Zmiany w klasyfikacji TNM raka tarczycy implikacje kliniczne

Transkrypt

1 WIOSENNO-LETNIA SZKOŁA TYREOLOGII 2018 GDYNIA, Zmiany w klasyfikacji TNM raka tarczycy implikacje kliniczne Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Metabolicznej Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

2 Pomysłodawca klasyfikacji TNM Pierre Denoix, MD L Institut Gustave Roussy Villejuif, France

3 Historia klasyfikacji TNM i zasady jej opracowywania Nad ustalaniem klasyfikacji TNM i tabel zaawansowania choroby nowotworowej pracują międzynarodowe grupy ekspertów, pod patronatem: International Union Against Cancer (UICC), American Joint Committee on Cancer (AJCC), World Health Organization (WHO), International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) La Société Internationale d'oncologie Pédiatrique (SIOP). Są one co kilka lat uaktualniane zgodnie z postępami w zakresie diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych.

4 Historia klasyfikacji TNM 1954: powstanie UICC TNM Committee UICC TNM Committee zaproponował klasyfikację dla 23 regionów ciała 1976: AJC National Cancer Conference on Classification and Staging 1977: AJC Cancer Staging Manual (1 st Edition) 1990: American College of Surgeons Commission on Cancer zaleca używanie AJCC-TNM Staging System dla wszystkich szpitali 2002: AJCC Cancer Staging Manual (6th Edition) 2009: AJCC Cancer Staging Manual (7th Edition) 2016: AJCC Cancer Staging Manual (8 th Edition)

5

6 Zaawansowanie choroby nowotworowej Sposób przeliczenia parametrów TNM na stopień zaawansowania choroby nowotworowej określają specjalne tabele (inne dla każdej lokalizacji i typu histologicznego guza) Wynika to z faktu, że niektóre rodzaje nowotworów mają odmienną biologię (są mniej lub bardziej agresywne i charakteryzują się różną szybkością rozwoju)

7 Stopień zaawansowania choroby nowotworowej Skala rangowa zaawansowania choroby nowotworowej jest czterostopniowa I stopień - nowotwory w najwcześniejszej fazie rozwoju (przeżycie pięcioletnie od 75 do 100 % leczonych chorych) II stopień - nowotwory w początkowej fazie rozwoju (przeżycie pięcioletnie od 50 do 75 % leczonych chorych) III stopień - nowotwory zaawansowane (przeżycie pięcioletnie od 25 do 50 % leczonych chorych) IV stopień - nowotwory bardzo zaawansowane, o złym rokowaniu (przeżycie pięcioletnie do 25 % leczonych chorych)

8

9

10 JAMA Apr 4;317(13):

11 JAMA Apr 4;317(13):

12 JAMA Apr 4;317(13):

13 Diagnostyka USG i BACC 60% Prawdziwy wzrost zachorowalności 40% Wzrost zachorowalności na raka tarczycy 100%

14 Attributable risk fraction of four lifestyle risk factors of thyroid cancer: a meta-analysis H Sadeghi, M Rafei, M Bahrami, A Haghdoost, Y Shabani Journal of Public Health, 2017 Narażenie na promieniowanie jonizujące (szczególnie w dzieciństwie) Otyłość i nadwaga Insulinooporność, ścieżki związane z hormonami tarczycy i estrogenami Tkanka tłuszczowa jako magazyn toksyn środowiskowych np. pestycydów? Spadek odsetka palących Palenie obniża ryzyko raka tarczycy

15 Zmiany w VIII edycji Klasyfikacji TNM/UICC 2017 zróżnicowany rak tarczycy Cecha T guz pierwotny T3 T3a Guz o średnicy> 4 cm w największym wymiarze, ograniczony do tarczycy lub guz każdej wielkości z obecnością szerokiego nacieku pozatarczycowego mięśni podgnykowych (mięśnia mostkowo-gnykowego, mostkowo-tarczowego lub łopatkowo-gnykowego). Guz o średnicy >4 cm w największym wymiarze, ograniczony do tarczycy T3b Guz każdej wielkości z obecnością szerokiego nacieku pozatarczycowego ograniczonego do mięśni podgnykowych (mięśnia mostkowo-gnykowego, mostkowo-tarczowego lub łopatkowo-gnykowego)

16 Zmiany w VIII edycji Klasyfikacji TNM/UICC 2017 zróżnicowany rak tarczycy Nx N0 N0a N0b Regionalne węzły chłonne nie mogą być ocenione Brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych jeden lub dwa cytologicznie lub histologicznie potwierdzone węzły chłonne bez przerzutów raka tarczycy brak radiologicznie i klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych N1 Obecne przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych N1a Przerzuty w węzłach chłonnych grupy VI (przedtachwicze, okołotchawicze, przedkrtaniowe) lub VII (węzły górnego śródpiersia) N1b Przerzuty w innych węzłach chłonnych szyjnych bocznych jednostronnie, obustronnie, po stronie przeciwnej do ogniska pierwotnego (grupa I, II, III, IV lub V) lub w węzłach chłonnych zagardłowych Cecha M przerzuty odległe M0 Brak przerzutów odległych M1 Obecne przerzuty odległe

17 Zmiany w stopniach zaawansowania Rak brodawkowaty, pęcherzykowy, oksyfilny i niskozróżnicowany; wiek < 55 roku życia Stopień T N M Stopień I Każde T Każde N M0 Stopień II Każde T Każde N M1

18 Zmiany w stopniach zaawansowania Rak brodawkowaty, pęcherzykowy, oksyfilny i niskozróżnicowany; wiek > 55 roku życia Stopień T N M Stopień I T1a, T1b, T2 N0 M0 Stopień II T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Stopień III T4a Każde N M0 Stopień IVa T4b Każde N M0 Stopień IVB Każde T Każde N M1

19 Zmiany w VIII edycji Klasyfikacji TNM/UICC 2017 zróżnicowany rak tarczycy stopień zaawansowania klicznego <55 lat stopień I M0- prognozowane 10 letnie przeżycie % stopień II M % >55 lat stopień I guz do 4 cm czyli do T2 każde N M % stopień II guz powyżej 4 cm lub naciek = T3 a i b lub każde N % stopień III każde T4a 60-70% stopień IV każde T 4b z naciekiem powięzi przedkręgowej lub naczyń lub M1 <50%

20 Stopień zaawansowania choroby nowotworowej Skala rangowa zaawansowania choroby nowotworowej jest czterostopniowa ZRT I stopień - nowotwory w najwcześniejszej fazie rozwoju (przeżycie pięcioletnie od 75 do 100 % leczonych chorych) II stopień - nowotwory w początkowej fazie rozwoju (przeżycie pięcioletnie od 50 do 75 % leczonych chorych) III stopień - nowotwory zaawansowane (przeżycie pięcioletnie od 25 do 50 % leczonych chorych) IV stopień - nowotwory bardzo zaawansowane, o złym rokowaniu (przeżycie pięcioletnie do 25 % leczonych chorych) % 85-95% 60 70% <50%

21 Zmiany w stopniach zaawansowania rak anaplastyczny Stopień T N M Stopień IVA T1, T2, T3a N0 M0 Stopień IVB T1, T2, T3b N1 M0 Stopień IVB T3b, T4a, T4b N0,N1 M0 Stopień IVC Każde T Każde N M1

22 PODSUMOWANIE ZMIAN w VIII edycji Klasyfikacji TNM/UICC 2017 Podniesienie progu odcięcia wieku w momencie diagnozy z 45 na 55 lat Usuniecie mikroskopowego nacieku pozatarczycowego z cech pozwalających na rozpoznanie T3 Wzrost znaczenia makroskopowego (klinicznego) nacieku pozatarczycowego jako niekorzystnego czynnika rokowniczego jednocześnie Wprowadzenie pełnego TNM dla raka anaplastycznego

23 PODSUMOWANIE ZMIAN w VIII edycji Klasyfikacji TNM/UICC 2017 Co oznacza dla patologa W klasyfikacji TNM nie uwzględniamy izolowanego mikroskopowego zajęcia tkanek pozatarczycowych Do oznaczenia cechy T w przypadku mikroskopowego naciekania poza tarczycę konieczna jest korelacja z obrazem radiologicznym, śródoperacyjnym i makroskopowym Do oznaczenia cechy pn0 wystarczy jeden negatywny wynik biopsji cienkoigłowej (pn0a) lub brak radiologicznie/klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych (pn0b) Zalecenia AJCC ważne od stycznia 2018, uwzględniane są przez WHO (4 edycja) oraz w protokole CAP ważnym od marca 2018

24 PODSUMOWANIE Klasyfikacja TNM łącznie z rangową skalą zaawansowania służą do oceny ryzyka zgonu z powodu nowotworu (śmiertelności), a nie ryzyka nawrotu W nowotworach złośliwych o dobry rokowaniu jak zróżnicowany rak tarczycy bardziej przydatna w codziennej praktyce jest ocena ryzyka nawrotu Optymalnym postępowaniem jest ocena początkowego ryzyka nawrotu i zgonu z powodu raka tarczycy w oparciu o wszystkie dostępne i badania i jego modyfikacja wraz z napływem nowych wyników badań dynamic risk stratification

25 Ewolucja roli chirurga w leczeniu raka tarczycy Marek Dedecjus Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Metabolicznej Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

26 Operacje tarczycy były przez lata uznawane za heroiczne Do połowy XIX wieku było tylko 106 udokumentowanych operacji tarczycy śmiertelność 40% z powodu wykrwawienia lub zakażeń Robert Liston 1846 operacja tarczycy jest procedurą, o której nie powinno się nawet myśleć John Dieffenbach operacja tarczycy jest jednym z najbardziej niewdzięcznych i niebezpiecznych przedsięwzięć

27 jeśli chirurg będzie tak lekkomyślny żeby podjąć się operacji tarczycy, będzie szczęściarzem jeśli jego ofiara będzie żyła dostatecznie długo aby mógł skończyć tą odrażającą rzeź

28 W 1850 Académie Impériale de Médecine wydała zakaz wykonywania operacji tarczycy

29 Theodor Billroth kierował wiodącą w chirurgii tarczycy kliniką Wiedeń) śmiertelność 8% Theodor Kocher Śmiertelność po operacjach tarczycy % Przeprowadził ponad 5000 tyroidektomii 1909 Nagroda Nobla Jan Mikulicz-Radecki 1886r KRAKÓW pierwsze, jednoczesne usunięcie obu płatów tarczycy Zwolennik subtotalnych operacji tarczycy melon schnitt

30 żadna inna choroba nie przyciągnęła tyle uwagi i nie była tak szczegółowo badana jak choroby gruczołu tarczowego żadna inna operacja nie została bardzie wystandaryzowana i nie przyniosła lepszych rezultatów niż (.) tyroidektomia. Ewolucja techniki chirurgicznej sprawiła, że jedna z najbardziej ryzykownych operacji stała się jedną z bardziej bezpiecznych procedur chirurgicznych

31 Dawno, dawno temu Subtotalna tyroidektomia.

32 Nie tak dawno temu. Całkowite wycięcie tarczycy z obustronną limfadenektomią boczną we wszystkich przypadkach raka tarczycy Graev M, Panuzi CA.: Findings on one hundred cases of thyroid carcinoma, incidence, frequency of various histological types, prognosis on the basis of histology, survival}. Arch De Vecchi Anat Patol 1957:27 (1):31-63

33 Radykalność operacji tarczycy i przeżycie całkowite Mazaferri et al. 1977

34 Przyczyny ewolucji chirurgii raka tarczycy Postęp technologiczny: narzędzia do utrzymywania hemostazy, IONM, Postęp w anestezjologii Postęp internistyczny, w medycynie nuklearnej, w radiologii, w patomorfologii, genetyce itd.. Postęp epidemiologiczny (informatyka, statystyka)

35 POSTĘP W ZAKRESIE CHIRURGII PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO PIERWSZA CHOLECYSTEKTOMIA LAPAROSKOPOWA 1987 PIERWSZA CHOLECYSTECTOMIA TRANSATLANTYCKA 7 września 2001 PIERWSZA CHOLECYSTECTOMIA PRZEZPOCHWOWA 2 kwietnia 2007

36 TRANSORALNA TYROIDEKTOMIA

37 Chirurgia robotowa tarczycy

38 Powikłania po chirurgii robotowej tarczycy

39 KAMIENIE MILOWE W CHIRURGII GRUCZOŁU TARCZOWEGO blizna kosmetyka śmiertelność powikłania Kocher, Halstedt, Mikulicz Neuromonitoring Nóż harmoniczny MIS NOS Robotic surgery

40 Usuniemy tylko 73% gruczołu, gdyż uważa się, że 27% operacji tarczycy wykonywanych jest niepotrzebnie.

41

42 ZESPÓŁ WIELOSPECJALISTYCZNY MDT (Multidyscyplinary team)

43 Święte oficjum skazuje Galileusza

44 Cele leczenia raka tarczycy Zwiększyć przeżycie Zmniejszyć ryzyko nawrotu i rozsiewu Umożliwić monitorowanie ewentualnego nawrotu Umożliwić prawidłowy staging Ograniczyć chorobowość związaną z leczeniem ATA Guidelines, Cooper DS, Thyroid, 2006 Updated 2009 Updated 2015

45 Cele leczenia chirurgicznego w raku tarczycy 1. Osiągnąć wyleczenie makroskopowe Radykalne leczenie chirurgiczne raka tarczycy = całkowite wycięcie tarczycy? 2. Stworzenie warunków do włączenia leczenia uzupełniającego Sprawić, żeby pacjent mógł być leczony jodem promieniotwórczym

46 Wyniki leczenia ZRT są bardzo dobre

47 RAK Tarczycy Różne punkty widzenia Choroba śmiertelna (ATC, MTC) Przeżycie całkowite leczenie OS Choroba przewlekła Choroba przewlekła (DTC) Brak choroby (makroskopowo) Przeżycie bez progresji leczenie PFS Przeżycia bez choroby leczenie DFS Brak choroby (makroskopowo) Wyleczenie

48 To, że masz rację nie oznacza, że ktoś inny jej nie ma po prostu widzicie te same rzeczy z różnej perspektywy

49 Screening Ahn HS & Wesch HG. N Engl J Med 2015; 373: 2389

50 PTMC Pacjenci z PTMC mają normalny oczekiwany czas przeżycia po adekwatnym leczeniu chirurgicznym Więcej niż 99% pacjentów z PTM nie ma ryzyka rozsiewu lub zgonu z powodu raka tarczycy Ryzyko wznowy w ciągu 20 lat: 6% Leczenie jodem promieniotwórczym nie poprawia wyników leczenia pacjentów z PTM

51 PTMC: efekt screeningu Olbrzymia «rezerwa» utajonych PTMC: razy więcej niż klinicznych raków Wzrost zapadalności na DTC: > 50% PTMC: Wzrost dostępności USG, zmiany wykrywane przy badaniu Doppler tętnic szyjnych, TK, PET Wzrost dostępności BACC wysokiej jakości Seryjne badanie histopatologicznej zmian łagodnych tarczycy

52 Czy celem jest rozpoznanie i usunięcie wszystkich PTMC?

53 Aktywna obserwacja jako metoda postępowania w nowotworach złośliwych

54 Aktywna obserwacja The Japanese experience 584 pacjentów z PTM objętych aktywną obserwacją : 7% PTM wzrost średnicy ( 3mm) w ciągu 5 lat i 16% w ciągu 10 lat. 1% lokoregionalych przerzutów do węzłów chłonnych no patients developed distant metastases, no disease-specific death was seen over 10 years of active surveillance Update pacjentów z PTM follow-up 1.5 years (średni FU: 5 lat) 4.6% PMC wzrost guza, 1.5% lokoregionalnych wznów węzłowych (głownie przedział boczny), < 1% przerzutów odległych Nie było zgonów U wszystkich pacjentów zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego z powodu progresji wyniki operacji nie różniły się od wyników pacjentów operowanych bez obserwacji Odsetek przetrwałej niedoczynności przytarczycy jest istotnie niższy u chorych objęty aktywną obserwacją

55

56

57 USG tarczycy A: PTM kandydat dobry do aktywnej obserwacji B and C: PTM zły kandydat do zbyt blisko torebki tarczycy lub tchawicy

58 Wnioski Pacjenci z PTMC > 60 roku życia są najlepszymi kandydatami do obserwacji PTMC u młodszych pacjentów częściej ulega progresji, ale aktywna obserwacja stwarza możliwość skutecznego leczenia chirurgicznego nawet w wypadku klinicznie jawnej choroby niezależnie od wieku

59 Pacjenci z mikrorakiem tarczycy Ocena 1) USG 2) Charakterystyka pacjenta 3) Charakterystyka zespołu terapeutycznego Idealny Właściwy Niewłaściwy Aktywna obserwacja Chirurgia Follow-up

60 Zmiana nazewnictwa jako metoda ograniczenia stygmatyzacji onkologicznej, oraz umożliwienie aktywnej obserwacji jako postepowania terapeutycznego Mikrorak brodawkowaty = mikroguz brodawkowaty?

61 Zmiany: Mniej BACC, Mniej radykalna chirurgia, Mniej diagnostyki i leczenia jodem promieniotwórczym, Zindywidualizowana terapia i diagnostyka

62 Zakres chirurgii i całkowite przeżycie pacjentów z rakiem brodawkowatym tarczycy o średnicy 1-4 cm

63 889 pacjentów pt1 i T2 wewnątrztarczycowy dobrze zróżnicowany rak tarczycy leczony między w MSKCC 59% TT, 41% LT follow up: 99 mos Oceniano OS, DSS, i RFS

64 Brak różnic w częstości nawrotów lokoregionalnych i DSS między całkowitym wycięciem tarczycy i lobektomią

65 Kontrowersje w leczeniu chirurgicznym raka tarczycy Ryzyko nieprawidłowego rozpoznania Długotrwała niepewność Wybór pacjenta Aspekty medyczno-prawne, koszty Uniknąć nieadekwatnego leczenie raka tarczycy Uniknąć nieadekwatnego leczenia zmiany łagodnej

66 Rodzaj operacji powinien być dobrany do strategii leczniczej zaplanowanej przez zespół terapeutyczny Kluczowe znaczenie mają preferencje pacjenta i ocena relacji ryzyka do korzyści

67 Większość czynników rokowniczych jest znana po badaniu histopatologicznym, dlatego istnieje kliniczne zapotrzebowanie na przedoperacyjny test pozwalający na zastosowanie mniej inwazyjnego leczenia. Alternatywnym rozwiązaniem jest lobektomia z ipsilateralną limfadenektomia centralną jako wstępna procedura diagnotyczno-terapeutyczna w ZRT i ewentualna dalsza terapia na miarę w oparciu o czynniki ryzyka

68 Chirurgia minimalnie-inwazyjna czy obserwacja?

69 Ewolucja chirurgii raka tarczycy

70 Zespół Kliniki Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej Kierownik Kliniki Marek Dedecjus Chirurdzy onkolodzy Elżbieta Stachlewska-Nasfeter Jacek Gałczyński Piotr Góralski Endokrynolodzy Elżbieta Bruszewska Małgorzata Czetwertyńska Joanna Długosińska Paulina Godlewska Agnieszka Żyłka Andrzej Kowalczyk Joanna Januszkiewicz-Caulier. Medycy nuklearni Małgorzata Benke Anna Garszel Grażyna Łapińska Marta Wojewódzka Łukasz Abraszek Patolog Elwira Bakuła- Zalewska