Nadciśnienie tętnicze i leki stosowane w leczeniu nadciśnienia. Prof. UM dr hab. Przemysław Mikołajczak Katedra i Zakład Farmakologii

Transkrypt

1 Nadciśnienie tętnicze i leki stosowane w leczeniu nadciśnienia Prof. UM dr hab. Przemysław Mikołajczak Katedra i Zakład Farmakologii

2 Ciśnienie tętnicze wypadkowa pomiędzy pojemnością minutową serca a oporem naczyń obwodowych Pojemność minutowa serca: częstość rytmu, objętość wyrzutowa, kurczliwość (obciążenie wstępne i następcze) Opór obwodowy: krążące czynniki regulujące, bezpośrednie unerwienie

3 KLASYFIKACJA SBP DBP Optymalne < 120 < 80 Prawidłowe Wysokie prawidłowe Stopień 1- łagodne Stopień 2 - umiarkowane Stopień 3 -ciężkie Izolowane skurczowe 140 < 90

4 Stopnie nadciśnienia wg WHO I Stopień-nadciśnieniebez zmiannarządowych, zdiagnozowane często przypadkowo w czasie badania lekarskiego pacjenta z powodu innych schorzeń II Stopień- nadciśnienie ze współistniejącym objawem przerostulewejkomorysercaizmianamiw naczyniach oka III Stopień-nadciśnienie z niewydolnościąserca, zaburzeniami perfuzji mózgu, niewydolnością sercaiwzrostemzmianw oku(krwawieniei obrzęk siatkówki)

5 Rodzaje nadciśniena A.Nadciśnienie pierwotne(synonim samoistne, genetyczne, idiopatyczne) powstające z nieznanych dotychczas przyczyn. B. Nadciśnienie wtórnejako konsekwencja patologicznych zmian organów: 1. Nerkowe 1.1. Naczyniowonerkowe(z powodu zwężenia tętnic nerkowych) 1.2. Miąższowonerkowe(z powodu przewlekłego zapaleniakłębuszków nerkowych, nerki atroficznej, skrobiowatej,torbielowatej, odmiedniczkowego zapalenia nerek, nefropatie u ciężarnych).

6 2. Endokrynologiczne(choroba Cushinga, Conna, nadczynność tarczycy, akromegalia, guz chromochłonny nadnerczy) 3. Naczyniowosercowe(zwężenie aorty, miażdżyca tętnic, całkowity blok serca) 4. Neurologiczne(z powodu organicznych chorób układunerwowego,np. guzy mózgu, zapalenie mózgu, zapalenie oponmózgowo-rdzeniowych, zatrucie CO i talem).

7 POWIKŁANIA NARZĄDOWE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO Przerost lewej komory serca Albuminuria Zmniejszenie podatności dużych tętnic Retinopatia

8 Kliniczne następstwa nadciśnienia tętniczego Nadciśnienie tętnicze Miażdżyca naczyń krwionośnych Udar mózgu Niewydolność serca i choroby naczyń wieńcowych Niewydolność nerek

9 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE - CZYNNIK RYZYKA CHOROBY WIEŃCOWEJ 9 obniżenie ciśnienia rozkurczowego o 5 mmhg zmniejszenie o 21% ryzyka choroby wieńcowej

10 10 POWIKŁANIA NARZĄDOWE : choroba serca choroba naczyń mózgowych nefropatie retinopatie choroby naczyń obwodowych

11 Czynniki ryzyka choroby nadciśnieniowej tytoń, dyslipidemia, cukrzyca, > 60 lat, płeć męska, niewydolność nerek, mikroalbuminuria, choroby tętnic obwodowych, okres postmenopauzalny u kobiet, choroby układu krążenia w rodzinie

12 Mechanizmy regulacji ciśnienia tętniczego 1. Ośrodkowy ukł. nerwowy - ośrodek naczynioruchowy (stymulacja α- adrenergiczna) - receptory α i β-adrenergiczne (ściana naczyń) pobudzenie α 1 skurcz naczyń pobudzenie β 1 - kurczliwości blokada β 2 rozszerzenie naczyń - ciśnienia - impulsacji parasympatycznej, sympatycznej

13 2. Autoregulacja obwodowa a) nerki spadek ciśnienia wydzielanie ADH retencja sodu i wody wzrost objętości osocza wzrost ciśnienia wzrost ciśnienia spadek wydzielania ADH wzrost wydalania sodu i wody spadek ciśnienia NADCIŚNIENIE - defekt wydalania sodu albo patologiczne wyłączenieregulacji ciśnienia na bazie stosunku objętości krwi krążącej do ciśnienia

14 b) śródbłonek naczyń działanie rozkurczające: - NO - prostaglandyny - kininy działanie kurczące: - angiotensyna II (syntetyzowana w śródbłonku) - endoteliny

15 3. Regulacja hormonalna układ RAA RENINA ANGIOTENSYNA ANGIOTENSYNOGEN

16 UKŁAD R A A 16 ANGIOTENSYNA II (receptor AT1) uwalnianie aldosteronu skurcz naczyń proliferacja komórek w ścianie naczyń(przerost) transformacja monocytów stymulacja PDGF ANGIOTESYNA III (receptor AT2) modyfikacja procesów wzrostu w ścianie naczyń ANGIOTENSYNA IV (receptor AT4) zmiana właściwości hemostatycznych endotelium

17 VI RAPORT JOINT NATIONAL COMMITTEE 17 Celem terapii nadciśnienia tętniczego jest ograniczenie chorobowości i śmiertelności. Cel ten można osiągnąć poprzez obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej wartości 140 mmhg i ciśnienia rozkurczowegoponiżej 90 mmhg lub niższych, dobrze tolerowanych wartości. JNC VI, Arch Intern Med 1997; 157: 2421

18 ZASADY POSTĘPOWANIA W NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM PTNT zaleca obniżenie RR < 140/90 mmhg < 130/85 mmhg u chorych z cukrzycą kontrolę czynników ryzyka sercowo-naczyniowego Inhibitory ACE 18 LEKI PIERWSZEGO RZUTU

19 19 LEKI STOSOWANE W TERAPAII CHOROBY NADCIŚNIENIOWEJ I ICH DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE

20

21 21 Klasyfikacja leków antyhipertensyjnychze względu na ich podstawowy mechanizm działania Diuretyki 1. Tiazydyi związki podobnie działające (hydrochlorotiazyd, chlortalidon, indapamid i inne) 2. Diuretyki pętlowe (furosemid, bumetanid, kwas etakrynowy praktycznie nie stosowany ) 3. Diuretyki oszczędzające potas (amylorid, triamteren, spironolakton) Leki sympatolityczne 1. Leki centralnie działające (metyldopa, klonidyna) 2. Ganglioplegiki(trimetafan) 3. β-blokery(propranolol, metoprolol i inne) 4. α-blokery(terazosyna, doksazosyna, urapidyl) 5. α-, β-blokery(labetalol, karwedilol)

22 Leki wazodilatacyjne 1. Rozszerzające tętnice (minoksydil, diazoksyd) 2. Rozszerzające tętnice i żyły (nitroprusydek) 3. Blokerykanału wapniowego (werapamil, diltiazem, nifedypina, nimodypina, felodypina, nikardypina, isradypina, amlodypina, lerkarnidypina) 4. Inhibitory konwertazyangiotensynowej(ace) (kaptopril, enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, fosinopril, perindopril) 5. Antagoniści receptora angiotensyny II (irbesartan, kandesartan, losartan, temisartan, walsartan) 22

23 Diuretyki w leczeniu nadciśnienia Tiazydy i związki podobnie działające (hydrochlorotiazid, chlortalidon, indapamid i inne) Inhibitory anhydrazy węglanowej (acetazolamid, dorzolamid) Diuretyki pętlowe (furosemid, kwas etakrynowy)- najsilniejsze działanie moczopędne Diuretyki oszczędzające potas (amylorid, triamteren, spironolacton)

24 Diuretyki pętlowe furosemid, torasemid, kwas etakrynowy Działania farmakologiczne: wydalania Na+ (siła działania moczopędnego do 35% - zatrzymanie do 35% jonów Na+ w świetle kanalika), Cl-, K+, Ca2+, Mg2+, HCO3-, fosforanów wydalania kwasu moczowego RBF i GFR uwalniania reniny objętości Ŝylnej

25 Diuretyki pętlowe Działania niepoŝądane: Odwodnienie i dyselekrolitemia Zakrzepica Zasadowica hipochloremiczna Ototoksyczność Hiperurykemia Hiperglikemia i hiperlipidemia

26 wskazania: niewydolność serca/obrzęk płuc DIURETYKI PĘTLOWE przewlekła niewydolność nerek zmniejszanie przewodnienia ostra niewydolność nerek podtrzymywanie GFR inne obrzęki (wodobrzusze, zespół nerczycowy) nadciśnienie tętnicze - leczenie doraźne i przewlekłe diureza wymuszona (zatrucia substancjami wydalanymi przez nerki) hiperkalcemia dla podtrzymania nasilonego wydalania Ca konieczny stały wlew NaCl Hiperkalemia Przeciwwskazania: Hiponatremia, hipokalemia Odwodnienie Alergia na sulfonamidy Nieodwracalny bezmocz

27 działania niepoŝądane: - hiponatremia, hipopotasemia, - kurcze mięśni, - ortostatyczne spadki ciśnienia Dawkowanie: Dorośli: 5-40 mg I.V. (powtórka co 6-8 godz.) Dzieci: 0,5-1,5 mg/kg mc. IV. (maksymalnie 20mg/doba) UWAGA! - moŝna rozcieńczać 1:1 (5% glukozy) - nigdy nie podawać z innymi lekami - nie podawać pacjentom leczonym litem ( wydalania, kumulacja!!!)

28 TIAZYDY i diuretyki TIAZYDOPODOBNE działanie diuretyczne siła działania moczopędnego do 15% wpływ na wydalanie elektrolitów i związków inne działania: Na+, K+, Mg2+, Cl- Ca2+, kwas moczowy GFR uwaga! P-wsk. w niewydolności nerek bez wpływu na przepływ nerkowy - przez stymulację cewkowo-kłębuszkowego sprzężenia zwrotnego rozszerzenie tętniczego łożyska naczyniowego - oporów systemowych - RR Wskazania: przy przewlekłym stosowaniu nadciśnienie tętnicze leczenie przewlekłe niewydolność serca leczenie przewlekłe kamica nerkowa (wapniowa) osteoporoza moczówka prosta nerkowopochodna Działania niepożądane: Zaburzenia wodno-elektrolitowe, Hiperglikemia i hiperlipidemia Impotencja

29 Antagoniści aldosteronu - spironolaktony spironolakton, eplerenon Działania farmakologiczne: Niewielka diureza wydalania K Kwasica metaboliczna Zastosowanie: Prewencja hipokalemii Obrzęki w schorzenia przebiegających z wtórnym hiperaldosteronizmem Nadciśnienie w przebiegu zespołu Conna Prewencja przebudowy lewej komory w NS i prewencja włóknienia po zawale Działania niepoŝądane: Hiperkalemia Ginekomastia, impotencja, hirsutyzm, zaburzenia miesiączkowania spironolakton, eplerenon nie wywołuje tych obj. steroidopodobnych

30 Inhibitory kanałów Na+ Amylorid, triamteren Działania farmakologiczne: Niewielki wpływ na objętość płynów wydalania K+ Kwasica metaboliczna Zastosowanie rzadko stosowane: Prewencja hipokalemii Mukowiscydoza amylorid Moczówka indukowana solami litu - amylorid Działania niepoŝądane: Hiperkalemia Triamteren anemia, tolerancji glukozy, śródmiąŝszowe zapalenie nerek

31 Leki moczopędne 31 Lek Dawka dzienna (mg) Czas działania hipotensyjnego (godziny) Hydrochlorotiazyd 12,5-50, Chlortalidon 12,5-50, Indapamid SR 1, Furosemid * Amiloryd Spironolakton Triamteren * Wniewydolnościnerekdawkiwiększe

32

33 β-blokery Nieselektywne Selektywne Blokujące również ISA (-) ISA (+) ISA (-) ISA (+) receptory alfa Propranolol Pindolol Atenolol Acebutolol Labetalol Nadolol Karteolol Esmolol Ceriprolol Bucyndolol Tymolol Penbutolol Metoprolol Karwedilol Sotalol Tertalolol Alprenolol Bisoprolol Oksprenolol Betaksolol Bewantolol ISA beta blokery posiadające aktywność sympatykomimetyczną

34 Efekty działania: zmniejszenie objętości minutowej (rzutu minutowego) hamowanie wydzielania reniny działanie anksjolityczne(przeciwlękowe) Wskazania: leczenie pierwszego rzutu chorzy z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową oraz po ostrych objawach ze strony serca (zawał serca, niestabilna dławica piersiowa) chorzy z nadciśnieniem tętniczym i zwiększonym niepokojem;atenololstosowano w ciąży bez żadnych wyraźnych niekorzystnych działań na płód

35 Informacja użyteczna klinicznie: dodatkowa zaleta β-blokerów-zapobiegają zgonom i powtórnym zawałom serca Działania niepożądane: senność, depresja niewielkie zwiększenie stężenia lipidów zimne ręce i stopy (rzadziej w przypadku β-blokerówz ISA) bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy, skurcz oskrzeli, hipotonia, maskowanie hipoglikemii, objawy zimnych nóg, nasilenie chromania przestankowego.

36 Przeciwwskazania: astma oskrzelowa, ostra lub ciężka niewydolność serca (NYHA IV), depresja, zespół Raynauda, choroba naczyń obwodowych, naczynioskurczowapostać choroby wieńcowej, zespół chorego węzła zatokowego, blok przewodzenia przedsionkowo-komorowego powyżej I stopnia.

37 37 3. Lekiblokującepostsynaptycznereceptoryα 1 Doksazosyna Terazosyna Urapidyl Objawy uboczne: reakcja ortostatyczna, ew. zapaść ortostatyczna po pierwszej dawce zawsze zaczynać od najmniejszej dawki. Zawroty głowy, bóle głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, tachykardia,znużenie, rzadkoobrzękiiinne. Przeciwwskazania: ciąża, okres karmienia, u dzieci i inne.

38 Leki sympatykolityczne o działaniu ośrodkowym klonidyna, metyldopa - blokują ośrodkowe receptory α-adrenergiczne, - powodują: hipotonię ortostatyczną, ciężka bradykardię, sedację, depresję, retencję płynów, suchość w jamie ustnej, hiperprolaktynemię, parkinsonizm, hepatoksyczność, anemię hemolityczną, zespół toczniopodobny metyldopa, zespół odbicia.

39 WAZODYLATATORY minoksydyl, diazoksyd - działają bezpośrednio na m. gładkie naczyń, -stosowane w skojarzeniu z innymi lekami (β-blokery, furosemid redukcja działań niepożądanych), -Obiawy niepożądane -powodują tachykardię, bóle głowy, hirsutyzm (minoksydyl), retencję płynów, hiperglikemię (diazoksyd).

40 Inhibitory konwertazy angiotensyny II Angiotensyna II RENINA angiotensynogen konwertaza ACE-I Angiotensyna I

41 Inhibitory konwertazy angiotensyny 41 Captopril,. Enalapril, Lisynopril, Perindopril,. Ramipril,

42

43

44 Inhibitory ACE aktywności układu współczulnego Efekty Hemodynamiczne objętości płynów retencji Na Hamowanie przebudowy katecholamin angiotensyny II aldosteronu

45 Zastosowanie: nadciśnienie tętnicze pierwotne - we wszystkich okresach nadciśnienie wtórne (większość przypadków) nadciśnienie tętnicze z niewydolnością serca (lek I rzutu) nadciśnienie i cukrzyca (lek I rzutu) Informacja użyteczna klinicznie: najlepiej tolerowane leki hipotensyjne, przed rozpoczęciem leczenia ACE-I należy odstawić lub zmniejszyć dawkę leku moczopędnego, proleki wymagają uczynnienia w wątrobie i dlatego później rozpoczynają działanie niż inhibitory konwertazy nie wymagające biotransformacji.

46 Działania niepożądane: kaszel, obrzęk naczynioruchowy, ostra hipotonia (uwaga na diuretyki!) Przeciwwskazania: obrzęk w wywiadzie, zwężenie tętnic nerkowych lub tętnicy jedynej nerki, pacjenci po transplantacji nerki, hiperkaliemia, ciąża

47 Losartanpotasu Walsartan Telmisartan Irbesartan Antagoniści AT 1

48 o Objawy uboczne: - bóle, zawroty głowy, - kaszel, - biegunka, - bóle mięśni, - zmęczenie, o Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, ciąża, okres karmienia piersią, nie stosować u dzieci, upośledzenie czynności wątroby, pierwotny hiperaldosteronizm, choroba wrzodowa.

49 Inhibitory reniny Aliskiren relatywnie nowy lek hipotensyjny Stanowi alternatywną metodę podwójnej blokady układu RAA (razem z sartatanmi) u osób nietolerujących leczenia inhibitorami enzymu konwertującego, co jest ważne u chorych cukrzycą i białkomoczem lub albuminurią. Lek posiada działania niepożądane, które są obecne w przypadku wszystkich leków wpływających na układ RAA: obrzęk twarzy, biegunka, duszność, hiperkaliemia może podwyższać stężenie kwasu moczowego i powodować napady dny moczanowej. Przeciwskazania: ciąża 49

50 ANTAGONIŚCI KANAŁU WAPNIOWEGO Pochodne dihydropirydyny (głównie m. gładkie naczyń): nifedypina, nikardypina, felodypina, amlodypina Leki nie należące do dihydropirydyn: werapamil (silniej działa w m. sercowym niż w naczyniach), diltiazem (działa podobnie w m. sercowym i w naczyniach)

51 Hamują napływ Ca 2+ do wnętrza komórek mięśnia sercowego rozkurcz naczyń, oporu naczyniowego

52 ZASTOSOWANIE: nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie tętnicze + choroba wieńcowa, nadciśnienie + cukrzyca, nadciśnienie + hiperlipidemia choroby naczyń obwodowych, pierwotna prewencja udaru mózgu. Należy unikać kojarzenia antagonistów wapnia typu werapamilu z β-blokerami - hipotonia i bradykardia!

53 DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: bóle głowy, zaczerwienienie twarzy, obrzęki kończyn dolnych, zaparcia (werapamil), przerost dziąseł, hipokaliemia (rzadko). Przeciwwskazania: niewyrównana niewydolność krążenia, blok przedsionkowo-komorowy

54 LEKI PIERWSZEGO RZUTU W MONOTERAPII inhibitory ACE β-blokery, α-blokery Ca-blokery antagoniści receptora A II leki moczopędne TERAPIA SKOJARZONA nie stosować leków o takim samym uchwycie inhibitory ACE + β-blokery możliwość gwałtownych spadków RR sympatykolityki u ludzi starszych możliwość hipotonii ortostatycznej

55 Kombinacja 2-lekowa diuretyk + β-bloker ACEI α 1 -adrenolityk β-bloker + α 1 -adrenolityk Ca-antagonista ACEI + diuretyk Ca-antagonista Ca-antagonista + β-bloker ACEI α 1 -adrenolityk + diuretyk β-bloker

56 Kombinacje 3-lekowe diuretyk+ ACE-I + β-bloker diuretyk + ACE-I + Ca-antagonista diuretyk + β-bloker + wazodylatator diuretyk+ Ca-antagonista+ α 2 -agonista Do jakiej wartości obniżać ciśnienie tętnicze?

57 Bezpieczne < 140/90 mmhg Wiek podeszły??? Izolowane nadciśnienie skurczowe rozkurczowe 65 mmhg Cukrzyca 130/80 mmhg Przewlekłe choroby nerek z białkomoczem - < 125/75 mmhg

58 Dziękuję