Materiały do ćwiczeń VI-XI dla III RS WWL rok 2014/15

Transkrypt

1 Materiały do ćwiczeń VI-XI dla III RS WWL rok 2014/15

2 RECEPTOR α1 α2 Lokalizacja postsynaptycznie presynaptycznie (względem synapsy) efekt fizjologiczny pobudzenia Lokalizacja narządowa efekt kliniczny pobudzenia pobudzenie uwalniania NA 1/naczynia 2/dolna część ukł. moczowego 1/zwężenie naczyń - wzrost ciśnienia tętniczego 2/zwiększenie napięcia w układzie moczowym hamowanie uwalniania NA 1/OUN 2/( też naczynia) 2/spadek ciśnienia

3 β1 β2 Lokalizacja narządowa 1/serce 2/aparat przykłębuszkowy nerek Efekt pobudzenia 1/efekt ino-, chrono-, dromo i batmotropowy dodatni 2/ zwiększenie uwalniania reniny 1/oskrzela 2/macica 3/naczynia 1/ rozkurcz oskrzeli 2/efekt tokolityczny 3/rozkurcz naczyń

4 α1 α2 β1 β2 EFEKT POBUDZENIA naczynia skurcz ( α), rozkurcz (β) serce ino, chrono, dromo, batmotropowo (+) oskrzela +++ rozszerzenie oskrzeli mocz-płciowy ++ + skurcz (α), rozkurcz (β) OUN obniżenie aktywności współczulnej: efekt kliniczny - obniżenie ciśnienia (α2) oko + + skurcz m. zwieracza źrenicy, (α1), wzrost ciśń. śródgałkowego (β2) nerki (aparat przykłębuszkowy tkanka tłuszczowa ++ uwalnianie reniny lipoliza (β), -lipoliza (α2) wątroba + + glikogenoliza, glikoneogeneza trzustka + + wyrzut insuliny:(+) β2, (-) α2

5 Pobudzające głównie receptory α Pobudzające receptory α i β działające ogólnie działające miejscowo działające bezpośrednio działające pośrednio o przeważającym działaniu ośrodkowym Norepinefryna (ale też β) Etilefryna Midodryna Nafazolina Ksylometazolina Oksymetazolina Tetryzolina Tymazolina Epinefyna Dopamina Efedryna Tyramina Amfetamina Kokaina

6 Amina katecholowa pobudzany receptor dawka Dominujący efekt norepinefryna głównie α μg/kg/min efekt presyjny epinefryna α1,α2,β1, β μg/kg/min efekt presyjny dopamina D (nerki) β1 α1 <3 μg/kg/min 3-5 μg/kg/min >5 μg/kg/min efekt nerkowy efekt inotropowy (+) efekt presyjny dobutamina głównie β μg/kg/m1in efekt inotropowy (+)

7 Epinefrine ( adrenalina)- Efekty działania działanie (1) inotropowe (+) i (2)chronotropowe (+) (3)skurcz łożyska naczyniowego ( skóry, bł. śluzowych, nerek) te trzy czynniki powodują, że epinefryna bardzo silnie podwyższa ciśnienie krwi działanie batmotropowe (+) rozszerzenie oskrzeli

8 wskazanie wstrząs anafilaktyczny wstrząs kardiogenny lek I-go wyboru adrenalina dopamina dobutamina

9 Adrenalina nie jest lekiem pierwszego rzutu w ostrej niewydolności serca i wstrząsie kardiogennym ze względu na swoje niekorzystne działanie polegające na przyspieszeniu rytmu i tak już niewydolnego serca, a tym samym zwiększeniu zapotrzebowania na tlen. Wytyczne towarzystw kardiologicznych oraz Europejskiej Rady Resuscytacji z 2010 roku zalecają podawanie adrenaliny w sytuacji zatrzymania krążenia oraz w razie utrzymywania się niskiego ciśnienia tętniczego i narastania objawów wstrząsu kardiogennego, pomimo stosowania dobutaminy i pozostałych amin katecholowych.

10 Mechanizm działania α1 - adrenolityków neuron pozazwojowy szczelina synaptyczna receptor α1 ( postsynaptyczny) (+) naczynia (-) (-) stercz zmniejszenie skurczu m.gładkich zmniejszenie oporu obwodowego ZMNIEJSZENIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO ZMNIEJSZENIE OBJAWÓW OBSTRUKCJI

11 HA Przerost prostaty Doksazosyna Terazosyna Urapidyl Alfuzosyna Tamsulozyna

12 Efekty pobudzenia receptorów β-adrenergicznych serce aparat przykłebu szkowy oskrzela macica naczynia receptor β1 β1 β2 β2 β2 efekt Ino+ Chrono+ Dromo+ Batmo+ wzrost wydziela nia reniny rozszerze nie rozkurcz rozkurcz

13 Leki pobudzające receptory β2 leki wskazania krótkodziałające Salbutamol Fenoterol Przerywanie napadu duszności poród przedwczesny (jako tokolityki ) długodziałające Salmeterol Formoterol (ma komponentę szybkodziałającą, może też służyć do przerwania napadu duszności) stany spastyczne oskrzeli (np. astma oskrzelowa, POChP) leczenie przewlekłe działania niepożądane drżenie mięśniowe tachykardia bóle głowy drżenie mięśniowe tachykardia hipokaliemia hiperglikemia bóle głowy

14 Podział β-blokerów 1/ nieselektywne/kardioselektywne 2/ wazodilatacyjne 3/lipofilne/hydrofilne 4/ ISA (+), ISA (-)

15 1 i 2/ ze względu na powinowactwo do receptorów a/ nieselektywne (blokujące receptory β1 i β2) b/ kardioselektywne ( blokujące receptory β1) c/ rozszerzające naczynia (tzw. III generacji)

16 Znaczenie kliniczne a/ nieselektywne duże ryzyko skurczu oskrzeli niekorzystny profil metaboliczny niekorzystne u osób z zaburzeniami krążenia obwodowego b/ kardioselektywne bezpieczniejsze u osób z obturacją oskrzeli ( POChP) korzystny profil metaboliczny ( bezpieczniejsze u pacjentów z cukrzycą, dyslipidemią) c/ rozszerzające naczynia (tzw. III generacji) korzystny profil metaboliczny bezpieczniejsze u osób z obturacją oskrzeli ( POChP), ale uwaga karwedilol jest nieselektywny szczególnie preferowane przy nadciśnieniu

17 Podział kliniczny β-blokerów generacja I II III przykłady preparatów propranolol metoprolol, bisoprolol, betaksolol karwedilol, nebiwolol, celiprolol, labetalol I generację stanowią preparaty niekardioselektywne, wprowadzone do praktyki klinicznej najwcześniej. Leki II generacji cechują się kardioselektywnością oraz dłuższym okresem działania, a III generacji wykazują dodatkowo właściwości wazodilatacyjne ( niezależnie od selektywności).

18 Nieselektywne (I generacja) Propranolol Sotalol Tymolol Karwedilol* Labetalol* β-blokery Kardioselektywne (II generacja) Metoprolol Bisoprolol Atenolol Betaksolol Acebutolol (ISA) Celiprolol *(ISA) Nebiwolol* rozszerzające naczynia (III genercja) Karwedilol* Celiprolol* (ISA) Nebiwolol* Labatalol*( brak w Polsce) ISA- wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna

19 KLUCZOWE PYTANIA Dlaczego β-blokery mają zastosowanie w leczeniu ChNS? Czy rozszerzają naczynia wieńcowe? Dlaczego β-blokery mają zastosowanie w leczeniu NS? Czy poprawiają kurczliwość LK działając inotropowo dodatnio? Dlaczego β-blokery mają zastosowanie w leczeniu HA? Czy rozszerzają naczynia krwionośne? Jaki jest mechanizm ich działania antyarytmicznego?

20 LBA wykazują działanie przeciwdławicowe oraz redukują niedokrwienie mięśnia sercowego. Zmniejszają zapotrzebowanie na tlen przez zwolnienie częstości rytmu serca, zmniejszenie szybkości i zakresu skracania włókien mięśniowych, a także przez obniżenie wartości ciśnienia tętniczego. Przez wydłużenie okresu rozkurczu, zwiększenie przepływu krwi w warstwie podwsierdziowej oraz odwrócenie zjawiska podkradania LBA wpływają korzystnie na perfuzję niedokrwionych w sercu. W warunkach niedokrwienia LBA wpływają też za pośrednictwem kilku mechanizmów na poprawę metabolizmu tlenowego. Terapia marzec 2011

21 Za korzystne działanie LBA w niewydolności serca odpowiedzialne są liczne mechanizmy. kurczliwości LK częstości rytmu serca ciśnienie tętnicze wydzielania reniny (hamowanie układu RAA.) lipolizy insulinooporności. Terapia marzec 2011

22 Zaleczenia terapii skurczowej niewydolności serca ESC 2012

23 Do podstawowych mechanizmów działania LBA w nadciśnieniu tętniczym zaliczamy m.in. zmniejszenie aktywności ośrodka naczynioruchowego (przez blokowanie zlokalizowanych presynaptycznie receptorów β-adrenergicznych) oraz baroceptorów, a także redukcję obciążenia następczego i pojemności minutowej. Przy stosowaniu leków wykazujących działanie α-adrenolityczne dodatkowo wykorzystuje się właściwości naczyniorozszerzające. Terapia marzec 2011

24 Działanie antyarytmiczne: przedłużają czas trwania pot. czynnościowego zwalniają przewodzenie, wydłużają refrakcję węzła AV zmniejszają aktywność ośrodków ektopowych zmniejszają wpływ nadmiernej stymulacji układu współczulnego na serce ( stres, wysiłek, tyreotoksykoza, AMI) zwalniają akcję serca Należą do II klasy leków antyarytmicznych wg klasyfikacji Vaughana Williamsa ( wyjątek stanowi Sotalol III klasa)

25 LBA znajdują zastosowanie w leczeniu zarówno nadkomorowych, jak i komorowych zaburzeń rytmu serca. Są lekami pierwszego wyboru w profilaktyce nawrotu migotania przedsionków u chorych po zawale serca i z niewydolnością serca i nadciśnieniem tętniczym oraz w kontroli częstości rytmu komór u pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków. Ze względu na bezpieczeństwo i skuteczność działania antyarytmicznego LBA powinny być podstawą leczenia arytmii komorowej. Terapia marzec 2011

26 Podział blokerów kanału wapniowego 1/ Pochodne dihydropirydyny a/ KRÓTKODZIAŁĄJĄCE Nifedypina (obecnie niezalecana) b/ DŁUGODZIAŁAJĄCE Amlodypina Lacydipina Nitrendypina Isradypina, Nikardypina, Nisoldypina, Felodypina Lerkanidypina ( nowość) 2/ Pochodne fenyloalkiloaminy Werapamil 3/ Pochodne benzotiazepiny Diltiazem

27 długodziałające poch. dihydropirydyny werapamil diltiazem RR ( mmhg) spadek spadek spadek HR ( /min) - efekt chronotropowy słaby wpływ/lekko ujemny ujemny ujemny efekt inotropowy efekt dromotropowy słaby wpływ/ lekko ujemny silnie ujemny ujemny ujemny ujemny wskazania Nadciśnienie Choroba wieńcowa* Arytmia nadkomorowa Choroba wieńcowa* Nadciśnienie Arytmia nadkomorowa Choroba wieńcowa* Nadciśnienie profil metaboliczny korzystny korzystny/obojetny korzystny/obojetny skurcz oskrzeli brak brak brak * choroba wieńcowa też naczynioskurczowa

28 Do leków hamujacych układ RAA należą : 1/ IKA 2/ sartany 3/ antagoniści aldosteronu ( spironolakton, eplerenon)- należace do diuretyków 4/inhibitory reniny

29 Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące nadciśnienia tętniczego, aktualizacja 2013 W kwestii wyboru leku podtrzymano dotychczasową opinię, że korzyść z działania leku hipotensyjnego zależy głównie od samego efektu hipotensyjnego, w związku z czym podstawowe grupy leków (IKA, sartany, diuretyki tiazydowe, beta-blokery, antagoniści wapnia) są równoważne. Wybór leku powinien opierać się na stwierdzeniu dodatkowych wskazań lub przeciwwskazań wynikających z obecności chorób współistniejących i uszkodzeń narządowych. Dopuszczalne jest rozpoczęcie leczenia zarówno od monoterapii, jak i od połączenia dwóch leków.

30 Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące nadciśnienia tętniczego, aktualizacja 2013 Zmodyfikowano zasady intensyfikacji terapii, wskazując na korzyści wynikające ze zmiany lub dołączenia kolejnego leku w porównaniu ze zwiększaniem dawki leku nieefektywnego.

31 Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące nadciśnienia tętniczego, aktualizacja 2013 W przypadku nadciśnienia opornego należy rozważyć dołączenie do leków pierwszego rzutu antagonisty receptora mineralokortykoidowego, amilorydu lub doksazosyny, o ile nie istnieją przeciwwskazania (IIaB). Wobec nieskuteczności leczenia farmakologicznego można rozważyć zastosowanie technik inwazyjnych, jak denerwacja tętnic nerkowych lub stymulacja baroreceptorów (IIbC).

32 Działania plejotropowe IKA: przeciwmiażdżycowe przeciwzapalne hamowanie przebudowy ściany naczyniowej hamowanie przerostu mięśnia sercowego zapobieganie remodelingowi lewej komory poprawa insulinowrażliwości

33 Zalecane skojarzenia leków hipotensyjnych

34 osmotyczne tiazydy kanalik bliższy kanalik dalszy kanalik zbiorczy inhibitory anhydrazy pętla Henlego diuretyki pętlowe oszczędzające potas Miejsce działania diuretyków w nefronie

35 leki blokujące RAA diuretyki IKA SARTANY antagoniści aldosteronu tiazydy/ tiazydopodobne pętlowe

36 HA NS hydrochlorotiazyd indapamid furosemid spironol

37 Sód Potas wapń, fosforany kwas moczowy w surowicy profil metaboliczny wskazania Leki moczopędne w kardiologii Oszczędzające potas korzystny/oboję tny NS poprawiają rokowanie tiazydy tiazydopodob ne pętlowe niekorzystny korzystny niekorzystny NS/HA Siła działania HApreferowane NS ( zmniejszając wolemię zmniejszają obrzęki i duszność nie zmniejszają śmiertelności +++

38 DIURETYK LEK SKUTEK TIAZYDY, PĘTLOWE TIAZYDY, PĘTLOWE TIAZYDY, PĘTLOWE glikozydy naparstnicy NLPZ leki hipoglikemizujące zaburzenia rytmu pogorszenie diurezy wzrost ciśnienia tętniczego hiperglikemia TIAZYDY antykoagulanty doustne krwawienia PĘTLOWE Interakcje diuretyków antybiotyki aminoglikozydowe, ASA ototoksyczność SPIRONOLAKTON IKA, AT1 hiperkaliemia PĘTLOWE cefalosporyny nefrotoksyczność

39 Leki stosowane w IHD i HA Azotany Trimetazydyna Iwabradyna ASA statyny β-blokery Ca-blokery IKA sartany α-adrenolityki leki ośrodkowe diuretyki leki bezpośrednio rozszerzające naczynia IHD HA

40 Leki stosowane w leczeniu zastoinowej niewydolności serca lek objawy przeżycie IKA tak tak beta-blokery tak tak antagoniści aldosteronu tak tak Ca- blokery tak nie sartany tak nie azotany, hydralazyna digoxin moczopędne (poza antag aldosteronu) tak TAK tak nie NIE nie

41 Leki antyarytmiczne dzieli się 4 klasy wg klasyfikacji Vaughana Williamsa 1/ klasa I leki blokujące kanał sodowy 2/ klasa II leki β-adrenolityczne ( β-blokery) 3/ klasa III leki blokujące kanał potasowy 4/ klasa IV leki blokujące kanał wapniowe (pochodne dihydropirydynowe)

42 Podział leków antyarytmicznych KLASA I Ia- obecnie niezalecana Mechanizm działania blokery kanału sodowego zwolnienie fazy 0, wydłużenie repolaryzacji Ib zwolnienie fazy 0, skrócenie repolaryzacji Ic wybitne zwolnienie fazy 0, zwolnienie przewodzenia Leki chinidyna lidokaina, KLASA II blokada receptorów β każdy KLASA III blokowanie kanału potasowego, wydłużenie repolaryzacji propafenon, amiodaron, sotalol KLASA IV blokowanie kanałów wapniowych werapamil, diltiazem

43 arytmia komorowa lignokaina 1)β-blokery 2)amiodaron arytmia nadkomorowa 1)Ca-blokery (nie-dhp) 2)propafenon