Zatrucie lekami antyarytmicznymi w praktyce ZRM

Transkrypt

1 Zatrucie lekami antyarytmicznymi w praktyce ZRM mgr Krzysztof Kotliński Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Stacja Pogotowia Ratunkowego we Włocławku Wojewódzka Stacja Ratownictwa Medycznego w Łodzi

2 β-blokery blokery kanału wapniowego digoksyna

3 β-blokery Działanie SERCE: - zmniejszenie częstości akcji serca (efekt chronotropowy ujemny) - spadek przewodnictwa przedsionkowokomorowego (efekt dromotropowy ujemny) - obniżenie kurczliwości mięśnia komór (efekt inotropowy ujemny) - zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej serca - zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy, zwiększenie przepływu wieńcowego i poprawa odżywienia mięśnia sercowego poprzez wydłużenie rozkurczu (efekt lusitropowy ujemny) NACZYNIA KRWIONOŚNE: - skurcz naczyń i zwiększenie oporu obwodowego MIĘŚNIE GŁADKIE W NARZĄDACH WEWNĘTRZNYCH: - skurcz np. oskrzeli HAMOWANIE WYDZIELANIE RENINY: - obniżenie ciśnienia tętniczego

4 β-blokery Podział nieselektywne (blokujące receptory β2 i β1-adrenergiczne): oksprenolol, metipranolol, pindolol, propranolol, sotalol, tymolol, nadolol, alprenolol, kartenolol. selektywne (blokujące tylko receptory β1-adrenergiczne): metoprolol, atenolol, celiprolol, acebutolol, betaksolol, bisoprolol, esmolol, nebiwolol.

5 β-blokery Wskazania choroba niedokrwienna serca niewydolność serca nadciśnienie tętnicze zaburzenia rytmu serca (tachyarytmie, np. migotanie przedsionków z szybką czynnością komór)

6 β-blokery Fakty przyjęcie dawki dwu-trzykrotnie większej od dawki terapeutycznej może doprowadzić do wystąpienia stanu zagrożenia życia wiele leków z grupy beta-adrenolityków posiada długi okres półtrwania, co prowadzi do rozciągnięcia czasu występowania objawów zatrucia maksymalna dobowa dawka dla: propranolol (640 mg), metoprolol (400 mg)

7 β-blokery Objawy przedawkowania bradykardia hipotensja zaburzenia świadomości (głównie przy zatruciu propronololem) omdlenie zawroty głowy skurcz oskrzeli

8 β-blokery Co w EKG? bradykardia zatokowa blok P-K 1, 2, 3 wydłużony odstęp PR poszerzenie zespołów QRS i fala R w avr (charakterystyczne dla zatrucia propranololem) wydłużenie odstępu QT i ryzyko TDP (charakterystyczne dla zatrucia sotalolem)

9 β-blokery Przykład zatrucia sotalolem HR 46/min QT ok. 600 ms

10 Blokery kanału wapniowego Działanie hamują napływ wapnia do komórek, który jest niezbędny do skurczu komórek mięśniowych, w tym komórek mięśni gładkich naczyń oraz komórek mięśnia sercowego

11 Blokery kanału wapniowego Podział zwalniające czynność i zmniejszające kurczliwość serca, przez co zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen: - werapamil - dilitiazem rozszerzająco na tętnice, przez co zmniejszają ciśnienie tętnicze: - amlodypina - nifedypina - nimodypina - felodypina - isradypina - lacydypina - nitrendypina

12 Naturalny bloker kanału wapniowego Magnez jest jonem neurotropowym o działaniu uspokajającym. Jego niedobór powoduje rozproszoną nadpobudliwość nerwowo-mięśniową. Jony magnezu zachowują się w stosunku do m. sercowego w sposób antagonistyczny do jonów wapnia. Powodują one spadek przewodnictwa i pobudliwości. Magnez wykazuje działanie ochronne na m. sercowy, ponieważ przeciwdziała jego niedotlenieniu. Jednocześnie wykazuje działanie ochronne wobec ściany naczyń krwionośnych, przeciwstawiając się nadmiarowi wapnia i zmianom tkanki łącznej, jak również wywierając bezpośrednie działanie przeciwskurczowe.

13 Blokery kanału wapniowego Wskazania choroba wieńcowa, szczególnie postać naczynioskurczowa (angina Prinzmetala) nadciśnienie tętnicze zaburzenia rytmu serca (werapamil i diltiazem)

14 Blokery kanału wapniowego Fakty częsta przyczyna śmierci spowodowanej przedawkowaniem leków dostępnych na receptę przedawkowanie leków krótko działających może szybko doprowadzać do zatrzymania krążenia zatrucie lekami o przedłużonym uwalnianiu może skutkować opóźnionym wystąpieniem objawów (zaburzenia rytmu serca, wstrząs, zatrzymanie krążenia) wytyczne leczenia zatrucia blokerami kanału wapniowego oparte są na dowodach niskiej jakości

15 Blokery kanału wapniowego Objawy przedawkowania hipotensja bradykardia zaburzenia świadomości omdlenie

16 Blokery kanału wapniowego Co w EKG? bradykardia zatokowa blok P-K 1, 2, 3 wydłużony odstęp PR

17 Blokery kanału wapniowego Klasyczne EKG w przypadku zatrucia HR 45/min Odstęp PR 240 ms

18 Digoksyna Działanie lek z grupy glikozydów naparstnicy o działaniu inotropowododatnim (zwiększa siłę skurczu serca) i dromotropowoujemnym (zmniejszenie szybkości przewodnictwa)

19 Digoksyna Wskazania przewlekła, zastoinowa niewydolność serca migotanie lub trzepotanie przedsionków z przyspieszoną czynnością komór (w celu kontroli częstotliwości rytmu komór) napadowe częstoskurcze nadkomorowe niewydolność serca z rytmem zatokowym (poprawa tolerancji wysiłku, zmniejszenie chorobowości) u chorych z niewydolnością serca klasy II i III wg NYHA

20 Digoksyna Fakty hiperkalcemia i hipokaliemia zwiększają ryzyko działań niepożądanych nawet przy terapeutycznym stężeniu digoksyny we krwi znacznie większa śmiertelność w porównaniu do zatruć beta-blokerami i blokerami kanałów wapniowych objawy toksyczne mogą wystąpić po dawce 2 mg, poważne zatrucie po 5 mg dawka śmiertelna 10 mg toksyczność jest większa u osób z niewydolnością nerek, zwłaszcza w zatruciu przewlekłym

21 Rośliny zawierające glikozydy nasercowe Konwalia Oleander Cis Miłek wiosenny Naparstnica

22 Digoksyna Objawy przedawkowania zaburzenia rytmu lub przewodzenia (czasem jedyny objaw przedawkowania leku) objawy ze strony przewodu pokarmowego nudności, wymioty, biegunka inne objawy zawroty głowy, zaburzenia widzenia i (bardzo rzadko) charakterystyczne żółte lub zielone obwódki podczas patrzenia na źródło światła, tzw. żółte halo, yellow vision, yellow halo

23 Digoksyna Co w EKG? miseczkowate, rzadziej skośne do dołu obniżenie odcinków ST spłaszczenie, dwufazowość lub odwrócenie załamków T wydłużenie PQ i skrócenie QT zazwyczaj bradykardia zatokowa, a w przypadku migotania lub trzepotania przedsionków zwolnienie czynności komór do 40 60/min blok AV I przedwczesne pobudzenia komorowe (często w postaci bigeminii lub trigeminii) rzadziej blok zatokowo-przedsionkowy II i blok typu AV II Wenckebacha przy większym przedawkowaniu nasilenie ekstrasystolii komorowej (gromadne i różnokształtne pobudzenia przedwczesne) dalsze zwolnienie rytmu zatokowego, w niektórych przypadkach zastępczy rytm z łącza AV lub dość charakterystyczne zaburzenia rytmu: nienapadowy częstoskurcz z łącza AV (o częstotliwości /min, w związku z czym możliwy do przeoczenia) oraz częstoskurcz przedsionkowy z blokiem AV różnego stopnia w skrajnych przypadkach blok AV III, blok zatokowo-przedsionkowy III, częstoskurcz komorowy (niekiedy częstoskurcz dwukierunkowy, czyli z cechami bloku prawej odnogi pęczka Hisa i naprzemiennie występującym odchyleniem osi elektrycznej w lewo oraz w prawo) migotanie komór

24 Digoksyna Przykład zatrucia Bigeminia Cechy LVH Digoksyna we krwi 4,2 ng/ml przy normie 0,8-1,2 ng/ml

25 Medyczne czynności ratunkowe WYWIAD reguła Five Ws : - Who: wiek pacjenta, waga, choroby współistniejące, uzależnienia, przyjmowane leki - What: nazwa i dawka ksenobiotyku, źródło narażenia, leki o przedłużonym uwalnianiu - When: czas spożycia, czas narażenia, czas od przerwania narażenia do hospitalizacji - Where: droga narażenia, miejsce narażenia - Why: intencja zatrucia (zatrucie przypadkowe, w celach samobójczych, zawodowe, itd.) prowokacja wymiotów u przytomnych osób do 60 minut od spożycia substancji (do rozważenia) płukanie żołądka (tylko ZRM S) najlepiej do 1 godz. od spożycia substancji, w przypadku tabletek o przedłużonym uwalnianiu do 2-3 godz. UWAGA! RUTYNOWO NIEZALECANE PRZEDSZPITALNIE! (ryzyko powikłań: aspiracyjne zapalenie płuc, pęknięcie przełyku lub żołądka, zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, zaburzenia rytmu serca) podaż węgla aktywowanego: - dorosły: 1 g/kg ( g) - dzieci < 1 r.ż.: 0,5-1 g/kg (10-25 g) - dzieci 1-12 r.ż.: 0,5-1 g/kg (25-50 g) kontakt z Ośrodkiem Ostrych Zatruć

26 Ośrodki Ostrych Zatruć w Polsce

27 β-blokery Medyczne czynności ratunkowe

28 β-blokery Odtrutka Glukagon podawany drogą dożylną (?) (!) Podanie leku off-label, czyli pozarejestracyjne stosowanie leku w innych wskazaniach, niż wymienione w ChPL. W szerszym rozumieniu, to również każde zastosowanie tego leku niezgodne z ChPL, na przykład stosowanie leku: - w innych dawkach - przy innym schemacie dawkowania - inną drogą podania - niezgodnie z zaleceniami wiekowymi - w populacji, dla której lek nie jest przeznaczony - pomimo przeciwwskazań. Praktyka stosowania leku poza wskazaniami rejestracyjnymi jest legalna, powszechna i nieunikniona, choć budzi kontrowersje. Przesłankami do stosowania leków poza wskazaniami jest: konieczność ratowania życia i zdrowia pacjenta nieskuteczność / niewystarczająca skuteczność dotychczasowych terapii wyczerpanie wszystkich dostępnych metod leczenia zatwierdzonych w danym przypadku brak leków dopuszczonych dla danej populacji.

29 β-blokery Glukagon - dawkowanie

30 β-blokery Glukagon - dawkowanie

31 Krótka sonda

32 Blokery kanału wapniowego Medyczne czynności ratunkowe dorośli: 10% chlorek wapnia i.v./i.o. (bolus 20 ml 2 g) lub glukonian wapnia w dawkach równoznacznych co 2-5 minut dzieci: 10% chlorek wapnia 20 mg/kg mc. i.v./i.o. (0,2 ml/kg mc.) 1 amp. = 10 ml 1 ml 100 mg 10 ml 1000 mg (1 g) 20 ml 2000 mg (2 g) * ciężka bradykardia lub hipotensja * chlorek wapnia podany w dużych dawkach może odwrócić część niepożądanych skutków zatrucia, to rzadko przywraca prawidłowy stan układu krążenia.

33 Blokery kanału wapniowego Medyczne czynności ratunkowe insulina z glukozą (ZRM S [?]): - 1 j./kg, wlew 0,5-2,0 j./kg/h) wraz z wlewem glukozy płynoterapia krystaloidami: 20 ml/kg Adrenalina: 0,05-1,0 μg/kg/min Dopamina (ZRM S): 1-10 μg/kg/min Noradrenalina (ZRM S): 0,05-1,0 μg/kg/min glukagon, atropina, elektrostymulacja wyniki badań nie są jednoznaczne

34 Digoksyna Medyczne czynności ratunkowe odtrutka: fragmenty swoistych przeciwciał wiążących digoksynę (digoxin-fab) preparat Digibind, Digitalis-antidot w ostrym zatruciu należy podać wstępny bolus 76 mg i.v. (2 fiolki) u dorosłych, u dzieci do 20 kg 38 mg i.v. lub dawka w mg = digoksyna we krwi (ng/ml) x 0,0056 (dla digoksyny) lub 0,00056 (dla digitoksyny) x ciężar ciała w kg x 60 w zatrzymaniu krążenia należy rozważyć podanie 2 10 fiolek dożylnie w ciągu 30 minut (76 mg 380 mg) MgSO4 2 g i.v. - jeśli zatruciu towarzyszy hipomagnezemia (wydłużenie odstępu PQ i QT, obniżenie odcinka ST, odwrócenie załamka T, spłaszczenie załamka P, wydłużenie czasu trwania zespołu QRS, torsades de pointes)

35 Digoksyna Medyczne czynności ratunkowe tachyarytmie komorowe: - Lidokaina: 1-1,5 mg/kg i.v. - β-bloker, np. metoprolol: 2,5-5 mg i.v. - MgSO4: 2 g i.v. zaburzenia przewodzenia: - jeśli dominują: Atropina 0,5 1 mg i.v. - jeśli nieskuteczna czasowa elektrostymulacja serca tachyarytmie nadkomorowe: - Fenytoina: 3,5 5 mg/kg i.v. - kardiowersja elektryczna jedynie w ostateczności (w tachyarytmiach zagrażających życiu), z użyciem małej energii (istnieje ryzyko wywołania opornych na leczenie tachyarytmii komorowych)

36 Uwagi przygotuj się na przedłużone RKO - zwłaszcza u młodych pacjentów, ponieważ istnieje możliwość zmetabolizowania lub wydalenia trucizny podczas dłużej trwających zabiegów podtrzymujących życie transport pacjenta do SOR, OOZ lub OIT

37 i wieczorkiem na RPG do

38 Dziękuję