98 104) Malignant neoplasms of female genital organs remain more and more important problem and difficulty for both gynecologists and oncologists. The increasing number of cancer patients makes search for better methods of early detection and more effective treatment. Anaemia is frequently seen in nonhaematological malignancies, and is associated with poor tumor oxygenation, debilitating fatigue, subsequent reduced quality of life, and limitation of further therapy. An important issue, which has not been sufficiently evaluated, is that anaemia also may adversely influence the outcome of cancer treatment. Although oncologists realize that patients suffer from fatigue, the understanding of etiology and possible interventions seldom seems to be put into the practice and has not been implemented in the routine management of cancer anaemia. The pathogenesis of anaemia is multifactorial, including tumor disease and cancer treatment, and resembles anaemia in other chronic diseases. Aneamia is traditionally treated by transfusions with an immediate, but transient effect on haemoglobin levels. The introduction of erythropoietin (EPO) now offers a new approach to manage anaemia by acting on patients own blood cells and thus avoiding the risks and problems associated with transfusions. EPO is well tolerated, and approximately 60% of patients treated respond with increased haemoglobin levels, reduced fatigue and obviously increased quality of life. This paper summarises the present evidence-based knowledge regarding cancer-related anaemia and the use of erythropoietin in gynecological malignancies. Also own experience related to the use of EPO in the treatment of ovarian cancer is presented. Chemotherapy based on platinum courses is always used adjuvant yteratment for ovarian cancer. There were losts of studies dealing with the efficacy of EPO treatment of chemotherapy-induced anaemia in patients with ovarian cancer after platinum-based therapy. The results show that EPO increases haemoglobin concentration and haematocrit level, and diminishes the need for transfusions in platinum-based schedules. That not only improves the quality of life, but allows futher treatment that should be stopped in anaemic patients. Key words: erythropoietin, ovarian cancer, anaemia. Anaemia Inducting Substance rozpad E nowotwór niedokrwistoœæ sorach makrocytów. Ma to istotne znaczenie przy rozwa aniu ewentualnych przeciwwskazañ do stosowania egzogennej erytropoetyny czynna choroba zakrzepowa dyskwalifikuje z leczenia tym preparatem. NIEDOKRWISTOŒÆ Niedokrwistoœæ rozpoznaje siê, gdy stwierdza siê obni enie stê enia hemoglobiny (HGB), wartoœci hematokrytu (HCT) i liczby erytrocytów (E) w jednostce objêtoœci poni ej wartoœci prawid³owych, czyli u kobiet: ZHGB poni ej 12 g/dl, ZHCT poni ej 37 proc., ZE poni ej 3,9 mln/mm 3. Powy sze wartoœci maj¹ charakter orientacyjny, a w codziennej praktyce nale y raczej u ywaæ norm przyjêtych w laboratorium, z którego us³ug siê korzysta. Ze wzglêdu na mechanizm powstawania, niedokrwistoœci mo na podzieliæ na 3 grupy: 1. Wynikaj¹ce ze zmniejszonego wytwarzania krwinek: Zniedokrwistoœci aplastyczne, Zniedokrwistoœci z niedoboru materia³ów do budowy erytrocytu: elaza, witaminy B 12, kwasu foliowego, Zniedobór erytropoetyny. 2. Wynikaj¹ce ze zwiêkszonego rozpadu krwinek: Zniedokrwistoœci hemolityczne: defekt wewn¹trzkrwinkowy (b³ony komórkowej, enzymatycznej, hemoglobiny), zaburzenia pozakrwinkowe (naczyniowe, hipersplenizm, splenomegalia, mechanizmy immunologiczne). 3. Wynikaj¹ce z utraty erytrocytów: Zniedokrwistoœæ pokrwotoczna. wzrost: IF gama IL-1 IL-2 TNF alfa upoœledzenie: Zgospodarki Fe Zerytopoezy Zprodukcji erytropoetyny Ryc. 1. Mechanizm powstawania niedokrwistoœci w chorobie nowotworowej uk³ad immunologiczny radioterapia chemioterapia NIEDOKRWISTOŒÆ W PRZEBIEGU CHORÓB NOWOTWOROWYCH W przebiegu choroby nowotworowej, na drodze ró nych mechanizmów dochodzi do rozwoju niedokrwistoœci nazywanej przewlek³¹ niedokrwistoœci¹ nowotworow¹ (CAC Chronic anaemia of cancer). Nale y ona do grupy niedokrwistoœci wystêpuj¹cych w przebiegu chorób przewlek³ych (anaemia of chronic diseases ACD). Mechanizm powstawania tego typu niedokrwistoœci jest z³o ony, a najogólniej mo na stwierdziæ, e u pod³o a CAC le ¹: Znieproporcjonalnie niski wzrost stê enia endogennej erytropoetyny w stosunku do stopnia nasilenia niedokrwistoœci, Zupoœledzone wykorzystanie elaza, Zsupresja komórek progenitorowych szeregu erytroblastycznego, Zskrócenie czasu prze ycia erytrocytów. Jest to skutkiem aktywacji uk³adu immunologicznego i wzajemnych antagonizmów na styku nowotwór organizm, czego efektem jest wzrost stê enia niektórych cytokin w surowicy krwi. W œwietle dostêpnych danych wydaje siê, e TNF, IL-1 i interferony mog¹ byæ bezpoœrednio odpowiedzialne za rozwój niedokrwistoœci w przebiegu choroby nowotworowej (CAC) [7, 12]. Dodatkowo rozwój niedokrwistoœci nasilaj¹: chemioterapia i radioterapia stosowane w leczeniu chorób nowotworowych. Bezpoœrednio uszkadzaj¹ one krwinki czerwone przyspieszaj¹c ich rozpad i upoœledzaj¹ ich produkcjê (ryc. 1.). Dodatkowo przyczyniaj¹ siê do postêpuj¹cego zw³óknienia szpiku kostnego, a tak e niewydolnoœci nerek (z wtórnym upoœledzeniem produkcji erytropoetyny) [17]. Innymi procesami nak³adaj¹cymi siê na chorobê nowotworow¹ s¹ towarzysz¹ce infekcje, krwawienia, mikroangiopatie, niedobór elaza (Fe), witaminy B 12 i kwasu foliowego.
3 102 Pod wzglêdem mechanizmu powstawania niedokrwistoœæ nowotworowa jest hiporegeneratywna, a pod wzglêdem morfologii krwinek czerwonych, w wiêkszoœci przypadków jest niedokrwistoœci¹ normocytarn¹ (MCV fl), normochromiczn¹ (MCH pg, MCHC g/dl) i przebiega z obni eniem liczby retikulocytów i erytropoetyny. Poza tym obni eniu ulega stê enie elaza w surowicy i zmniejsza siê wysycenie transferyny elazem. Dzieje siê tak pomimo pozostaj¹cych w normie lub nawet podwy szonych stê- eñ ferrytyny. W dalszym przebiegu anemia mo e przyj¹æ obraz syderopenii z typow¹ mikrocytoz¹. ZASADY LECZENIA ERYTROPOETYN Epo powy ej 100 IU/l wzrost HGB poni ej 0,5 g/dl tak brak odpowiedzi 93 proc. nie Ryc. 2. Algorytm przewidywania skutecznoœci leczenia rhepo W praktyce klinicznej erytropoetyna znajduje zastosowanie lecznicze i profilaktyczne. Mo e byæ wykorzystana zarówno u pacjentów z obni onymi wartoœciami morfologii, jak równie profilaktycznie przed wdro eniem chemioterapii i radioterapii z kontynuacj¹ w trakcie ich trwania [3, 4, 21]. Obecnie do powszechnie stosowanych i przyjêtych sposobów leczenia anemii indukowanej chorob¹ nowotworow¹ nale ¹ przetoczenie krwi (HGB poni ej 8 g/dl) i doustna lub parenteralna suplementacja elaza. W uzasadnionych sytuacjach alternatyw¹ mo- e byæ stosowanie ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny (rhepo) lub jej po³¹czenia z preparatami elaza (rhepo + Fe). Doniesienia piœmiennictwa œwiatowego potwierdzaj¹ prognostyczn¹ wartoœæ hemoglobiny w aspekcie prze yæ 5-letnich. Zauwa ono pozytywn¹ korelacjê pomiêdzy stê eniem HGB w momencie zakoñczenia leczenia przeciwnowotworowego, a czasem ycia pacjentów. Im wy sze stê enie hemoglobiny, tym lepsze rokowanie co do czasu prze ycia [18, 19]. Wiele badañ jednoznacznie wykaza³o, e anemia u chorych z rozpoznaniem onkologicznym zmniejsza skutecznoœæ terapii negatywnie wp³ywaj¹c na uzyskiwane wyniki leczenia. W trakcie leczenia radioterapi¹ obni enie stê enia hemoglobiny nawet w zakresie wartoœci prawid³owych zmniejsza skutecznoœæ tego leczenia o proc. Dla uzyskania podobnych wyników leczenia nale a³oby stosowaæ wy sze dawki promieniowania, co nie pozostaje obojêtne dla pacjenta, a w wiêkszoœci przypadków po prostu nie jest mo - liwe [6]. Przed leczeniem erytropoetyn¹ (rhepo) nale y wykluczyæ inne przyczyny niedokrwistoœci, które mog¹ zaistnieæ u chorych z rozpoznaniem onkologicznym, a maj¹ce istotny wp³yw na przebieg i skutecznoœæ leczenia anemii. Nale ¹ do nich: niedobór Fe, B 12, kwasu foliowego, infekcje, krwawienia, hemoliza [7]. Poza tym, g³ównie ze wzglêdów ekonomicznych, wa na jest ocena przewidywanej skutecznoœæ leczenia erytropoetyn¹ przeprowadzona u ka dego pacjenta. KWALIFIKACJA PACJENTÓW Jak ju wspomniano, przed zastosowaniem rhepo nale y dokonaæ w³aœciwej kwalifikacji pacjentów, poniewa tylko proc. losowo wybranych pacjentów z anemi¹ nowotworow¹ pozytywnie odpowiada na leczenie rhepo [2]. Po wykluczeniu innych przyczyn niedokrwistoœci nale y oszacowaæ potencjaln¹ efektywnoœæ rhepo. Jest kilka sposobów przewidywania efektywnoœci leczenia rhepo. Na wstêpie, jeszcze przed rozpoczêciem leczenia mo na oznaczyæ stê enie endogennej erytropoetyny. Gdy jest ono powy ej 500 IU/l, dyskwalifikuje pacjenta z leczenia rhepo, poniewa niedobór tego hormonu nie jest tu przyczyn¹ anemii. Nastêpn¹ form¹ doboru pacjentów jest ocena wskaÿników odpowiedzi na erytropoetynê we wczesnej fazie leczenia zwykle po 2 tyg. stosowania rhepo. Nale ¹ do nich: 1) ocena zmiany iloœci retikulocytów, 2) ocena zmiany stê enia HGB, 3) oznaczenie stê enia ferrytyny w surowicy. Po zastosowaniu rhepo pocz¹tkowo zauwa a siê wzrost retikulocytów u wszystkich leczonych i nie ma to znaczenia prognostycznego. W³aœciwej oceny mo na dokonaæ dopiero po 2 tyg., gdy nie stosuje siê chemioterapii lub po 4 tyg., gdy erytropoetynê stosuje siê w trakcie leczenia chemioterapi¹. Gdy wzrost liczby retikulocytów przewidywana skutecznoœæ 80 proc. Epo poni ej 100 IU/l wzrost HGB powy ej 0,5 g/dl odpowiedÿ 95 proc Wspó³czesna Onkologia wynosi co najmniej 40 tys. w mm 3 w stosunku do wartoœci wyjœciowej terapia niedokrwistoœci ma 70 proc. szans powodzenia. Oczywiœcie, jeœli odsetek retikulocytów przed leczeniem osi¹ga wysokie wartoœci, przeczy to hipoerytropoetynemii i nale y myœleæ o innych przyczynach niedokrwistoœci upoœledzone dojrzewanie krwinek lub zwiêkszony ich rozpad [20]. Kolejn¹ form¹ oceny szans na powodzenie leczenia anemii jest oznaczenie erytropoetyny w surowicy i zmiany stê enia hemoglobiny w trakcie leczenia. Wykorzystuj¹c krzywe zale noœci stê enia Epo od HGB ocenia siê stosunek stê enia Epo otrzymanej (o obtain otrzymany) u pacjenta z rozpoznaniem onkologicznym do nale nego stê enia Epo (p predicted spodziewany), czyli takiego, jakie jest przy danym stopniu niedokrwistoœci w sytuacji prawid³owego funkcjonowania mechanizmów erytropoezy. Gdy nie wystêpuj¹ czynniki, które upoœledzaj¹ powstawanie Epo, stosunek ten wynosi o/p = 1 i to jest norm¹. Jak ju wspomniano na wstêpie, u pod³o a niedokrwistoœci nowotworowej le- y zbyt ma³e stê enie endogennej erytropoetyny w stosunku do nasilenia niedokrwistoœci. Dlatego u pacjentek cierpi¹cych na raka wskaÿnik O/P zwykle jest obni ony i ma wartoœci mniejsze od 1. Jeœli s¹ spe³nione nastêpuj¹ce warunki: 1) O/P poni ej 0,9, 2) stê enie endogennej Epo poni ej 50 IU/l, 3) wzrost stê enia HGB o wiêcej ni 0,3 g/dl po 2 tyg. leczenia terapia z wykorzystaniem rhepo ma 88 proc. szans powodzenia. Najczulszym po³¹czeniem stê enia erytropoetyny i zmiany stê enia HGB po 2 tyg. leczenia w prognozowaniu skutecznoœci rhepo jest algorytm przedstawiony na ryc. 2. Je eli po 2 tyg. leczenia stê enie Epo w surowicy przekracza 100 IU/l i wzrost HGB jest mniejszy ni 0,5 g/dl na 93 proc. leczenie bêdzie nieskuteczne. Natomiast gdy stê enie EPO jest poni ej 100 IU/l to istnieje 80 proc. szans na powodzenie, a gdy jeszcze dodatkowo wzrost HGB jest powy ej 0,5 g/dl przewidywana skutecznoœæ leczenia wynosi 95 proc. [2]. Pomimo du ej dok³adnoœci w prognozowaniu skutecznoœci leczenia wy ej wymienione algorytmy maj¹ jedn¹ wadê, mianowicie korzystaj¹ z oznaczeñ stê enia endogennej erytropoetyny, które jest stosunkowo kosztowne i ma³o dostêpne. Metod¹ pozbawion¹ tej ujemnej strony jest ocena stê enia ferrytyny po 2 tyg. stosowania rhepo. Wartoœæ mniejsze od 400 ng/ml jest wskazówk¹ do kontynuacji leczenia, poniewa dowodzi uruchomienie zapasów elaza. Natomiast kiedy stê enie ferrytyny przekracza 400 ng/ml przerywa siê leczenie rhepo [2, 22].
4 Erytropoetyna w onkologii ginekologicznej DAWKOWANIE LUDZKIEJ REKOMBINOWANEJ ERYTROPOETYNY Leczenie rozpoczyna siê od pocz¹tkowej dawki 10 tys. IU podskórnie 3 razy w tyg. (150 IU/kg). W zale noœci od zmiany stê enia hemoglobiny dawkê pocz¹tkow¹ modyfikuje siê. Gdy stê enie HGB po miesi¹cu wzrasta o ponad 2 mg/dl dawkê rhepo redukuje siê o po³owê. Gdy wzrost HGB o ponad 1 mg/dl dawka pozostaje nie zmieniona, natomiast gdy wzrost HGB jest poni ej 1 mg/dl zwiêksza siê dawkê erytropoetyny do 20 tys. IU 3 razy w tyg. (300 IU/kg). Spoœród wielu wskaÿników biochemicznych pozwalaj¹cych na przewidywanie skutecznoœci leczenia, najlepszym wydaje siê opisywany powy ej algorytm wykorzystuj¹cy zmianê stê enia HGB i wskaÿnik O/P, bêd¹cy ilorazem stê enia endogennej erytropoetyny w stosunku do stê enia nale nego przy danym stopniu niedokrwistoœci. Jego zastosowanie pozwala na bardziej ekonomiczne stosowanie leku [3, 7]. WYNIKI BADAÑ KLINICZNYCH Na œwiecie przeprowadzono wiele badañ klinicznych z rhepo u pacjentek z rozpoznanym nowotworem z³oœliwym narz¹dów p³ciowych. Celem badañ by³a ocena skutecznoœci ró nych schematów podawania leku w profilaktyce i leczeniu niedokrwistoœci. Najczêœciej oceniano czêstoœæ transfuzji w stosunku do grupy kontrolnej, czas bez transfuzji, wp³yw rhepo na wydolnoœæ pacjentek lub wp³yw leczenia na zmianê czasu prze ycia pacjentek. W badaniach przeprowadzonych na grupie osób z rozpoznanym nowotworem z³oœliwym (rak piersi, rak p³uc, nowotwory kobiecych narz¹dów p³ciowych), które leczono chemicznie wg ró nych schematów (I 22 proc. na bazie cisplatyny, II 18 proc. karboplatyna, III 60 proc. inna) podawano rhepo w dawce 150 IU/kg 3 razy w tyg. przez 4 mies. z mo liwoœci¹ jej zwiêkszenia do 300 IU/kg. Uzyskano obni enie czêstoœci przetoczeñ leczniczych z powodu niedokrwistoœci i iloœci jednostek masy erytrocytarnej przetoczonej w przeliczeniu na jednego pacjenta o 50 proc. niezale nie od typu nowotworu. Poza tym stwierdzono bardzo dobr¹ tolerancjê leku w grupach leczonych rhepo [3, 11]. Natomiast do badañ przeprowadzonych na Uniwersytecie w Minnesocie kwalifikowano pacjentki z rozpoznanym rakiem szyjki macicy, u których stê enie HGB by³o poni ej 12,5 g/dl. Leczenie choroby nowotworowej by³o u nich bardzo obci¹ aj¹ce dla uk³adu czerwonokrwinkowego, poniewa jednoczeœnie stosowano radioterapiê, naœwietlaj¹c miednicê i wêz³y przyaortalne, oraz chemioterapiê CCDP 20 mg/m 2 tyg. Pacjentkom podawano rhepo 200 IU/kg 5 razy w tyg. przez 2 tyg. i dalej 3 razy w tyg. przez nastêpne 6 tyg. Dodatkowo stosowano u nich suplementacjê elaza. Wyniki by³y zaskakuj¹co dobre, gdy u wiêkszoœci uzyskiwano wzrost stê enia HGB powy ej 0,5 g/dl tyg. przez ca³y okres leczenia [6, 10]. W pracy autorzy pragn¹ zwróciæ uwagê na raka jajnika, który stanowi obecnie jeden z najpowa niejszych problemów onkologii ginekologicznej. Jest to choroba podstêpna, a w jego leczeniu pomimo niew¹tpliwego postêpu wci¹ napotyka siê wiele przeszkód. Jedn¹ z nich jest niedokrwistoœæ. Szacuje siê, e dotyczy ona ponad po³owy wszystkich pacjentek leczonych z powodu raka jajnika w czasie chemioterapii I rzutu. W dalszych etapach leczenia odsetek ten jest du o wy szy i wg niektórych doniesieñ przekracza nawet 90 proc. U wielu pacjentek nasilenie anemii zmusza do zmiany planu leczenia, w istotny sposób wp³ywaj¹c na uzyskiwane wyniki. Poza tym wp³ywaj¹c negatywnie na wydolnoœæ organizmu znacznie obni a jakoœæ ycia chorych. W piœmiennictwie œwiatowym nie znajduje siê zbyt wielu doniesieñ poruszaj¹cych problem leczenia niedokrwistoœci w przebiegu raka jajnika [8, 9, 12, 21]. Jednym z nich jest opracowanie badañ przeprowadzonych przez naukowców z The Netherlands Cancer Institut [8]. Do badañ kwalifikowano pacjentki, które spe³nia³y poni sze kryteria: Zrozpoznany rak jajnika, ZHGB poni ej 13 g/dl, Zleczone chemioterapi¹ na bazie cisplatyny w dawce co najmniej 75 mg/m 2 lub carboplatyny 350 mg/m 2 lub wiêcej. Chore podzielono na 3 grupy: I podawano rhepo w dawce 150 IU/kg 3 razy/tyg.; II rhepo 300 IU/kg 3 razy/tyg.; III grupa kontrolna. Po zakoñczeniu leczenia uzyskano nastêpuj¹ce wyniki: Zmniej transfuzji w grupach leczonych rhepo (9,2 proc.) w porównaniu do grupy kontrolnej (39,4 proc.), Znie wykazano przewagi dawki 300 IU/kg nad 150 IU/kg, Zwykazano, e rhepo opóÿnia wyst¹pienie anemii w trakcie chemioterapii, Znie stwierdzono zale noœci pomiêdzy stosowaniem rhepo a skutecznoœci¹ leczenia choroby nowotworowej. W Klinice Onkologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Poznaniu stosowano ludzk¹ rekombinowan¹ erytropoetynê od czerwca do grudnia 2000 r. Lek podawano 15 pacjentkom z rozpoznanym rakiem jajnika w ró nym stopniu zaawansowania klinicznego, które leczono chemioterapi¹. Leczenie chemiczne opiera³o siê na jednym ze schematów TP (paclitaxel 135 mg/m2 + cisplatyna 75 mg/m 2 ), paclitaxel 103 jako leczenie drugiego rzutu (175 mg/m 2 ), PAC (cisplatyna + adriamycyna + cyclophosfamid). Kryterium kwalifikuj¹cym do rozpoczêcia terapii z wykorzystaniem erytropoetyny by³o stê enie HGB poni ej 7,4 mmol/l (12 g/dl). Lek podawano w dawce 150 IU/kg 2 razy w tyg. przez 4 tyg. W przypadku, gdy stê enie HGB by³o ni - sze od 6,00 mmol/l erytropoetynê podawano 3 razy w tyg. równie w dawce 150 IU/kg. Oczywiœcie, warunkiem rozpoczêcia terapii by³ brak innych przyczyn niedokrwistoœci, ujemny wywiad w kierunku choroby zakrzepowej, nadciœnienia, padaczki i podpisanie przez pacjentkê œwiadomej zgody na udzia³ w badaniu. Po wstêpnej analizie uzyskanych wyników sformu³owano nastêpuj¹ce wnioski: Zw trakcie kolejnych cykli chemioterapii tylko 1 (6 proc.) chora wymaga³a przetoczenia krwi, Zu 12 z 15 (80 proc.) chorych uzyskano wzrost HGB œrednio o 1,05 mmol/l (1,7 g/dl) (0,1 2,0 mmol/l), Zu 3 z 15 (20 proc.) pacjentek wyst¹pi³o obni enie HGB, ale œrednio tylko o 0,3 mmol/l (0,1 0,5 mmol/l), Zu 2 z 3 wy ej wymienionych pacjentek (uprzednio liczne transfuzje) zahamowano gwa³towne obni anie HGB w stopniu umo liwiaj¹cym odst¹pienie od kolejnych przetoczeñ, Znie stwierdzono adnych efektów ubocznych, które mo na by wi¹zaæ z rhepo, Zu wszystkich chorych stwierdzono wzrost komfortu ycia mierzonego w 10-punktowej liniowej skali œrednio o 3,5 punktu [3 6], Zwp³yw leczenia rhepo na przebieg choroby nowotworowej i wyniki leczenia jest trudny do oceny i wymaga dalszej obserwacji. DZIA ANIA UBOCZNE ERYTROPOETYNY Kilka zdañ nale y poœwiêciæ efektom ubocznym rhepo. Najczêœciej wymienia siê tu nadciœnienie têtnicze, objawy grypopodobne objawiaj¹ce siê bólem g³owy, bólami stawów i miêœni, uczuciem rozbicia. Poza tym pojawiæ siê mog¹ skórne objawy alergiczne (wysypki), drgawki u pacjentów z padaczk¹, powik³ania zatorowo-zakrzepowe. Poniewa erytropoetyna jest czynnikiem wzrostu, rozwa a siê mo liwoœæ wp³ywu na progresjê nowotworu. Najczêstsze z dzia³añ ubocznych by³o obserwowane przy do ylnym podawaniu leku, które powodowa³o wysokie stê enia erytropoetyny we krwi i gwa³townym wyrzutem nowo powsta³ych krwinek do obiegu. Skutkiem tego by³ wzrost objêtoœci krwi i skokowy wzrost ciœnienia têtniczego. Przy stosowaniu podskórnym erytropoetyny czêstoœæ wystêpowania nadciœnienia jest ni - sza ze wzglêdu na ni sze o 2/3 maksymalne stê enia leku i na d³u szy okres jego dzia³ania. Nale y równie zaznaczyæ, i powik³anie to czêsto dotyczy³o pacjentów lecz¹cych siê z powodu nadciœnienia têtni-
5 104 Wspó³czesna Onkologia czego. Przy wyeliminowaniu chorych na nadciœnienie i przy podskórnym podawaniu leku nadciœnienie pojawia³o siê o 5,6 proc. czêœciej ni w grupach nie leczonych rhepo [4]. PODSUMOWANIE Analiza danych z piœmiennictwa i doœwiadczenia w³asne potwierdzaj¹ skutecznoœæ rhepo w leczeniu niedokrwistoœci nowotworowej. Odpowiednia kwalifikacja pacjentów pozwala racjonalnie korzystaæ z leku. Zaobserwowano, e rhepo stosowana w trakcie leczenia radio- i/lub chemioterapi¹ przez poprawê wyników morfologii, a co za tym idzie przez lepsze utlenowanie tkanek w istotny sposób poprawia uzyskiwane wyniki leczenia nowotworu. Rekombinowana ludzka erytropoetyna zmniejsza zapotrzebowanie na przetoczenia masy erytrocytarnej (ME) oraz iloœæ krwi przetoczonej w przeliczeniu na jednego pacjenta o ok. 50 proc. Efekty uboczne stosowania rhepo u chorych z niedokrwistoœci¹ nowotworow¹ wystêpuj¹ z podobn¹ czêstotliwoœci¹, jak w odpowiednich grupach kontrolnych [4, 15, 16]. Stê enie HGB po zakoñczonej terapii przeciwnowotworowej mo e byæ wskaÿnikiem prognostycznym prze ycia pacjentów, gdy zauwa ono pozytywn¹ korelacjê pomiêdzy stê eniem HGB na koñcu leczenia przeciwnowotworowego a czasem prze ycia pacjentów. Wp³yw rhepo na progresjê nowych zmian nowotworowych przez ewentualn¹ trwa³¹ dominacjê linii erytropoetycznej w szpiku czy czêsto rozwa any efekt wyczerpania potencja³u krwiotwórczego szpiku nie zosta³ potwierdzony adnymi badaniami i wymaga dalszej analizy. Podsumowuj¹c mo na powiedzieæ, e z uwagi na niedogodnoœci i niebezpieczeñstwa w stosowaniu przetoczeñ krwi erytropoetyna stanowi dobr¹ alternatywê w zapobieganiu i leczeniu niedokrwistoœci nowotworowej. W przypadku jej stosowania efekt terapeutyczny utrzymuje siê przez kilka tyg. po zakoñczeniu leczenia, w przeciwieñstwie do przetaczania masy erytrocytarnej dodatkowo hamuj¹cej powstawanie w³asnych krwinek czerwonych. Poprzez wzrost wskaÿników hematologicznych, a co za tym idzie wydolnoœci chorych ludzka rekombinowana erytropoetyna znacznie poprawia jakoœæ i komfort ycia pacjentów z rozpoznaniem nowotworowym. Natomiast wp³ywaj¹c na skutecznoœæ leczenia przeciwnowotworowego radioterapia, pozytywnie wp³ywa na uzyskiwane wyniki leczenia i wyd³u a czas prze ycia pacjentów. Wydaje siê, e stale rosn¹ce koszty uzyskania dobrej jakoœciowo krwi pe³nej i masy erytrocytarnej do transfuzji i walka o bezpieczne leczenie pacjentów zapal¹ zielone œwiat³o dla szerokiego wykorzystania ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny w walce z niedokrwistoœci¹ u pacjentów z rozpoznaniem nowotworowym. PIŒMIENNICTWO 1. Ludwig H. Epoetin in cancer-related anaemia. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 (Suppl 2): Ludwig H, Elke F. Anaemia of Cancer Patients: Patient Selection and Patient Stratification for Epoetin Treatment. Seminars in Oncology 1998; No 3., Suppl 7: Thatcher N. Management of Chemotherapy Induced Anemia in Solid Tumors. Seminars in Oncology 1998; No 3., Suppl 7: Beguin Y. A Risk Benefit Assessment of Epoetin in the Management of Anaemia Associated with Cancer. Drug Safety 1998 Oct; 19 (4): Barosi G. Control of erythropoietin production in man. Haematologica 1993; 78: Lavey RS. Clinical Trial Experience Using Erythropoietin During Radiation Therapy. 7. Nowrousian MR. Recombinant human erythropoietin in the treatment of cancer related or chemotherapy inducted anaemia in patients with solid tumors. Medical Oncology 1998; 15 (Supp 1), Ten Bokkel Huiniki WW, De Swart CAM, et al. Controlled multicentre study of the influence of subcutaneous recombinant human erythropoietin on anaemia on transfusion dependency in patients with ovarian carcinoma treated with platinum based chemotherapy. Medical Oncology 1998; 15: Ten Bokkel Huiniki WW, Dercksen MW, Van Tinteren H. Further studies to ameliorate toxicity of carboplatin. Seminars in Oncology 1994; Vol. 21, Suppl. 2 (April): Dusenbery KE, McGuire WA, Holt PJ, Carson LF, Fowler JM, Twiggs LB, Potish RA. Erythropoietin increases haemoglobin during radiation therapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 29: Glapsy J, Bukowski R, Steinberg D, et al. Impact of therapy with epoetin alfa on clinical outcomes in patients with nonmyeloid malignancies during cancer chemotherapy in community oncology practice. J Clin Oncol 1997; 15: Chudek J, Wiêcek A, Kokot F, Grochal A, Œwita³a J, Kanwiszer J. Stê enie erytropoetyny w surowicy u kobiet z guzami macicy lub jajnika. Przegl¹d Lekarski 1998; 55: 2: Kowalski DM, Jaœkiewicz P, Krzakowski M, Zajda M. Zastosowanie erytropoetyny u chorych na nowotwory z³oœliwe leczonych napromienianiem. Wspó³czesna Onkologia 2000; 1: Jêdrzejczak WW, Podolak-Dawidziak M, et al. Cytokiny. Zastosowanie kliniczne Dunphy FR, Harrison BR, Dunleavy TL, Rodriguez JJ, Hilton JG, Boyd JH, Erythropoietin reduces anaemia and transfusions a randomised trial with or without erythropoietin during chemotherapy. Cancer 1999; Vol 86; nr 7; Dunphy FR, Dunleavy TL, Harrison BR, Boyd JH, Varvarez MA, Dunphy CH, Rodriguez JJ, McDonough EM, Minster JR, McGrady MD. Erythropoietin reduces anaemia and transfusions after chemotherapy with Paclitaxel and Carboplatin. Cancer 1997; Vol 79; nr 8; Abels RI, Rudnick SA. Erythropoietin evolving clinical applications. Exp Hematol 1991; 19: Smaniotto D, Luzi S, Morganti AG, Cellini N. Prognostic significance of anemia and role of erythropoietin in radiation therapy. Tumori 2000; 86, 1, Abstract. 19. Henke M, Guttenberger R. Erythropoietin in radiation oncology A review. 1st international conference, Freiburg, June 11-12, Oncology 2000; 58: 2, Henry D, Abels R, Larholt K. Prediction of response to recombinant human erythropoietin therapy in cancer patients. Blood 85: Markman M, Reichman B, Hakes T, et al. The use of recombinant human erythropietin to prevent carboplatin inducted anemia. Gynecol Oncology 1993; Ludwig H, Fritz E, Leitgeb C, et al. Prediction of response to erythropoietin treatment in chronic anemia of cancer. Blood 1994; 84: ADRES DO KORESPONDENCJI prof. dr hab. med. Marek Spaczyñski Klinika Onkologii Ginekologicznej Katedra Ginekologii i Po³o nictwa Akademia Medyczna ul. Polna Poznañ fax (061)
LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI
Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność
Typ histopatologiczny
Typ histopatologiczny Wiek Stopieo zróżnicowania nowotworu Typ I (hormonozależny) Adenocarcinoma Adenoacanthoma Naciekanie przestrzeni naczyniowych Wielkośd guza Typ II (hormononiezależny) Serous papillary
Dr hab. n. med. Paweł Blecharz
BRCA1 zależny rak piersi i jajnika odmienności diagnostyczne i kliniczne (BRCA1 dependent breast and ovarian cancer clinical and diagnostic diversities) Paweł Blecharz Dr hab. n. med. Paweł Blecharz Dr
LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI
Nazwa programu: Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 załącznik nr 18 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI
Rak jajnika. Prof. Mariusz Bidziński. Klinika Ginekologii Onkologicznej
Rak jajnika Prof. Mariusz Bidziński Klinika Ginekologii Onkologicznej Współpraca z firmami: Roche, Astra Zeneca, MSD, Olympus Mutacje w genach BRCA1 i BRCA2 Materiały edukacyjne Astra Zeneca Mutacje w
Wybór najistotniejszych publikacji z roku 2013 Lancet (IF-39)/Lancet Oncology (IF-25)/ Oncologist
Wybór najistotniejszych publikacji z roku 2013 Lancet (IF-39)/Lancet Oncology (IF-25)/ Oncologist (IF-4) Dr n. med. Lubomir Bodnar Klinika Onkologii, Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Warszawa
LECZENIE BÓLU OPARZENIOWEGO U DZIECI
LECZENIE BÓLU OPARZENIOWEGO U DZIECI Krzysztof Kobylarz, Iwona Szlachta-Jezioro, Ma³gorzata Maciejowska-Sata³a 15 Ból jest sta³ym objawem choroby oparzeniowej. Leczenie go u dzieci jest zadaniem niezwykle
KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów
Niedokrwistość u pacjentów OIT opracowała lek. Paulina Kołat
Niedokrwistość u pacjentów OIT opracowała lek. Paulina Kołat na podstawie Anaemia during critical illness T.S. Walsh, Ezz-El El-Din Saleh Br J Anaesth, July 2006 DEFINICJA Stężenie hemoglobiny poniżej
Program dotyczy wyłącznie kontynuacji leczenia pacjentów włączonych do programu do dnia 30.03.2008.
załącznik nr 7 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Program dotyczy wyłącznie kontynuacji leczenia pacjentów włączonych do programu do dnia 30.03.2008. 1. Nazwa programu:
Wydłużenie życia chorych z rakiem płuca - nowe możliwości
Wydłużenie życia chorych z rakiem płuca - nowe możliwości Pulmonologia 2015, PAP, Warszawa, 26 maja 2015 1 Epidemiologia raka płuca w Polsce Pierwszy nowotwór w Polsce pod względem umieralności. Tendencja
NiedokrwistoÊç u dzieci algorytm post powania
NiedokrwistoÊç u dzieci algorytm post powania 1 NiedokrwistoÊç u dzieci algorytm post powania Dr hab. n. med. Teresa Jackowska Klinika Pediatrii Centrum Medycznego Kszta cenia Podyplomowego w Warszawie
Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE
Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Dolegliwoœci i objawy Co siê ze mn¹ dzieje? Co mo e wskazywaæ na problem z tarczyc¹? Prawdê mówi¹c, trudno to jednoznacznie stwierdziæ. Niektórzy pacjenci czuj¹ siê zmêczeni i przygnêbieni,
Czy wiemy jak u chorych na raka gruczołu krokowego optymalnie stosować leczenie systemowe w skojarzeniu z leczeniem miejscowym?
Czy wiemy jak u chorych na raka gruczołu krokowego optymalnie stosować leczenie systemowe w skojarzeniu z leczeniem miejscowym? Piotr Potemski Klinika Chemioterapii Nowotworów Katedry Onkologii Uniwersytet
Nadciœnienie têtnicze4
Nadciœnienie têtnicze4 Komórkowe sk³adniki od ywcze w zapobieganiu i terapii wspomagaj¹cej Fakty na temat nadciœnienia têtniczego Dlaczego Programy Zdrowia Komórkowego pomagaj¹ pacjentom z nadciœnieniem
Rak piersi. Doniesienia roku Renata Duchnowska Klinika Onkologii Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Rak piersi Doniesienia roku 2014 Renata Duchnowska Klinika Onkologii Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Miejscowe leczenie Skrócone napromienianie części piersi (accelerated partial breast irradiation;
7 Oparzenia termiczne
7 Oparzenia termiczne Nastêpstwa i zagro enia... 162 Jak oparzenie penetruje w g³¹b skóry?.... 163 Zagro enia przy rozleg³ych oparzeniach.... 164 Kiedy nale y iœæ do lekarza?... 164 Preparaty naturalne
Użyteczność kliniczna parametrów hematologicznych
Użyteczność kliniczna parametrów hematologicznych ADVIA 120 / 2120 Nowe aspekty monitorowania leczenia PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH %Hypo w RBC CHr = ZAWARTOŚĆ Hgb W RETIC Betina Kujawa Siemens Healthcare
Personalizacja leczenia w hematoonkologii dziecięcej
MedTrends 2016 Europejskie Forum Nowoczesnej Ochrony Zdrowia Zabrze, 18-19 marca 2016 r. Personalizacja leczenia w hematoonkologii dziecięcej Prof. dr hab. n. med. Tomasz Szczepański Katedra i Klinika
CHEMIOTERAPIA I RZUTU: IP vs DOSE DENSE?
CHEMIOTERAPIA I RZUTU: IP vs DOSE DENSE? Dr n. med. Anita Chudecka-Głaz Prof. zw. dr hab. n. med. Izabella Rzepka-Górska Katedra i Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych
Raki HPV (+) ustnej części gardła. Kiedy i jak deeskalować intensywność leczenia? Dr hab. n. med. Tomasz Rutkowski Lek. Dorota Księżniak-Baran
Raki HPV (+) ustnej części gardła. Kiedy i jak deeskalować intensywność leczenia? Dr hab. n. med. Tomasz Rutkowski Lek. Dorota Księżniak-Baran Epidemiologia Chaturvedi et al. 2011 Epidemiologia Odsetek
Zespoły mielodysplastyczne
Zespoły mielodysplastyczne J A D W I G A D W I L E W I C Z - T R O J A C Z E K K L I N I K A H E M ATO LO G I I, O N KO LO G I I I C H O R Ó B W E W N Ę T R Z N YC H WA R S Z AW S K I U N I W E R S Y T
Zespó³ Dandy-Walkera bez tajemnic
Zespó³ Dandy-Walkera bez tajemnic www.fundacja.dandy-walker.org.pl Fundacja chorych na zespó³ Dandy-Walkera 64-100 Leszno ul. Bu³garska 5/10 tel./fax +48 65 520 02 33 mob. +48 662 015 362 fundacja@dandy-walker.org.pl
OncoOVARIAN Dx (Jajniki) - Raport
IMS Sp. z o.o. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 4 OncoOVARIAN Dx (Jajniki) - Raport Informacje o pacjencie Dane identyfikacyjne Kod: PRZYKLAD PESEL: 00999000000 Dane osobowe Wiek (w latach): 40 Status menopauzalny
Specjalności. Warunki GINEKOLOGIA ONKOLOGICZNA HEMATO-ONKOLOGIA DZIECIĘCA TRYB AMBULATORYJNY ENDOKRYNOLOGIA HOSPITALIZACJA
Katalog chemioterapii nie stanowi źródła wiedzy medycznej, a jest jedynie narzędziem sprawozdawczo-rozliczeniowym NFZ. W każdym przypadku za wdrożenie odpowiedniej terapii zgodnie z aktualną wiedzą medyczną
MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 250 UWZGLÊDNIENIE PRAWA I REGULACJI PODCZAS BADANIA SPRAWOZDAÑ FINANSOWYCH
MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 250 UWZGLÊDNIENIE PRAWA I REGULACJI Wprowadzenie (Stosuje siê przy badaniu sprawozdañ finansowych sporz¹dzonych za okresy rozpoczynaj¹ce siê 15 grudnia 2009 r.
Programy przesiewowe w onkologii. Badam się więc mam pewność
Programy przesiewowe w onkologii Badam się więc mam pewność Badanie przesiewowe zorganizowane przeprowadzenie testu medycznego lub wywiadu u osób, które nie zgłaszają się po pomoc kwalifikowaną w związku
MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 520 PROCEDURY ANALITYCZNE SPIS TREŒCI
MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 520 PROCEDURY ANALITYCZNE (Stosuje siê przy badaniu sprawozdañ finansowych sporz¹dzonych za okresy rozpoczynaj¹ce siê 15 grudnia 2009 r. i póÿniej) Wprowadzenie
Koszty leczenia nowotworów złośliwych szyjki macicy w Polsce w latach na przykładzie województwa śląskiego
Koszty leczenia nowotworów złośliwych szyjki macicy w Polsce w latach 2011-2012 na przykładzie województwa śląskiego Treatment costs of malignant cervical cancer in Poland in 2011-2012 the case of Silesian
Przegląd publikacji z roku 2013 Cancer New England Journal of Medicine Annals of Oncology
Przegląd publikacji z roku 2013 Cancer New England Journal of Medicine Annals of Oncology Renata Zaucha HOT TOPICS 2014 w Onkologii Ginekologicznej Warszawa Wybrane publikacje 1 Annals of Oncology 2013;
Leki biologiczne i czujność farmakologiczna - punkt widzenia klinicysty. Katarzyna Pogoda
Leki biologiczne i czujność farmakologiczna - punkt widzenia klinicysty Katarzyna Pogoda Leki biologiczne Immunogenność Leki biologiczne mają potencjał immunogenny mogą być rozpoznane jako obce przez
WP YW STRUKTURY U YTKÓW ROLNYCH NA WYNIKI EKONOMICZNE GOSPODARSTW ZAJMUJ CYCH SIÊ HODOWL OWIEC. Tomasz Rokicki
46 ROCZNIKI NAUK ROLNICZYCH, T. ROKICKI SERIA G, T. 94, z. 1, 2007 WP YW STRUKTURY U YTKÓW ROLNYCH NA WYNIKI EKONOMICZNE GOSPODARSTW ZAJMUJ CYCH SIÊ HODOWL OWIEC Tomasz Rokicki Katedra Ekonomiki i Organizacji
Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
Niedokrwistość w przebiegu choroby nowotworowej diagnostyka i leczenie
Współczesna Onkologia (2006) vol. 10; 9 (475 484) Niedokrwistość towarzysząca chorobie nowotworowej jest poważnym problemem klinicznym. Prawidłowa diagnostyka oparta na rozważeniu wszystkich możliwych
Rak trzustki cele terapeutyczne. Sekwencja leczenia.
Rak trzustki cele terapeutyczne. Sekwencja leczenia. Leszek Kraj Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny W
RAK PŁUCA A CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE
Beata Brajer-Luftmann Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej UM w Poznaniu TPT 30.11.2013r. Najczęstszy nowotwór na świecie (ok. 1,2 mln zachorowań i ok. 1,1ml zgonów)
PAKIET ONKOLOGICZNY W PYTANIACH I ODPOWIEDZIACH
PAKIET ONKOLOGICZNY W PYTANIACH I ODPOWIEDZIACH Warszawa 2015 1 Autor: ukasz Puchalski Wydawca: Kancelaria Doradcza Rafa³ Piotr Janiszewski ul. Wiejska 12 00-490 Warszawa www.kancelaria.janiszewski.med.pl
Rak trzustki - chemioterapia i inne metody leczenia nieoperacyjnego. Piotr Wysocki Klinika Onkologiczna Centrum Onkologii Instytut Warszawa
Rak trzustki - chemioterapia i inne metody leczenia nieoperacyjnego Piotr Wysocki Klinika Onkologiczna Centrum Onkologii Instytut Warszawa RAK TRZUSTKI U 50% chorych w momencie rozpoznania stwierdza się
Leki immunomodulujące-przełom w leczeniu nowotworów hematologicznych
Leki immunomodulujące-przełom w leczeniu nowotworów hematologicznych Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny Warszawa
Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014
Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leki przeciwpłytkowe (ASA, clopidogrel) Leki przeciwzakrzepowe (heparyna, warfin, acenocumarol) Leki trombolityczne
Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana.
Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Brygida Kwiatkowska Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Programy lekowe dla
S T R E S Z C Z E N I E
STRESZCZENIE Cel pracy: Celem pracy jest ocena wyników leczenia napromienianiem chorych z rozpoznaniem raka szyjki macicy w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, porównanie wyników leczenia chorych napromienianych
Niedokrwistość w ciąży
Dr hab. n. med. Mariusz Jasik II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM Kierownik : prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski Niedokrwistość w ciąży Na podst.: Ciąża wysokiego ryzyka (red. G.H.
ukasz Sienkiewicz* Zarz¹dzanie kompetencjami pracowników w Polsce w œwietle badañ
Komunikaty 97 ukasz Sienkiewicz* Zarz¹dzanie kompetencjami pracowników w Polsce w œwietle badañ W organizacjach dzia³aj¹cych na rynku polskim w ostatnim czasie znacz¹co wzrasta zainteresowanie koncepcj¹
Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego
Lek. Łukasz Głogowski Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Opiekun naukowy: Dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Zajdel Zakład Profilaktyki Chorób
NOWOTWORY TRZUSTKI KLUCZOWE DANE, EPIDEMIOLOGIA. Dr n. med. Janusz Meder Prezes Polskiej Unii Onkologii 4 listopada 2014 r.
NOWOTWORY TRZUSTKI KLUCZOWE DANE, EPIDEMIOLOGIA Dr n. med. Janusz Meder Prezes Polskiej Unii Onkologii 4 listopada 2014 r. Najczęstsza postać raka trzustki Gruczolakorak przewodowy trzustki to najczęstsza
SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Rozdzia³ 1
SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Rozdzia³ 1 NADCIŒNIENIE TÊTNICZE JAKO PROBLEM ZDROWOTNY prof. dr hab. n. farm. S³awomir Lipski,
EBM w farmakoterapii
EBM w farmakoterapii Dr Przemysław Niewiński Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM Wrocław EBM Evidence Based Medicine (EBM) "praktyka medyczna
Bogdan Nogalski*, Anna Wójcik-Karpacz** Sposoby motywowania pracowników ma³ych i œrednich przedsiêbiorstw
Bogdan Nogalski*, Anna Wójcik-Karpacz** Sposoby motywowania pracowników ma³ych i œrednich przedsiêbiorstw Artyku³ zawiera rozwa ania zwi¹zane ze sposobami motywowania pracowników w sektorze MŒP. Autorzy
Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT
Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT Katarzyna Rutkowska Szpital Kliniczny Nr 1 w Zabrzu Wyniki leczenia (clinical outcome) śmiertelność (survival) sprawność funkcjonowania (functional outcome) jakość
Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją
234 Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją The effectiveness of local anesthetics in the reduction of needle
Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu
Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.
Umiejscowienie trzeciego oka
Umiejscowienie trzeciego oka Tilak czerwony, cynobrowy znak, wprowadzono jako wskaÿnik i symbol nieznanego œwiata. Nie mo na go na³o yæ gdziekolwiek i tylko ktoœ, kto potrafi przy³o yæ rêkê do czo³a i
W dniu 09.01.2004 odbyło się posiedzenie grupy ekspertów powołanych przez Zarząd
W dniu 09.01.2004 odbyło się posiedzenie grupy ekspertów powołanych przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wraz z reprezentantami genetyków polskich. W wyniku dwudniowej dyskusji opracowano
Anemia w terminalnym okresie choroby nowotworowej alternatywy postępowania
Andrzej Kukiełka, Jan Iwaszczyszyn Krakowska Poradnia Opieki Paliatywnej ul. Wielicka 267, 30-663 Kraków Anemia w terminalnym okresie choroby nowotworowej alternatywy postępowania Wstęp Niedokrwistość
Zarządzanie jakością
Zarządzanie jakością VERLAG DASHÖFER Wydawnictwo VERLAG DASHOFER Sp. z o.o. Świat profesjonalnej wiedzy VERLAG DASHÖFER Wydawnictwo VERLAG DASHOFER Sp. z o.o. Œwiat profesjonalnej wiedzy al. Krakowska
LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34)
Załącznik B.6. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH
Kiedy lekarz powinien decydować o wyborze terapii oraz klinicznej ocenie korzyści do ryzyka stosowania leków biologicznych lub biopodobnych?
Kiedy lekarz powinien decydować o wyborze terapii oraz klinicznej ocenie korzyści do ryzyka stosowania leków biologicznych lub biopodobnych? prof. dr hab. med.. Piotr Fiedor Warszawski Uniwersytet Medyczny
Ginekolodzy onkolodzy z całej Polski debatowali w ŚCO
Ginekolodzy onkolodzy z całej Polski debatowali w ŚCO O tym jak skutecznie leczyć nowotwory ginekologiczne oraz jak planować rodzinę w obliczu choroby nowotworowej rozmawiali ginekolodzy z ośrodków onkologicznych
Znaczenie PFS oraz OS w analizach klinicznych w onkologii
Znaczenie PFS oraz OS w analizach klinicznych w onkologii experience makes the difference Magdalena Władysiuk, lek. med., MBA Cel terapii w onkologii/hematologii Kontrola rozwoju choroby Kontrola objawów
Depresja i lêk u chorych z nowotworami z³oœliwymi
Wspó³czesna Onkologia (2005) vol. 9; 9 (396 403) Pacjenci ze stwierdzon¹ chorob¹ nowotworow¹ nara eni s¹ bardzo na wyst¹pienie lêku i depresji. Przyczyn¹ s¹ zarówno zmiany biologiczne, zachodz¹ce w organizmie,
ZAPROSZENIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ( )
ZAPROSZENIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ (2015-08-03) PROFILAKTYKA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA ADRESACI - Osoby zadeklarowane do lekarza POZ, w wieku 35, 40, 45,
Leczenie anemii u chorych na nowotwory z³oœliwe
Wspó³czesna Onkologia (2002) vol. 6; 10 (654 663) Niedokrwistoœæ wystêpuje u 50 proc. chorych leczonych z powodu nowotworów z³oœliwych. Wykazuje ona charakterystyczne podobieñstwo do niedokrwistoœci chorób
MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 530 BADANIE WYRYWKOWE (PRÓBKOWANIE) SPIS TREŒCI
MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 530 BADANIE WYRYWKOWE (PRÓBKOWANIE) (Stosuje siê przy badaniu sprawozdañ finansowych sporz¹dzonych za okresy rozpoczynaj¹ce siê 15 grudnia 2009 r. i póÿniej)
WARSZAWSCY LEKARZE ZASTOSOWALI NOWĄ METODĘ LECZENIA RAKA JAJNIKA
WARSZAWSCY LEKARZE ZASTOSOWALI NOWĄ METODĘ LECZENIA RAKA JAJNIKA..,WWW.MONEY.PL ( 00:00:00) www.money.pl/archiwum/wiadomosci_agencyjne/pap/artykul/warszawscy;lekarze;zastosowali;nowa;metode;leczenia;raka;j
Katarzyna Pogoda Warszawa, 23 marca 2017 roku
Chemioterapia doustna i podskórne metody podawania leków w raku piersi. Lepsza jakość życia pacjentek Katarzyna Pogoda Warszawa, 23 marca 2017 roku Rak piersi - heterogenna choroba Stopień zaawansowania
Wybrane wskaźniki hematologiczne i biochemiczne u chorych na raka szyjki macicy z anemią
diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2009 Volume 45 Number 1 65-74 Praca oryginalna Original Article Wybrane wskaźniki hematologiczne i biochemiczne u chorych na raka szyjki macicy
Mgr inż. Aneta Binkowska
Mgr inż. Aneta Binkowska Znaczenie wybranych wskaźników immunologicznych w ocenie ryzyka ciężkich powikłań septycznych u chorych po rozległych urazach. Streszczenie Wprowadzenie Według Światowej Organizacji
Pułapki z pozycji radioterapeuty GLEJAKI. dr n. med. Milena Szacht Centrum Radioterapii CSK MSWiA w Warszawie
Pułapki z pozycji radioterapeuty GLEJAKI dr n. med. Milena Szacht Centrum Radioterapii CSK MSWiA w Warszawie Pułapka 1 błędne przekonanie o dobrej skuteczności medycyny w leczeniu glejaków Jestem dobrym
Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania
Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania Witamy w naszej Stacji Dializ Dlaczego potrzebujê przeszczepienia nerki? Kiedy nerki przestaj¹ funkcjonowaæ istniej¹ trzy dostêpne metody leczenia: Hemodializa
Bezp³atne badania dla kobiet w ramach programów profilaktycznych 02.05.2016.
Bezp³atne badania dla kobiet w ramach programów profilaktycznych 02.05.2016. Bezp³atne badania dla kobiet w ramach programów profilaktycznych- MAMMOGRAFIA I CYTOLOGIA Ma³opolski Oddzia³ Wojewódzki Narodowego
CO WARTO WIEDZIEĆ NIEDOKRWISTOŚĆ w chorobie nowotworowej
Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej oraz Fundacja Tam i z Powrotem CO WARTO WIEDZIEĆ NIEDOKRWISTOŚĆ w chorobie nowotworowej Patronat merytoryczny: Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej WWW.PROGRAMEDUKACJIONKOLOGICZNEJ.PL
Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł
Spis treści. Wlosy04.qxd 4/7/07 1:33 PM Page 5
Wlosy04.qxd 4/7/07 1:33 PM Page 5 Spis treści Włosy nie muszą wypadać.............................. 7 Biologia włosów...................................... 10 Skóra i w³osy.....................................
OPTYMALNE SCHEMATY LECZENIA A PLANOWANIE ZASOBÓW W ONKOLOGII. PRZYKŁAD RAKA PIERSI. V LETNIA AKADEMIA ONKOLOGICZNA dla DZIENNIKARZY
OPTYMALNE SCHEMATY LECZENIA A PLANOWANIE ZASOBÓW W ONKOLOGII PRZYKŁAD RAKA PIERSI V LETNIA AKADEMIA ONKOLOGICZNA dla DZIENNIKARZY Ewelina Żarłok Revelva Concept Warszawa, 6 sierpnia 2015 1 CZYM JEST MODEL
Informacja dla chorego na temat operacji. przeszczepienie nerki. oraz Formularz œwiadomej zgody chorego na operacjê przeszczepienia nerki
biomedycznych, które to umo liwi¹. Wszystko wskazuje na to, e w perspektywie tego stulecia mo liwoœci technologii genetycznej zmieni¹ ca³kowicie nasze odczuwanie i rozumienie w³asnej cielesnoœci, a oferowane
Młode kobiety z rakiem piersi co możemy im zaoferować? Katarzyna Pogoda
Młode kobiety z rakiem piersi co możemy im zaoferować? Katarzyna Pogoda Definicje, epidemiologia Młode chore na raka piersi do 40 rż. Bardzo młode chore na raka piersi do 35 rż. Statystyki rak piersi
Biologiczne podstawy radioterapii Wykład 4 podstawy radioterapii
Biologiczne podstawy radioterapii Wykład 4 podstawy radioterapii czyli dlaczego komórki nowotworowe są bardziej wrażliwe na działanie promieniowania jonizującego od komórek prawidłowych? A tumor is a conglomerate
Przypadek kliniczny Akademia Żywienia w Onkologii. Małgorzata Misiak
Przypadek kliniczny Akademia Żywienia w Onkologii Małgorzata Misiak Pacjentka TP l.61 Wzrost 154 cm Wyjściowa masa ciała 47 kg BMI 19.8 Hb 9.8 g/dl; Lym 1.66 G/l TP 56.2 g/l; Alb 28.5 g/l; Prealb 14.0
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CHORÓB NOWOTWOROWYCH
PRZYKŁADOWA PULA PYTAŃ DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CHORÓB NOWOTWOROWYCH Markery nowotworowe nie są powszechnie stosowane w badaniu przesiewowym ludności ze względów finansowych mimo potwierdzonego wpływu
Rola i zakres limfadenektomii w raku pęcherza moczowego
Tomasz Borkowski Department of Urology Medical University of Warsaw Rola i zakres limfadenektomii w raku pęcherza moczowego VII Pomorskie spotkanie Uroonkologiczne Rak pęcherza moczowego Henry Gray (1825
LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C-34)
Załącznik B.6. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C-34) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH
PLATFORMA DIALOGU DLA ONKOHEMATOLOGII Model kompleksowej i koordynowanej opieki onkohematologicznej Wyniki badania ankietowego
PLATFORMA DIALOGU DLA ONKOHEMATOLOGII Model kompleksowej i koordynowanej opieki onkohematologicznej Wyniki badania ankietowego Warszawa, 24 kwietnia 2018 r. Cancer Care: Assuring quality to improve survival,
Odmienności podejścia terapeutycznego w rzadszych podtypach raka jajnika
Odmienności podejścia terapeutycznego w rzadszych podtypach raka jajnika Rak jajnika: nowe wyzwania diagnostyczno - terapeutyczne Warszawa, 15-16.05.2015 Dagmara Klasa-Mazurkiewicz Gdański Uniwersytet
Udział czynników demograficznych w kształtowaniu wyników leczenia raka jajnika na podstawie materiału Gdyńskiego Centrum Onkologii
Lek. med. Andrzej Kmieć Udział czynników demograficznych w kształtowaniu wyników leczenia raka jajnika na podstawie materiału Gdyńskiego Centrum Onkologii Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Zakład
NIEDOKRWISTOŚĆ W CIĄŻY JULIA ZARĘBA-SZCZUDLIK
NIEDOKRWISTOŚĆ W CIĄŻY JULIA ZARĘBA-SZCZUDLIK Niedokrwistość Stan charakteryzujący się obniżeniem stężenia hemoglobiny w jednostce objętości krwi, poniżej normy uzależnionej od wieku i płci K: 11-15 mg%
CZWARTEK r. INTERAKTYWNE WARSZTATY SZKOLENIOWE. Moderatorzy: prof. dr hab. med. Zbigniew Kojs prof. dr hab. med.
CZWARTEK 08.09.2016 r. INTERAKTYWNE WARSZTATY SZKOLENIOWE Moderatorzy: prof. dr hab. med. Zbigniew Kojs prof. dr hab. med. Łukasz Wicherek 15:00-17:00 Miejsce wielonarządowej resekcji w leczeniu chorych
SYSTEM INFORMACJI GEOGRAFICZNEJ JAKO NIEZBÊDNY ELEMENT POWSZECHNEJ TAKSACJI NIERUCHOMOŒCI**
GEODEZJA l TOM 12 l ZESZYT 2/1 l 2006 Piotr Cichociñski*, Piotr Parzych* SYSTEM INFORMACJI GEOGRAFICZNEJ JAKO NIEZBÊDNY ELEMENT POWSZECHNEJ TAKSACJI NIERUCHOMOŒCI** 1. Wstêp Nieunikniona zapewne w przysz³oœci
INNOWACJE W LECZENIU RAKA NERKI- OCENA DOSTĘPNOŚCI W POLSCE. Prof. Cezary Szczylik Lek. Przemysław Langiewicz CSK WIM
INNOWACJE W LECZENIU RAKA NERKI- OCENA DOSTĘPNOŚCI W POLSCE Prof. Cezary Szczylik Lek. Przemysław Langiewicz CSK WIM I/II linia leczenia rozsianego raka nerki Pazopanib - Produkt Votrient jest wskazany
Onkologia - opis przedmiotu
Onkologia - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Onkologia Kod przedmiotu 12.0-WL-Lek-On Wydział Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Kierunek Lekarski Profil praktyczny Rodzaj studiów jednolite
Tyreologia opis przypadku 9
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 9 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Tyreologia Opis przypadku European Society of Endocrinology Clinical
Radioterapia stereotaktyczna. Rafal Dziadziuszko Gdański Uniwersytet Medyczny
Radioterapia stereotaktyczna przerzutów do OUN Rafal Dziadziuszko Gdański Uniwersytet Medyczny Urządzenia do RT stereotaktycznej - nóż gamma Urządzenia do RT stereotaktycznej - nóż gamma Urządzenia do
Niech on te leki odstawi na rok albo napisze, że mogę wszczepić implant na styku stomatologii, reumatologii i metabolizmu kości
Niech on te leki odstawi na rok albo napisze, że mogę wszczepić implant na styku stomatologii, reumatologii i metabolizmu kości Mariusz Korkosz Zakład Reumatologii i Balneologii UJ CM Oddział Reumatologii
jakoœæ bazy danych. AUTOMATYKA 2005 Tom 9 Zeszyt 3 1. Wprowadzenie 2. Pojêcie jakoœci bazy danych Wojciech Janicki *
AUTOMATYKA 2005 Tom 9 Zeszyt 3 Wojciech Janicki * Jakoœæ bazy danych 1. Wprowadzenie Powszechny rozwój informatyki sprawia, e wkracza ona w coraz to nowe dziedziny ycia, systemy informatyczne staj¹ siê
INFORMACJA DLA PACJENTA oraz ŒWIADOMA ZGODA NA BADANIE Gastroskopia
ISO 9001-2008 ul. Storczykowa 8/10, 87-100 Toruñ REJESTRACJA TELEFONICZNA: 56 659 48 00, 56 659 48 01 TELEFON DO PRACOWNI ENDOSKOPOWEJ: 56 659 48 32 REJESTRACJA e-mail: rejestracja.matopat@tzmo.com.pl
Opracowa³ Rafa³ Piotr Janiszewski. ABC rozliczeñ z p³atnikiem w roku 2010 w systemie jednorodnych grup pacjentów w onkologii
Opracowa³ Rafa³ Piotr Janiszewski ABC rozliczeñ z p³atnikiem w roku 2010 w systemie jednorodnych grup pacjentów w onkologii Warszawa 2010 1 ABC rozliczeñ z p³atnikiem w roku 2010 w systemie jednorodnych
Clinical Trials. Anna Dziąg, MD, ąg,, Associate Director Site Start Up Quintiles
Polandchallenges in Clinical Trials Anna Dziąg, MD, ąg,, Associate Director Site Start Up Quintiles Poland- legislation 1996-2003 Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r o zawodach lekarza i lekarza dentysty, z
Zespół Gilberta u chorego z rozpoznaniem przewlekłego wzw B, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i HFE-hemochromatozy
Zespół Gilberta u chorego z rozpoznaniem przewlekłego wzw B, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i HFE-hemochromatozy Katarzyna Sikorska Gdański Uniwersytet Medyczny ABC Hepatologii dziecięcej 16.10-17.10.2015,
Czy chore na raka piersi z mutacją BRCA powinny otrzymywać wstępną. Klinika Onkologii i Radioterapii
Czy chore na raka piersi z mutacją BRCA powinny otrzymywać wstępną chemioterapię z udziałem cisplatyny? Jacek Jassem Klinika Onkologii i Radioterapii Gdańskiego ń Uniwersytetu t Medycznego Jaka jest siła
BADANIA WYTRZYMA OŒCI NA ŒCISKANIE PRÓBEK Z TWORZYWA ABS DRUKOWANYCH W TECHNOLOGII FDM
dr in. Marek GOŒCIAÑSKI, dr in. Bart³omiej DUDZIAK Przemys³owy Instytut Maszyn Rolniczych, Poznañ e-mail: office@pimr.poznan.pl BADANIA WYTRZYMA OŒCI NA ŒCISKANIE PRÓBEK Z TWORZYWA ABS DRUKOWANYCH W TECHNOLOGII