Leczenie anemii u chorych na nowotwory z³oœliwe

Transkrypt

1 Wspó³czesna Onkologia (2002) vol. 6; 10 ( ) Niedokrwistoœæ wystêpuje u 50 proc. chorych leczonych z powodu nowotworów z³oœliwych. Wykazuje ona charakterystyczne podobieñstwo do niedokrwistoœci chorób przewlek³ych. Nie tylko wp³ywa negatywnie na jakoœæ ycia chorych na nowotwory, ale mo e mieæ równie niekorzystny wp³yw na wyniki leczenia. Dlatego te leczenie anemii jest istotnym elementem leczenia podtrzymuj¹cego. Przetoczenie krwi jest szybkim i skutecznym sposobem wyrównania anemii, lecz mo- e powodowaæ ró ne powik³ania. Erytropoetyna (EPO) jest alternatywn¹, skuteczn¹ i bezpieczn¹ metod¹ leczenia anemii. Na podstawie badañ klinicznych ustalono rekomendacjê do leczenia EPO pacjentów u których poziom hemoglobiny jest ni szy ni 10 g/dl. Optymaln¹ dawkê EPO ustalono na 150 j./kg 3 razy w tyg., podawan¹ podskórnie przez minimum 4 tyg. U pacjentów, którzy nie odpowiadaj¹ pozytywnie na tê dawkê nale y rozwa yæ mo liwoœæ jej eskalacji. Je eli po 6 8 tyg. nie uzyska siê pozytywnej odpowiedzi na leczenie, kontynuowanie terapii nie wydaje siê celowe. Wnastêpnym etapie leczenia dawka EPO powinna byæ utrzymana na poziomie umo liwiaj¹cym utrzymanie poziomu hemoglobiny 12 g/dl. G³ównym wskazaniem do podawania EPO w onkologii jest anemia spowodowana chemioterapi¹ pochodnymi platyny. Równie proc. chorych na szpiczaka i ch³oniaki nieziarnicze o niskim stopniu z³oœliwoœci odpowiada pozytywnie na leczenie EPO. Z tego powodu opieraj¹c siê zarówno na przes³ankach klinicznych, jak i ekonomicznych EPO powinno byæ rozwa one jako leczenie alternatywne do transfuzji, zw³aszcza u chorych, u których mo na siê spodziewaæ anemii po leczeniu chemioterapi¹ i napromienianiem, jak te u chorych o wysokim ryzyku wyst¹pienia powik³añ poprzetoczeniowych. S³owa kluczowe: anemia, przetaczanie krwi, erytropoetyna. Leczenie anemii u chorych na nowotwory z³oœliwe Management of disease related anaemia in cancer patients Marek Pawlicki, Janusz Rolski, Tomasz Zeme³ka Klinika Chemioterapii, Centrum Onkologii Instytutu im. M. Sk³odowskiej-Curie w Krakowie Niedokrwistoœæ jest objawem czêsto towarzysz¹cym chorobie nowotworowej, zw³aszcza w zaawansowanym jej stadium. Stwierdza siê j¹ u ok. 50 proc. chorych na nowotwory z³oœliwe, przy czym u ok. 30 proc. jest ona nasilona [1, 2] i wymaga interwencji lub zmiany taktyki leczenia. Ma ona charakterystykê podobn¹ do tzw. niedokrwistoœci chorób przewlek³ych (ACD anaemia of chronic disorders). Obserwuje siê w niej obni enie produkcji erytropoetyny, zmniejszenie odpowiedzi komórek szpiku na jej dzia³anie, skrócenie czasu prze ycia krwinek czerwonych oraz zaburzenie metabolizmu elaza [3]. Retrospektywna analiza wykaza³a, i anemia wystêpuje czêsto u chorych leczonych radioi chemioterapi¹. Poziom hemoglobiny poni ej 12 g/dl obserwuje siê u 67 proc. chorych leczonych napromienianiem z powodu raka jelita grubego i odbytnicy, 63 proc. Tab. 1. Wystêpowanie niedokrwistoœci u chorych leczonych chemioterapi¹ u chorych na raka p³uca i 82 proc. w przypadku raka szyjki macicy. Tab. 1. przedstawia odsetek niedokrwistoœci u chorych leczonych ró nymi schematami chemioterapii. Niedokrwistoœæ prowadzi do wyst¹pienia hipoksji tkanek. Powoduje to wyst¹pienie wielu dolegliwoœci zg³aszanych przez chorych, takich jak os³abienie, dusznoœæ, zmniejszenie tolerancji wysi³ku, zawroty g³owy, depresja, zaburzenia koncentracji i zapamiêtywania, zaburzenia snu oraz anoreksja. Objawy te powoduj¹ obni enie jakoœci ycia u chorych na nowotwory [4]. Hipoksja tkankowa powoduje równie obni enie skutecznoœci leczenia przeciwnowotworowego. Ostra lub przewlek³a niedokrwistoœæ powoduje hipoksjê w obrêbie guza. Stê enie tlenu cz¹steczkowego w guzie jest podstaw¹ zjawiska efektu tlenowego, od którego w du- Schemat leczenia Typ nowotworu Anemia I/II* Anemia III/IV* CAF rak sutka 55 proc. 11 proc. Topotecan rak jajnika 67 proc. 32 proc. CHOP NHL 49 proc proc. Paklitaksel/ NSCLC proc proc. Karboplatyna NHL ch³oniaki nieziarnicze NSCLC niedrobnokomórkowy rak p³uca * skala WHO lub NCI

2 Wspó³czesna Onkologia (2002) vol. 6; 10 ( ) Cancer related anaemia (CRA) is reported in 50% of cancer patients. Characteristically CRA is similar to the anaemia of chronic diseases. Anaemia not only deteriorates the quality of life but has an adverse influence of the treatment outcome. Therefore, the treatment of anaemia is very important in supportive therapy. Blood transfusion is fast and efficient in the treatment of anaemia but it may cause various transfusion-related complications. Erytropoietin (EPO) provides an attractive and safe alternative in the therapy of cancer related anaemia. The guideline panel found good evidence to recommend the use of EPO as a treatment option for patients with a hemoglobin level bellow 10 g/dl. Good evidence from clinical trials supports the use of subcutaneous EPO 150 u/kg thrice a week for a minimum of 4 weeks. Dose escalation should be considered for those not responding to the initial dose. In the absence of response, continuing EPO beyond 6 to 8 weeks does no t appear to be beneficial. EPO should be titrated once the hemoglobin concentration reaches the level of 12 g/dl. The main indication for EPO therapy in oncology is anaemia following administration of platinum containing regimens. Anaemia in multiple myeloma and low-grade lymphoid malignancies responds to EPO therapy in as many as 50 75% of patients. This is why, based on both clinical and economic grounds, EPO should be considered a preferred alternative to transfusion, especially in patients who are likely to experience chemotherapy and radiotherapy induced anaemia and those at higher risk of transfusion related complications. Key words: anaemia, blood transfusion, erythropoietin. ej mierze zale y odpowiedÿ nowotworu na napromienianie. Oko³o proc. guzów znajduje siê w stanie hipoksji, co powoduje ich nisk¹ wra liwoœæ na jonizuj¹ce promieniowanie elektromagnetyczne [5]. Anemia zmniejsza równie skutecznoœæ chemioterapii [2]. W leczeniu niedokrwistoœci u chorych na nowotwory z³oœliwe mo na zastosowaæ 2 metody leczenia. Pierwsza z nich polega na przetoczeniu masy erytrocytarnej. Stosuje siê j¹ g³ównie u chorych z nasilon¹ anemi¹, gdy poziom hemoglobiny jest ni szy ni 7 8 g/dl. Leczenie to jest uci¹ liwe dla chorego, wymaga hospitalizacji oraz obarczone jest ryzykiem wyst¹pienia licznych powik³añ, zarówno infekcyjnych, jak i immunosupresyjnych. Powik³ania zwi¹zane z przetoczeniem produktów krwiopochodnych przedstawiono w tab. 2. EPO komórka macierzysta szpiku BFU E (wczesne komórki tworz¹ce gronka) CFU E (ukierunkowane komórki uk³adu czerwonokrwinkowego) proerytroblast erytroblast zasadoch³onny erytroblast polichromatyczny erytroblast kwasoch³onny retikulocyt Leczenie to pozwala wyrównaæ niedokrwistoœæ na krótki okres [6]. Jego zalet¹ s¹ stosunkowo niskie koszty oraz mo liwoœæ w miarê szybkiego wyrównania niedokrwistoœci. W ostatnim czasie obserwuje siê jednak wzrost kosztów procedury, zwi¹zany z koniecznoœci¹ wykonywania badañ wykluczaj¹cych mo liwoœæ infekcji nowymi patogenami, np. prionami b¹dÿ te wprowadzenie nowych, bardziej skutecznych metod wykrywania obecnoœci wirusów przy zastosowaniu metody PCR. Alternatywnym podejœciem do leczenia anemii u chorych na nowotwory z³oœliwe jest zastosowanie rekombinowanej ludzkiej erytorpoetyny (recombinant human erythropoietin, rhuepo). Erytropoetyna jest krwiotwórczym czynnikiem wzrostu stymuluj¹cym proliferacjê i ró nicowanie prekursorów erytrocytów [7]. Erytropoetyna wytwarzana jest EPO erytrocyt Ryc. 1. Wp³yw erytropoetyny na uk³ad czerwonokrwinkowy

3 658 Tab. 2. Powik³ania zwi¹zane z przetoczeniem produktów krwiopochodnych Reakcje potransfuzyjne hemofilia potransfuzyjna, potransfuzyjna reakcja gor¹czkowa/allogeniczna. Alloimmunizacja na antygeny krwinek czerwonych, na antygeny p³ytek krwi. Powik³ania infekcyjne bakteryjne (Yersina euterocolitica), wirusowe: HHV8 (human herpes virus), HTLV (human T lymphotropic virus), HIV (human immunodeficiency virus), priony, paso yty. Upoœledzenie mechanizmów odpornoœciowych organizmu Potransfuzyjna choroba graft-versus-host w komórkach oko³ocewkowych typu I, zlokalizowanych w korze nerki. Podczas ycia p³odowego oraz przy odpowiednio g³êbokim poziomie hipoksji u doros³ych produkowana jest równie w w¹trobie. Oddzia³ywanie hormonu na komórki efektorowe odbywa siê za poœrednictwem receptora dla erytropoetyny, maj¹cego budowê podobn¹ do innych receptorów dla czynników wzrostu. Erytropoetyna dzia³a g³ównie na komórki dojrzewaj¹ce anemia zwi¹zana z nowotworem Hb<11 g/dl nasilenie: ³agodne (Hb g/dl) umiarkowane (Hb 8 10 g/dl) ciê kie (Hb<8 g/dl) objawy bóle w kl. piersiowej dusznoœæ schorzenie wspó³istniej¹ce: schorzenia serca przewlek³a niewydolnoœæ oddechowa anemia z innych przyczyn krwawienie hemoliza niedobory pokarmowe przyczyny wrodzone Ryc. 2. Ocena anemii u chorych na nowotwory z³oœliwe linii erytroblastycznej, takie jak BFU-E i CFU-E. Pobudzenie receptorów dla erytropoetyny zlokalizowanych na powierzchni b³ony komórkowej BFU-E powoduje ich proliferacjê, a pobudzenie receptorów komórek CFU-E ich dojrzewanie. Rekombinowana erytropoetyna ludzka mo e byæ podawana do ylnie, podskórnie i dootrzewnowo. Preferuje siê podskórn¹ drogê podawania ze wzglêdu specyficzne leczenie potrzeba natychmiastowej interwencji niepotrzebna natychmiastowa interwencja Wspó³czesna Onkologia z jednej strony na wygodê chorych, z drugiej na mniejsze dzia³anie niepo ¹dane oraz d³u szy okres utrzymywania siê stê enia terapeutycznego leku. Leczenie niedokrwistoœci u chorych na nowotwory z³oœliwe nale y rozwa yæ je eli poziom hemoglobiny jest ni szy ni 11 g/dl [8]. Nale y wykluczyæ specyficzne przyczyny anemii, takie jak krwawienie, hemoliza, niedobory pokarmowe oraz anemia wrodzona. W tych przypadkach stosuje siê typowe dla nich leczenie. Anemiê dzieli siê na ostr¹ i nieostr¹. Jej nasilenie okreœla siê jako ³agodne (Hb g/dl), umiarkowane (Hb 8 10 g/dl) lub ciê kie (Hb<8 g/dl). W wywiadzie trzeba zwróciæ uwagê na wystêpowanie objawów klinicznych, towarzysz¹cych anemii, takich jak bóle w klatce piersiowej oraz dusznoœæ wysi³kow¹. Nale y równie wzi¹æ pod uwagê schorzenia wspó³istniej¹ce, g³ównie choroby serca i p³uc. Ocenê anemii przedstawiono na ryc. 2. W grupie chorych wymagaj¹cych natychmiastowej korekcji anemii stosuje siê przetoczenie masy erytrocytarnej, a nastêpnie w grupie tej oraz w grupie chorych niewymagaj¹cych interwencji ocenia siê objawy zwi¹zane z anemi¹. Do tego celu s³u ¹ systemy klasyfikacji czynnoœciowych FACT-A (Functional Assesment of Cancer Therapy-Anemia) i FACT-F (Functional Assesment of Cancer Fatigue) [9, 10, 11]. Ocenia siê równie poziom aktywnoœci chorego, jego stan sprawnoœæ oraz ocenê nasilenia uczucia zmêczenia zg³aszane przez pacjenta (mo na do tego celu u yæ, np. skali analogowej). Ocenê objawów niedokrwistoœci w chorobie nowotworowej przedstawiono na ryc. 3. Leczenie niedokrwistoœci przedstawiono na ryc. 4. Wybór leczenia pomiêdzy transfuzj¹ masy erytrocytarnej a erytropoetyn¹ zale y g³ównie od dwóch

4 660 Wspó³czesna Onkologia ocena objawów ocena czynników ryzyka: skale czynnoœciowe transfuzje w ci¹gu 6 mies. potrzebna natychmiastowa interwencja transfuzja poziom aktywnoœci stan sprawnoœci chorzy bezobjawowi wczeœniejsze leczenie mielosupresyjne RT>20 proc. szpiku kostnego ryc. 4. uczucie zmêczenia potencjalna mielosupresja stosowanego leczenia wiek poziom Hb natychmiastowa interwencja niepotrzebna chorzy objawowi ryc. 4. Ryc. 3. Ocena objawów niedokrwistoœci w chorobie nowotworowej brak objawów i czynników ryzyka brak objawów obecne czynniki ryzyka obecne objawy obserwacja obserwacja lub rozwa yæ erytropoetynê okresowa analiza objawów i czynników ryzyka Hb g/dl rozwa yæ erytropoetynê badanie poziomu Hb<10 g/dl elaza rozwa yæ erytropoetynê lub transfuzja okresowa analiza objawów i czynników ryzyka erytropoetyna ± doustne preparaty elaza w razie potrzeby powtórzenie transfuzji Ryc. 4. Leczenie niedokrwistoœci w chorobach nowotworowych czynników. Chodzi tu z jednej strony o wskazania do wyrównania niedokrwistoœci u chorych z nasilonymi objawami klinicznymi lub spadkiem poziomu Hb<6,5 g/dl postêpowaniem z wyboru jest transfuzja. Wy szy koszt leczenia erytropoetyn¹ stwarza koniecznoœæ doboru chorych z najlepsz¹ spodziewan¹ odpowiedzi¹ kliniczn¹. Poniewa wiadomo, e na leczenie pozytywnie reaguje proc. pacjentów z chorob¹ nowotworow¹, przed leczeniem nale y staraæ siê oceniæ potencjaln¹ efektywnoœæ stosowania tego preparatu. Przed rozpoczêciem terapii nale y oceniæ stê enie endogennej erytopoetyny. Gdy wynosi ono powy ej 500 IU/l stosowanie erytropoetyny nie ma sensu, gdy anemia w tym przypadku nie jest spowodowana niedoborem tego hormonu. Równie na pocz¹tku leczenia erytropoetyn¹ nale y monitorowaæ pewne parametry, na podstawie których mo na przewidzieæ skutecznoœæ leczenia erytopoetyn¹. Pierwszym z nich jest oznaczenie poziomu erytropoetyny w surowicy i zmiany stê enia hemoglobiny w trakcie leczenia. Do tego celu potrzebne jest jednak oznaczenie poziomu endogennej erytropoetyny, które jest stosunkowo kosztowne i ma³o dostêpne. Prostsze w zastosowaniu jest oznaczenie po 2 tyg. leczenia erytropoetyn¹ poziomu retikulocytów (wzrost ich poziomu o 40 tys. wmm 3 œwiadczy o 70 proc. szans na skutecznoœæ terapii) oraz poziomu ferrytyny (wartoœæ mniejsza od 400 ng/ml jest wskazówk¹ do kontynuowania leczenia, poniewa œwiadczy o uruchomieniu zapasów elaza) [12, 13]. Rozpoczynaj¹c leczenie erytropoetyn¹ nale y wyeliminowaæ inne przyczyny niedokrwistoœci, które wymagaj¹ specyficznego leczenia. Nale y równie zwróciæ uwagê na wyniki badañ laboratoryjnych oceniaj¹cych stan gospodarki elazem, jako i zbyt niska dostêpnoœæ elaza dla komórek prekursorowych uk³adu czerwonokrwinkowego zmniejsza w istotny sposób skutecznoœæ tego hormonu. Nale y d¹ yæ do utrzymania poziomu ferrytyny powy ej 100 mg/ml i wysycenie transferyny powy ej 20 proc. W razie niespe³nienia tych kryteriów nale y zastosowaæ substytucje doustnymi prepa-

5 Leczenie anemii u chorych na nowotwory z³oœliwe ratami elaza. Zazwyczaj erytropoetynê stosuje siê w dawce 150 j./kg, tj. 10 tys. j. 3 razy w tyg. Wykazano, i podobn¹ skutecznoœæ wykazuje dawka tys. j. podawana raz w tyg. Efekt leczenia ocenia siê po 4 tyg. Je eli wzrost poziomu hemoglobiny jest mniejszy ni 2 g/dl lub wzrost poziomu hematokrytu poni ej 6 proc., dawkê podwaja siê. Je eli po 4 tyg. poziom hematokrytu jest wiêkszy ni 40 proc., leczenie przerywa siê do momentu spadku poni ej 36 proc., a nastêpnie kontynuuje siê podawanie erytropoetyny w wysokoœci 25 proc. dawki wyjœciowej. Leczenie kontynuuje siê przez 12 tyg., jako i u czêœci chorych nale y liczyæ siê z opóÿnion¹ reakcj¹ na leczenie. Najlepsze efekty stosowania erytropoetyny obserwuje siê u pacjentów leczonych chemioterapi¹ zawieraj¹c¹ pochodne platyny, które uszkadzaj¹ miejsce produkcji erytropoetyny nerki [14]. Zastosowanie erytropoetyny wskazane jest zw³aszcza przy stosowaniu cisplatyny w dawce wy szej ni 75 mg/m 2 a karboplatyny w dawce powy ej 350 mg/m 2. W grupie chorych otrzymuj¹cych erytropoetynê stwierdzono istotnie mniejsze w stosunku do grupy kontrolnej zapotrzebowanie na przetoczenie krwi. Ponadto dobre efekty stosowania erytropoetyny w onkologii stwierdzono u chorych na szpiczaka mnogiego oraz ch³oniaki nieziarnicze o niskim stopniu z³oœliwoœci. U chorych na szpiczaka wa n¹ przyczyn¹ niedokrwistoœci jest niewydolnoœæ nerek, co mo e równie zaburzyæ proces syntezy endogennej erytropoetyny. Dobr¹ odpowiedÿ na leczenie erytropoetyn¹ obserwuje siê u proc. tych chorych [15 17]. W grupie chorych na ch³oniaki o niskim stopniu z³oœliwoœci równie czêsto obserwuje siê zmniejszenie produkcji erytropoetyny, zw³aszcza u pacjentów poddanych chemioterapii. Oko³o 50 proc. tych chorych pozytywnie reaguje na leczenie erytropoetyn¹ [18]. U pacjentów z przewlek³¹ bia³aczk¹ limfatyczn¹ przyczyn¹ anemii s¹ g³ównie procesy hemolityczne oraz niszczenie erytrocytów przez powiêkszon¹ œledzionê [19]. Mimo tego podawanie erytropoetyny u 47 proc. pacjentów mo e spowodowaæ wzrost poziomu hematokrytu. Erytropoetyna znajduje równie zastosowanie w leczeniu niedokrwistoœci w przebiegu zespo³u mielodysplastycznego, chorób mieloproliferacyjnych oraz u chorych po allogenicznym przeszczepie szpiku kostnego [20 22]. Anemia u tych chorych spowodowana jest nacieczeniem szpiku kostnego poprzez komórki nowotworowe oraz produkcjê cytokin, takich jak interleukina 1, interferon χ oraz czynnik martwiczy guza α, które hamuj¹ produkcjê endogennej erytropoetyny. ZNAKI ZAPYTANIA, PRZYSZ OŒÆ 661 Pocz¹tkowe badania nad rekombinowan¹ ludzk¹ erytropoetyn¹ by- ³y skoncentrowane na leczeniu pacjentów dializowanych. Badania nad stosowaniem erytropoetyny w nowotworach litych rozpoczê³y siê na du ¹ skalê w latach , a nieco wczeœniej w leczeniu nowotworów limfatycznych, tj. szpiczaka i przewlek³ej bia³aczki limfatycznej. Dlatego szereg problemów pozostaje dotychczas nie w pe³ni rozwi¹zanych, a dyskusja dotyczy zarówno ograniczeñ, jak i nowych mo liwoœci stosowania leku. Erytropoetyna jako cytokina o szerokim spektrum i multipotencjalnym dzia³aniu stosowana jest przede wszystkim w leczeniu anemii spowodowanej lub nasilonej podawaniem leków cytostatycznych, g³ównie pochodnych platyny. Drugim istotnym wskazaniem erytropoetyny jest jej podanie w celu zwiêkszenia wydolnoœci szpiku u chorych z tendencj¹ do anemii. Podawanie erytropoetyny przed leczeniem lub w jego trakcie u czêœci chorych umo - liwia przeprowadzenie terapii w zaplanowanym czasie i dawkach, przez co mo e wp³ywaæ poœrednio na wyniki leczenia. Trzecim elementem jest wykorzystywanie erytropoetyny w celu poprawy jakoœci ycia u chorych z niedokrwistoœci¹. Anemia u chorych na nowotwory zarówno leczonych, jak i nieleczonych jest jedn¹ z g³ównych przyczyn depresji oraz objawów wyra aj¹cych siê ogólnym os³abieniem, dusznoœci¹ oraz bólami w klatce piersiowej. Pod wp³ywem erytropoetyny u ponad 50 proc. chorych mo na obserwowaæ zwiêkszenie ogólnej energii, poprawê sprawnoœci, zmniejszenie dawek leków przeciwbólowych, poprawê aktywnoœci spo³ecznej, zawodowej i rodzinnej. Podobne dzia³anie erytropoetyny wykorzystywane jest czêsto u sportowców wyczynowych, w celu zwiêkszenia ich wydolnoœci. Obecnie stosowana jest u chorych leczonych megadawkami, równie u chorych z nowotworami litymi. Ostatnie prace dotycz¹ce skojarzonego efektu z napromienianiem, a równie sugestie dotycz¹ce mo liwoœci zwiêkszenie wra liwoœæ komórek nowotworowych na energiê jonizuj¹c¹ po wyrównaniu niedokrwistoœci powoduje, e erytropoetyna coraz czêœciej stosowana jest u chorych leczonych napromienianiem. Leczenie to jednak prowadzone jest g³ównie w ramach badañ kontrolowanych. Ustalenie wskazañ do stosowania erytropoetyny jest ci¹gle kontrowersyjnym problemem. Przede wszystkim dotyczy to poziomu hemoglobiny. Najczêœciej przyjmuje siê przedzia³ miêdzy 9 12 g/dl, a za standard wiele oœrodków uwa a granicê poni ej 10 g/dl. Przyjmowana jest ona z uwagi na wyniki badañ, udawadniaj¹cych wiêksz¹ skutecznoœæ leczenia przy wczeœniejszym stosowaniu leku. Wp³yw wczeœniejszego leczenia anemii dotyczy zarówno samych wskaÿników bioche-

6 662 micznych, jak i oceny klinicznej. Innym problemem jest ocena czasu i efektywnoœci leczenia. Bior¹c pod uwagê, e czêœæ chorych jest opornych na stosowanie erytropoetyny, u czêœci chorych konieczne jest przerwanie leczenia, kiedy okazuje siê ono nieskuteczne. Jednak taka ocena mo e byæ przeprowadzona dopiero po 8 tyg., mimo e pierwsza odpowiedÿ w szpiku nastêpuje po 1 3 tyg. od leczenia. Rzeczywist¹ odpowiedÿ kliniczn¹ obserwuje siê miêdzy 3 6 tyg., a u czêœci chorych z tzw. opóÿnionym efektem dzia³ania dopiero po 8 tyg. Ta póÿna reakcja nie jest prawdopodobnie zwi¹zana z opóÿnionym dzia³aniem, a raczej z póÿnym ujawnieniem siê efektów. Niemniej precyzyjne wyselekcjonowanie grup o wysokiej spodziewanej odpowiedzi by³oby znacznym u³atwieniem w kwalifikowaniu chorych do leczenia tym kosztownym preparatem. Podstawowy przedmiot dyskusji to zagadnienie, czy erytropoetyna mo e zast¹piæ transfuzjê krwi, wzglêdnie ograniczyæ jej zastosowanie. Dane w literaturze s¹ dosyæ rozbie ne w procentowej ocenie chorych, u których zmniejszono lub w ogóle zaniechano transfuzji krwi i wahaj¹ siê od proc., a wg niektórych danych amerykañskich do 70 proc. Na pewno erytropoetyna nie mo- e zast¹piæ transfuzji krwi u chorych wymagaj¹cych szybkiej interwencji, tj. w stanach zagra aj¹cych yciu, jak równie u chorych opornych na erytropoetynê, u których nie wystêpuje funkcjonalny niedobór endogennej erytropoetyny. Chorzy, którzy przygotowywani s¹ do zabiegu operacyjnego mog¹ unikn¹æ transfuzji nie tylko przez pobranie i przetoczenie w³asnej krwi, ale równie przez podanie erytropoetyny, je eli oczywiœcie wykonanie zabiegu nie jest pilne. Podobnie ma siê sytuacja z chorymi z anemi¹ przygotowywanych do chemioterapii lub radioterapii. Tendencja do ograniczenia transfuzji jest efektem wielu badañ oceniaj¹cych liczne powik³ania po tym zabiegu. W wyniku tych badañ nast¹pi³a seria procesów o odszkodowania za zmiany nie tylko manifestuj¹ce siê objawami klinicznymi, ale i immunologicznymi. Dlatego szacunki ekonomiczne porównuj¹ce koszt erytropoetyny z transfuzjami musz¹ uwzglêdniaæ nie tylko koszt krwi ale równie koszt podania, transportu, przechowywania, opieki pielêgniarskiej i lekarskiej oraz ryzyka bezpoœrednich i póÿnych powik³añ. Ponadto efekt transfuzji w porównaniu z erytropoetyn¹ jest krótkotrwa³y. Innym problemem jest sprawa suplementacji elaza w trakcie podawania erytropoetyny, zw³aszcza u chorych z wyraÿnym jego obni- eniem. Wa niejszym problemem ni badanie poziomu elaza wydaje siê byæ oznaczenie poziomu transferyny. G³ównym jednak wskaÿnikiem monitoruj¹cym leczenie jest oznaczenie hemoglobiny i utrzymanie jej w granicach optymalnego poziomu, tj. 12 g/dl. Reakcje na erytropoetynê zale y od wielu czynników, m.in. od wieku, stanu sprawnoœci chorego, poziomu hemoglobiny, elaza i wydolnoœci szpiku, ale tak e od rodzaju nowotworu. Ta ostatnia reakcja wydaje siê dosyæ specyficzna i jest uzale niona nie tylko od czêstoœci anemii zwi¹zanej z rodzajem nowotworu, ale tak e od mo - liwoœci odpowiedzi swoistej. Poziom hemoglobiny w granicach 10,5 12 g/dl, a na pewno nie przekraczaj¹cy 14 g/dl wydaje siê byæ optymalny. Znaczne obni enie poziomu hemoglobiny, jak i prawdopodobnie nadmierny wzrost byæ mo e zwiêksza chemioopornoœæ guza. Jednym z najbardziej efektywnych wskazañ do stosowania erytropoetyny, udowodniony w licznych badaniach jest mo liwoœæ poprawy jakoœci ycia chorych. Czynnikiem ograniczaj¹cym s¹ tu jednak wysokie koszty leczenia. Wspó³czesna Onkologia Konieczne jest precyzyjne udowodnienie, e wyniki leczenia zale ¹ w sposób znamienny od jakoœci ycia i objawów, które go warunkuj¹ (m.in. depresji, bólu, objawów toksycznych towarzysz¹cych chorobie). Poœrednio mo na udowodniæ, e z³y stan sprawnoœci, w tym anemia, powoduje przerwy w leczeniu lub nawet jego zaniechanie i odbija siê na ca³kowitych wynikach leczenia (prze ycia). Poprawa jakoœci ycia to równie czêsto poprawa stanu ogólnej sprawnoœci chorego, warunkuj¹ca kwalifikacjê do leczenia onkologicznego. Udowodnienie, e skuteczne zwalczanie towarzysz¹cej chorobie nowotworowej anemii ma bezpoœredni wp³yw na poprawê wyników leczenia, wymaga obserwacji wieloletnich naturalnych prze yæ, jak równie udowodnienia wp³ywu leczenia na odsetki i czas prze ycia, a tak e podobnie jak przy transfuzji mo liwoœæ wyst¹pienia póÿnych dzia³añ niepo ¹danych. Zastosowanie erytropoetyny stworzy³o ogromn¹ teoretyczn¹ i praktyczn¹ szansê na poprawê wyników leczenia i jakoœci ycia. Nadal brak jednak odpowiedzi na wiele pytañ, czy leczenie bêdzie przewlek³ym leczeniem wy³¹cznie anemii, niewymagaj¹cej natychmiastowej interwencji, czy równie elementem leczenia stosowanego w trakcie chemio- i radioterapii w celu poprawy ich wyników i zmniejszenia chemio- i radioopornoœci nowotworu. Równie niezbêdne jest wyodrêbnienie grupy chorych, u których stosowanie erytropoetyny daje szczególnie wyraÿne efekty kliniczne. Na podstawie 3-letnich doœwiadczeñ stosowania erytropoetyny w Instytucie Onkologii im. M. Sk³odowskiej-Curie w Krakowie wyrównanie niedokrwistoœci uzyskiwano œrednio po 4 8 tyg. leczenia u ok. 60 proc. chorych, jednak obserwowano reakcje opóÿnione po 2 3 mies. wystêpuj¹ce u ok.

7 Leczenie anemii u chorych na nowotwory z³oœliwe proc. chorych. Nasze doœwiadczenia potwierdzaj¹, e przy obecnym stanie wiedzy podawanie erytropoetyny mo na rekomendowaæ u chorych z poziomem hemoglobiny <10 g/dl. Poni ej tej granicy konieczne jest podawanie wyrównawcze transfuzji i kontynuowanie leczenia przy pomocy erytropoetyny. U chorych leczonych rutynowo pochodnymi platyny (rak p³uca, rak jajnika) stosowane leczenie cisplatyn¹ stwarza najwiêksze ryzyko wyst¹pienia anemii, a podawanie erytropoetyny umo liwia kontynuacjê leczenia w zaplanowanych dawkach i terminie. Podawanie erytropoetyny pozwala wyrównaæ anemiê u 50 proc. chorych ze szpiczakiem, a u chorych z przewlek³¹ bia³aczk¹ limfatyczn¹ mo e dojœæ nawet do zmiany stopnia zaawansowania, co powoduje, i czêœæ pacjentów mo e przez pewien okres unikn¹æ leczenia cytostatykami. Zastosowanie erytropoetyny mo- e mieæ istotne znaczenie w leczeniu anemii u chorych na nowotwory z³oœliwe, u których nie ma wskazañ do interwencyjnego stosowania transfuzji krwi. Obecnie prowadzone s¹ równie w naszej Klinice badania u chorych z rakiem sutka i drobnokomórkowym rakiem p³uca, maj¹ce wykazaæ czy wyrównanie anemii erytropoetyn¹ bêdzie mia- ³o spodziewany wp³yw na odleg³e wyniki leczenia. Podobnie jak w innych krajach europejskich, w których erytropoetyna jest lekiem dostêpnym w okreœlonych sytuacjach klinicznych, podobne za³o enia s¹ projektowane w Polsce na rok PIŒMIENNICTWO 1. Groopman JE, Itri LM. Chemotherapy induced anaemia in adults: incidence and treatment. J Natl Cancer Inst 1999; 91: Ludwig H, Fritz E. Anaemia in cancer patients. Semin Oncol 1998; 25 (suppl. 7): Means RT, Krantz SB. Progress in understanding the pathogenesis of the anaemia of chronic disease. Blood 1992; 80: Curt GA. Impact of fatigue on quality of life in oncology patients. Semin in Hematol 2000; 37 (suppl. 6): Girinski T, Pejovic-Lenfant MH, Bourhis, et al. Prognostic value of hemoglobin concentrations and blood transfusions in advanced carcinoma of the cervix treated by therapy: Results of a retrospective study of 386 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 16: Lee JS. The use of erytropoietin in Radiation Oncology. Journal of the Moffil Cancer Center Spivak JL. The biology and clinical aplication of recombinant erythropoietin. Semin Oncol 1998; 25 (suppl 7): Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH, et al. Use of epoetin in patients with cancer: evidence based clinical practise quidelines of the American of Clinical Oncology and American Society of Hematology. J Clin Oncol 2002; 19: Cella D. Factors infuencing quality of life in cancer patients: anaemia and fatique. Semin Oncol 1998; 25 (suppl. 7): Cella D. The Functional Assessement of Cancer Therapy-Anemia (FACT-Au) Scalae: a new tool for the assessement of outcomes in cancer anemia and fatique. Semin Hematol 1997; 34 (suppl. 2): Langer C, Barsevick A, Bruner D, et al. Correlation of quality of life (Q OL) with survival, treatment response and anaemia in patients with advanced non-small cell lung cancer treated with carboplatin and paclitaxel. Lung Cancer 1997; 18: Henry D, Abels R, Larholt K. Prediction of response to recombinant human erythropoietin therapy in cancer patients. Blood 85; Ludwig H, Fritz E, Leitgeb C, et al. Prediction of response to erythropoietin treatment in chronic anemia of cancer. Blood 1994; 84: Smith DH. Goldwasser E, Vokes EF. Serum erythropoietin response in patients with cancer receiving cisplatin- -based chemotherapy. Cancer 1991; 68: Cazzola M, Messinger D, Battistel V, et al. Recombinant human erythropoietin in the anemia associated with mul- 663 tiple myeloma or non Hodgkin lymphoma: Dose finding and identification of predictors of response. 1995; 86: Garton GP, Gertz MA, Witrig TE, et al. Epoietin alfa for the treatment of the anemia of multiple myeloma. Arch Intern Med 1995; 155: Musto P. The role of recombinant erythropoietin for the treatment of anemia in multiple myeloma. Leukemia Lymph 1998; 29: Ludwig H. r-hu EPO for anaemia associated with hemotological malignancies. Erythropoiesis 1994; 5: Beguin Y, Lomperetz S, Bron D, et al. Serum erythropoietin in chronic lymphocytic leukemia. Br J Haematol 1996; 93: Robak T. Erytropoetyna w leczeniu niedokrwistoœci u chorych z nowotworami uk³adu krwiotwórczego. Acta Haematol Pol 1996; 27: Cazzola M, Ponchio L, Beguin Y, et al. Subcutaneous erythropoietin for treatment of refractory anemia in hematologic disordes. Results of phase I/II clinical trial. Blood 1992; 79: Steegman JL, Lopez J, Otero MJ. Erythropoietin treatment in allogenic BMT accelerates erythroid reconstitution: Results of prospective controlled randomized trial. Bone Marrow Transplant 1992; 10: 541. ADRES DO KORESPONDENCJI prof. dr hab. med. Marek Pawlicki Klinika Chemioterapii Centrum Onkologii Instytutu im. M. Sk³odowskiej-Curie ul. Garncarska Kraków