A;;i. - Srodki pieni?zne zgromadzone w walucie polskiej:...ok...50.ooo,oo zl...,... I -.r':ro' Fc:p ecz.st*a lldmdlii.

Transkrypt

1 W! '.IA: ',1 ASTA WLocIAWEK,I I -.r':ro' Fc:p ecz.st*a lldmdlii L,,., L! B 7lld.r,J,lJlllll. "0,1.1, oswadczen E MAJATKowE Nr kancelaryjny...,,...,. w6it+=asep frr6ttar ekretaea gminy, skarbnl, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, Wfoctawek. dnia r. Uwaga: 1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia kaidej z rubryk. 2. Jezeli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w konkretnym pzypadku zastosowania, nale2y wpisa6..nie dotvczv". 3' Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest okre6ti6 przynale2no66 poszczeg6lnych skladnik6w majqtkowych, dochod6w izobowiqzaf do majqtku odrgbnego imajqtku objgtego malief skq wsp6lnosciq majqtkowq. 4. OSwiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. OSwiadczenie majqtkowe obejmuje r6wnie2 wierzytelnosci pienigine, 6. W czg6ci A o5wiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czgsci B za5 informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie oraz miejsca polo2enia nieruchomosci. czesc A Ja, nizer podpisanv(a),...nina t*'"1',i3"'"1#1,."ililjl;_; A;;i... urodzony(a)... (miejsce zatrudnienia, stanowisko tub funkcja) po zapoznaniu sig z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnoscl gospodarczej pzez_.osoby pelniqce funkcje p-u-blic1l9 (Dz. u. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. Tti i Nr j62, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz.483, z 2000 r. Nr 26, poz.306 onz z 2oo2 r. Nr 113, poz. 984 i N;214, poz.1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o-samozqdzie gminnym (Dz. U. z 2OO'l r. Nr 142, poz oraz r. i,lr 23, poz.220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nt 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tei ustaw,f\ oswiadczam, 2e posiadam wchodzqce w sklad mal2enskiej wsp6lnosci majqtkowej d]_+tanewie e--fi6fffii il/vt' edabnlai - i t t. Zasoby pienigzne: - Srodki pieni?zne zgromadzone w walucie polskiej:...ok...50.ooo,oo zl...,

2 il. l Dom o powiezchni: m2, o wartosci: (calosc)...tytul prawny: 1/3 z % wspotwlasnosc majqtek 2 Mieszkanie o powiezchni:...73,0...m2, o wartosci:...1gg.500,00 zl..,tytur prawny:..spordziercze wtasnosciowe prawo do lokalu 3. Gospodarstwo rolne: nie dotyczy tytul prawny: z tego q/tu{u osiqgnqrem(eram) w roku ubiegrym przych6d i doch6d w wysokosci: lnne nieruchomosci: powiezchnia:... 1).dzialka pod dom w pkt m2,2). dzjatkarod 4OO m2 o wartosci:.1). wartosd wraz z domem, 2) tytul prawny:.1). wsp6lwlasnos C 1tJ z % _ majetek odrgbny 2 ). dziertawa... ilt. Posiadam udziary w sporkach handrowych - narezy podac riczb? iemitenta udziar6w: nie dotyczy udzialy te stanowiq pakiet wiqkszy ni 1oo/o udzial6w w sp6lce: Z tego q ulu osiegnelem(e+am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... tv. Posiadam akcje w sp'rkach handrowych - nare2y poda6 riczbe iemitenta akcji: nie dotyczy akcje te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% akcjiw sp6lce:... Z tego Mulu osiqgnqlem(qlam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:...,...,..

3 1. Prowadze dzialalnose gospodarcze2 (nalelty poda6 formq prawne i pzedmiot dzialalnosci): nia.l^h,.rv Z tego b/tulu osiegnqlem(elam) w roku ubieglym pzych6d i doch6d w wysokosci: Zarzqdzam dzialalnosci4 gospodarczq lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podad formg prawnq i pzedmiot dzialalnosci):...nie dotyczy Z tego Mulu osiqgnqlem(elam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: W sp6lkach handlowych (nazwa, siedziba sp6lki): _...nie doty czy... - jestem czlonkiem 'ady nadzotczej (od kiedy): - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiqgnqlem(?lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:..., W sp6ldzielniach: nie dotyczy - jestem czlonkie - jeslem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego Mdu osiqgnelem(qlam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:...,...

4 ry' vilt. Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajgc, z podaniem kwot...stosunek pracy: ,54 zl doch6d brutto...umowy zlecenie: ,00 21 d...,.inne tr6dla: 1.298,70 doch6d brutto...,... x. Zobowiqzania pieniezne o wartosci powyzei 10 o0o zlotych, w tym zaciqgniete kredyty i pozyczkioraz warunki, najakichzostalyudzielone(wobeckogo,w?x iqzkuziakimzdarzentem,wjakiejwysokosci):...,... '..kredyt hipoteczny w banku pekao s.a. zaciegniety na zakup mieszkania w pkt. 2 w dniu w wysokosci ,00 zl. (pozostato do sp+a ty gg.go7,72 na dzierl t7r.)...

5 czqsc B Powy2sze oswiadczenie skladam Svviadomy(4, e. na podsbwie art. 233 S 1 Kodeksu kamego za podanie nie. prawdy lub zatajenie prawdy grozi kana pozbawienia wolnosci....wfoclawek (mt6iscowos6, data) i Nier,vta$cfi,ve skre5ti6. '-Nio dotyczy dzblalnosci wyt /6rcz j w rolnictwie w zakfsie pfdukcji rcilinnej i z:wierz?cej, w furmie i zakresie gospodarstwa rcdzinnego. I Nie dolyczy rad nadzorczycfi sp6ldzielnl mieszkaniou,ych.